O Enfoque dos Determinantes Sociais de Sade sob o Ponto de Vista da Teoria Social

The Social Determinants of Health in the view of the Social Theory

Fabiola Zioni
Professora Associada da Faculdade de Sade Pblica da USP Endereo: Av.Dr. Arnaldo 715, Cerqueira Csar, CEP 01246-904, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: fabiolaz@usp.br

Resumo
Este artigo apresenta reflexes tericas relacionadas contribuio das cincias humanas e sociais para o campo da sade. Partindo dos artigos de Eugnio Villar e de Mirta Roses Periago e colaboradores, busca salientar a relao entre a preocupao com justia social que inspira o enfoque dos Determinantes Sociais de Sade com o contexto social contemporneo e paradigmas que vo ao encontro idia de determinao social. Ao mesmo tempo, focalizam questes ticas e reforam a importncia da dimenso social do processo sade-doena, o que implica em uma re-politizao do campo da sade. Busca, tambm, discutir a concepo de participao poltica no campo da sade e suas limitaes para o enfrentamento de desafios colocados pela fragmentao da sociedade e os novos nveis de pobreza e excluso social. Palavras-chave: Determinantes Sociais de Sade; Desenvolvimento Sustentvel; Sade e Ambiente; Teorias da Ao Social; Sociologia da Experincia; Participao Poltica; Promoo da Sade.

Mrcia Faria Westphal

Professora Titular da Faculdade de Sade Pblica da USP Endereo: Av. Dr. Arnaldo 715, Cerqueira Csar, CEP 01246-904, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: mfwestphal@usp.br

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Abstract
This article presents theoretical reflections related to the contribution of the social and human sciences to the public health field. Taking the articles of Eugenio Villar and Mirta Rose Periago et al, as subject of analysis, the authors try to emphasize the relationship of social justice that inspires the approach of the Social Determinants of Health with the contemporaneous social context and with the paradigms related to the social determination. At the same time, the authors focus ethical questions and reinforce the importance of the social dimension of the health disease process, which implies in the re-politization of the Health Field. The authors also discuss the concept of political participation and its limits to deal with the challenges of social fragmentation and the high level of poverty and social exclusion. Keywords: Social Determinants; Sustainable Development; Health and Environment; Theory of Social Action; Sociology of Experience; Political Participation; Health Promotion.

Introduo
Este artigo busca refletir sobre o tema dos determinantes sociais da sade e as novas agendas para o desenvolvimento sustentvel, a sade e os objetivos do milnio. As reflexes aqui apresentadas so decorrentes da leitura de dois artigos publicados nesta edio da revista Sade e Sociedade: Los Determinantes Sociales de la Salud y la lucha por la equidad en Salud: Desafios para el estado y la sociedad (Eugenio Villar) e Environmental Health in Latin America and the Caribbean: at the Crossroads (Mirta Roses Periago, Luiz Augusto Galvo, Carlos Corvaln e Jacobo Finkelman).

Os determinantes sociais de sade

Para Villar o recente reaparecimento do tema vinculase constatao dos efeitos perversos do modelo neoliberal de desenvolvimento que, implantado de maneira mais ou menos hegemnica, desde os anos 1980, teria aumentado iniqidades em sade, fazendo reaparecer a preocupao com justia social. Recuperando a trajetria desse enfoque na rea da sade aponta como antecedentes histricos e marcos tericos importantes as publicaes de Rudolf Virchow (18211902), a concepo de sade da OMS Organizao Mundial de Sade, no ps-guerra e, tambm, as admoestaes de Alma Ata, no final da dcada de 1970, sobre a necessidade de se integrar aos cuidados com ateno mdica o combate s causas da doena. A pertinncia dessa preocupao no s teria mobilizado a Organizao Mundial da Sade e a Organizao Pan-americana de Sade como j teria redundado em polticas e projetos de interveno em paises com formaes histricas diferentes como Chile e Sucia. O autor lembra ainda, que o Brasil tem se destacado nessa abordagem, pois seria o nico estado a ter uma comisso oficial para estudos de determinantes sociais da sade (DSS). Sobre a importncia do desenvolvimento desse campo autores como Buss (2000) e Breilh (2006) ressaltam a re-politizao da rea da sade. Para Buss, nos anos 1980, os aspectos sociais da sade teriam sido eclipsados por dimenses tcnicas tanto em nvel da incorporao de inovaes e tecnologia como de planejamento e organizao da ateno em sade ou da assistncia mdica. Breilh, por sua vez, lembra que a noo de DSS reaparece junto com movimentos de

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contestao ao pensamento liberal e novas conjunturas polticas, principalmente na Amrica Latina. O artigo de Villar coloca algumas questes interessantes como a conjuntura poltica ou o cenrio no qual se opera o reaparecimento da preocupao com a noo de DSS, mas a grande indagao que o tema coloca e que, certamente, no poder ser respondida nesse texto, diz respeito discusso terica embutida tanto no tema/objeto como na representao sobre o cenrio em que o mesmo se insere.

Sade e Teoria Social

Villar apresenta como marco conceptual para os DSS a proposta de Irwin y Solar1 segundo a qual, com base em um enfoque holstico, possvel evidenciar-se a existncia de uma srie de dimenses interelacionadas a partir do contexto estrutural socioeconmico e poltico da sociedade. Esse contexto, por sua vez, poderia ser traduzido pela estratificao da populao em classes sociais, as quais seriam definidas em termos da distribuio do excedente econmico assim como de acesso ao poder. Esta estratificao social, por sua vez, leva ao que seriam os DSS expressos pela distribuio desigual de trs tipos de fatores: materiais como habitao, alimentao, trabalho, saneamento e outros; psicossociais e comportamentais; biolgicos O autor ressalta, ainda, que uma determinao importante seria a relacionada aos sistemas de sade entendidos como determinantes sociais, na medida em que os define como o resultado de construes sociais muito prximas das polticas. Finalmente conclui pela afirmao que a interao destes DSS contribui para explicar a sade ou a doena nos indivduos. Ou seja, pensar em determinao social da sade implica em uma reflexo sobre a sade enquanto objeto das cincias sociais. Para debater com o autor nos referenciamos no texto de Cohn (1993) que diz que H basicamente dois tipos de teorias sociais. Umas concentram-se nas aes que os homens desempenham nas suas formas de convivncia. Outras se preocupam mais com o resultado das aes passadas, com o modo como elas se cristalizam em instituies. No limite, a oposio entre a nfase no modo como as aes constituem essa rede de relaes chamada sociedade, ou no modo como a sociedade, j constituda como sistema, impe suas exigncias s aes de seus integrantes. A opo pelo enfoque dos DSS, segundo Villar, estaria ligada ao contexto contemporneo em que temas ligados tica tornam-se questes sociais significativas; ou seja, pensar na DSS significa pensar em uma sociedade que se interroga sobre seus objetivos que

As agendas para o desenvolvimento sustentvel e a sade

No artigo de Periago e colaboradores so apresentadas as condies ambientais e de sade, principalmente na Amrica Latina e Caribe que no s atestam os graves problemas da regio, mas o quanto esses esto inseridos em uma dinmica global. O padro predominante de desenvolvimento criticado por que tem contribudo para a degradao do meio ambiente e da sade das populaes e aumentado as iniqidades pela polarizao da distribuio da renda e de sade. Apresentam o conceito emergente de segurana humana, em que sade assume uma viso mais ampla dos direitos civis, focalizando determinantes econmicos, sociais e ambientais, para uma vida mais justa, com menos violncia e desastres naturais. Para os autores essa gravidade impe uma atuao enrgica e inadivel. Com base nas Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDM), propem que se garanta a segurana humana, atravs da luta contra a pobreza. No esquema de implementao para intervenes em sade ambiental a presena da mobilizao social e a advocacia por polticas pblicas seguras colocam-se de maneira imperativa. O reconhecimento da participao popular como condio para a transformao nas condies adversas de vida e/ou nos DSS constitui-se como um ponto para o qual ambos os trabalhos convergem e que igualmente suscita consideraes tericas sobre a determinao social e o reconhecimento da autonomia individual e coletiva como elementos criadores de novas alternativas e, portanto transformadores da dinmica social e da sociedade.

1 WHO. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva, 2006. Discussion paper by Alec Irwin and Orielle Solar.

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elabora uma nova representao sobre si mesma, que busca novos discursos sobre as relaes homem /sociedade, homem natureza, sade/sociedade. No entanto essas indagaes remontam origem das cincias sociais enquanto representao cientfica da modernidade. As diferentes teorias sociais que se desenvolvem a partir do sculo XIX podem ser encaradas como um discurso sobre a modernidade, visto que sociedade, estado e nao - alvos de preocupao da sociologia constituem-se como produtos deste marco histricosocial. Desde os tericos do Contrato Social vem prevalecendo a idia de que a sociedade no pode ser entendida como uma decorrncia da ordem natural das coisas, mas sim que possvel encontrar-se um princpio racional que explique a origem social e fornea os elementos de uma boa ordem social; ou seja, entender a sociedade nunca dispensou uma reflexo crtica ou uma elaborao utpica sobre a mesma. Segundo Touraine (1995), o projeto da modernidade baseia-se na afirmativa de que o homem o que faz. Para o autor a sociedade deve ser entendida como produzida por ela mesma e no como reflexo, a decorrncia de algo que esteja fora dela: Deus ou os valores, a economia ou o mercado (Touraine, 1975). A concepo desenvolvida por esse autor retrata uma abordagem sociolgica claramente integrada primeira teoria social apontada por Cohn (1993), e que recusa a noo de determinao na medida em que busca entender o fenmeno a partir do ponto de vista do ator em detrimento do ponto de vista do sistema. Trata-se de um enfoque que, em termos da dualidade estrutura e ao, dualidade sempre presente na sociologia, opta claramente pela segunda, definindo-se como sociologia da ao e dos movimentos sociais ou, mais contemporaneamente, como sociologia do sujeito ou da experincia social. Os autores ligados a esse pensamento esto preocupados em explicar como a sociedade se transforma e no como a sociedade se reproduz ou quais os fatores e processos que determinam sua configurao; so autores que buscam entender como a sociedade se produz. Transpondo-se esse enfoque para o campo das cincias sociais em sade, a preocupao consiste em descobrir como podem ser produzidas condies sociais e de sade que correspondam a um nvel adequado de vida; qual o processo de definio de prioridades e de formas de interveno; qual o nvel de participao

poltica do conjunto da sociedade na elaborao e implantao de polticas sociais; como so definidos e garantidos os direitos sociais, como so incorporadas identidades e experincias, como so criados novos direitos? Trata-se de entender quais so as relaes sociais que se estabelecem nas sociedades contemporneas que podem garantir uma radicalizao da democracia vivncia de todas as geraes de direitos e dos direitos fundamentais de participar e de ter direitos. Diante da complexidade do tema esse artigo apresenta somente algumas pontuaes. De acordo com o enfoque apresentado por Villar, o nvel de sade seria decorrente da estratificao social que configura determinado contexto ou territrio e que determina a distribuio desigual dos fatores produtores de sade: materiais, biolgicos, psicossociais e comportamentais. As desigualdades econmicas expressas pela posio que se ocupa na estratificao social determinariam uma desigualdade de acesso aos fatores de boa ou m sade, aumentando as iniqidades da rea. Combater a desigualdade seria uma garantia de melhora do nvel de sade e para o combate desigualdade h que se desenvolver polticas intersetoriais (econmicas, de emprego, de renda, moradia, educao, etc.) e garantir-se a participao e o empoderamento das populaes, para que estas possam colaborar mais eficazmente na transformao da sociedade. Novamente, esta nfase na revalorizao dos indivduos como sujeitos de suas aes, sugere que, para este autor, os sujeitos esto implicados nas estruturas e estas nos significados das aes sociais. Villar lembra que esse pensamento no indito nem recente na rea da sade e mostra sua perplexidade e indignao diante da falta de aes, de deciso e vontade poltica para se enfrentar o problema de maneira adequada. No artigo, aponta para o fato de que a falta de eficcia das propostas neoliberais de reforma do setor abre um espao para a retomada dessa viso social do processo sade-doena. nesse sentido que se poderia pensar em possveis convergncias entre um enfoque de carter estruturalista e um pensamento voltado para a ao e para o ator social, lembrando-se que a procura de um dilogo entre paradigmas acarreta o risco de se conseguir um pensamento ecltico mas no plural. Ainda resta ver se tal convergncia factvel ou qual seria o grau de dilogo possvel e fecundo.

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O ponto de contato entre esses enfoques parece ser a preocupao com a real participao das comunidades, com base no reconhecimento de que o homem que vive nas estruturas tem uma capacidade criadora, de imaginao com a qual pode produzir novos significados e a partir da transformar a sociedade. O casamento entre a determinao social da sade e a promoo da sade exige uma reflexo terica importante sobre a participao poltica ou sobre as experincias da contemporaneidade.

A relao sade e sociedade

As Ciencias Sociais em Sade constituem, no Brasil, um campo de ensino e pesquisa autnomo desde os anos 1960. A partir da contribuio de Ceclia Donnangelo (1975), o campo passou a ser entendido pelo ttulo de uma das suas obras - Sade e Sociedade. A relao entre os servios de sade, as polticas sociais e o modelo de estado, de sociedade, tomam uma importncia central na rea. Na mesma poca comeam a ser desenvolvidos estudos de Epidemiologia Social, buscando-se a determinao social do processo saudedoena. No que diz respeito s orientaes teoricas dominantes at o final dos anos 1980, esses estudos sofriam uma influncia importante do pensamento estruturalista, do marxismo dialtico. J no final da dcada de 1970, dada sua nova significao no contexto politico, o tema dos movimentos sociais comea a se fazer presente na produo cientifica da rea. O desenvolvimentos de pesquisas e estudos nesse campo levou procura de novos enfoques. Alm da anlise da contribuio dos movimentos sociais para as polticas pblicas e de seu papel na redemocratizao do pas, eles tambm passaram a ser percebidos como espaos de criao de identidades ou arenas para a constituio do espao pblico. Estudar a percepo sobre os servios de sade, as representaes sobre sade e doena e suas implicaes para a prtica dos servios linha de pesquisa at hoje importante pode ser entendida como fruto da descoberta do ator ou do sujeito no campo da sade. A institucionalizao da participao poltica atravs dos mecanismos de controle social do SUS levou ao interesse pela relao entre os atores sociais nessas instncias, pelo grau de participao dos diferen-

tes segmentos. A discusso volta-se para temas da cincia poltica como a democracia representativa e a democracia participativa. Em termos da produo cientfica e de propostas de interveno e de polticas pblicas, as iniciativas de Promoo da Sade vm colaborando e, mesmo, exigindo o desenvolvimento de estudos sobre a participao poltica, entendida em um contexto de transformao social na qual o trabalho e o mundo do trabalho perderam a centralidade emprica e explicativa. nesse sentido que importante destacar alguns pontos da teoria sociologica contempornea e o problema da determinao social. Sob a designao de sociologia clssica, Dubet (1994) sintetiza de forma didtica vrias tradies do pensamento sociolgico desenvolvidas no contexto da sociedade industrial e inscritas no projeto da modernidade a sociologia de Parsons, de Durkhein e a contribuio do enfoque da sociologia do conflito2. Destaca que essas concepes compartilhariam um ponto de vista pelo qual a sociedade seria entendida como um conjunto objetivamente integrado de funes, valores e at mesmo de conflitos fulcrais. A sociedade , ao mesmo tempo, moderna e, encarnada no EstadoNao, uma personagem e um conjunto real. Nesta perspectiva a sociologia clssica inventou a sociedade (p.12). Dentre os enfoques apresentados a sociologia do conflito define a sociedade como um conjunto estratificado, dividido em classes sociais em funo de uma repartio desigual dos recursos e das contribuies (Dubet, 1994, p.47). Essa corrente desenvolve-se em torno da idia de que a diviso do trabalho separa os grupos, atribuindo-lhes funes especficas; nesta abordagem as relaes com a produo representariam os princpios que estabelecem a hierarquia social que, por sua vez, ope aqueles que vendem sua fora de trabalho aos detentores de recursos e decises. Essa hierarquia definiria, tambm, [ou nos termos de Dubet fixa (Dubet,1994, p.48) ] os costumes, os gostos, as aspiraes e ainda, alm de determinar a ordem social provoca conflitos. Esses conflitos, por sua vez, seriam os responsveis pela transformao social dada a necessidade de se resolver os impasses estruturais e/ ou de se produzir novos ajustamentos, novas ordens.

2 Dubet lembra que o termo sociologia do conflito no seria totalmente adequado porque a idia est presente mesmo em mile Durkhein: da natureza social a gerao de conflitos (1994).

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Para o autor (1994), os limites dessa abordagem estariam dados pelos limites da sociedade industrial, definida como um longo processo de integrao conflitual e de estruturao da sociedade. O modelo industrial, nessa configurao, extrapolava a fbrica e a empresa; alm da ordem das classes sociais, o mundo do trabalho impunha-se como atividade criadora e como centro da vida social. As relaes de produo centravam-se no corao da sociedade, os conflitos de classe universalizavam as demandas particulares, uma classe poderia apresentar uma orientao para o conjunto da sociedade na medida em que conseguisse representar vrios conflitos e orientaes. As condutas e decises eram explicadas pelas relaes de classe. A perda de centralidade do trabalho nas sociedades contemporneas provocaria a emergncia de outros papis e identidades. Sexo, formao, estilos de vida, etnia, comunidades, constituem-se, a partir das ltimas dcadas do sculo XX (ou dos anos 1970, na Europa e Estados Unidos) como novos conflitos e palcos de disputa. A questo social desloca-se da fbrica para a cidade, para os bairros; o tema da desiguldade compete com o tema da excluso; novas formas de dominao e poder so perfilhadas ao lado do poderio econmico. Diante das transformaes da sociedade industrial, entraria em crise a capacidade explicativa de um enfoque pelo qual a prtica dos indivduos decorreria da posio ocupada na estrutura social. Diante da volatibilidade dessas relaes, a sociedade flexibiliza as relaes de trabalho, fragmenta a produo e cria constantemente novas situaes de trabalho e profisses que, por sua vez, exigem novas aptides e formao constante. Registra-se, nesse momento, uma intensa mobilidade de mo-de-obra assim como excluso de segmentos sociais mais frgeis. Para alm da crise da sociologia clssica entraria em crise sua noo central a noo de sociedade. Longe da radicalidade de alguns enfoques ps-moderno pelos quais a sociedade teria sido sepultada junto com a modernidade; distante de uma idia que mantm as noes da sociologia clssica como iluso, ou seja a autonomia do sujeito encarnaria a prpria dominao, Touraine (2005) prope um novo paradigma para a anlise das sociedades contemporneas.

De acordo com esse autor (2005) o mundo que se instala no final do milnio no deve ser pensado em termos sociais, econmicos ou polticos como fora pensado em diferentes momentos da modernidade, mas pensado em termos culturais. Partindo da idia de mundo globalizado, mundo esse entendido como a internacionalizao da produo e intensificao das trocas, mas tambm como uma forma extrema de capitalismo, como separao completa entre economia e outras instituies, particularmente sociais e polticas que no podem mais control-la, Touraine (2005, p.239) descreve o nvel de fragmentao da sociedade que estaria no cerne de uma representao da contemporaneidade na qual se impe o declnio da sociedade, vivido como um distanciamento e uma reflexividade dos indivduos diante do sistema ou do conjunto social. Ao discorrer sobre a sociedade contempornea, Touraine (2005, p.105) lembra que para falar em determinao social preciso que a lgica da sociedade se imponha aos interesses dos atores; do contrrio o declnio da noo de sociedade acarreta o declnio da idia de que as condutas esto submetidas a determinaes sociais. Para o autor, a noo de determinao social j teve um carater libertador mas, na atualidade, seria um obstculo compreenso do ator social que busca construir sua identidade. Compreender o ator social seria estud-lo nas suas relaes cara a cara, nas quais seus conflitos so trabalhados e negociaes so estabelecidas. Touraine (2005) apresenta, como linhas de pesquisa, os trabalhos de Dubet sobre a escola. Ao estudar os efeitos da instituio escolar, Dubet (1996) demonstra que mais do que da origem social, das configuraes escolares ou de outros contraintes3 exteriores aos indivduos, da natureza das comunicaes entre professores e alunos que dependem os resultados escolares. Touraine sugere, ainda, que o estudo de atores em situaes adversas pode ter como abordagem adequada a linha proposta pelos Estudos Culturais desenvolvidos por autores como Margareth Archer e Jeffrey Alexander que apelam para o estudo da performatividade dos autores (Touraine, 2005, p.106).

3 Termo francs que pode significar imposio.

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A sociologia da experincia
A preocupao expressa pela linha de pesquisa e atuao sobre os DSS assim como as propostas de Promoo da Sade4 remetem necessariamente reflexo sobre a dinmica social visto que esto voltadas para a transformao das condies de vida, transformao na qual imprescindvel a participao das comunidades, a considerao de suas representaes, a tomada do poder de deciso por parte das populaes, principalmente aquelas em situao adversa ou de dominao. Parece, assim, que existiria um paradoxo quando, para o enfrentamento de determinaes negativas da sade foras oriundas de fatores econmicos, polticos, psicolgicos e mesmo genticos, aciona-se a ao dos indivduos e dos grupos sociais que sofrem o impacto dessas foras. Se a sade resultado de determinantes sociais gerais, universais e recorrentes, se o resultado ou componente das estruturas sociais, como acionar-se a prtica social? Se no se trata de um paradoxo, exige, pelo menos, uma reflexo sobre sujeito e estrutura, sistema e ator. Como j se afirmou anteriormente - por prudncia mas tambm por preocupao terica -, no se pretende, neste espao, apresentar-se um questionamento epistemolgico aos paradigmas implcitos na noo de determinao. Registraram-se, apenas, alguns aspectos de abordagens alternativas para se encarar o tema da sade e sua relao com a sociedade, focalizando a dimenso social do processo sade-doena. Trata-se, de pensar a sade como um objeto da sociologia, de pensar o nvel ou o quadro de sade de uma populao como uma experincia social na qual o que se estuda so as representaes, as emoes, as condutas e as maneiras pelas quais os atores se explicam e as explicam. Quando se pensa em problemas sociais pode-se pens-los como expresses dos limites, ou nos dizeres de Dubet, como falhas das experincias sociais. por essa razo que a sociologia da experincia adequa-se ao estudo dos problemas da escola, dos bairros, da cidade e, tambm, da sade, adequa-se, de maneira geral ao estudo das condutas que pem directamente em causa a inadequao da subjectividade dos indivduos s expectativas objectivas... tais pro-

blemas interessam-nos no s porque no se reduzem s disfunes de um sistema mas tambm porque a articulao das lgicas da ao a particularmente difcil e, sobretudo porque a se revela a face de uma dominao social ligada excluso e tutela pblica, gerando uma patologia na qual o conflito se perde(Dubet, 1994, p.263). Entender as condies de sade e como elas so produzidas, pensar na promoo da sade enquanto participao das populaes no processo de tomada de decises implica, do ponto de vista analtico, em uma abordagem que, como a sociologia da experincia, seja capaz de reconstruir o trabalho de vaivem do ator nos elementos da situao (Dubet, 1994, p.264). Por esse motivo, o enfoque da sociologia da experincia exige o concurso de outras disciplinas principalmente daquelas que produzem um conjunto de conhecimentos objectivos constituidos(Dubet, 1994, p.264); essa exigncia algo constante na produo das cincias sociais em sade quando se acionam diferentes fontes de informao sobre os fenmenos estudados em diversas dimenses e que podem ser expressas de maneira simplificada na associao entre abordagens quantitativas e qualitativas. O enfoque terico-metodolgico desenvolvido por Dubet parece, assim, apresentar possibilidades promissoras para o estudo da sade enquanto objeto da sociologia, visto que permite identificar os conflitos e os projetos que se encontram em disputa, a posio dos sujeitos envolvidos, as representaes e as experincias envolvidas na definio dos problemas vividos, a participao dos atores e sujeitos na elaborao de propostas de enfrentamento. Exige, ainda que esses processos sejam reconstruidos considerandose os cenrios produzidos por outras disciplinas a partir de dados empiricos.

Participao e Sade
Desde os anos 1960, o tema da participao recorrente no campo da sade. Se no incio aparece inserido nas propostas de desenvolvimento de comunidade e de educao em sade, vai, paulatinamente, assumindo uma posio nevrlgica. Exemplo maior dessa centralidade pode ser encontrado nas leis de criao e

4 A pluralidade de enfoques e concepes em promoo de sade exige que se refira mesma em termos plurais ou de reconhecimento da existncia de diferentes propostas.

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regulamentao do Sistema nico de Sade nas quais aparece como um de seus princpios constitutivos. Os artigos que inspiraram essa reflexo no fogem regra ao prescrever a participao popular como condio para a sade, para a transformao das condies negativas de sade e de vida. A partir da experincia europia do ps-guerra, a procura da igualdade e do bem estar associou-se ao conceito de democracia, tradicionalmente vinculado ao de cidadania. Cabe, sobre o tema da cidadania, ressaltar que, contemporaneamente, os desafios colocados tanto cincia como prtica poltica ultrapassam a noo de cidadania original de Marshall (1967). Cidadania vem sendo entendida como um longo processo ascendente de criao de direitos, desde os individuais, civis, aos polticos e sociais. Direitos passam a ser definidos desde um mnimo de bem estar econmico e de garantia de segurana, at a capacidade de participar por completo da herana social composta pelo acesso a todos os bens socialmente produzidos. De acordo com Costa (1994), esse desafio consistiria em garantir que em nvel das polticas pblicas e no plano do aparato administrativo jurdico estatal esteja refletida a vontade pblica consolidada em formas de participao poltica horizontal. Desta forma, a discusso da democracia passa necessariamente pela discusso da participao poltica. Para Habermas (1987; 1996), as sociedades se estruturam atravs de dois princpios societrios distintos: a lgica da racionalidade instrumental do sistema (o mercado e o Estado) e a lgica da racionalidade comunicativa que orienta o mundo da vida. Contemporaneamente, haveria uma tendncia colonizao desta ltima pela primeira. Para defender-se desse processo de racionalizao burocrtica das estruturas interativas, o mundo da vida se organiza em movimentos sociais que atuariam no ponto de encontro entre as esferas publica e privada: o espao pblico. Nesse espao, interlocutores lingisticamente competentes confrontar-se-iam buscando participar nos processos de deciso sobre a conduo da orientao cultural da sociedade. O conhecimento deste processo de participao na esfera pblica exige uma atualizao da representao sobre movimentos sociais e participao. Exige o reconhecimento de que a fragmentao da sociedade,

o declnio das instituies, as novas formas de sociabilidade e de insero social, os diferentes espaos de construo de identidade tornam o tema da participao algo mais complexo do que a existncia de canais formais de representao e de apresentao de demandas. Como ambos os artigos apontam, os nveis de pobreza e as pssimas condies ambientais e de sade encontrados na maioria dos pases, s poderiam ser enfrentados com a participao das populaes mais atingidas por esses problemas. No entanto esses cenrios so justamente aqueles em que mais difcil instituir-se espaos reais de participao. Neste quadro, a reivindicao por democracia torna-se vital desde que entendida como o reconhecimento de que todo indivduo particular deve ser ouvido e respeitado em sua singularidade. Assim, a democracia no deve ser reconhecida simplesmente como uma forma de igualdade econmica ou meio para assegurar a solidariedade. Os movimentos de jovens, os movimentos tnicos, aqueles voltados para a questo da sexualidade e de gnero tornam-se, desse ponto de vista, importantes e centrais porque reivindicam para uma populao particular o direito de participar, de ser reconhecida pelo que . Na contemporaneidade a questo social no diz respeito promoo de uma cidadania abstrata, mas sim criao de espaos onde essa cidadania possa se enraizar em experincias individuais concretas. O que se discute agora no mais simplesmente integrar e socializar indivduos para transform-los em cidados. Trata-se, ao contrrio, de criar condies sociais que permitam a cada pessoa aceder com sua particularidade cidadania e construir sua vida com o mximo de autonomia, tornando-se sujeito de direitos. At que ponto o campo da sade ou das cincias humanas e sociais dispem de uma reflexo terica adequada para esse desafio?

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Recebido em: 30/07/2007 Aprovado em: 21/09/2007

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