ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar

Deschiderea cilor aeriene i ventilaia

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A
TRAUMATIZATULUI?

Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru decade
de via
CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM

Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea

semnificativ a cazurilor recuperate dup traum

Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup

traumatism:
- Datorit:

dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii

dilacerrilor cordului i a vaselor mari

- Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
- Cel mai bun tratament este prevenirea

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la

traumatism
- Datorit:

Leziunii craniene: hematoamelor subdurale sau epidurale

Leziunii Toracice:hemo- i pneumotoracelui

rupturilor de splin sau ficat

fracturilor pelviene

pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple

Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine

coordonat

Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni

- Datorit:

Traumatismelor craniocerebrale severe

Sepsis

MSOF

Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din

acest interval
ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR
DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT
DE VEDERE MEDICAL

Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:

anamneza, antecedentele medicale

examinarea fizic din cap pn n picioare

diagnosticul diferenial
Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a
preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia
TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata n primul aceea
care pune viaa n pericol imediat

Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul

este incert

Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i

tratamentul unui pacient traumatizat
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA
TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine

descresctoare a severitii):

Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid

Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei

Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii

Procese expansive intracraniene

''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI

Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraie

C - circulaie (atenie la coloana cervical)

D - status neurologic

E - expunere la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate

msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va
efectua evaluarea secundar

Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid

Se ncep manevrele de reanimare

Examinarea secundar detaliat

Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului

Msurile de ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie

fcut simultan cu examinarea primar

nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA
MEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare

corespunztoare ntre spital i prespital

Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s

fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea
sosirii la spital
CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor

Leziunile suspectate

Semnele vitale

Manevrele de tratament efectuate

Timpul aproximativ pn la sosirea la spital

Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:

contaminare cu materiale periculoase

pacient sau aparintor violent

EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraia

C - circulaia (controlul hemoragiilor)

D - statusul neurologic (mini-examen neurologic)

E - expunerea la factorii de mediu

(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:

respir ?
vorbete ?
ce culoare are tegumentul ?
sngereaz ?
este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor

cnd a avut loc incidentul

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)

se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

Se va asista respiraia:

ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie

oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia

guler cervical rigid

blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE A
COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:

cdere

accident de circulaie

lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Stare de incontien

Dureri la nivelul gtului

Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului

Alterarea strii de contien (alcool, etc.)

Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor

temperatura, dac se poate msura rapid

se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face

hemostaz prin compresiune local
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE

Cile aeriene:

manevre de deschidere a cilor aeriene

Respiraia:

ventilaie pe masc i balon

dac este necesar, manevra Heimlich

alcoolemia

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

presiune direct pe plag cu un bandaj

rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile

pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus

garoul nu este aproape niciodat indicat

Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac
urmat de drenaj toracic

n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat

penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua

drenaj toarcic

suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez

(rar indicat)
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat

trecem la examinarea secundar

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a

acestuia - acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase
pentru pacient

Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de

hipotermie

Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a

efectuat n prealabil

Examinare complet din cap pn n picioare

EXAMINAREA SECUNDAR

n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului

Anamneza ampl:

alergii

medicaie

antecedente patologice

ultima mas (la ce or)

evenimente care au precedat traumatismul

Se stabilete mecanismul traumatismului

Se evalueaz prezena altor factori nocivi

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS

Se palpeaz scalpul (mnui)

Se examineaz timpanul

Se examineaz nasul i gura

Se palpeaz faa i mandibula

Se verific reacia pupilar i micrile oculare

Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se

verific poziia traheei

se palpeaz partea posterioar a gtului

se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui
Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul
Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tintura de guaiac
Se palpeaz membrele
Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i

timp)
Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre
Coordonarea micrilor
EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII ADIIONALE

Imobilizarea i pansamentul plgilor

Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor

Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea

prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin
important)
DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire

se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i
echipamentul cel mai puin

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple
leziuni
- Pierderea tonusului simpatic = bradicardie(30b/min), hipotensiune.
- Foarte periculos pierderea tonusului simpatic + politraumatism, hemoragie,
hipovolemie = sensibilitate

Prim ajutor pe loc:

Pn la excludere, orice accidentat este considerat cu leziuni spinale.
Descarcerare fr traciuni i deplasri

 Stabilizare cu colier cervical n linie , targ special(extractoare) sau scndur

(axare, fixare).
Evacuare din focar
Asigurarea funciilor cardio-respiratorii.(A, B, C)
La leziuni sigure, nalte, cervicale : respiraie asistat AMBU sau ventilaie
mecanic (fr aceste msuri = respiraie i tuse ineficace, epuizare, hipoxie i
hipercapnie, ncrcare traheo-bronic, bronho-pneumonii).
Atenie la fracturile de baz craniu
La nevoie pentru IOT inducie rapid Thiopental 2mg/Kg, Atropin 0,5mg,
traciune n ax, laringoscopie fr hiperextensia capului, stropire cu Xilin 2%
IOT
La nevoie cricotomie.
PEV macromoleculare(HAES)
Monitorizare puls, TA, temperatur pe drum i la predare.
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)
ETIOLOGIE:
TCC nchise, leziuni primare determinate de momentul impactului
- contuzie sau comoie
- hematom ,contuzie cerebral
- hemoragie intracerebral
Leziunea secundar poate surveni oricnd, prin cauze variate :
- hemoragie intracranian
- tulburri respiratorii (hipoxie, hipercapnie)
- reducerea perfuziei cerebrale (hipotensiune arterial sistemic ).
- Uneori leziunea primar este banal, fr semne zgomotoase dar dezvoltarea
dup un timp liber a hematomului intracranian, poate s pericliteze viaa
Agresiunile secundare asupra creierului n TCC cauze
Intracraniene
- Hematoamele
- edemul cerebral
- hipertensiunea intracranian
- vasospasmul cerebral
- infecii intracraniene
- convulsii
SEMNE I SIMPTOME:
- Dovezile evidente ale TCC includ:
plaga scalpului
hematom cefalic sau echimoz
ochii Racconn: echimoz bilateral a orbitei asociat cu fracturi de
baz de craniu
semnul Battle: echimoz n spatele urechii la procesul (apofiza)
mastoidei cu fractur de baz de craniu

 otoragie
- Dovezile evidente ale presiunii craniene crescute (HTIC) includ:
GCS sczut (n scdere) mai mic de 8
Nivel de contien alterat
Reflexul Cushing: bradicardie, hipertensiune, rat respiratorie sczut
Pupile midriatice (dilatate) asociate cu postur de decerebrare sau
decorticare
TRATAMENT
Principii terapeutice
a) Pacienii cu TCC i risc de leziune intracranian trebuie transportai la un
centru de traumatologie-neurochirurgie cu ATI permanent
PACIENT CU RISC CRESCUT:
- tulburri ale strii de contien
- semne neurologice de focar
- traumatisme multiple
- fracturi craniene palpabile
b) Pacienii cu TCC i risc moderat de leziune intracranian se transport la un
spital cu posibiliti de consult NCh.
PACIENT CU RISC MODERAT:
- cefalee progresiv
- intoxicaie cu alcool i/sau medicamente
- istoric neconcludent
- convulsii post-traumatice
- vrsturi repetate de tip central (jet)
- amnezie post-traumatic
- semne de fractur de baz de craniu
- posibil penetrare cranian sau fractur de craniu cu nfundare
c) Pacient cu semne de HTIC (obnubilare cu reflex Cushing, GCS mai mic dect
8 ) iniiaz msuri de scdere a presiunii intracraniene inclusiv inducie rapid
urmat de IOT i uoar hiperventilaie precum i ridicarea capului cu 20-30
fa de planul patului.
d) Precauii cu privire la coloana cervical: imobilizare la toi pacienii(colier).
PRECAUII:
HTA cu TAS< 90mmHg trebuie evitat
- oxigenoterapie cu Oxigen 100% evit hipoxia
Obiectivele terapeutice immediate:
- s previnim mai ales agresiunile sistemice i mai ales dup transport cele
craniene.
- s prevenim leziunile secundare cerebrale chiar din primele primele momente
(descarcerare, bruscarea accidentatului, lipsa primului ajutor medical)
- s oferim deci creierului agresat un mediu optim de rezisten pn la
specialistul neurochirurg

TRATAMENT:
1. Stabilizare iniial: A,B,C, ...
2. controlul CAS, ngrijiri respiratorii:
- Necesitile de oxigen ale creierului lezat sunt mult mai mari dect ale
creierului normal.
- Hipoxia este dezastruoas pe creierul lezat.
- Hipercapnia crete rapid peste 50mm HCO2 la TCC (sunt apnei tranzitorii,
hipoventilaii, obstrucii respiratorii)
Indicaiile IOT
- areflexie faringo-laringo-traheal
- protejare la obstrucii (hemoragii nazofaringiene, fracturi ale masivului facial)
- pentru asistare respiratorie pentru a permite o hiperventilaie
- com cu GCS < 8
- Mortalitatea crete la coma TCC dac IOT ntrzie
- ATENIE IOT la obezi, subcomatoi, agitai, crete dramatic presiunea
intracranian
Secvena de inducie rapid
- preoxigenare pe masc-balon AMBU
- intravenos, Thiopental 2mgKg
- stropire laringian cu xilin 2%
- se evit diazepamul sau midazolamul ce au timp prelungit ngreunnd
ex.
neurologic
- INT (intubaie nazo-traheal) poate produce epistaxis sau contaminare n
fractura de baz de craniu
- Atenie la leziunile cervicale (colier cervical, fixare cu traciune axial ,
nainte de miorelaxante)
- Miorelaxantul succinilcolina crete HTI cranian, crete potasemia;
se va
utiliza in extremis IOT fiind absolut necesar n TCC grav.
- De preferat pentru miorelaxare se poate folosi Esmeron (Rocuronium)0,6mg./kg.corp, IOT dupa 2 min.de respiratie pe masca cu oxigen 100%.
- Asistarea sau controlarea respiraiei sub O2 crescut fie cu balonul, fie cu
aparatul automat.
- Uoara hiperventilaie nltur hipoxia i hipercapnia, ameliornd evoluia
TCC.
3. Susinere hemodinamic
- plasare cateter i.v.: soluie salin S.F.0,9 % i n jet la nevoie pentru a evita
HTA.
- se va acorda atenie perfuziilor pentru a nltura la TCC pericolul de EPA.
- se va corecta : hipovolemie, hipoK, hiperosmoza.
- n perfuzii se monitorizeaz PVC
- Ringer lactat este soluia de elecie (hematocrit optim 30-32%).el este:
rheologic, nu reduce transportul de oxigen, scade PIC,
- diureza orar s nu depeasc 150ml/or. Ne ferim de glucoz (hiperglicemie,
hiperosmoz, acidoz).

n urgen:
- ridicarea membrelor inferioare sau
- M.A.S.T.(pantalonul antioc)
- n bradicardie, Atropin 0,01mgKg
- presiunea de perfuzie cerebral se va menine obligatoriu cu betablocante
(perfuzie Propranolol 1mg la 20 minute) TA optim max.160, min. 90 mmHg
n TCC cu creterea tonusului simpatic (tahicardie, tahiaritmii, modificri EKG ).
- Corectarea hipoxiei, blocad simpatic farmacologic simpatolitic
(Alfametildopa, Clonidin, Inhibitori ai enzimei de conversie).
4. Imobilizarea coloanei cervicale (colier).
5. Ridicarea capului cu 20-30 fa de orizontal.
6. Controlul presiunii intraraniene
- Valorile PIC normale sunt de 5-15 mmHg
- Creteri de 40mmHg sau mai mult, sunt dramatice, iar la 60mmHg apar leziuni
ischemice ireversibile.
- La creteri ale PIC de 30-40mmHg avem:
- expansiune cerebral i
- edem cerebral
Diuretice Dexametazon (efect variabil)
Schema cea mai eficient:
- Manitol 20% 0,5gr/kg (la 70 Kg max. 150 ml n bolus) dup 15 minute de la
nceperea injectrii
- Furosemid 0,5 mgKg (35-40 mg)
Efectul contra edemului cerebral este mare (se excret Na de 5 ori mai
mult ca la
diureticul singur). Excreia apei crete de la 17ml/min la 42ml/min fa de Manitol
singur.
Hipotermia are efect de protecie cerebral i scderea PIC (hipotermie 3536C, hiperventilaie + Thiopental crete supravieuirea cu 30%).
Neuroprotectoare i reducere a PIC: Nimodipina dar mai puin dect
Thiopental i Propofolul (Diprivan) la necardiaci.
Poziia optim pe targ este cu capul ridicat la 10 pentru scderea PIC.
hiperventilaie uoar, PaCO2 aproximativ 35 mmHg
sedare: Morfin Adult 2-10mg i.v.; Copil 0,1mg/Kgc pn la doza adultului
Cateter Foley
pentru prevenirea precoce a convulsiilor post-traumatice Fenitoin 1520mg/Kgc i.v. pn la 1g
n TCC cu status epileptic
- Midazolam 5-10mg pe or cu avantaje fa de Diazepam ; aciune mai scurt,
hidrosolubilitate, inciden redus a depresiei hemodinamice.
- Dupa preluare in UPU, apoi ATI Neurochirurgie
Dac consultul NCh-al sau CT cranian nu sunt accesibile iar pacienii sunt comatoi
i/sau cu semne de decerebrare sau decorticare i nu rspund la hiperventilaie i
Manitol
- se practic o singur gaur de trepan de partea leziunii sau a pupilei midriatice.

n unitile de primiri urgene, n ATI sau Neurochirurgie se va continua cu:

- terapia respiratorie
- stabilizarea hemodinamic
- prevenirea complicaiilor digestive
- conservarea funciei renale
- profilaxia emboliei pulmonare i trombozelor venoase profunde
- nutriia clinic
- profilaxia infeciilor
- nursing corect
- pregtirea de anestezie i intervenie neurochirurgical.

TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE

Obiective
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,
subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
CAUZELE DECESELOR N TCC
Exanguinarea extern
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:
efectului de mas
edemului cerebral difuz
DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului

Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii

Capul fixat sau mobil n momentul leziunii

Loviri secundare ale capului

Pierderea strii de contien

Greuri

Simptome neurologice

Consum de alcool / droguri

Factori de mediu (de ex.hipotermia)

Antecedente de TCC sau de boli neurologice

Medicaia curent i alergii

NIVELUL DE CONTIEN

Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea

pacientului cu TCC

Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune

cerebral

Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:

Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de oc (TA sczut, tahicardie)

de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie i HTA

pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian

Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial

Iminen de angajare

Bradipneea

Semn precoce de HIC

Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen

Leziune de trunchi cerebral

Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul

trebuie intubat i hiperventilat precoce

Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate

deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar

Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea
secundar

Examenul scalpului

Se palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone dureroase, edemaiate,

deformri, crepitaii

Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral

cervical.

Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul

lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul
n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI

Dac sunt nsoite de sngerare major:

sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz

Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei

Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie
raderea scalpului.

Urechile

Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual,

sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul
urechii)

Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)

Nasul, gtul i faa

Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul

inelului indicnd LCR)

Ochii

Pupile >> marimea & reactivitatea

Acuitatea vizual - dac pacientul este contient

Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor

Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - Glasgow Coma Score
Deschiderea ochilor
Spontan
4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Absent
1
Cel mai bun rspuns verbal
Orientat
5
Confuz
4
Cuvinte
3
Zgomote
2
Absent
1
Cel mai bun rspuns motor
Rspunde la comand 6

Localizeaz stimulul
5
Retrage la stimul dureros
4
Flexie la durere
(decorticare)
3
Extensie la durere (decerebrare)
Absent
1
Punctaj maxim
Punctaj minim

15
3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI

CRANIO-CEREBRAL

SEVER - GCS 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI

PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica

GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV
INTRACRANIAN

Com & midriaz fix unilateral

Slbiciune lateralizat a extremitilor

Poziii deosebite (in special dac exist asimetrie)

Decorticare (flexie de la nivelul cotului)

Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la

nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie

Rspuns motor lateralizat sau slbiciune

Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral

Fractur cranian cu nfundare sau deschis

Deteriorarea statusului neurologic

Coma
TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac
starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz
de oc

Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea

HIC

Optim este meninerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii

pacientului

Semnele deteriorrii neurologice semnificative:

GCS scade cu dou sau mai multe puncte

Crete intensitatea cefaleei

Crete diametrul unei pupile

Slbiciune unilateral
SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
MAJOR

ABC - evaluarea primar

Intubaia endotraheal - Hiperventilatie

Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

Reanimarea dac pacientul este n oc

Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)

Determinarea altor cauze de com/obnubilare

Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar

Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare

Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau

de traum

Tratamentul HIC / edemului cerebral

Tratamente secundare
EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE
CONTIEN

Hipoxia

Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare

Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale

Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)

Hipoglicemia

Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl

Hiper- sau Hipotermia

Corectarea rapid a temperaturii

Alcool + / - droguri

Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei

decit prin excludere.
TRATAMENTUL HIC I AL
EDEMULUI CEREBRAL

Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre

28 32 mmHg

Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi

lichidiene

Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg

Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau

pentobarbital 3-6 mg / kg IV

Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan

vertebral

Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice

Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant

intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR

ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare sa fcut cu mai mult de 5 ani n urm)

Diazepam

0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de

diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii

Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI

De obicei se sutureaz ntr-un singur strat

Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.

De obicei antibioticele nu sunt necesare

Firele de sutura se scot dup 7 zile

FRACTURILE CRANIENE

Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite
de leziuni cerebrale subiacente)

Necesit intervenie chirurgical n caz de:

Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)

nfundare > 3-5 mm

Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar

i pacientul prezint la examenul obiectiv:

Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare

Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii

consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul
arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU

Nu se vd bine pe radiografii

CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale

Semne:

Echimoze periorbitale (ochii de raton)

Semnul Battle

Scurgere LCR

Hemotimpan

Surditate prin leziune de nerv auditiv

De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru

refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

Ochi de panda sugestivi pentru fractura de baz de craniu

Sond de aspiraie gastric introdus pe cale nazal manevr interzis

COMOIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
INDICAIILE EXAMINRII CT
Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n

vederea donrii de organe
SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever

Resuscitare
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Resuscitare
TCC minor
In caz de fracturi deschise sau infundate:
Resuscitare

TRAUMATISMELE TORACICE

Mecanisme de producere:

penetrare

strivire

blast

inhalare (fum, ap, etc.)

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la

examinarea primar)

obstrucia cilor aeriene

pneumotoracele sufocant

pneumotoracele deschis

hemotoracele masiv

voletul costal

tamponada cardiac

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FR POTENIAL

LETAL
Trebuie identificate la examinarea secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
luxaia sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic
OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
scderii frecvenei respiratorii < 12/min.
cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)

agitaiei sau obnubilrii

Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne:

detresa respiratorie

deviaia traheei spre partea opus

murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat

expansiunea sau hiperinflaia prii lezate

timpanism la percuie pe partea lezat

adesea distensia venelor gtului

PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul
de aer prin trahee este redus)

Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei

laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce
pneumotorace sufocant) .
HEMOTORACELE MASIV

Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural

Semne:

oc

colabarea venelor gtului

murmur vezicular diminuat pe partea lezat

matitate la percuia hemitoracelui lezat

VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri

Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii

paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii

Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent

Foarte rar este necesar terapia chirurgical

Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului

flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

2. Luxaia sternoclavicular

dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza

compresie asupra trunchiului brahiocefalic

dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

3. Fractura sternal

analgetice
4. Fractura de clavicul
bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a
presiunii n vena cav

semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial

7. Fractura costal simpl

tratament analgetic

centurile costale sunt contraindicate

8. Contuzia de perete toracic

tratament similar cu cel al fracturii costale

informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

- accidente de motociclet
- cdere de la nlime
- rzboiul din Vietnam

- traumatisme abdominale nchise

- plgi mpucate
- plgi nepate
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI

recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale

iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie

se va completa examinarea secundar,

reevaluare frecvent
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE
APARIIEI

Mecanismul leziunii

Ora la care s-a produs

Leziuni asociate

Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente

Consum de droguri sau alcool

Medicaia curent/alergii
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare

- inspecia
- auscultaia

- percuia
- palparea

Inspecia evideniaz:
- Abraziuni/dilacerri
- pot semnifica i leziuni ale organelor
interne subiacente
- Distensie
- poate semnifica ocluzie intestinal sau
hemoragie intern abdominal
- Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare
- Mase abdominale palpabile

Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR

Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus

Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale

centurii pelviene

Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult

neurochirurgical de urgen

Pstrai coloana vertebral imobilizat

TRAUMATISMELE PELVIENE

Pelvis: cea mai important poriune a corpului

Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice

URMRILE IMEDIATE
Hemoragia masiv

Fracturi osoase pelviene

Leziuni vasculare (majore sau minore)

Leziuni urologice

Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale

Leziuni neurologice

Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%)

Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari

posterioare

Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge

EXAMINAREA INIIAL

Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat

olduri: fracturi bilaterale - frecvent

Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive dea lungul uretrei) - necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda
vezical nainte de verificare!

Examinare neurologic atent

Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile

CLASIFICAREA
STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
- Fracturi prin avulsie
* spina iliac antero-superioar
* spina iliac antero-inferioar
* tuberozitatea ischiatic
- Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gurii
obturatoare)
- Fractura aripii iliace
- Fractura sacrului
- Fractura coccisului
Fracturi individuale n inelul pelvian
- fractura a dou ramuri ipsilaterale
- fractura lng pubis sau subluxaie de pube
- fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac

INSTABILE- FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN

- Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
- Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
- Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)
CU DEPLASARE

Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a

crjelor.

TRAUMATISMELE UROGENITALE
TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE

leziuni renale

leziuni ureterale

leziuni ale vezicii urinare

leziuni uretrale

leziuni genitale
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE

Clasa I - contuzie cortical

Clasa II - dilacerare cortical

Clasa III - dilacerare caliceal

Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori

tratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficient

Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac

sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar
vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE

Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale

Rare n cazul traumatismelor nchise

De obicei necesit intervenie chirurgical

Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon

LEZIUNILE VEZICII URINARE

Sunt de 2 tipuri (dup cistografie)

Ruptura extraperitoneal

dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley

adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie

Ruptura intraperitoneal

necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i introducerea unui

cateter suprapubian
LEZIUNI URETRALE

Diagnosticate prin uretrografie

Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:

se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz

Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:

dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley

dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)

LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Traumatisme scrotale

Traumatisme peniene

Traumatisme labiale

TRAUMATISME SCROTALE

Posibil torsiune cauzat de traumatism

n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ECO sau
consult urologic

n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical

n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper

stafilococul auriu)
TRAUMATISME PENIENE

Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului

Poate fi necesar i efectuarea cistografiei

Se administreaz precoce antibiotice

n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical

TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE

Dilacerarea necesit sutur

Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil

Deseori necesit antibioterapie

n cazul traumatismelor sexuale:

se acord primul ajutor

se anun poliia

se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia

se face profilaxia bolilor venerice

se face profilaxia sarcinii

SEMNE I SIMPTOME

Hematurie

Debit urinar sczut sau absent

Mas abdominal

Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale

Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze

TRAUMATISME UROGENITALE

Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria

hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore

numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul leziunii

EXAMENUL CLINIC

Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului

Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom

sau a plgilor

n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui

examen ginecologic
EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR

Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)

Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical

Dac nu exist se introduce o sond Foley

Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda

foley dac nu apar modificri

La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT

La nevoie se va introduce un cateter suprapubian

CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL

Snge la nivelul meatului uretral

Leziune penetrant n vecintatea uretrei

Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal

Hematom perineal n fluture

TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE

Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering

Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering

Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul

Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune

digital asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se
efectueaz radiografia.
URETROGRAFIA RETROGRAD

dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se

sondeaz

se poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac

gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare
TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN

se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd

se introduce sonda Foley i se umfl balonaul

se injecteaz 100-200 ml substan de contrast

se expune filmul

dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda

se expune cel de-al doilea film

se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film

se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie

TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE

se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)

se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectare

pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de

operaie
INDICAII PENTRU CT

Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii

Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz

Hematurie masiv

Durere puternic n flancuri

Mas palpabil n flancuri sau echimoze

Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore
asociate
PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)


Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare
(la pacient contient, neintoxicat)

Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu

oc (TAsistolic) < 90 mmHg)

Durere, mas sau echimoz lombar

Suspiciune de leziune ureteral

PIV Vs. CT

Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale,
pe cnd n cazul celor ureterale nu

CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie

CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea

reconstruciilor n plan sagital
TRAUMATISME UROGENITALE
SUMAR

La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile

introducerii sondei Foley

Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice

Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical

OCUL
Definiii:
Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice
RECUNOATERE I MANAGEMENT REZUMAT
Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect inceperea
tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc
Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament
MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI N STARE DE OC

Creterea debitului cardiac prin tahicardie

Creterea aportului de oxigen prin tahipnee

Eliberarea mediatorilor vasoactivi

Greuri

Vaoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; pacienii pediatrici
pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se
deterioreze brusc

TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
OCUL
PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul
hemoragic
SIMPTOME GENERALE

Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent

SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie
Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC:
COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC
HEMORAGIA STADIUL I
Pierdere:
< 750 ml
Pierd. % volemie:
0 - 15
Simptome SNC:
uor anxios
TA sistolic:
normal
TA diastolic:
normal
Respiraii:
14 - 20 / min.
Puls:
< 100
Diurez (ml/or):
30
Tratament:
cristaloide (3:1) IV
HEMORAGIA STADIUL II
Pierdere:
750 - 1500 ml
Pierd. % volemie:
15 - 30
Simptome SNC:
moderat anxios
TA sistolic:
normal
TA diastolic:
crescut
Respiraii:
20 - 30 / min
Puls:
> 100
Diurez:
20 - 30 ml / or
Tratament:
cristaloide; eventual snge
HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolic:
Respiraii:
Puls:
Diurez:
Tratament:

1500 - 2000 ml
30 - 40
anxios, confuz
sczut
sczut
30 - 40 / min
> 120
5 - 15 mL / or
cristaloide; snge

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolica:
Respiraii:
Puls:
Diurez:
Tratament:

HEMORAGIA STADIUL IV
> 2000 ml
> 40 %
letargie, com
prbuit
prbuit
> 40 / min.
> 140
neglijabil
lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N CELE PATRU STADII DE OC:

Progresiunea semnelor i simptomelor prezentat n ultimele 4 diapozitive nu este
ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls
normal sau chiar bradicardie
Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal
IV
SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT
Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare
Ventilaie
Circulaia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
tamponad cardiac - pericardiocentez
REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh

Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru
transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI

Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de
evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel
de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul
poate extravaza n abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER
Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort
Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum
mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup
INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de
transfuzii
- transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45 - 60
minute

FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n spaiul III
- se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic
- nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
- datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin
edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie
- fluide intravenoase i adrenalin
ocul septic:
- Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;
- Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
- Foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea
focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
Tratai cu trombolitice sau embolectomie
ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac
- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie sau a
unei cderi de la nlime)
- Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism
toracic major)
- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)
ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos
simpatic
- Determin staz venoas i vasodilataie periferic
- Frecvent bradicardie
- Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost
exclus din diagnostic
ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
- Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
- Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)
Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST

Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale

Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment
Poate ajuta la:
- reducerea sngerrii n fracturile pelviene
- fractura cominutiv de femur
- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
- tratamentul ocului anafilactic
CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace)
neacoperite de MAST
Edem pulmonar
MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor
Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu:
- disfuncie cardiac preexistent (ICC)
- pace-maker implantat
- oc neurogen
- contuzie miocardic
- suspiciune de tamponad cardiac
SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI
Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie
- fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)
- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficien cardiac dreapt (infarct)
- tamponad cardiac
- afeciuni pulmonare
- pneumotorace sufocant
- poziionarea greit a cateterului
- vasopresoare sau MAST
SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC N CURSUL RESUSCITRII
MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:
- Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului
- Puls, T.A., frecvena respiraiilor
- Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult)
- Reumplerea capilar, perfuzia periferic

- PVC
- Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
- poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
- dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav
Ureea sangvin
- poate fi crescut n caz de hipovolemi (azotemie prerenal) sau n cazul unor
hemoragii
digestive superioare
- creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
- poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la diabetici)
Leucograma
- normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic
Calciu seric
- poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
- de obicei nu necesit tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
o

Hipotermia (< 35,5 C)

- cea mai frecvent cauz
- este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
- prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
- poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor

Traumatismele partilor moi

n functie de starea tegumentului traumatismele pot fi nchise - contuzii - sau deschise
- plagi.
Contuziile

Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care
produce leziuni tisulare, pastrnd nsa integritatea tegumentelor.

n fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi

superficiale, profunde sau mixte.

Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii
vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care n
cteva zile si modifica culoarea, devenind vnata, apoi galben-verzuie).

Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza

acumularii ntre tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de snge, prin ruperea
accidentala a unor vase sangvine mai mari
Plagile

Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici.

n cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si

momentul aplicarii primului tratament.

Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament ntr-un

interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), peste acest interval majoritatea
plagilor fiind infectate.

Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de

prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o nsoteste.

Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei

vindecari ct mai rapide si de buna calitate.

Consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor.

Hemoragii

Hemoragia reprezinta scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printruna sau mai multe solutii de continuitate.

Dupa tipul vasului lezat poate fi:

arteriala: n care sngele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tsneste
ritmic, sincron cu bataile inimii;

venoasa: sngele de culoare rosu nchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se
exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta;

capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai

mare ca sursa principala a hemoragiei;

n functie de sediul sngerarii:

externa: sngele se scurge n afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara
( plaga )

interna: sngele se acumuleaza ntr-una din cavitatile normale ale

organismului;

exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna ntr-un organ cavitar, urmata

de eliminarea sngelui la exterior pe cai naturale

epistaxis: hemoragia mucoasei nazale

hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de snge amestecat cu
cheaguri si eventual resturi alimentare;
n hemoragii puternice poate fi snge rosu, proaspat, nealterat, sau n sngerari

reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (cnd sngele stagneaza n

stomac).

melena: exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecatie.

Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei

hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin

mictiune;

Dupa cantitatea de snge pierdut, hemoaragia poate fi:

mica: se pierde o cantitate de snge pna la 500 ml

medie: se pierde 500-1000 ml de snge si apar urmatoarele semne: agitatie,

ameteli n ortostatism;

mari: cantitea de snge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt

urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;

cataclismice: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila,

pacient inconstient;

Hemostaza

Oprirea sngerarii poarta denumirea de hemostaza..

Ea poate fi spontana n cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor
proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altor
persoane, care sa realizeze hemostaza.

Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva

Hemostaza proviorie se poate realiza prin:

compresiune digitala
pansament compresiv
garou

Compresiunea digitala

Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra

ranii n cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga n cazul unei hemoragii venoase,
tinnd cont de sensul circulatiei.

Cnd hemoragia nu poate fi stapnita prin compresiune exercitata la distanta,

se poate folosi compresiune directa n care caz compresiunea vasului ce sngereaza
se face cu degetul introdus direct n plaga.


Aceasta metoda nu poate fi dect de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta
care s-o suplineasca si sa o completeze.
Cteva exemple de posibilitati de compresiune digitala
Pansamentul compresiv

este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza
provizorie. n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o
batista, o crpa curata, peste care se strnge pansamentul circular (fasa).
Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam

Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc

. Se foloseste doar n cazuri extreme si n situatia n care hemoragia nu se putea

controla prin alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei
fara a comprima excesiv tesuturile.

Garoul, odata cu oprirea sngerarii, produce oprirea circulatiei sngelui n

portiunea de membru situata dedesubtul lui

Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii
deosebit de grave.

Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care nsoteste

bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora
exacta a aplicarii garoului.

Din 30-30 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea

segmentului de membru subiacent.

Ridicarea garoului se face doar n conditii de spital si de personal competent.

Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a
vasului care sngereaza.

Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.

Pansamente

Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica:

La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest
segment fiind capelina care ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra
sprncenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv nainte si napoi (spre
radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pna cnd acopera tot capul.
Capetele feselor se fixeaza apoi cu cteva ture circulare.

La nivelul toracelui si abdomenului

se face n functie de tipul plagii si localizare

n cazul plagilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim

comprese de dimensiuni mai mari dect plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe
trei laturi.

A patra latura se lasa liber, nefixata, permitnd pansamentului sa functioneze

ca o supapa. n timpul inspirului, cnd toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de
torace nepermitnd intrarea aerului.

n timpul expirului, cnd toracele revine, pansamentul se departeaza de

peretele toracelui, permitnd iesirea aerului si la acest nivel.

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data l
vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea
organelor abdominale n exterior) vom folosi un pansament umed.
La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, n spirala.

Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla nca n plaga, se
lasa acolo, va fi imobilizat n pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital.
Traumatisme osteo-articulare
Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau n cadrul unor politraumatisme
Fracturi si imobilizarea lor

Fracturile sunt leziuni ce apar n urma actiunii unui traumatism puternic asupra
osului, constnd n ntreruperea continuitatii acestuia. n functie de modul de actiune
a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

fracturi nchise - tegumentele n jurul focarului de fractura sunt intacte

fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga
fracturi directe - n care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de
producere a fracturii

fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune

al agentului vulnerant

De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa

mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu nfundare, deplasate

La fel pot fi fracturi complete, interesnd ntreaga circumferinta a osului sau

incomplete (partiale)

La batrni sau la persoane cu diverse afectiuni osoase pot apare fracturi n

urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas gresit.
Semne de probabilitate

durere spontana sau ntru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare

impotenta functionala a membrului afectat

deformarea si scurtarea regiunii

echimoze tardive

tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale

Semne de certitudine (semne sigure)

mobilitate anormala n focar

perceperea palpatorie de crepitatii osoase

netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura

ntreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitatii osoase

METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC N CAZUL
SUSPICIONARII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA
RADIOGRAFIEI.

Complicatii imediate
transformarea unei fracturi nchise ntr-o fractura deschisa
lezarea vaselor sau a nervilor aflate n vecinatate
infectia focarului de fractura

Complicatii tardive (ntrziate):

cicatrizarea anormala a plagii osoase (n unele boli cronice)
pseudartroza (ntrzierea consolidarii fracturii)
calusul vicios

Imobilizarea provizorie a fracturilor

se face n scopul mpiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru

evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos.

Mijloacele de imobilizare sunt atelele speciale sau cele improvizate, de lungimi

si latimi variabile, n functie de regiunile la nivelul carora se aplica
Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici
lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda n mod obligatoriu articulatiile situate
deasupra si dedesubtul focarului de fractura

nainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a

segmentului n ax.

Acest lucru este valabil numai n cazul fracturilor nchise.

Fracturile deschise se imobilizeaza n pozitia gasita, dupa pansarea plagii de la

acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune.

Tipuri de atele speciale:

atele Kramer (confectionate din srma)
atele pneumatice (gonflabile)
atele vacuum
Atele improvizate: din scndura, crengi de copac...

Fracturile membrului superior:

Fracturile claviculei

se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de
predilectie constituind-ul zona medie a claviculei
Pozitia n care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea
bolnava mpins catre spate si n sus.

Fracturile humerusului (bratului)

se produc mai frecvent prin traumatism direct.

La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se

fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe

Fracturile antebratului
se produc mai frecvent prin traumatism direct
Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atela speciala sau folosind
atele improvizate.
Fracturile oaselor minii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete

Fracturile membrului inferior

Fracturile femurului

se produc prin traumatism direct sau indirect

Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale.

Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se

ntinde de deasupra oaselor bazinului pna la calci

Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se ntinde de la regiunea

inghinala pna la calci

Fracturile gambei
sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela.

Fractura de rotula
se produce prin cadere n genunchi, se imobilizeaza n atele posterioare
Fracturile costale

nu se imobilizeaza

Exceptie situatia voletului costal Voletul costal este minimum dubla fractura la
doua coaste nvecinate.

Imobilizarea se face prin nfundarea zonei respective mpiedicnd astfel

miscarile segmentelor la acest nivel.

Semnele si simptomele constau n dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala

a segmentului (n inspir cnd toracele se destinde fragmentul se nfunda; la expir cnd
toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza
Fracturile la nivelul bazinului

Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramne nemiscat, nu se mai

permite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur n pozitie culcat pe spate
Entorsa

Forma minora a traumatismelor articulare, n care nu se pierde contactul

permanent ntre suprafetele articulare si consta din ntinderea sau ruptura unuia sau
mai multor ligamente ale unei articulatii.

Primul ajutor consta n imobilizarea provizorie acest lucru v-a ameliora

durerea, care este de o mare intensitate.
Luxatia

Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele
articulare ale oaselor care formeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei
articulatii).

Dupa modul de producere luxatiile pot fi complete sau incomplete.

Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a

tenta reducerea luxatiei.

Accidentatul se transporta la spital

Electrocutarea

Accidentele datorate curentului electric apar n urma trecerii acestuia prin

corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric. n raport cu intensitatea
curentului pot apare urmatoarele manifestari:

senzatie de tremuratura a corpului

contracturi musculare generalizate

pierderea constientei si chiar moartea.

La locul de contact al curentului, victima prezinta arsura, a carei ntindere ,

profunzime si gravitate se datoresc transformarii la exteriorul sau interiorul corpului a
energiei electrice n energie calorica. Voltajul arde si intensitatea omoara

Conduita de urmat:
Siguranta salvatorului. Nu atingeti victima nainte de a ntrerupe curentul
electric. Se ntrerupe sursa de curent. Se ndeparteaza victima de sursa de curent
utiliznd un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura, haine uscate, avnd grija
sa va plasati pe o zona uscata.

Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC) este pasul

urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existentei leziunii de coloana
cervicala. Daca victima nu respira si nu are puls se ncep imediat manevrele de
resuscitare cardio-pulmonara dupa ce a fost solicitat ajutorul unui echipaj calificat.
Toti pacientii electrocutati se transporta la spital.
Arsuri

Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici,
electricitate si iradiatii.

Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide
cu temperatura nalta, metale ncalzite, gaze sau vapori suprancalziti, corpi solizi
incandescenti

alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc.

Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub
tensiune.
Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.

Bilantul lezional al pacientului ars se face n functie de suprafata arsa si de

gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula
lui Wallace numita si regula lui 9.
Prin aceasta regula se poate exprima n procente suprafata arsa a fiecarui
segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua.
De exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a ntregului membru inferior este de
18%. Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului. Evaluarea suprafetei arse la
nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul

reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt
reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt:

fata, gtul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la
nivelul aparatului respirator

toate arsurile care sunt n apropierea fetei (pleoape), minii, peroneului, zonele
de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.

arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul
de arsura

arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului

arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi

arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric

n functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se

descriu patru grade:
Arsura de grad I

intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul.

Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane.

Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea

ndelungata si nerationala la soare.

Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind nlocuita de o pigmentatie
bruna urmata de descoamatie
Arsura de grad II

intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocnd aparitia

flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva dect plasma
sangvina extravazata.

Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente,
care au actionat o durata scurta asupra pielii.

Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest
nivel.
Arsura de grad III

intereseaza dermul n totalitatea lui.

Flictenele au continut sangvinolent.

Durerea nu mai este att de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile

nervoase pot fi sau sunt distruse complet

Arsura de grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea

celulelor).
Primul ajutor

n cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate.

Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram.
Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform
protocolului ABC sunt si ele valabile.
Caracteristici:

n cazul arsurilor provocate de flacara. Important n aceste situatii este oprirea

ct mai rapida a arderii cu jet de apa.

Acest lucru este valabil si pentru situatiile cnd flacara este deja stinsa,
deoarece n acest moment arsura se poate propaga n continuare n profunzime.

Se ndeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de

piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare.

Odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de

hipotermie.
n cazul arsurilor provocate de substante chimice.

Spalarea suprafetei arse cu jet de apa n aceste situatii trebuie sa fie de o

durata mai mare, pentru a fi siguri ca se ndeparteaza orice urma de substanta
cauzatoare.

Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de

concentratia substantei si proprietatile substantei.
n cazul arsurilor provocate de curentul electric

important este ndepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers).

Totdeauna se are n vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita
mecanismului actiunii).

Arsurile electrice produc leziuni att la suprafata ct si n profunzimea

organismului.

Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic.

Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric.

Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul
urmat de curent prin organism.

Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare.

Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul
intersecteaza inima pot aparea tulburari n activitatea inimii deosebit de grave chiar
moartea.

Generalitati:

Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate

Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase

Se folosesc pe ct posibil pansamente sterile sau crpe foarte curate, umezite.

Nu se pune gheata n contact direct cu tegumentul.

Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura.

Hipotermia
O temperatura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala
a temperaturii corpului este cuprinsa ntre 36-370C

Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrni, copii mici,

traumatizatii, alcoolicii, drogatii, necatii. Temperatura corpului se pierde mai repede
n apa dect n aer. n functie de severitatea hipotermiei semnele pot fi: puls slab
palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul de
constienta alterata sau coma.

Primul ajutor n aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific

cazului este atentia deosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice
miscare mai brusca sau necoordonata poate agrava situatia sau poate duce la stop
cardiac. n cazul pacientilor aflati n stop cardiac masajul cardiac este mai dificil de
efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid

HIPOTERMICUL NU POATE FI DECLARAT DECEDAT PNA CE

NU ESTE RENCALZIT.

Rencalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea
acestor pacienti este de durata mai lunga, pna la atingerea temperaturii normale a
corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita dect dupa ce temperatura corpului este
peste 30 de grade C.
Metode cunoscute si folosite pentru rencalzire sunt:

rencalzire externa pasiva, consta din nvelirea pacientului cu paturi si pastrarea

lui n mediu ambiant cald. Acest tip de rencalzire se foloseste pentru pacientii cu
hipotermii usoare sau eventual medii cu temperatura centrala de peste 32 grade C.

rencalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului n

baie cu apa ncalzita la 40 grade C sau prin folosirea de paturi ncalzite sau pungi cu
apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientii aflati n hipotermie medie cu
o temperatura centrala pna la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia n apa
calda se foloseste atunci cnd dorim sa rencalzim pacientul rapid, acest lucru fiind
aplicabil la cei care au pierdut temperatura n mod rapid

rencalzirea activa centrala - folosite n unitati spitalicesti

Inec
necul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de
epilepsie, etc.
Siguranta salvatorului

capata aspecte deosebit de importante n aceste situatii. Salvatorul trebuie sa

evite orice fel de risc n cazul n care nu stie sa noate sau n cazul n care nu detine
echipamentul potrivit pentru intrarea n apa rece.

Orice pacient nnecat este suspicionat de existenta leziunii de coloana

cervicala, victima se pastreaza n pozitie orizontala, fara a ncepe manevrele de
resuscitare naintea scoaterii victimei din apa. Indiferent carui fapt se datoreaza
necul, din punct de vedere fiziologic nti se instaleaza stopul respirator apoi apare
stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a nchiderii cailor aeriene (spasm
laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul
cardiac.
Ca urmare a acestui mecanism plamnii pacientilor nu sunt inundati de apa. Din
punct de vedere al primului ajutor nu are importanta faptul ca necul este n apa dulce
sau n apa sarata. n cazul n care victima revine complet la starea de constienta dupa
scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la
momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub
observatie pentru minimum 6 ore.

Mobilizarea traumatizatului
Degajarea pacientului traumatizat

La locul accidentului se face doar n scopul prevenirii pericolului iminent care

poate sa apara.

Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o

mobilizare incorect efectuata poate agrava foarte mult situatia pacientului.

Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului

pacientul se afla ntr-o ncapere cu fum sau foc
pacientul se afla ntr-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna
pacientul se afla ntr-o masina cu pericol iminent de explozie

nainte de a ncepe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele

pacientului de pedale, se desface centura de siguranta.

Salvatorul introduce o mna sub bratul victimei si va mentine capul n ax,

iar cealalta mna se introduce prin spatele victimei, se agata de cureaua victimei si cu
miscari usoare se ncearca scoaterea ei din autoturism, avnd permanent grija de
mentinerea capului imobilizat de umarul salvatorului

Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea

anumitor reguli cu foarte mare strictete si anume: capul va fi mentinut n permanenta
n ax

n cazul n care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate

face dect dupa asezarea lui n decubit dorsal (culcat pe spate).

Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane.

Unul dintre salvatori se aseaza la capul victimei, l v-a pune n ax si l v-a

imobiliza comandnd ntreaga operatiune de ntoarcere.

Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, ct mai aproape de ea,

ridicnd bratul dinspre salvatori n sus, lnga capul victimei.

La comanda celui aflat la cap,

toti salvatorii vor efectua ntoarcerea n acelasi timp, mentinnd n permanenta

coloana pacientului n ax.

O data asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a

pacientului iar pentru transport se poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

Transportul traumatizatilor pe targi

Pentru asezarea pacientului pe targa de lemn se cunosc minimum trei

modalitati:

Una din variante ar fi prin asearea targii lnga victima, la comanda celui care
fixeaza capul victimei, aceasta se ntoarce lateral si un salvator va mpinge targa sub
pacient. Pentru a ne ajuta de aceasta metoda este nevoie de minimum patru salvatori.

Unul din salvatori se aseaza la capul pacientului mentinndu-l n ax, ceilalti

trei salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se pozitoneaza n
dreptul toracelui aseznd o mna pe umarul victimei si cealalta mna la nivelul
soldului, al doilea salvator se pozitioneaza n dreptul soldului aseznd o mna la
nivelul toracelui ncrucisnd mna lui cu cea a salvatorului asezat n dreptul toracelui.

Cealalta mna o va aseza pe coapsa victimei.

Cel de al treilea salvator se aseaza n dreptul picioarelor victimei.

O alta varianta consta din ridicarea pacientului de cei patru salvatori, ridicare
efectuata la comanda celui care fixeaza capul victimiei.

Salvatorii si vor introduce minile sub pacient cu palma orientata n sus, ei

fiind asezati la acelasi nivel descris mai sus.

Cea de-a treia varianta necesita de asemenea minimum patru persoane. Unul
asezat la capul victimei, fixeaza coloana si comanda miscarile. Ceilalti se vor aseza
calare peste victima si-l vor ridica din aceasta pozitie. Dupa ce este ridicat o alta
persoana v-a mpinge targa sub pacient.

Targa metalica are avantajul ca este format din doua piese ceea ce usureaza
foarte mult folosirea lui. Se poate regla lungimea targii n functie de lungimea
victimei.

Pentru a utiliza targa este nevoie de asemenea de minimum trei persoane.

Cel care sta la capul victimei si tine capul imobilizat v-a conduce operatiunea

. Ceilalti salvatori vor ntoarce victima lateral odata pe partea stg apoi pe partea
dreapta, astfel nct sa se poate pozitiona targa sub pacient.

Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate
recomanda a se folosi pentru transportul pacientului traumatizat.

Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fi
modelata dupa forma corpului victimei.

Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale, nepermitndu-i

nici miscarea de lateralitate miscare care era totusi posibila prin simpla folosire doar a
gulerului cervical.