Fisa de evaluare initiala

Numele si prenumele copilului: CNP: An scolar: Numele si prenumele reprezentantilor legali/ persoane care au in intretinere copilul fara acte legale: Date de contact (adresa, telefon):

A. Date despre familie si copil: Stare civila parinti: casatorit necasatorit divortat vaduv uniune libera

Statut juridic copil: declarat abandonat prin sentinta civila, tutela sau curatela, pentru una dintre situatiile: parintii sunt decedati, declaratii judecatoreste disparuti, decazuti din drepturile parintesti, parinti necunoscuti sau pusi sub interdictie (DACA !" CA#$%&&&&) 1. Studii parinti:

2. Ocupatia:

Pagin' 1 din 4

(Daca are loc de munca ( AD ) *+N"A D !A%A*+A" Daca nu e angajat : somer sau fara ocupatie) 3. Etnia:

(!e va preciza etnia D C%A*A"A de beneficiar)

B. Date despre copiii din familie r. crt. ,./012umele si prenumele Data nasterii !ocul unde se afla copilul

". #storicul social al copilului

Numarul in linia nasterilor: Numarul de clase absolvite: *ezultate la invatatura: venimente semnificative: D. Starea de sanatate a copilului

Pagin' 2 din 4

De evaluat: Afectiunile acute sau cronice Antecedente medicale din familie ( afectiuni cornice sau genetice avute de catre membrii familiei beneficiaruluiDaca starea de sanatate e buna ( se completa cu e3presia clinic sanatos Daca sufera de o afectiune, se va completa diagnosticul si alte informatii obtinute din certificatul medical de sanatate- C4P+ C *"+5+CA" 6 D+CA% D !ANA"A" E. Situatia materiala $ financiara !ocuinta: Numarul de camere: Cite personae locuiesc la aceeasi adresa: Proprietate personala sau nu: Dotata cu electricitate, apa curenta, incalzire, telefon

%enituri sta&ile :

Pagin' 3 din 4

()or fi inregistrate doar veniturile permanente, cum ar fi: salarii, pensii, indemnizatia de somaj, ajutorul de somaj, alocatia copiilor, pensie de urmas, alte indemnizatii etc) %enituri oca'ionale:

( )enituri din diferite activitati prestate de membrii familiei (e3: munca sezoniera, vinzarea diferitelor produse agricole, munca in strainatate a unui frate sau parinte etc-)

Comisia de evaluare: Asistent social, Psi7olog,

Data realizarii evaluarii:

Am luat la cuno8tin9', !olicitant::::::::::::: !emn'tura

Pagin' 4 din 4