Afeciunile pancresului i stomacului Anca Bacrea Capul pancresului este aezat n potcoava duodenal, corpul pancreasului se afl n spatele

stomacului, iar coada pancreasului atinge splina. Datorit poziiei sale posterioare, pancreasul este practic ascuns, i de aceea, spre deosebire de multe alte organe, aceasta nu poate fi palpat. Din acest motiv i datorit rezervei sale funcionale mari, simptomele legate de afectarea sa (ex. cancerul de pancreas) nu apar, de obicei, dect atunci cnd boala este avansat. Secreiile pancreatice conin enzime proteolitice care descompun proteinele alimentare, incluznd tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaze, ribonucleaze i deoxiribonucleaze. Pancreasul secret, deasemenea, amilaza pancreatic, care descompune amidonul i lipaze, care hidrolizeaz grsimile neutre n glicerol i acizi grai. Enzimele pancreatice sunt secretate sub form inactiv i devin active n intestin. Celulele acinare secret un inhibitor al tripsinei, care previne activarea tripsinei n pancreas. Deoarece tripsina activeaz alte enzime proteolitice, inhibitorul tripsinei previne activarea ulterioar a acestor alte enzime. 1. Pancreatita acut Pancreatita acut reprezint inflamaia pancreasului, care variaz de la o boal auto-limitant uoar, caracterizat prin inflamaie i edem interstiial, la o pancreatit acut hemoragic, asociat cu necroza masiv a esutului pancreatic. Debutul pancreatitei acute, este de obicei abrupt i dramatic, i poate urma dup o mas bogat n grsimi, asociat cu un consum crescut de alcool. 1.1 Cauze Dei o serie de factori sunt asociai cu dezvoltarea pancreatitei acute, cele mai multe cazuri apar datorit calculilor biliari (calculi la nivelul ductului comun) sau datorit abuzului de alcool (80-90%). Calculii biliari care ajung n canalul biliar comun pot provoca obstrucia fluxul pancreatic. Refluxul sucurilor digestive determin leziuni ale celulelor pancreatice i pancreatit. Alte cauze Idiopatic o Se consider c hipertesiunea sfincterului sau microlitiaza sunt frecvent cauzele ascunse ale pancreatitei Trauma Infecii virale: paramixovirus (oreionul), virusul Epstein-Barr, citomegalovirus Boli autoimune (lupus eritematos sistemic) neptura de scorpion, muctura de arpe Hipercalcemie Hiperlipidemie / hipertrigliceridemie ERCP (Colangio pancreatografie endoscopic retrograd - procedur care combin endoscopia i fluoroscopia)

Medicamente (steroizi, furosemidul i tiazidele).

sulfonamide,

AINS,

diuretice,

cum

sunt

1.2 Patogenez Patogeneza pancreatitei acute severe este complicat, multifactorial. Pancreatita acut sever, poate fi indus de o combinaie de factori, care includ obstrucie pancreatic cu sau fr reflux biliar, diet bogat n grsimi, n proteine (au efect de hiperstimulare a colecistokininei), consum de alcool i ischemie. Agenii etiologici iniiaz leziuni ale celulelor acinare pancreatice prin eliberarea enzimelor pancreatice i prin suprastimularea macrofagelor i neutrofilelor, dup care urmeaz eliberarea citokinelor i mediatorilor inflamatori. Interaciunea dintre neutrofile i celulele endoteliale are drept urmare producerea radicalilor liberi. Citokinele provoac creterea permeabilitii vasculare, activarea sistemului complement, care determin insuficien microcirculatorie i dezechilibre ale sistemului trombo-fibrinolitic. Multe dintre aceste evenimente au loc nu numai n pancreas, dar i n alte organe vitale i esuturi, ceea ce duce la pancreatit acut sever i complicaiile acesteia. 1.2.1 Etiologie 1.2.1.1 Obstrucia ductului pancreatic i refluxul biliar Punctul de vedere tradiional consider calculii inclavai n canalul biliopancreatic comun, responsabili pentru iniierea refluxului biliar, activarea tripsinei pancreatice i producerea leziunii acinare. Aceast teorie nu poate ns explica apariia pancreatitei n cazul n care cile biliare i pancreatice se deschid n duoden individual i n cele etichetate drept pancreatit acut idiopatic (91% din aceste cazuri au avut microlitiaza sau nmolul biliar drept cauze tranzitorii ale obstruciei). 1.2.1.2 Dieta bogat n proteine i lipide Prezena unui coninut ridicat de aminoacizi i grasimi n duoden poate stimula eliberarea colecistochininei (CCK), care stimuleaz acinii pancreatici s secrete enzime. Granulele cu zimogeni sunt situate la polul apical al celulelor, iar coninutul lor este exocitat dup stimulare, n locul lor rmnmd vaculole. Alcoolul poate sensibiliza acinii la aciunea CCK, cu activarea enzimelor pancreatice intracelular i intraluminal, i de a iniia catabolismul proteinelor intracelulare n condiiile pH-ului local sczut i alterrilor schimburilor ionice. Dou mecanisme au fost propuse ca fiind responsabile pentru activarea intracelular a tripsinogenului i mai departe a celorlalte enzime: autoactivarea tripsinogenului, respectiv activarea tripsinogenului de ctre enzima lizozomal catepsina B. Micile cantiti de tripsin activ vor activa alte enzime pancreatice, inclusiv lipaza pancreatic, amilaza, chemotripsina, fosfolipaza A2, elastaza, carboxilaza, nucleotidaza, care induc autodigestia pancreasului. 1.2.1.3 Alcoolul Alcoolul are efecte negative att asupra acinilor pancreatici ct i asupra sfincterului Oddi. Acesta stimuleaz secreia gastric i pe cea pancreatic prin mecanism colinergic. n acelai timp, poate provoca spasmul sfincterului Oddi. Cele dou manifestri n combinaie pot duce la manifestarea pancreatitei acute.

Alcoolul poate modifica compoziia proteinelor secretate de pancreas, favoriznd formarea unor dopuri proteice n ductele pancreatice mici. Etanolul poate modifica metabolismul lipidic i pancreatic cu acumularea de picturi lipidice n celulele acinare, care vor modifica fluiditatea membranei i integritatea ei. n plus sensibilizeaz celulele acinare la aciunea CCK i crete cantitatea de enzime lizozomale n acinii pancreatici. 1.2.1.4 Ischemia Ischemia tranzitorie crete degradarea enzimatic a celulelor acinare care devin mai vulnerabile. 1.2.2 Activarea i eliberarea enzimelor pancreatice i a mediatorilor inflamatori Tripsina i celelalte enzime activate distrug proteinele structurale, fosfolipidele i microvasele, activeaz factorul de activarea a trombocitelor i cresc permeabilitatea vascular. Sistemul kinin-kalikrein produce bradikinin care dilat vasele, crete permeabilitatea vascular i produce hipotensiune arterial. Enzimele pancreatice de mai sus nu induc numai autodigestiea pancreasului, inflamaia grsimii peripancreatice, dar, deasemenea, circul n snge, mpreun cu citokinele activate i produc leziuni la distan (plmni, creier). Eliberarea enzimelor pancreatice activeaz sistemul complement i sistemul trombo-fibrinolitic, cu producere de trombi n microcirculaie cu ischemie. O serie de mediatori au fost evideniai n cursul inflamaiei i necrozei pancreatice: IL-1, IL-6, TNF- . Macrofagele elibereaz IL-1, IL-6, TNF-, IL-8, dintre care IL-6 induce creterea producerii de proteine de faz acut, IL-8 are aciune chemoatractant asupra neutrofilelor n pancreas i plmni. Deasemenea citokinele proinflamatorii induc expresia intracelular a moleculelor de adeziune ICAM1 i expresia vascular a moleculelor de adeziune VCAM, favorizeaz extinderea procesului inflamator, cresc eliberarea elastazei din neutrofile cu producere de radicali liberi. Ca urmare a acestor aciuni apar leziunea i edemul endoteliului i staza. Factorul de agregare plachetar, sintetizat de celulele endoteliale, macrofage i plachete, induce chemotaxie, agregarea plachetelor, eliberare de radicali superoxizi i favorizeaz migrarea neutrofilelor n esut. n stadiul precoce al pancreatitei acute arteriolele pancreatice sunt contractate, ceea ce detremin staza neutrofilelor n venulele postcapilare. Ischemia cauzeaz influxul ionului de Ca2+, crescnd i mai mult eliberarea enzimelor lizozomale. Efectul global este scderea perfuziei pancreatice cu staz i coagulare microvascular local. Presiunea interstiial crete, favoriznd extravazarea hematiilor i contribuind la hemoragie, ischemie, necroz. 1.3 Diagnosticul pancreatitei acute Iniial, cel mai frecvent simptom este durerea epigastric sever, care poate s iradieze n spate. Activitatea amilazei serice este frecvent folosit n diagnosticul pancreatitei acute, Activitatea amilazei crete n primele 24 de ore de la debut i rmne crescut timp de 48-72 de ore, fr s existe o corelaie ntre nivelul amilazei totale i severitatea pancreatitei. Enzima se epureaz rapid renal datorit greutii moleculare inferioare celei a albuminei. Valori fals crescute ale amilazei serice se ntlnesc la pacienii cu acidoz

(pH arterial sub 7.32, de exemplu pacienii cu diabet i cetoacidoz). Probleme de diagnostic diferenial apar cnd exist o patologie a glandelor salivare i creterea se datorez amilazei salivare, respectiv cnd amilaza nu se elimin datorit insuficienei renale sau n caz de macroamilazemie. n macroamilazemie are loc formarea de complexe -amilaz IgA, cu o epurare renal lent. Valori crescute ale -amilazei pot aprea de asemenea n: salpingit, tumor ovarian, sarcin extrauterin, carcinom bronic - n aceste cazuri se pare c este vorba de un esut pancreatic ectopic; parotidit; infarct mezenteric; ulcer perforat n pancreas; ocluzii intestinale; colecistit acut; administrare de opiacee care determin spasmul sfincterului Oddi. Lipaza seric este mai specific pentru pancreas i n plus, se elimin mai lent avnd o greutate molecular superioar celei a albuminei. Nivelul seric al activitii lipazei crete paralel cu cel al amilazei, iar determinarea ambelor crete puterea diagnostic. Activitatea lipazei serice crete n 24-48 de ore i rmne crescut timp de 514 zile. Deasemenea numrul de leucocite, glicemia, bilirubina pot fi crescute. Semenele hipoglicemiei pot s apar, pe msur ce calciul precipit n zonele de necroz grsoas. Computer tomografia (CT) i CT cu contrast dinamic pot fi folosite pentru a evidenia necroza pancreatic i acumularea de fluid. 2. Pancreatita cronic Pancreatita cronic se caracterizeaz prin distrugerea prograsiv a pancreasului i poate fi mprit n dou tipuri: pancreatita cronic calcificant (prezena unor dopuri proteice calcificate n ductele pancreatice, mai ales la alcoolici) i pancreatita cronic obstructiv (cauzat de litiaza biliar i de stenoza sfincterului ductului pancreatic). Spre deosebire de bolnavii cu pancreatit acut, nivelurile serice ale amilazei i lipazei sunt normale. Dozrile amilazei pancreatice sau a tripsinogenului ar putea detecta starea de hipoenzimie datorat pierderii de esut pancreatic funcional. Pancreatita cronic se manifest cu episoade similare celor de pancreatit acut, dar cu severitate redus. Uneori poate progresa spre disfuncii pancreatice mixte exo i endocrine, cnd apar manifestrile diabetului zaharat i cele ale sindromului de malabsorbie. 3. Afeciunile stomacului Stomacul funcioneaz ca un rezervor, n care hrana este amestecat cu acid clorhidric i pepsin, nainte de a trece n intestinul subire. Mucoasa stomacului acioneaz ca o barier protectoare fa de aciunea acidului clorhidric i pepsinei coninute n secreia gastric. Stomacul este protejat de jonciunile intercelulare strnse, de stratul de mucus i de prostaglandine. Aceatea din urm protejeaz stomacul prin mbuntirea fluxului sanguin local, prin creterea secreiei de bicarbonat i prin intensificarea produciei de mucus. Factorii care afecteaz integritatea mucoasei gastrice sunt: Aspirina i antiinflamatoarele nesteriodiene (AINS) Aspirina, liposolubil n mediu acid, difuzeaz rapid prin stratul lipidic, crescnd permeabilitatea mucoasei i leznd celulele endoteliale. Deasemenea afecteaz producia de mucus i inhib sinteza prostaglandinelor.

Infecia cu Helicobacter pylori Alcoolul, mai ales asociat cu aspirina/AINS Srurile biliare atac lipidele mucoasei gastrice i au un efect iritativ asociat cu refluxul gastroduodenal. Fumatul i vrsta naintat acioneaz prin scderea concentaiei prostaglandinelor gastrice i duodenale. 3.1 Gastrita Gastrita se refer la inflamaia mucoasei gastrice. Exist mai multe cauze ale gastritei, care cauzeaz gastrita acut sau cronic. Ca mecanism general cauza este un dezechilibru ntre factorii protectivi i factorii agresivi. 3.1.1 Gastrita acut Gastrit acut eate inflamaia tranzitorie a mucoasei gastrice, cel mai frecvent asociat cu substane iritante locale, ca endotoxinele bacteriene, cofeina, alcoolul, aspirina. n funcie de severitatea bolii, rspunsul mucoasei poate varia de la edem moderat i hiperemie la eroziune hemoragic a mucoasei gastrice. Manifestri Persoanele cu gastrit indus de aspirin frecvet nu sunt contiente de stare sau se plng doar arsuri la nivelul stomacului. Gastrita asociata cu consumul excesiv de alcool cauzeaz adesea disconfort gastric tranzitor i vom, iar n situaii mai grave, sngerare i hematemez. Gastrita cauzat de toxinele unor organisme infecioase (de exemplu enterotoxinele stafilococice), are un debut brusc i violent, cu disconfort gastric i vrsturi, la aproximativ 5 ore dup ingestia alimentelor contaminate. Gastrita acut, este auto-limitant, cu regenerarea i vindecarea complet n termen de cteva zile. 3.1.2 Gastrita cronic Gastrita cronic se caracterizeaz prin lipsa eroziunilor vizibile macroscopic i prezena modificrilor inflamatorii cronice care conduc n final la atrofia epiteliului glandular al stomacului. Modificrile pot deveni displazice i eventual se pot transforma n cancer. Factori de risc ai gastritei cronice sunt abuzul cronic de alcool, fumatul, consumul cronic de AINS. Clasificarea gastritei cronice: (1) Gastrita autoimun (2) Gastrita atrofic multifocal (3) Gastrita asociat infeciei cu Helicobacter pylori (4) Gastropatia chimic Gastrita autoimun Gastrita autoimun este cea mai puin comun form de gastrit cronic. Cele mai multe persoane au anticorpi circulani fa de celulele parietale gastrice i fa de factorul intrinsec. Distrugerea autoimun a celulelor parietale duce la hipoclorhidrie sau

aclorhidrie, un pH gastric ridicat, i la hipergastrinemia. Anemia pernicioas, anemie megaloblastic cauzat de sindrom de malabsorbie al vitaminei B12 datorat deficitului de factor intrinsec, poate s apar. Acest tip de gastrit cronic frecvent se asociaz cu alte boli autoimune. Gastrita atrofic multifocal Gastrita atrofic multifocal este o afeciune de etiologie necunoscut. Ca i gastrita autoimun, ea este asociat cu reducerea secreiei de acid gastric, dar aclorhidria i anemia pernicioas sunt mai puin frecvente. Gastrita cronic autoimun i gastrita atrofic multifocal provoc puine simptome legate direct de modificrile gastrice. Mai important este riscul de dezvoltare a unui ulcer peptic i riscul crescut de transformare n cancer gastric. Aproximativ 2 - 4% din persoanele cu gastrit atrofic experimenteaz n cele din urm carcinom gastric. Gastrita asociat infeciei cu Helicobacter pylori Gastrita cu Helicobacter pylori este cel mai frecvent tip de gastrit neeroziv cronic. H. pylori sunt bacili gram-negativi care pot coloniza celulele epiteliale secretoare de mucus ale stomacului. Au flageli multipli, care le permite s se deplaseze prin stratul mucos al stomacului i n plus secret ureaz, care le permite s produc suficient amoniac pentru a tampona aciditatea din mediul apropiat. Deoarece microorganismul ader numai la celulele secretoare de mucus ale stomacului, acesta nu colonizeaz alte pri ale tractului gastro-intestinal. H. pylori produce o enzim care degradeaz mucina i are capacitatea de a afecta protecia local a mucoasei gastrice mpotriva acidului clorhidric. Deasemenea, pot produce toxine care pot leza direct mucoasa i produce ulceraii. Infecia cronic cu Helicobacter pylori se poate complica cu atrofie gastric, i poate provoca ulcer peptic. Prezena bacteriei a fost legat i de dezvoltarea adenocarcinomului gastric. Gastropatia chimic Gastropatia chimic este o leziune gastric cronic care rezult din refluxul coninutului alcalin duodenal, al secreiei pancreatice i biliare n stomac. Acest fenomen este cel mai frecvent observat la persoanele care au avut gastroduodenostomie sau gastrojejunostomie. O form mai uoar poate aparea la persoanele cu ulcer gastric, afeciuni ale vezicii biliare, la cei cu diverse tulburri de motilitate ale stomacului distal. 3.2 Ulcerul peptic Ulcerul peptic este un termen folosit pentru a descrie un grup de tulburri ulcerative care apar n zone ale tractului gastro-intestinal superior (stomac i duoden) care sunt expuse la secreiile de acid i pepsin. Ulcerul duodenal apare de cinci ori mai frecvent dect ulcerul gastric. Ulcerul duodenal poate aprea la orice vrsta, dar frecvent este observat la adulii tineri. Ulcere gastrice au tendina de a afecta grupa de vrsta mai naintat, cu o inciden ntre 55 i 70 de ani. n special ulcerul gastric afecteaz brbaii de trei-patru ori mai frecvent dect femeile.

Un ulcer peptic poate afecta unul sau toate straturile stomacului sau duodenului. Astfel ulcerul poate ptrunde numai n mucoas, sau se poate extinde n straturile musculare netede, dar vindecarea stratului muscular implic nlocuirea cu esut cicatricial. Ocazional, ulcerul penetreaz peretele exterior al stomacului sau al duodenului. Ulcerul peptic nu se mai crede c rezult dintr-o predispoziie genetic, stres sau excese alimentare, cele mai multe cazuri de ulcer peptic fiind cauzate de infecia cu H. pylori. Aproape toate persoanele cu ulcer duodenal i 70% dintre persoanele cu ulcer gastric au infecie cu H. pylori. A doua cauz frecvent de ulcer gastro-duodenal este utilizarea AINS i aspirinei, reprezentnd cauza pentru 10% - 20% din ulcerele gastrice i 2% - 5% din ulcere duodenale. Patogeneza ulcerului indus de AINS implic leziuni ale mucoasei i inhibarea sintezei de prostaglandine. n contrast cu ulcerul peptic din alte cauze, leziunile cauzate de AINS sunt de multe ori fr simptome, i de aceea complicaii grave pot aprea fr avertisment. 3.2.1 Manifestri Manifestrile clinice ale ulcerului peptic necomplicat sunt disconfortul i durerea epigastric, descris ca senzaie de ardere, roadere sau colicativ. Durerea are un caracter ritmic i frecvent apare atunci cnd stomacul este gol. Deasemenea durerea poate iradia sub coaste, n partea din spate, sau foarte rar, n umrul drept. Este calmat de ingestia de alimente sau antiacide. Complicaiile ulcerului peptic includ: Hemoragia Obstrucia Perforarea 3.2.2 Complicaii Hemoragia este cauzat de sngerarea esutului de granulaie sau de eroziunea unui ulcer ntr-o arter sau ven. Aceast complicaie apare la 10% pn la 20% din persoanele cu ulcer peptic. Sngerarea poate fi brusc, sever i fr avertisment, sau poate fi insidioas, producnd hemoragii oculte n scaun. Aproximativ 20% din persoanele cu ulcere hemoragice nu au simptome, nici antecedente de durere, acest lucru fiind valabil n special la persoanele care primesc AINS. Hemoragia acut este evideniat prin apariia brusc a strii de slbiciune, asociat cu ameeli, sete, piele rece i umed, dorina de a defeca, vrsturi n za de cafea. Semnele ocului circulator pot s apar n funcie de cantitatea de snge pierdut. Obstrucia este cauzat de edem, spasm, sau contracia esutului cicatricial i interferena cu trecerea liber a coninutului gastric. Se asociaz cu un sentiment de plenitudine gastric i greutate dup mese. Cu obstrucie sever, apare voma alimentelor nedigerate. Perforaia apare atunci cnd un ulcer erodeaz toate straturile stomacului sau duodenului. Perforarea apare la aproximativ 5% dintre persoanele cu ulcer peptic, de obicei, n ulcere de peretele anterior ale stomacului sau duodenului. Coninutul gastrointestinal intr n peritoneu i provoc peritonite, sau ptrunde n structurile

adiacente, cum ar fi pancreasul. Iraadierea durerii n spate, suferin nocturn i ameliorarea durerii la consumul de alimente sau de antiacide la persoanele cu o lung istorie de ulcer peptic poate nsemna perforaia ulcerului. 3.2.3 Diagnostic Diagnosticul include: Anamneza, cu atenie asupra consumului de aspirin i AINS Rezultatele analizelor de laborator indic de obicei o anemie hipocrom, consecutiv pierderilor de snge Prezena sngerrii oculte n scaun Testele serologice pentru detectarea H. pylori; Imagini radiologice bariopasaj Examenul endoscopic este folosit pentru a vizualiza zona ulcerului i a obine biopsie care se testeaz pentru H. pylori i pentru a exclude ulcerul malign. 3.2.4 Principii de tratament Tratamentul farmacologic se concentreaz pe eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori cu antibiotice adecvate Medicamente neutralizante H2 blocani Inhibitori ai pompei de protoni Ageni protectori ai mucoaselor Utilizarea aspirinei i AINS trebuie evitate atunci cnd este posibil Actualul management chirurgical al ulcerului peptic este n mare msur limitat la tratamentul complicaiilor. n cazul ulcerelor hemoragice, hemostaza poate fi realizat prin metode endoscopice. Dilatarea endoscopic cu balon de multe ori este eficace n ameliorarea obstruciei. 3.3 Sindromul Zollinger-Ellison Sindromul Zollinger-Ellison este o afeciune rar cauzat de tumori care secret gastrin (gastrinoame). La persoanele cu aceast tulburare secreia de acid gastric ajunge la niveluri la care ulceraiile devin inevitabile. Tumorile pot fi unice sau multiple. Dei majoritatea tumorilor sunt situate n pancreas, uneori se pot dezvolta n submucoasa stomacului sau a duodenului. Creterea secreiei gastrice determin simptome asemntoare ulcerului peptic. Diareea poate rezulta datorit hipersecreiei sau inactivrii lipazei intestinale cu afectarea digestiei grsimilor (scade pH-ul intestinal). Mai mult de dou treimi din gastrinoame sunt maligne, iar o treime au deja metastaze la momentul diagnosticului. 3.4 Ulcerul de stres Ulcerul de stres, uneori numit i ulcerul Curling, se refer la ulceraiile gastrointestinale, care se dezvolt n contextul unor stri cu stres major: arsuri extinse, traumatisme, sepsis, sindrom de detres respiratorie acut, insuficien hepatic sever, proceduri chirurgicale majore.

Aceste leziuni apar cel mai frecvent la nivelul fundului stomacului i la nivelul duodenului proximal. Cauzele sunt ischemia, acidoza metabolic i srurile biliare care intr n stomac la persoanele n stare critic, cu motilitate sczut a tractului gastrointestinal. Se manifest prin hemoragii nedureroase la nivelul tractului gastro-intestinal. 3.5 Carcinomul gastric Cancerul gastric este o cauz major de deces prin cancer la nivel mondial. Printre factorii care cresc riscul de cancer gastric sunt: predispoziia genetic, factori cancerigeni din diet (compui N-nitrozo i benzopiren gasii n produsele alimentare afumate i conservate), gastrita autoimun, adenoamele gastrice sau polipii gastrici. Infecia cu H. pylori poate servi drept cofactor n unele tipuri de carcinoame gastrice. ntre 50% i 60% din cazurile de cancer gastric apar n regiunea piloric sau adiacent zonei antrale. Comparativ cu un ulcer benign, care are marginile netede i este de form concentric, cancerul gastric tinde s fie mai extins, cu form neregulat i cu margini neregulate. Din nefericire, cancerul gastric de multe este asimptomatic pn trziu n cursul bolii. Simptomele, atunci cnd apar, de obicei, sunt vagi i includ indigestie, anorexie, scdere n greutate, dureri epigastrice, vrsturi.