Sunteți pe pagina 1din 26

REUMATOLOGIE 1

Tesutul conjunctiv-Curs 1 Examenul clinic al bolnavului reumatic-Curs 2 Examenul articular-Curs 3 Etiopatogenia bolilor reumatice-Curs 4 Investigatii care sustin diagnosticul in reumatologie-Curs 4 Poliartrita reumatoida-Curs 5 Tratamentul poliartritei reumatoide-Curs 6 Mentinerea fortei si rezistentei musculare-Curs 7 Spondiloartropatia-Curs 8 Sindromul Reiter-Curs 9 Artropatia psoriazica-Curs 10

Reumatologie-C1

Tesutul conjunctiv Structura: acest tesut este prezent in toate viscerele, derm, vase sangvine, scheletul osos si elementele ce se fizeaza pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). El are un rol structural si mecanic, mai putin functie biochimica (are putine celule) si are metabolism scazut. El se regenereaza repede si este implicat in procesele de cicatrizare. Este compus din celule si structuri extracelulare (matrice): fibre proteice intr-o substanta fundamentala. Dupa tipul de celule, exista mai multe tipuri de tesuturi conjunctive, care se difera prin functia celulelor: celule fibrilare, nefribrilare si electroliti. Matricea este specifica fiecarui tip de tesut: rigida (os), elastica (cartilaj), fluida (lichid sinovial). 1).Celulele pot fi extrinseci si intrinseci (sintetizeaza matricea). Cele mai importante celule intrinseci sunt fibroblastii, dar si alte celule inrudite (condrocite, osteocite, celule reticulare, adipoase). Celulele extracelulare nu sunt prezente obligatoriu in tesut: mastocitul, limfocitul, monocitul. Fibroblastii sintetizeaza matricea, ale carei componente sunt fabricate simultan, dar in proportii diferite care variaza cu varsta individului si influentate de hormoni: inhibitori (cortizon, ACTH-ul, tiroxina) si stimulatori (STH, hormonii sexuali). Ei se divid rar, mai ales in inflamatii si in cicatrizari, cand predomina mitozele. 2).Fibrele pot fi de colagen, de elastina si de reticulina. Cand predomina una se determina varianta de tesut. Fibrele de colagen sunt cel mai bine reprezentate, oferind tesutului extensie variata si rezistenta la tensiune si deformare, fiind o componenta majoritara in: piele, os, tendon, cartilaj, dinte. Pe langa rolul structural, colagenul regleaza procesele de crestere, imbatranire, cicatrizare si induce agregarea trombocitara cu rol important in hemostaza. Vitamina C produce molecula de colagen (organizat in benzi), iar in absenta ei colagenul este anormal. Colageneza (enzima) il degradeaza, rupand molecula in doua. Aceste enzime distrug cartilajul articular in poliartrita reumatoida. In inflamatii se elibereaza in mediul intern o cantitate mai mare de colagenaze prin activarea macrofagelor. Fibrele de reticulina se afla in jurul celulelor adipoase si reprezinta un suport anatomic pentru celulele endoteliale capilare, organe limfoide si hematopoietice. Fibrele de elastina se gasesc in ligamente si in peretele arterelor mari. Elastina se intinde pana la 150% fata de lungimea initiala a fibrei, fara rupere si cu revenire. Este suport pentru calcifiere (se impregneaza cu Ca), ducand si la ateromatoza aortica. Elastina se depune sub 2 forme: fascicule compacte (fibre) in tendoane si lame fenestrate (lamele) in peretii vasculari. Elastina este sintetizata de fibroblasti (in tendon si piele) si de celulele musculare ale vaselor mari, si degradata de elastaza (in pancreas), macrofage, PMN nucleare, trombocite. 3).Substanta fundamentala este formata din: a).mucoproteine (molecule mari) sau proteogliconi, care contin multa apa structurala ce permite difuziunea substantelor hidrosolubile, usureaza migrarea elementelor; are o mare flexibilitate si compresibilitate.

b).glicoproteine structurale cu rol important in adezivitatea intercelulara. Functiile tesutului conjunctiv: Suport si protectie: evidente in muschi (fascii), tesutul nervos si epiteliu. Suportul este realizat prin umplerea spatiilor intercelulare cu tesut conjunctiv, determinand coeziunea celulara. Functia de depozit: indeplinita prin stocarea lichidelor sub forma de tesut adipos. Si proteoglicanii reprezinta un important depozit de apa si electroliti (in special Na). Functia de aparare este realizata prin implicarea unor componente ale tesutului conjunctiv in mai multe mecanisme de aparare. Matricea este o puternica bariera impotriva invaziei bacteriene. Microorganismele ce produc hialurodinaza au o mare capacitate invaziva pentru ca fluidifica substanta fundamentala. Daca o agresiune bacteriana nu este lichidata de mijloacele de aparare, tesutul conjunctiv formeaza un perete fibros in jurul inflamatiilor. Functia de reparatie: zonele distruse de inflamatii sau traumatisme sunt supuse unor procese regenerative, prin care spatiile goale sunt completate de tesut conjunctiv. Colagenul este o proteina stabila. Reinnoirea lui este foarte lenta, dar turn-over-ul sau este diferit de la o structura la alta. Colagenul din tendon se schimba foarte incet, iar cel din tesutul lax foarte repede. Tipuri de tesut conjunctiv: Tesut conjunctiv propriu-zis: lax si dens; Tesut conjunctiv cu proprietati speciale: elastic, adipos, reticular, mucos; Tesut conjunctiv de sustinere: cartilaj si os.

1).Tesutul conjunctiv lax: in acesta substanta fundamentala abunda, iar fibrele se acumuleaza la locul conexiunii cu alte structuri. Se gaseste in: derm, hipoderm, seroase, viscerele cavitare, vase sangvine. Este flexibil si intervine in metabolisme locale permitand schimbarile de substante intre sange si celule. Tesutul conjunctiv dens: in acesta predomina fibrele de colagen; sunt mai putine celule si este mai putin flexibil decat cel lax, iar substanta fundamentala este slab reprezentata. Orientarea colagenului este dirijata de fortele de solicitare in cazul tendoanelor, oferind inextensibilitate. Colagenul fara orientare se gaseste in splina, ganglioni limfatici 2).Tesutul conjunctiv elastic: in structura lui fibrele elastice sunt aranjate in benzi paralele in jurul carora exista tesut conjunctiv lax. Aceste fibre ofera o distensie mare. Acest tesut se gaseste in: ligamentele galbene ale coloanei vertebrale si ligamentul suspensor al penisului. Tesutul conjunctiv reticulat este prezent in organele hemato- si limfo-poietice. Are o retea formata de prelungirile celulelor reticulare in care se gasesc celule specifice de organ. Tesutul conjunctiv adipos: celulele lui se numesc lipoplaste, iar cele mature se numesc adipocite, care depoziteaza grasimi neutre si trigliceride. 3).Tesutul cartilaginos: in acesta exista o densitate mare de celule si un exces de material extracelular rigid. El insa este mai putin rezistent decat osul. Cartilajul este suport pentru tesuturile moi si permite alunecarea suprafetelor articulare. Nu are retea proprie de vascularizatie si inervatie. Celulele cartilaginoase se numesc condrocite, se situeaza in matricea stratului lacunar si sintetizeaza colagen si proteoglicanii.

In functie de cantitatea substantelor extracelulare si abundenta fibrelor de colagen si elastice, se deosebesc 3 tipuri de cartilaj: a).hialin-se gaseste in extremitatea ventrala a coastelor, trahee, laringe, suprafata articulara a oaselor. Cartilajul articular are un metabolism activ, in special sinteza de proteoglicani. In celelalte localizari fara suprafete articulare el este acoperit de un strat conjunctiv dens numit pericondrum. Cresterea si regenerarea sa impun existenta unor condrocite viabile si se realizeaza interstitial si opozitional. Primul fel presupune diviziunea mitotica a condrocitelor preexistente; este de mica importanta si are loc in debutul proceselor de crestere. Al doilea fel se realizeaza prin diferentierea celulara din pericondru in condrocite si stimularea lor secretorie, adaugandu-se straturilor noi la suprafata cartilajului deja existent. Degenerarea acestui cartilaj incepe prin marirea de volum si apoi moartea condrocitelor si se incheie cu calcifiere in matrice. Daca in cartilaj patrund vase de sange, el se transforma in os. b).elastic-este flexibil, bogat in fibre elastice si nu se osifica niciodata. Se gaseste in urechea externa, conductul auditiv extern si epiglota. c).fibros-intalnit la locul de fixare a unor tendoane pe os, in ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiana, meniscurile intraarticulare (genunchi, sterno-clavicular), discurile intervertebrale-dispuse in lame suprapuse in inelul fibros. In hernia discala, ruptura inelului fibros se produce posterior, unde numarul benzilor de colagen este mai mic. Tesutul osos este un tesut viu cu o matrice de colagen si saruri minerale (fosfor si calciu). Are rol in functia de sustinere a organismului, protectia unor organe si in echilibrul mineral. Este supus unui proces continuu de resorbtie si refacere. Turn-over-ul osului este de 20% anual si 100% la copil. In interior, osul este acoperit de endosteum (tesut conjunctiv), iar la exterior de periosteum. Structural, el este alcatuit din celule si matrice osoase (fibre, substanta preosoasa si cristale minerale). Osteoblastii sunt celule osoase tinere aflate la suprafata osului, a caror viata activa este de 15 zile (la om). Acestia sintetizeaza matricea osoasa: colagen si proteoglicani. Materialul nou format nu este calcificat, iar osteoblastul se inchisteaza intr-o lacuna numita osteocit. Depunerea restului de calciu in osteocit dureaza cateva luni. Osteocitele sunt celule mature incapsulate in os mineralizat.

Reumatologie-C2

Examenul clinic al bolnavului reumatic In diagnosticarea unei suferinte reumatice este importanta coroborarea unor elemente obtinute in urma examenului clinic general cu elemente de specialitate rezultate din examenul clinic al aparatului locomotor. Etapele: 1).Anamneza este etapa premergatoare examenului clinic, foarte importanta pentru ca identifica o serie de simptome frecvente in bolile reumatice, printre care: durerea, redoarea articulara, tumefierea articulara, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale. Durerea este simptomul cel mai frecvent intalnit si poate interesa una sau mai multe articulatii. De aceasta sunt legate: -felul debutului (brutal sau insidos); -durata durerii, intensitatea, variatia ei pe 24 h; -iradierea ei, factorii de ameliorare sau agravare. Redoarea articulara poate aparea si evolua independent de durere: -este matinala de obicei; este produsa de cresterea frecarii intraarticulare prin degradarea cartilajului articular; -durata ei este minima (in boli degenerative) si maxima (ore-in bolile inflamatorii cronice). Tumefierea articulara: -semn de inflamatie si se asociaza cu roseata tegumentara si cresterea temperaturii locale; -poate fi insotita de durere si parestezii; -dureaza ore si perioade de timp. Astenia musculara duce la reducerea capacitatii functionale articulare. In afara acestor simptome specifice, tot prin anamneza se evidentiaza: -simptome caracteristice altor aparate si sisteme (digestive, respiratorii); -pierderea ponderala simultana sau prealabila aparitiei suferintei reumatice; -medicatia folosita anterior de bolnav (eficacitate si efecte secundare) importanta pentru stabilirea atitudinii terapeutice in continuare. 2).Examenul clinic general presupune examinarea completa obligatoriu: Examenul tegumentar poate evidentia: -alopecie difuza sau insulara (pierderea parului); -leziuni psoarizice pe pielea capului, coate, genunchi; -eritem facial; ulceratii ale pielii organelor genitale barbatesti. Examenul mucoaselor conjunctive sau mucoasa orala uscate; irita (inflamatia irisului), ulceratii ale mucoaselor. Examenul sistemului ganglionar limfaticadenopatie (umflarea lor). Examenul aparatului respirator evidentiaza semne de serozita si de patologie respiratorie neoplazica. Examenul aparatului digestiv: splenomegalie si hepatomegalie. Examenul aparatului nervos: semne de suferinta ale sistemului nervos periferic (polinevrita) sau central.

3).Examenul aparatului locomotor: a).Examenul coloanei vertebrale: -coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi examinat fiecare segment; -consta din inspectie, palpare, percutie; -se efectueaza in ortostatism, decubit lateral si imobilizare; -repere anatomice:-foseta suboccipitala (atlas); -apaofizele spinoase C4-C5 si C7 proeminenta; -spinele omoplatului (T2); -crestele iliace (L4-L5). Inspectia se face in pozitie ortostatica, in care coloana are o proiectie in plan frontal, iar in plan sagital ea prezinta 3 curburi fiziologice: lordoza cervicala, cifoza dorsala si lordoza lombara. Deviatiile in plan frontal se numesc scolioze al caror unghi se masoara radiografic si clinic. Adevaratele scolioze sunt cele de structura, cele functionale fiind mai mult atitudini scoliotice (in discopatii). Palparea se face cu coloana vertebrala in conditii de relaxare musculara: pentru segmentul cervical si dorsal in decubit ventral, iar pentru coloana lombara, pacientul se aseaza pe un scaun cu fata la spatar si capul sprijinit. Se palpeaza ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale, care pot prezenta contracturi, retracturi musculare, edem, colectii inflamatorii. Percutia poate declansa durerea in punct fix sau la mai multe nivele: vertebral si paravertebral. Mobilitatea coloanei se testeaza global si segmentar, care pot prezenta relatii normale sau modificari de aplitudine si durere: Segmentul cervical este cel mai mobil; flexia=45 grade; extensia=45-60 grade; inclinarea laterala=45 grade; rotatie=60-80 grade. Flexia se testeaza clinic prin indicele mentonstern (normal=0), cand privirea este anterioara el este 9-10 cm. Flexia lateralaindicele tragus (varful urechii)-acromion, este importanta in evolutia unor boli (spondilita anchilopoietica). Rotatia se realizeaza la nivelul articulatiei C1-C2. Segmentul toracal se exploreaza direct in plan frontal (flexia laterala a trunchiului) si aprecierea miscarii de torsiune a trunchiului cu soldul fixat, iar indirect prin masurarea expansiunii toracice diferite intre inspirul fortat si expirul fortat. Flexia laterala se apreciaza clinic prin unghiul format de linia biacromiala si cea bicreta, care normal este de 30 grade. Flexia toracala are 2 indici: -indicele degete-sol, in ortostatism=0; -indicele Schober dorsal reprezinta distanta dintre C7 si T12, care creste de la 27-30 cm cu 3-4 cm. Extensia coloanei (cu participarea segmentului cervical) se masoara prin metoda Klaps: subiectul este in decubit ventral si face extensia maxima posibila, determinandu-se apoi distanta masa-torace la nivelul lui D1 (normal=3 cm). Rotatia dorso-lombara se apreciaza in decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizanduse bazinul si coloana. Segmentul lombar este mobil si antreneaza segmentul dorso-lombar si articulatia coxo-femurala. Flexia lombara este cea mai importanta si se evidentiaza prin manevra Schober: se masoara distanta de la punctul lombar inferior (L5-S1) cu 10 cm mai sus si creste cu 5 cm. Extensia se masoara prin aceeasi manevra, dar invers. Articulatiile sacro-iliace prezinta o mobilitate redusa. Sensibilitatea dureroasa in flexie se masoara prin semnul Gaensler astfel: subiectul in sezand la marginea mesei, cu un membru

inferior extins, iar celalalt biflectat (din coapsa) si acuza durere in aceasta articulatie. Pentru extensie, exista semnul Mennel: subiectul in decubit ventral cu un membru in hiperextensie, iar celalalt hiperflectat. De asemenea, apasarea cu indepartarea spinelor iliace antero-superioare produce durere mare in inflamatie. Examinari pentru evidentierea afectarii vertebrale: Durerea in membrul inferior apare de cate ori apare o modificare de tensiune intre duramater si discul intervertebral. Ea se evidentiaza prin urmatoarele semne clinice: semnul Leri: flexia capului produce durere in membrul inferior pentru ca manevra trage ascendent duramaterul; se executa din decubit, sezand, ortostatism; semnul Lasegue: ridicarea membrului extins tractioneaza nervul sciatic si produce durere; este influentata de supletea muschilor ischiogambieri si integritatea articulatiei coxofemurale; semnul Bragard: la unghiul maxim nedureros al semnului anterior se executa dorsi-flectia piciorului, iar dificultatea apare prin tensionarea ischio-gambierilor; semnul echerului: din decubit dorsal se executa flexia trunchiului si a membrelor inferioare concomitent, miscare dificila sau imposibila in afectiunile vertebrale.

Reumatologie-C3

Examenul articular Articulatia umarului are cea mai mare mobilitate: Inspectia: umar coborat, cu capul inclinat pe partea bolnava, bratul in unghi de 90 grade si sustinut de celalalt membru sanatos; -tumefactie si echimoze (post traumatic); echimozele pot difuza pe fata interna si externa a toracelui (fracturi de humerus); -tumefactie in periartrita scapulo-humerala (PSH) datorita bursitei subacromiodeltoidiene; -hipertrofii, atrofii musculare prin imobilizare in periartrita scapulo-humerala sau paralizie de plex brahial. Palparea: edem, inflamatii ale formatiunilor periarticulare si dureri in diverse afectiuni ale umarului datorita tendinitelor. Mobilitatea se exploreaza pasiv si activ, diferentiindu-se astfel partial o suferinta a partilor moi extraarticulare de suferinta intraarticulara; este importanta studierea gesticii: dus mana la ceafa, spate, pe cap, pe umarul opus; -miscari posibile: flexie, extensie, ABD, ADD, rotatie interna, rotatie externa; gestica uzuala foloseste in diverse situatii, pe diferite grade; -in mobilizarea activa, in unele afectiuni (PSH), se evita un blocaj tranzitoriu; -se pot folosi si miscari active cu rezistenta (miscari contrariate): daca in miscarea de antepulsie apare dureretendinita de biceps; daca in ABD antiradiata apare dureretendinita de supraspinos; daca in rotatia externa antiradiata apare durere tendinita de subspinos. -acest exercitiu clinic se completeaza cu testarea goniometrica si cu testarea musculara. Articulatia cotului: Inspectia: la acest nivel exista valoarea fiziologica de 170 grade; prin inspectie se urmareste pastrarea sau modificarea acestui unghi, ce poate aparea in sechele de rahitism, fracturi vicios consolidate; -se evidentiaza deviatii si deformari, echimoze, fistule, tumefactii (datorate traumatismelor, artritei cotului sau bursitei oleocraniene). Palparea: pentru reliefurile osoase articulare (epicondil+epitrohlee) si partilor moi adiacente; -se pot evidentia absenta de epicondil, cauza tumefactiei (hematom, edem); se pot izola diferite zone dureroase: durere in punct fix sau in toata articulatia; -miscari posibile: flexie, extensie, supinatie, pronatie, activ si pasiv+testul goniometric si muscular. Mana: examen important datorita functiei sale importante de prehensiune: Inspectia: roseata ei (dupa localizare si intindere)influentare limitata sau difuza; -tumefierea articulara: unica sau multipla, pasagera sau persistenta (Ex: tumefierea articulara simetrica ce prinde pumnul la o femeie tanara este un semn clinic important de prehensiune in evolutie); deasemenea patognomonica: mana cu deformari mari, luxatii si subluxatii ce determina deviatia cubitala a mainii (mana reumatoida);

-edemul degetelor sau al mainii (sindromul AND-algoneurodistrof); -chiste sinoviale tendinoase pe fata dorsala/palmara a mainii; -retractia aponevrozei palmare cu interesarea flexorilor degetelor: maladia Dupuytren; -ajutor vicios ale mainii sau degetelor in paraliziile nervilor periferici ai plexului brahial. Ele compromit prehensiunea si li se asociaza hipo- si atrofii musculare. Palparea: atentie sensibila la nivelul apofizei stiloide ulnare; in unele cazuri se percuta ligamentul transvers al carpuluidurere in inflamatii (semnul Tinel); -operarea de parestezii pe fata palmara a degetelor 1-2, asociata cu examinarea unor mici nodozitati palmaresuferinta locala cu compresia nervului median; -atentie mare la examinarea degetelor, ce trebuie evaluate ca aspect si mobilitatea articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene, sensibilitatea si aspectul unghiilor si al zonei periunghiale. Articulatia soldului: pentru examinarea acesteia sunt necesare: -examenul mersului; masurarea celor 2 membre inferioare (lungime, circumferinta coapselor, simetria feselor); mobilitatea (flexie, extensie,); sensibilitatea burselor trohanteriana (miscari de rotatie interna cu partea dureroasa). -iliopectinee (ABD+flexia coapsei; ca si flexia/extensia fortata, sunt dureroase); -ischiogluteala (pozitia sezand provoaca durere) Inspectia: pozitia vicioasa a soldului: -sold in flexum (compensator in hiperlordoza lombara); flexum mare de 90 grade cu dureri in triunghiul lui Scarpasemnul lui Motte, de psoita; -sold fixat in decubit dorsal in flexie, ADD si rotatie externasemn de coxoza, apare la 90% din adultii peste 50 ani, datorita dezvoltarii unei artroze la acest nivel; -examenul mersului: mers leganat (luxatie congenitala de sold), mers salutand (coxoza), cu baza de sustinere largita; -masurarea este utila in special in cazul sesizarii la inspectie a unei scurtari de membru inferior ce se poate dovedi real sau aparent. Se face pe segmente lungimea coapsei sau a gambei (coapsa-10 cm mai sus de rotula); -inspectia evidentiaza discrepovite intre aspectul feselor: influentata de tumori, abcese, modificari ale proeminentelor osoase, hipotrofii si atrofii musculare. Palparea: infiltrate inflamatorii, edem, hipotonii musculare, contracturi sau retracturi musculare. Mobilizarea se face pasiv, activ, si acestea cu rezerve prin care se pot determina puncte sugestive pentru diagnostic: bolnavul in decubit lateral, face ABD soldului, iar daca apare durerebursita de mare fesier; la ADDtendinita de ADD. Articulatia genunchiului: in decubit cu genunchii apropiatipozitii vicioase; -genunchi recurvatum (hiperextensie) in sechele polio, post traumatice sau hiperlaxitate capsulo-ligamentara congenitala; -genuncii plati-anomalie congenitala prin lipsa rotulei; -genunchii in var sau valg-modificarea orientarii gambei fata de coapsa determinand angulatie laterala (genu varum) sau mediala (valg); se intalnesc in gonartroze. Clinic se masoara distanta dintre condilii femurali (var) si maleolele interne (valgum). -modificarea partilor moi: genunchi in trifoi prin depunere de tesut adipos in jurul articulatiei;

-tumefierea anterioara a genunchiului prin bursita de rotula; -la inspectie si palpare pe fata posterioara a genunchiuluichisturi Becker pe tendoanele muschiului semimembranos sau gemeni, care in 50% din cazuri comunica liber cu cavitatea articulara reactionand in inflamatii sinoviale; -prezenta excesiva de lichid sinovial poate fi observata prin inspectie (in cantitati mari) sau palpatoriu prin flotarea rotulei; -examinarea genunchiului evidentiaza afectarea musculara sau afectarea burselor; -mobilitate: flexie, extensie, pasiv, activ si cu rezerva+testarea goniometrica si musculara. Picior si glezna: examinarea piciorului se bazeaza pe inspectie si palpare: Inspectia: eventuale diformitati congenitale sau dobandite: halomegalie, hilus valgus, aplazie de falange (lipsa), bursite, degete in ciocan, polidactilie; -retractia aponevrozei plantare (boala Lederhosse); -deviatiile axului piciorului fata de axul gleznei: picior in valg sau in var; -aspectul curburii plantare (podograma): platfus, accentuarea curburii, sprijin pe antepicior (picior eguin-congenital sau imobilizat lung timp si retractie de tendon ahilean); -inspectie-modificarea tegumentului: rosu in artrite acute; violaceu in tulburari circulare (sindromul AND). Palparea: modificarea de temperatura locala (crescuta in inflamatii); tumefiere perimaleolara a halucelui; sensibilitatea plantei la nivelul insertiei tendonului ahilean (tendinita ahileana). Mobilitatea: miscari de eversie si inversie+mobilitatea degetelor+test goniometric si bilant muscular.

10

Reumatologie-C4

Etiopatogenia bolilor reumatice Reumatologia recunoaste o multitudine de ganti etiologici in functie de care bolile reumatice se impart in 2 clase mari: a).boli deteriorative de degradare a structurii articulare cunoscute sub numele de boli de uzura si care sunt caracteristice varstei mai inaintate. Exista o exceptie in care boala de uzura nu este specifica varstei inaintate-boala de uzura prin traumatisme repetate (reumatismul tesutului moale); b).reumatisme inflamatorii-caracterizate de inflamatie specifica (germeni, agent etiologic cunoscut) si nespecifica (agentul etiologic necunoscut). Agentii microbieni sunt responsabili de infectie, care poate fi produsa de bacterii, virusuri sau fungi. O astfel de boala este reumatismul articular acut (RAA), produs de streptococ. Infectii nespecifice: diversele altralgii care insotesc boli infectioase, infectii respiratorii, gripa, hepatita. Modificari in activitatea sistemului neuroendocrin: exista boli reumatice care afecteaza cu precadere un anume sex. Poliartrita reumatoida (PR)-specificitate pentru sex feminin; spondilita anchilopoietica (SA)-specificitate pentru sexul masculin. Anumite boli apar, se declanseaza la varsta unui viraj hormonal, de obicei tot boli infectioase. PR apare fie la pubertate (PR juvenila) sau la menopauza. O serie de boli degenerative de tip boala artrozica explodeaza la menopauza odata cu instalarea unei osteoporoze accentuate. Microtraumatismele: prin repetare duc la deteriorarea tesutului si aparitia bolilor de uzura. Factorii genetici: agregare familiala, pentru ca apare la acestia o hipersensibilitate a tesutului conjunctiv responsabila de o predispozitie la boala, care se transmite autozomal dominant. La PR, in familiile care o au exista o frecventa de 5 ori mai mare decat in familiile care nu o au. La SA exista o frecventa de 40 de ori mai mare decat in familiile care nu o au. S-a descris un sistem antigenic HLA (human leucocit antigenic) care reprezinta un complex major de histocompatibilitate si care confera o specificitate biologica fiecarui organism. Prezenta unor tipuri specifice de antigeni HLA permite identificarea unui teren genetic susceptibil de a face o anumita boala. Determinarea de HLA B27 permite identificarea susceptibilitatii de a face SA. Sistemul autoanticorpilor: daca antigenele HLA determina nerecunoasterea ca nonself a unor structuri antigenice microbiene si aparitia unei boli, sistemul autoanticorpilor este responsabil de faptul ca organismul trateaza ca non-self unele din propriile sale structuri. Acesti autoanticorpi pot fi anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici sau antiribozomali. Investigatii care sustin diagnosticul in reumatologie In reumatologie nu exista teste de certitudine. Printre testele ce pot fi folosite deosebim: -determinari serice; -analiza lichidului sinovial; -explorari imagistice (radiologia) si explorari inrudite (tomografia computerizata, ecografia, ultrasonografia, altroscopia);

11

-examenul histologic (bioxia sinoviala; de fascii; de ganglioni). Termografia este metoda de determinare cu precizie a temperaturii tesuturilor afectate si neafectate. Se bazeaza pe faptul ca inflamatia este cvasipermanenta in bolile reumatice si un semn obligatoriu este calor. Determinarile serice sunt teste nespecifice care determina existenta inflamatiei: VSH-viteza de sedimentare a hematiilor (la 1h2-10 mm; la 2h17-20 mm). VSH este un test nespecific si nesigur. Fibrinogenul plasmatic este intre 2-4 g/1000. Hemograma: se vede anemia, leucocitoza. Proteinele serice: alfa 2 globulina creste in inflamatii acute, gamaglobulina in inflamatii cronice. Proteina C reactiva este foarte des folosita si este in infarte. Complementul hemolitic este un factor de betaglobulina. Fosfataza alcalina (20-48 U.I./litru) este legata de procesele osteoblastice. Fosfataza acida este un test ce caracterizeaza activitatea osteoclastica (0-11 U.I./litru), creste in procesele de distrugere de os. Fenomenul L.E.: prezenta unor autoanticorpi anti ADN, care distrug nucleul aparand fragmente L.E. Aceste fragmente L.E. sunt inglobate de neutrofile determinand o celula mare (celula L.E. sau lupica). Factor reumatoid (FR)-este un alt tip de anticorpi, apartinand sistemului imunoglobulinelor M, care este indreptat impotriva imunoglobulinelor IGG (reactiile Waaler-Rose si Latex). Examenul lichidului sinovial: extras prin punctie; este apreciat macro-, microscopic si biochimic. Lichidul normal este limpede, clar, alb-galbui, vascos, nu coaguleaza, nu contine hematii si are celularitate mica (sub 200 celule). In conditii patologice post traumatic se caracterizeaza prin aparitia hematiilor, iar inflamator prin cresterea marcanta a numarului de celule (in special leucocite). Examenul bacteriologic poate pune in evidenta germeni, lichidul sinovial fiind steril. Vascozitatea creste in inflamatii. Explorari imagistice: a).examenul radiologic conventional: se apreciaza structura osoasa (densitatea osoasa). Putem avea osteoporoza, care in reumatologie este difuza si mai ales in jurul articulatiilor, leziuni osteolitice, osteocondensari (sugestive pentru captarea mai puternica a Ca). Modificari ale osului cortical: eroziuni, osteofite, reactie periostala. Spatiul articular poate fi in plus sau minus totdeauna (densitate,); poate fi redus cand este distrus cartilajul; poate fi largit (inflamatii), obliterare (disparitia cartilajului articular-in anchiloze). Axialitatea segmentelor se modifica prin distrugerea inegala a cartilajului articular (gonartroza). b).tomografia computerizata pune diagnosticul mult mai precoce pentru ca este un examen seriat, adica pe sectiuni. Se bazeaza pe diferentele de densitate ale tesutului. Sectiunea tomografica este mult mai usor de interpretat decat aspectul global. c).rezonanta magnetica nucleara: imagine bazata pe migrarea ionilor de H intr-un camp magnetic puternic. Aceasta este dependenta de hidratarea tesutului conjunctiv. d).scintigrama: injectarea unui trasor ce contine un izotop. In 2-3 h izotopul se fixeaza in zonele cu activitate osteoblastica mai crescuta. Fixarea lui depinde de fluxul sangvin si de vascularizatie. e).artroscopia: este foarte importanta in leziunile de menisc. Se face de obicei cand se face si biopsia sinoviala.

12

Reumatologie-C5

Reumatismele inflamatorii-Poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida este o afectiune inflamatorie cronica recurenta, caracterizata de o inflamatie infiltranta la inceput si apoi proliferativa a sinovialei articulare. Manifestari interne: vasculitaafecteaza capilarele; miozitaafecteaza miofibrilele, nodulii reumatoizi, limfadenopatia si splenomegalia; 2% din populatie. Etiologie: fara cauza precisa; boala multifactoriala, in care foarte important este factorul de transmitere genetica (agregarea familiala) si predispozitia la boala. Factori: virali, imunologici (dezordine imunitara), endocrini (virajul hormonal), de mediu (temperatura, umiditate). Patogenie: la inceput o inflamatie a sinovialei, care treptat se organizeaza determinand o multiplicare aberanta a celulelor si aparitia asa numitului panus articular (tesut inflamator sinovial) si care ajunge de 10 ori mai mult fata de greutatea normala a sinovialei principala tulburare. In evolutia bolii se produc multe leziuni cartilaginoase si osoase distructive. Cartilajul: leziuni secundare inflamatorii datorate unei subtieri si fisurari a cartilajului cu fenomene consecutive de condroliza. Modificari osoase: de tip osteoliza, care impreuna cu modificarile cartilajului altereaza proprietatile biomecanice ale articulatiei. Pe masura cronicizarii inflamatiei apare fibrozarea tisulara, determinand o semianchiloza fibroasa, care se va transforma in anchiloza osoasa prin calcificari ale aderentelor ososase. Tabloul clinic: 1).Manifestari articulare: artrita din poliartrita reumatoida are cateva caractere esentiale: -artrita la nivelul articulatiilor mici ale extremitatilor; -apare simetric, cu evolutie centripeta; -are caracter persistent; -debutul bolii este insidiosfactori meteo; -manifestarile (redoare matinala, tumefiere articulara si o senzatie de astenie fizica+mialgii) apar initial la articulatiile metacarpofalangiane si/sau interfalangiene proximale (degetele 2-3); nu afecteaza articulatiile interfalangiene distale niciodata. Aceste simptome, modificarile patogenice de sinovita inflamatorie si deteriorarea cartilajului vor determina aparitia devierilor. In cazul mainii reumatoide deviatia este in sens cubital, la nivelul pumnului, degetelor si se explica prin utilizarea cotidiana mai frecventa a mainii in deviatie cubitala. In evolutia bolii se asociaza deformarile datorate devierilor si modificarilor musculare. De obicei, in poliartrita reumatoida se instaleaza un flexum de protectie, antalgic la inceput. Deformari: cele mai frecvente sunt: -degete in gat de lebada: articulatia interfalangiana proximala in extensie, cea distala in flexie; este datorata actiunii predominante a flexorului profund al degetelor; -degete in butoniera: flexia articulatiei interfalangiene proximale, extensie la cea distala; -policele in Z. Pe masura aparitiei eroziunilor osoase, a organizarii tesutului inflamator, a proliferarii fibroase apare o semianchiloza fibroasa urmata de calcifiere si anchiloza osoasa.

13

Articulatia cotului: este afectata tot prin sinovita, iar exudatul inflamator va determina o limitare a miscarii de extensie. Articulatia genunchiului: este frecvent afectata, are caracter simetricgenu varum cu flexum de genunchi. Articulatia piciorului: afectata similar ca cea a mainii metatarsofalangiene, tendinite si bursite, eroziuni cartilaginoase ce vor impiedica mersul. Articulatia temporo-mandibulara este frecvent afectata; instabilitate articulara cu subluxatii si luxatii. Nu sunt afectatate in general de poliartrita reumatoida articulatia soldului, a umarului, a coloanei vertebrale. 2).Manifestari extraarticulare: nodulii reumatoizi sunt localizati in tesutul subcutanat periarticular, la nivelul suprafetei de extensie; nu dor, sunt mobili, cu regresiune spontana; se localizeaza frecvent la cot; vasculita: la nivelul vaselor; afecteaza venule, capilare dermice; miozita: afectare primara a miofibrilelor in cazuri severe de boala si care determina in timp hipotrofii si atrofii musculare; in hipotrofie intervine si mobilizarea musculaturii antalgice din episoadele inflamatorii; leziuni viscerale: adenopatii, splenomegalia. Forme clinice particulare: 1. Sindromul Felty-combinatie intre poliartrita reumatoida si lupus eritematos. Caracteristici: manifestari articulare insotite de hipersplenism (splenomegalie, leucopenie). 2. Sindromul Caplan se caracterizeaza prin nodulii reumatoizi; apar si-n tesutul pulmonarpneumozonioza (boala obstructiva). 3. Sindromul Sjogren-prototip de boala autoimuna; manifestari de artrita reumatoida; sunt insotite de un sindrom Sica (sicativ-uscat): glandele lacrimale si cele salivare afectate-scaderea secretiei cu uscaciunea ochilor si a gurii, senzatie clinica acuta de nisip in ochi. Poliartrita reumatoida a varstnicului debuteaza la o varsta inaintata cu un prognostic bun: -Poliartrita maligna: forma grava cu afectare sistemica; -Poliartrita sero-negativa: articulatiile mari sunt afectate; evolutie lenta, asimetrica. Poliartrita juvenila cu 3 tipuri: -boala sistemica-Still; -poliartrita reumatoida poliarticular-la fetite; -poliartrita reumatoida periarticular-sarac-la baieti. Investigatii de laborator: Teste specifice inflamatiilor: VSH crescut, fibrinogen, proteina C reactiva, 2 globuline crescute, anemie. Teste pentru dezordinile imunitare: factorul reumatoid, complementul seric crescut, anticorpi antinucleari. Lichidul sinovial-tulbure, leucocitoza, densitate mare. Examen radiologic: la debut-nimic; stadiul de boala: marirea spatiului articular, dezaxari, eroziuni osoase, osteoporoza. Localizarea semnelor radiologice: articulatia metacarpofalangiana, interfalangiene (2 si 3); osteoporoza-osul mare carpian si apofiza stiloida ulnara-la inceput.

14

Diagnosticul pozitiv: dupa ARA, criterii clinice de diagnosticare: Redoare matinala-durata minima de 1h, prezenta cel putin 6 saptamani. Tumefierea a cel putin 3 articulatii-cel putin 6 saptamani. Tumefierea articulatiei carpului, metacarpofalangiana si interfalangiana-cel putin 6 saptamani. Tumefierea simetrica a articulatiei. Modificari radiografice cu osteoporoza si eroziuni. Prezenta nodulilor reumatoizi. Prezenta factorului reumatoid in ser. Clasificare a poliartritei reumatoide stadiala: Stadiul I-precoce: polialtralgii, eventual osteoporoza discreta. Stadiul II-osteoporoza vizibila; largirea spatiului articular, hipoatrofie musculara adiacenta; mediu-articulatii tumefiate. Stadiul III-sever: ingustarea spatiului articular, distructii osoase, deformari cu subluxatii, noduli reumatoizi, hipotrofie marcanta. Stadiul IV-terminal: are orice din cele de mai sus si anchiloze fibroase si osoase. Clasificarea in functie de capacitatea functionala restanta: Clasa 1-capacitate functionala completa-posibilitatea efectuarii oricarei activitati cotidiene. Clasa 2-capacitate functionala incompleta-se pot efectua activitati obisnuite, eventual cu durere, dar exista incapacitatea pentru activitatile de finete. Clasa 3-capacitate functionala limitata-exista infirmitate si handicap partial-doar activitati de autoingrijire. Clasa 4-capacitate functionala pierduta-cu handicap total, in care bolnavul este imobilizat la pat sau in scaun.

15

Reumatologie-C6

Tratamentul poliartritei reumatoide (PR) Datorita faptului ca boala are implicat un mecanism autoimun nu se poate aplica un tratament cauzat, etiologic. Principalele criterii pentru diagnostic raman ameliorarea suferintei cu conservarea functionala cat mai mult posibil. Pentru aceasta, in PR tratamentul trebuie sa fie precoce, complex si continuu. Obiectivele tratamentului complex: ameliorarea durerii; scaderea inflamatiei; oprirea leziunilor distinctive ale osului si cartilajului; prevenirea sau corectarea deviatiilor, deformarilor si atrofiei musculare; readaptarea la gestica uzuala (prevenirea handicapului total). Mijloace terapeutice: in PR se folosesc terapia medicamentoasa, terapia fizicala, kinetoterapia, terapia ocupationala, balneoterapia si terapia chirugicala. 1).Terapia medicamentoasa este foarte utila in PR; se adreseaza in special durerii si inflamatiei. Tratamentul medicamentos poate fi tratament cu actiune lenta si tratament cu actiune rapida. Tratamentul cu actiune lenta este tratament de fond in PR, care influenteaza evolutia proceselor distructive. In cadrul acestuia se folosesc sarurile de aur, imunomodelatoarele si corticoterapia in cure lungi. Dezavantajul este ca se aplica pe perioade foarte lungi de timp; efectul se simte dupa 3-6 luni de tratament, iar efectele secundare sunt foarte importante. Tratamentul cu actiune rapida: se folosesc medicamente cu efect antalgic si antiinflamator. Aceste medicamente sunt din clasa AINS, se aleg in functie de toleranta bolnavului, de raspunsul la tratament si de contraindicatii. Pe langa ameliorarea durerii, aceste antiinflamatoare au rol si in profilaxia secundara (agravarea bolii) pentru faptul ca reducand durerea creeaza conditii de mentinere a mobilitatii, impiedicand hipertrofia musculara de tip antalgic. Se mai pot folosi medicamente antalgice simple (algocalmin) sau cortizon in cure scurte. Cea mai grava complicatie dupa corticoterapie este osteoporoza. Se apeleaza la corticoterapie atunci cand bolnavul nu raspunde la alte forme de tratament; cand fenomenele sistemice prevaleaza asupra celor particulare; in aplicatie intraarticulara, cand PR afecteaza 1-2 articulatii. Orice infiltratie cu cortizon nu se repeta mai devreme de 2-3 luni, iar articulatia nu va fi functionata mai mult de 3-4 ori pe an. Pentru articulatiile portante este obligatoriu dupa infiltrare ca agentul sa stea la pat 2-3 zile, apoi sa mearga in baston 10-14 zile. 2).Terapia fizicala: in PR are indicatii indiferent de stadiul clinic al bolii. Obiectivele acestui tratament sunt reducerea durerii, ameliorarea circulatiei periferice, reducerea inflamatiei si pastrarea functiei mioartrokinetice-se realizeaza pe de o parte prin recuperarea si refacerea musculara, fie prin ameliorarea mobilitatii pe baza reducerii durerii si inflamatiei. Un alt obiectiv foarte important este acela ca acest tratament este un mijloc de pregatire a bolnavului pentru programul kinetic. Mijloacele sunt: a).termoterapia-cel mai simplu si eficient mijloc. In PR se realizeaza cresterea pragului sensibilitatii dureroase, se realizeaza decontracturare musculara. cea mai folosita forma de caldura locala este hidrotermoterapia, folosindu-se apa la 36-37 grade, sub forma de baie

16

calda partiala sau generala. Aceasta baie este indicata in special dimineata pentru ameliorarea redorii matinale; dureaza 20-40 minute. Se pot face 2-3 bai pe zi. Baile se fac numai in formele de remisiune. b).hidrokinetoterapia se face tot cu apa la 36-37 grade si are avantajul facilitarii miscarii in bazin, cu ameliorarea extensibilitatii tesuturilor si reducerea redorii articulare. c).crioterapia-agent fizical folosit in perioada inflamatorie. Efecte: scade contractura musculara, creste pragul sensibilitatii dureroase, scade exudatul inflamator local si realizeaza o ameliorare a circulatiei periferice fara efectul nedorit de vasodilatatie si hiperemie periferica. Formele care se aplica: masaj cu gheata pe articulatiile inflamate; se face 6-10 minute, de 2-3 ori pe zi. Dupa aceste proceduri fizicale este indicat sa se urmeze un program de mobilizare articulara. d).masajul uscat se efectueaza pentru efecte pe musculatura adiacenta. Se folosesc forme de masaj relaxator (neteziri), decontracturant avand si un efect preventiv al aderentelor fibroase. e).electroterapia se aplica pentru efectul antialgic si musculotrop. Cele mai folosite forme sunt cele care realizeaza o patrundere in profunzime a unor substante medicamentoase. Pentru aceasta se aleg curentul galvanic sub forma ionogalvanizarilor si ultrasunetul cu cele mai bune efecte antifibrozante sub forma sonoforezei. Se mai pot folosi curenti diadinamici si interferentiali. 3).Kinetoterapia este cea mai importanta terapie in pastrarea si ameliorarea functiei articulare. Obiective: realiniamentul segmentelor si corectarea axelor articulare in scopul mentinerii capacitatii functionale a articulatiilor; mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare in scopul obtinerii unei amplitudini de miscare in limite normale, functionale; mentinerea sau cresterea fortei si rezistentei musculare. Programul kinetic se adapteaza permanent stadiului clinic al bolnavului. Ca repere generale ale programului kinetic in PR retinem: -obligativitatea repausului articular in puseu inflamator; -executarea miscarilor in limitele amplitudinilor functionale fara a forta amplitudinea maxima; -respectarea durerii si disconfortului individual, care ramane o orientare pentru programul kinetic ca volum, intensitate, durata. Bolnavul nu trebuie sa prezinte durere nici in sala, nici dupa incetarea programului. Realiniamentul segmentelor este un obiectiv de urmarit din stadiile incipiente pentru ca predispune la fixarea in pozitii vicioase, nefunctionale. Trebuie evitate microtraumatismele prin repaus articular in timpul puseului inflamator. Repausul in pozitii corecte se realizeaza prin posturari, care la randul lor folosesc atele si orteze. Avantajele acestir mijloace de mentinere a posturii corecte sunt: realizarea unui suport pasiv care anuleaza microtraumatismele si fortele deformante; realizarea unei intinderi musculare usoare fara a forta capetele articulare; impiedicarea fixarii in pozitii vicioase prin fibrozarea tesutului inflamat. Cel mai frecvent se folosesc atele pentru mana, care se pot folosi pe timpul noptii, dar si discontinuu pe timpul zilei. Evitarea flexumului de sold si de genunchi se face si prin respectarea unor reguli elementare, cum ar fi: decubitul ventral pastrat pana la 60 minute pe zi intermitent; decubit dorsal

17

cu saculet de nisip pe genunchi; evitarea pozitiilor prelungite de stand in fotoliu sau pe scaun, care favorizeaza flexum. In caz de flexum accentuat de genunchi se folosesc fese gipsate in pozitia de extensie maxima si care se schimba la cateva zile, in functie de gradele de extensie castigate. Evitarea flexiei plantare se realizeaza tot cu atele, care au ca scop si evitarea flexiei degetelor. Cel mai frecvent se folosesc atelele sub forma de sustinatori plantari, adaptati la incaltaminte. Interzicerea tocurilor inalte care cresc presiunea pe articulatiile metacarpofalangiene afectate; folosirea unor atele de noapte care sa mentina piciorul intr-un unghi de 90 grade fata de gamba. Atelele pentru mana trebuie tinute discontinuu, trebuie sa realizeze o usoara pozitie de flexie in articulatiile mici pentru a invinge contractura flexorului profund al degetelor si deviatia de lebada, trebuie sa lase o usoara flexie in articulatiile metacarpofalangiene, pentru ca extensia este nefiziologica. Pumnul se fixeaza in usoara extensie de 10-20 grade si in pozitie neutra; atelele de mana fixeaza obligatoriu si pumnul si articulatia pumnului, pentru a evita deviatia cubitala frecventa; policele trebuie pozitionat in ABDopozitie. Aceste atele trebuie utilizate obligatoriu noaptea si mai putin ziua. Pentru evitarea subluxatiilor trebuie sa se favorizeze priza digito-palmara, evitandu-se flexia in articulatiile metacarpofalangiene, pentru ca predispune la subluxatii. Se renunta de obicei la priza de forta si obiectele sunt apucate cu 2 maini pentru evitarea acelorasi leziuni distructive. Prevenirea blocarii cotului se realizeaza tot cu atele, care sunt mentinute discontinuu, fara a tenta extensia completa. Prevenirea blocarii umarului: la umar se pierde in special ABD si flexia. Si oarecum rotatia externa. Pentru aceasta se procedeaza la mentinerea ABD prin folosirea unei perne in axila. In decubit dorsal se are grija ca membrul superior sa nu ramana mult timp mai jos de planul corpului si de aceea se pune o perna sub acesta. Mobilitatea: initial reducerea mobilitatii este datoratya durerii si inflamatiei; abia in stadii mai avansate cauza este fibrozarea tesutului inflamat si hipotrofia musculara. cel mai eficient este sa actionezi in etapele incipiente inaintea organizarii fibroase a tesutului inflamator. Mijloace: mobilizarile pasive se folosesc inclusiv in stadiul inflamator pentru mentinerea senzatiei kinestezice prevenind tendinta de retractie musculara, care la randul ei genereaza fibroza. Miscarile pasive se executa in succesiune distalo-proximala, ordonat in toate articulatiile (degete, pumn, cot,). Se executa de 3-4 ori pe zi. Miscarea pasivo-activa: se prefera ajutorul kinetoterapeutului pentru a invinge gravitatia sau exercitiile in care gravitatia este folosita facilitator sau alunecare pe planseta sau scripete. In afara puseului inflamator se poate folosi si apa calda. Miscarile active sunt recomandate dimineata pentru depasirea redorilor matinale. Se executa lent pe toata amplitudinea miscarii fara a forta amplitudinea maxima si folosind toate directiile de miscare intro articulatie. Durata programului se orienteaza dupa aparitia durerii, in general se recomanda cam 2 sedinte pe zi de cate 15-20 minute. In afara puseului inflamator acest program poate fi precedat de aplicatii calde (parafina) pentru a ameliora extensibilitatea tesuturilor. La sfarsitul exercitiilor de mobilitate articulara se recomanda pentru intinderea tesuturilor moi exercitii de streching, la limita maxima a miscarii active posibile, adica mentinerea pozitiei active maxime timp de 8-20 secunde. Nici strechingul nu trebuie sa produca durere.

18

Reumatologie-C7

Mentinerea fortei si rezistentei musculare Nu urmeaza hipertrofia musculara; pe langa pierderea fortei datorita neutilizarii exercita si afectarea directa a fortei musculare. Pentru mentinerea fortei musculare se executa contractii izometrice sau active cu rezistenta. In poliartrita reumatoida, in perioada activa a bolii se prefera exercitiul izometric pentru ca acest tip de exercitiu nu solicita articulatianu este un factor traumatic suplimentar. Contractiile izometrice trebuie sa aiba minim 30-40% din forta momentana maxima; se mentin 5-6 secunde, se repeta de 5-6 ori. Diversele pozitii ale segmentelor au accent pe pozitia scurtata a muschiului. Grupele musculare lucrate: extensorii degetelor pentru evitarea deviatiei cubitale; musculatura intrinseca a mainii; flexorul superficial al degetelor (pentru def ormarea in gat de lebada), cel profund comun (deviatia degetelor in butoniera), opozantul si ABD-ul policelui; musculatura extensoare a coapsei si gambei, dorsiflexia piciorului (pentru pastrarea mersului)-global si analitic. In perioada cu boala extinsa evolutiv se fac exercitii active cu rezistenta-incarcare in gen mica, se lucreaza progresiv pentru dezvoltarea rezistentei musculare. Terapia ocupationala este cea mai importanta; obiectivrecuperarea functionala a deficitelor mainii. Se urmareste obtinerea/pastrarea amplitudinii miscarilor in articulatie, a fortei si rezistentei musculare, a coordonarii miscarii. Cand acestea sunt depasite urmeaza insusirea unor moduri diferite de executare a activitatilor cotidiene. Se deosebesc 2 aspecte diferite: ergoterapie specificadeficitul functional propriu-zis, se lucreaza articulatiile afectate; ergoterapie generalapentru segmente corporale neafectate de boala, pentru dezvoltarea compensatorie. Pe primul loc se situeaza recuperarea functionala a mainii la poliartrita reumatoida. Activitatile recomandate bolnavilor includ: tesut, impletit, gravat, pictat, modelat in lut 2-6 h/zi, usor si cu placere; indeletniciri casnice: spalatul si stersul vaselor (nu si a rufelor), stersul prafuluiabilitatea mainii la persoane active. Sporturi recreative: ping-pong, biliard; gesturi uzuale adaptate: imbracat (cu fermoare), incaltat (cu orice), gatitul (obiecte adaptate). Balneoterapia este de mica importanta in poliartrita reumatoida. Este posibila la 6 luni dupa stingerea puseului acut. Se folosesc ape sulfuroase (sunt excitante), ape sarate (cu actiune pozitiva pentru ca au un efect antiinflamatorresorbtia exudatului). Aceasta are 2 aspecte: -aura terapeutica: se aplica in formele incipiente ale bolii (stadiul I si II); apele sarate cu efect antiinflamator, antialgic, prevenirea deformarilor si conservarea mobilitatii articulare, combat musculatura contracturala; in bazine; se poate completa cu masaj; -aura de recuperare se aplica in stadiile II si III ale bolii stabilizate sau in deficite functionale dupa interventiile ortopedico-chirurgicale. Obiective: recuperarea fortei, readaptarea la gestica uzuala. Se folosesc si namolurile (namoluri de liman-Techirghiol, Amara). Contraindicatii: in puseele acute inflamatorii, forme de poliartrita reumatoida cu manifestari sistemice (vasculita), sezon rece. Tratamentul ortopedico-chirurgical se utilizeaza in toate etapele. Tratamentul patogenic: atele, orteze precoce, sinevectomia, chirurgie reparatorie, sinovectomia totala tardiva, aplicarea protezelor articulare si chirurgia corectoare, artrodeza (anchiloza terapeutica). Sinevectomia precoce: inlaturarile sinoviale dezvolta aberant, excizandu-se tot tesutul inflamator. Se aplica indiferent de articulatie. Conditii: esecul altor forme de tratament, existenta

19

unui panus articular, boala cu evolutie sub 5 ani si factor reumatoid absent. Genunchiul este articulatia frecventa de aplicare a acesteia. Mai sunt 2 forme de sinevectomie: chimica si izotopica. Chirurgia reparatorie: atele si orteze de corectie; artroplastia-reconstituirea articulatiei dupa exazia suprafetei afectate si introducerea unor substante cu coeficient mic de frecare; protezele articulare (cea de genunchi); anchiloza terapeutica sacrificarea functiei pentru ameliorarea simptomelor (durerea-cea mai importanta), in pozitie de maxima functionalitate.

20

Reumatologie-C8

Spondiloartropatii sero-negative Sunt reumatisme inflamatorii ce afecteaza coloana vertebrala, dar fara existenta factorului reumatoid (lipsa lui din ser)spondilita anchilozanta si sindromul Raider-afectiune vertebrala genitala si oculara; artropatia psoriazica-psoriazis de insotire; artropatii enteropatice (boala Chronin). Criterii generale: afectarea vertebrala asimetrica, a insertiilor tendinoase, prezenta leucocitelor autoimune umane (HLA) B-27, agregare familiala. Spondiloartropatia Boala sistemica inflamatorie cronica progresiva, interesand articulatiile sacro-iliace, sinoviale ale coloanei vertebrale si partile moi adiacenteanchiloza vertebrala. Etiologie: -necunoscuta; multifactoriala; predispozitie genetica; diferiti factori de mediu, infectiosi; -incidenta-barbati tineri sub 40 de anipopulatia alba mai mult; Patogenie: -afectiuni articulare sacro-iliace bilateral (unilateral in TBC); -inflamatie la nivelul sinovialei-capsula articulara-zonele de insertie pe os a ligamentelor, aponevroze; -enteza se realizeaza prin distructia si apoi prin reparatie fibroasa si osificare a zonei inflamate. Dupa osificarea zonei de insertie, aceasta se muta mai sus pe tendon si fenomenul se reia. In final aceste enteze formeaza 2 coloane verticale, ce rigidizeaza coloana vertebralasindesmofitul-element de diagnostic radiologic. Printr-un mecanism similar se realizeaza si sinostoze la nivel sacro-iliac. Aspecte clinice: -la debut durerea lombo-sacrata (seamana cu lombo-sacralgia) este bilaterala, este de tip inflamator (apare dupa repaus prelungit, cu redoare articulara dimineata); persista mult timp cu rezistenta la orice tip de tratament; -durerea de calcai se datoreaza unei tendinite ahiliene sau fascilite plantare. Examenul clinic al coloanei vertebrale: semne caracteristice pentru sacro-ileita: Goensler, Menel si . Semnele afectarii extraarticulare: semne de inflamatie a intestinului subtire, intestinului gros (colonului); aortita, fibroza pulmonara, explorari paraclinice: examen radiologic; largire, apoi osificare pentru imaginea sacro-ileitei; pentru sindesmofitul lombar, semnul Vents. Forme clinice: Clasica:-debut lombo-sacrat si evolutie ascendenta; -forma descendenta-cervicallombar; -forma bipolara-sacro-ileita si afectiune cervicala; -forma periferica-mai rara-afectiuni articulare periferice; -forma fara sacro-ileita-foarte rara. Sunt influentate de viata de debut.

21

Clasificare functionala=poliartrita reumatoida Criterii clinice de diagnostic: Lombalgie joasa cu redoare si durata peste 36 de luni; nu cedeaza la repaus. Durere si redoare in regiunea toracica. Limitarea expansiunii toracice (indicele cirtometric). Limitarea mobilitatii lombare. Anamneza+controlul radiologic-sacro-ileita bilaterala. Diagnosticul de spondiloartropatie se pune cu un criteriu clinic si un examen radiologic. Tratamentul: precoce, complex si continuude la debut pana moare. Obiective:-ameliorarea durerii; -combaterea inflamatorie a contractiei musculare; -prevenirea sau corectarea deformitatilor si anchilozelor vertebrale; -mentinerea ventilatiei toracice. Tipuri: tratament igieno-dietetic adaptat greutatilor pacientului pentru evitarea supragreutatii; igiena posturala; repaus de noapte (pe pat tare-decubit ventral) si de zi (2/3 ori pe zi; decubit dorsal cu greutate pe genunchi si pe umeri); se evita odihna prelungita; constientizarea posturala. Terapia medicamentoasa: antiinflamatorii nesteroidiene; salazopirina (dezinfectant intestinal). Terapia fizicala-termoterapia: -efect biologic in timp; baia calda (37-40 grade)-dimineata, 20 de minute; baia hiperterma (42 grade)-efect defibrozant; -ascendenta sau descendenta; termoterapia locala-sacro-ileita; sauna; -atentie la disfunctia respiratorie; unde scurte sau ultrasunetul (sonoforeza)-in zona sacro-iliaca. Crenoterapia-hidrokinetoterapia, namoluri: Kinetoterapia: aceleasi obiective si forta musculara, gimnastica respiratorie; -mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentul corpului : posturi corecte si corective; sederea pe scaune inalte, mentinerea contactului intre spatar si coloana vertebrala; mese inalte; evitarea sedestatismului prelungit; -pozitii corective: decubit dorsal cu greutati (pe umeri, bazin, genunchi); decubit ventral (sfinxul); trebuie reluate de mai multe ori pe zi; durata este in functie de toleranta; -mentinerea mobilitatii articulare: exercitii pentru coloana vertebrala si centuri; se lucreaza mult din atarnat la spalier, strechingsupravegherea respiratiei; -mentinerea si corectarea tonusului muscular: erectorii trunchiului si capului; musculatura abdominala; fesierii si psoas-iliac; -mentinerea sau cresterea ventilatiei toracice: se lucreaza pe cat posibil respiratia toracica. Hidrokinetoterapia are 2 aspecte: -facilitator-decontractant; -tonifiere musculara generalainotul (toate tipurile) este cel mai bun. Terapia ocupationala: activitati profesionale si sportive; nu se lucreaza din pozitia cifotica; mersul pe bicicleta-calitatea vibratiilor si a terenuluitrepidatii asupra coloanei.

22

Reumatologie-C9

Sindromul Reiter Boala este caracterizata de prezenta unei triade simptomatice: artrita, uretrita sau cervicita, conjunctivita, care se poate asocia cu manifestari cutaneomucoase si mai rar manifestari neurologice sau cardiace. Aspecte clinice: Manifestari articulare: artrita predomina tabloul clinic al bolii si este o artrita reactiva, caracterizata printr-o inflamatie articulara secundara unei infectii extraarticulare. Este de obicei asimetrica, seronegativa si se orienteaza in special catre spondilita ankilopoietica. Artrita debuteaza brusc, este frecvent oligoarticulara si mai rar mono sau poliarticulara. Bolnavul poate acuza: artralgii, talalgii, dureri intercostale si dureri lombosacrate. Manifestari extraarticulare: -manifestari genitourinare: uretrita cu disurie si secretie banala este prezenta indiferent de poarta de intrare a germenului si poate fi prima manifestare a bolii; -manifestari oculare (apar la peste 50% din bolnavi): conjunctivita este bilaterala si se rezolva in cateva zile sau saptamani; -manifestari cutaneomucoase: frecvent se descriu mici ulceratii superficiale, indolore, pe mucoasa bucala, faringiana sau genitala. Leziuni cutanate hiperkeratozice pot fi observate pe palme, plante sau periunghial si sunt caracteristice sindromului Reiter aparut dupa infectii veneriene; -manifestari cardiace: sunt rare, similare cu cele din spondilita ankilopoietica, pericardita, blocuri atrio-ventriculare de diverse grade si insuficienta aortica; -manifestari neurologice: se exprima in special prin neuropatii periferice; -semne generale: in functie de stadiul evolutiv pot apare febra, astenie, fatigabilitate, inapetenta si scadere ponderala. Explorari paraclinice: investigatiile imunologice nu indica perturbari importante. Se pot evidentia complexe imune circulante la 2/3 din bolnavi si anticorpi antichlamidia, antiyersinia agentii infectiosi responsabili de producerea bolii pot fi detectati precoce in secretia uretrala sau in scaun. Examenul sinovialei in formele acute de boala arata hiperemie, edem si infiltratie cu polimorfonucleare, iar in lichidul sinovial leucocitele variaza intre 2000-5000/mm3 (in special polimorfonucleare), complementul este crescut, iar factorul reumatoid absent. Prrezenta HLA B27 atrage atentia asupra probabilitatii cronicizarii bolii, cu recidive si manifestari distructive. Examenul radiologic nu are elemente caracteristice la inceputul bolii. In stadii avansate se pot observa: eroziuni osoase, diminuarea spatiului articular, osteoporoza, iar in cazul entezelor: calcificari ale insertiilor tendinoase cu aparitia de spiculi ososi si periostita osifianta. Se poate evidentia asimetric, afectarea articulatiei sacroiliace sau a coloanei vertebrale cu aparitia sindesmofitelor. Tomografia este utila in formele cu afectarea articulatiei sacroiliace, putand fi folosita in diagnosticul precoce. Evolutie: in 50% din cazuri se poate inregistra o ameliorare care survine in 1-6 luni de la debutul bolii. In 20% din cazuri se pot observa resute, cu semne de boala activa si dupa 5

23

ani de la debutul clinic. In 30% din cazuri evolutia sindromului Reiter se face catre spondilita ankilopoietica. Diagnosticul pozitiv este sustinut de combinatia a 3 dintre manifestarile clinice sau chiar a 2 dintre ele, dar caracteristice. Diagnosticul diferential: -spondilita ankilopoietica: nu intalnim prezenta uretritei sau conjunctivitei, iar afectarea sacroiliacelor si coloanei vertebrale este bilaterala, caracteristica; -spondilartite enteropatice cum ar fi: colita ulceroasa, boala Crohn sau artritele reactive cu manifestari intestinale la care HLA B27 este absent; -artrita psoriazica: se diferentiaza greu, deoarece ea prezinta artrite asimetrice periferice; modificari tegumentare si oculare; HLA B27 posibil prezent, dar artrita psoriazica are debut insidios, iar leziunile cutanate sunt difuze si localizate predominant la membrele superioare; -artrita gonococica se diferentiaza cu ajutorul culturilor facute din secretia uretrala si lichidul sinovial, unde se evidentiaza gonococul si prin raspunsul rapid la penicilina; -sindromul Bechcet se diferentiaza greu, deoarece si aici bolnavii prezinta inflamatie la nivelul mucoaselor oculare, bucale si genitale, dar se remarca caracterul cronic al acestora. Tratament: Tratamentul artritei vizeaza in episodul acut repausul la pat. Se asociaza tratament medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene de tipul indometacin, fenilbutazona sau piroxicam. Corticoterapia este indicata numai in administrare locala, monoartrite si entezite. Pentru administrarea intraarticulara se prefera triamcinolon acetonid sau diprophos (o infiltratie pe saptamana si nu mai mult de 3 pe an in aceeasi articulatie). In formele severe si prelungite de boala se recomanda administrarea de metotrexat, azatioprina si saruri de aur. La tratamentul medicamentos se asociaza tratament fizioterapic in scop antalgic, decontracturant, cu kineziterapie pentru mentinerea mobilitatii articulare si tonifierea musculaturii. Tratamentul manifestarilor oculare beneficiaza de coticoterapie locala care amelioreaza simptomele (dureri oculare, fotofobie, eritem). Tratamentul manifestarilor genitourinare: se pot administra antibiotice de tipul tetraciclina sau eritromicina. Tratamentul manifestarilor cutaneo-mucoase se face de catre dermatolog utilizandu-se in principal preparate cortizonice administrate local (unguente), iar in formele cu keratodermie se utilizeaza preparate folosite in tratamentul psoriazisului.

24

Reumatologie-C10

Artropatia psoriazica Este o artrita seronegativa aparuta la bolnavii cu psoriazis, in 5-20% din cazuri. Incidenta bolii este evaluata a fi in jur de 0,1% din populatie. Etiologie: este incomplet cunoscuta, fiind incriminata atat predispozitia genetica, cat si diverse alte elemente cauzale ca: traumatisme, infectii virale sau bacteriene, defecte neurotrofice. Aspecte clinice: manifestarile tegumentare si unghiale nu se deosebesc de cele prezente in psoriazisul fara atingere articulara. Se poate remarca o eruptie scuamoasa ce afecteaza cu precadere pielea capului, coatele, ombilicul si regiunea fesiera si deteriorare unghiala, acestea devenind fragile, casante sau ingrosate. Forme clinice: -oligoartrita asimetrica se intalneste cu cea mai mare frecventa (50% din cazuri). Sunt afectate in special articulatiile interfalangiene distale ale degetelor si mai rar proximale sau metatarsofalangienele si metacarpofalangienele. Se realizeaza aspectul de deget in carnat; -poliartrita simetrica reprezinta o forma clinica cu suferinta articulara simetrica, putand afecta simultan articulatiile mari ca soldul, genunchiul, glezna; aceasta forma clinica este prezenta la circa un sfert dintre bolnavi (15-39%); -artrita mutilanta este rara, cu importanta liza osoasa, mai ales la nivelul mainilor, putand produce resorbtii complete ale ultimei falange sau afectand articulatiile mici ale mainii si determinand aspectul de degete telescopate; -spondilita psoriazica este caracterizata prin modificari de tip axial; se intalneste la un procent mediu de 23% dintre bolnavi; semnele clinice sunt sterse, iar modificarile lezionale angajeaza deseori numai articulatiile sacroiliace (frecvent unilateral); evolutia bolii este mai putin severa ca in PR, cu exceptia cazurilor cu artrita mutilanta. Explorari paraclinice: Investigatii de laborator hematologice pot indica: anemie, VSH crecut, acid uric uneori crescut proportional cu intinderea leziunilor psoriazice, factor reumatoid absent. Examenul lichidului sinovial poate identifica factor reumatoid, iar nivelul complementului este normal. Examenul microscopic al sinovialei indica modificari asemanatoare ca in PR, cu deosebirea ca aici panusul sinovial reumatoid este foarte redus. Examenul radiografic: in artrita psoriazica afectarea este oligoarticulara si asimetrica. Se pot intalni: -eroziuni ale extremitatilor distale ale falangelor terminale; -scurtari ale falangelor prin resorbtii osoase intinse; -distructii de articulatii mici, in special articulatiile interfalangiene proximale si distale; -uneori periostita osifianta generatoare de pinteni. In cazul afectarii axiale se remarca: sacroileita asimetrica, unilaterala; interesarea redusa a coloanei vertebrale, cu sindesmofite grosolane asimetrice aparute precoce cervical si ulterior dorso-lombar; protejarea simfizei pubiene.

25

Tomografia si scintigrafia pot fi folosite la bolnavii cu examen radiografic neconcludent, pentru evidentierea sacroileitei. Diagnostic pozitiv: este usor de pus in cazul unui tablou clinic complet si intr-un moment evolutiv avansat al bolii. Diagnosticul precoce se pune pe date clinice si radiologice sustinute de investigatiile de laborator. Astfel, importante pentru diagnostic sunt: interesarea articulatiilor interfalangiene distale prin durere, infalmatie de parti moi sau limitarea miscarilor cu durata de minim 6 saptamani; antecedente familiale de psoriazis sau psoriazis evident clinic pe tegumente sau la unghii; distributia asimetrica a artritei la maini si picioare; absenta nodulilor subcutanati; lipsa factorului reumatoid seric; valori ridicate ale acidului uric seric, proportional cu intinderea leziunilor psoriazice; biopsie sinoviala cu hipertrofie a epiteliului de acoperire si infiltrat inflamator predominant mononuclear; examen radiografic caracteristic. Diagnostic diferential: Boala artrozica se poate confunda cu artrita psoriazica prin caracterul clinic de afectare asimetrica a articulatiilor interfalangiene, dar in artroza apar nodulii reumatoizi la interfalangienele proximale si apozitia osoasa excesiva. Sindromul Reiter poate preta la confuzii cand afectarea tegumentara este asemanatoare psoriazisului, dar diferentierea este impusa de prezenta conjunctivitei sau uretritei. Dermatita seboreica si micozele cutanate pot pune problema diagnosticului diferential al manifestarilor cutanate, dar in aceste afectiuni nu exista afectare articulara, decat in cazul asociatiei intamplatoare intre o boala artrozica si una dermatologica. Tratament: in tratamentul medicamentos se folosesc: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cu predilectie aspirina si naproxen, deoarece s-a constatat ca indometacinul agraveaza psoriazisul; metotrexatul sau eventual sarurile de aur se folosesc in tratamentul de fond al bolii. Tratamentul fizioterapic: se pune accent pe kineziterapie. Pentru formele periferice se recomanda programele de recuperare folosite in PR, iar pentru formele axiale se folosesc programele de recuperare din SA.

26