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REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES SOLICITUD DE INSCRIPCIN/RENOVACIN PARA PROVEEDOR DE SERVICIOS NRO. DE COMPROBANTE DE PAGO 449511

REGISTRO Servicios

TRMITE Inscripcin

NRO. TRMITE 4710775-2014-LIMA

FECHA DE PAGO 11/04/2014

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR R.U.C 10427454491 APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS MILLA !S LAN"A #! $NI%A !LISA DOMICILIO FISCAL DEPARTAMENTO P(N$ TELFONO *52999 TIPO DE PERSONERIA Natural TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NACIONALIDAD Peruana NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 42745449 74) /P(N$-P(N$-P(N$ DISTRITO P(N$ CORREO ELECTRNICO #! $+MILLA2*,-$'.MAIL&%$M

"$%& NA%I$NAL "! I"!N'I"A"/L! A#!NI"A %I %(N#ALA%I$N S( PROVINCIA P(N$

INFORMACIN PERSONAL, EMPRESARIAL / INSTITUCIONAL VENTAS Y/O INGRESOS ANUALES BRUTOS DEL AO ANTERIOR TIPO DE MONEDA Soles MONTO 7000

DATOS DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL AO DE INICIO ACTIVIDAD PRINCIPAL(Cat !"#" $% B&%'%( ) S%*+&,&"( - ONU. /$ M(LA I$S "! %$N'A0ILI"A" $ LI0 $S "! %$N'A0ILI"A" S! #I%I$S "! %$N'A0ILI"A" SALA IAL %$N'A0ILI"A" /INAN%I! A 201*

DECLARACIN /URADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN, DECLARACIONES PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES "eclaro 1a2o 2ura3ento4 1& 5ue6 7aculto e8presa3ente al $S%! para 9ue re3ita las o1servaciones : cual9uier otro acto 9ue ;u1iere a 3i 1an<e2a <e 3ensa2es :6 opcional3ente6 a cual9uiera <e los correos electrnicos consi=na<os en el 7or3ulario o7icial presenta<o para la reali>acin <el tr?3ite&

2& 5ue6 7aculto se noti7i9uen las co3unicaciones a 3i <o3icilio o al <o3icilio <e 3i representante le=al en el Per@6 <e ser el caso6 seAala<o en la solicitu< presenta<a 3e<iante el 7or3ulario o7icial correspon<iente&

*& 5ue6 esto: le=al3ente capacita<o para contratar con el !sta<oB precis?n<ose 9ue <ic;a capaci<a< correspon<e a la capaci<a< civil : le=al : no tener i3pe<i3ento le=al para ser participante6 postor :/o contratista <el !sta<o Cliterales aD6 7D6 =D6 ;D6 iD6 2D : ED <el artFculo 10G <e la Le:D6 asF co3o tener capaci<a< tHcnica6 solvencia econ3ica : or=ani>acin su7iciente&

4& 5ue6 en caso <e presentar3e a un proceso <e seleccin6 en el 9ue ta31iHn participen otros provee<ores con los 9ue ten=a3os socios co3unes con acciones6 participaciones o aportes superiores al cinco por ciento C5ID <el capital o patri3onio social en ca<a uno <e ellos6 solo participare3os en consorcio : no en 7or3a in<epen<iente&

5& 5ue to<a la in7or3acin proporciona<a es vera>6 asF co3o los <ocu3entos presenta<os son autHnticos6 en caso contrario6 3e so3eto al proce<i3iento : a las sanciones previstas en la Le: NG 274446 Le: <el Proce<i3iento A<3inistrativo Jeneral&

K& 5ue6 7aculto se 3e noti7i9ue al correo electrnico personal re=istra<o en el presente 7or3ulario6 to<o ca31io <e solicitu< <e clave <el NPB asi3is3o6 ser? este el 3e<io 9ue6 a<icional3ente6 utili>ar? la Su1 "ireccin <e $peraciones e=istrales para avisos : noti7icaciones& !n caso realice el ca31io <e correo electrnico a travHs <el 3<ulo <e la p?=ina Le1 <el NP6 este @lti3o ser? utili>a<o para to<os los e7ectos antes seAala<os&

7& 5ue6 al a3paro <el artFculo 201 <e la Le: NM 274446 Le: <el Proce<i3iento A<3inistrativo Jeneral6 autori>o e8presa3ente al $S%! a e7ectuar6 en el transcurso <e las <iversas etapas <e evaluacin

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Cinclui<as las etapas i3pu=nativasD6 las recti7icaciones <e o7icio <e errores 3ateriales : arit3Hticos incurri<os por el suscrito 9ue sean a<verti<os co3o consecuencia <e la constatacin <e <atos a reali>arse contra los <ocu3entos <e sustento presenta<os en 3i tr?3ite6 asF co3o6 <e la in7or3acin <e los servicios Le1 <e la S(NA'6 S(NA P6 !NI!%6 asF co3o <e la in7or3acin conteni<a en los <ocu3entos e3iti<os en el e8tran2ero6 entre otros&

++++++++++6 14 <e A1ril <el 2014

/ir3a <el representante le=al o <e la persona natural C$ IJINALD

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