Diagnosticul si tratamentul HDS

Bogdan Mateescu- 2010

Spitalul Clinic Colentina Clinica Medicala- Gastroenterologie

Caz clinic

Barbat, 84 ani, in trat cr cu aspirina (mai multe AIT in antecedente), estrogeni (ADK prostatic) este adus de urgenta pentru alterarea SG, mai multe presincope si scaune melenice aparute in ultimele 36 de ore; nu a avut durere abdominala nici in prezent si nici istoric APP: HTA pr (amlodipina), IRC std 3 prin nefroangioscleroza Imposibilitatea ridicarii in ortostatism, palid, transpirat, fara semne cutanate de ciroza, clino 120 BPM, regulat, 100/55 mmHg, abdomen suplu, nedureros, ficat nepalpabil, melena la TR. Linie venoasa, SF 1000 ml, O2 pe canula, esomeprazol 40 mg x3/zi iv, sonda urinara, hemograma (Hb 8,7 g/dl), creatinina (4,3 mg/dl), uree (305 mg/dl), grup sg, coagulare, EKG; ex chirurgical; celelalte analize N. Internat in UTI Diureza (600 ml), TA (130/65 in clino 120/65 in orto), AV (100 BPM in clino si 120BPM in orto) si SG se amelioreaza in 24h, inca 1,5 l SF si 2 u MER; primeste 2 f furosemid iv pt ca devine dispneic in timpul transfuziei; medicatia de fond a fost oprita Crea 3,8 mg/dl, uree 254 mg/dl, Hb 9,8 g/dl Scaunele melenice continua si a doua zi

Importanta problemei

1/1000 spitalizari; mortalitate 5-15%/an; ingrijiri de miliarde USD/an; 5000 USD/episod spitalizat Leziuni ale mucoasei digestive induse de stress la 6-100% din pacientii in stare critica; 5-25% sangereaza evident in lipsa profilaxiei Deces prin agravarea bolilor asociate (IMA, AVC, aritmii, coma hepatica) Progresele nu au redus mortalitatea: varstnici, antiagregante, anticoagulante; endoscopia a redus transfuziile si chirurgia Socul hipovolemic este o eroare medicala HDS; HDI; HD medii; HD obscure( continua sau reapar fara cauza dupa gastro-, colono- si SBFT): 5% din total, 75% HD medii, restul ratate; HD oculte

Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):78894. Jiranek JC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996;76(1):83 103 Choung RS, Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer. Curr Mol Med 2008;8:2537. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987;106:5627

Cauze majore de HDS acute

Cauza Ulcer peptic Varice esogastrice Gastrita hemoragica Esofagita, duodenita Sdr. Mallory-Weiss Angiodisplazii Cancere digestive Leziune Dieulafoy Frecventa 40-50% 10-20% 5-20% 8-12% 5-10% <6% 3-4% 1%

Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):78894. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding: 1. Study design and baseline data. Gastrointest Endosc 1981; 27(2):739.

Cauze minore de HDS acute

Cauza Ulceratii Cameron Ectazii vasculare antrale GAVE Gastropatie portal-hipertensiva GPH Polipi gastrici Fistula aortoenterica 7-17%

Tumori submucoase
Corpi straini Proceduri iatrogene

Cauze de HDI (20% din HD)

80% cauze anale sau colorectale: Diverticuli colonici Tumori colorectale Ectazii vasculare Colita ischemica Colite infectioase BII Rectite radice Traumatisme rectale Hemoroizi Fisura anala

Cauze de HD obscure
Exemple de cauze "ratate"

Eroziuni Cameron
Varice fundice Ulcer peptic Dieulafoy GAVE Tumori Angiectazii

Cauze de HD medii Tumori Div Meckel Dieulafoy B Crohn B celiaca Angiectazii AINS

Hemobilie Hemosuccus pancreaticus Fistula aortoenterica

Abordarea HDI

De obicei nu sunt urgente; mortalitate 4% Tulburare de tranzit recenta? Pacient "vascular"? Tratament cr cu AINS? Traumatism anorectal? Masa abdominala? Anomalii la TR?

Factori de risc
Medicamente: AINS, inclusiv Aspirina sau SSRI Riscul ulcerului creste de > 2-4, inca si mai mult al complicatiilor. Varsta > 65 de ani, APP de ulcer sau de ulcer complicat, asoc cu AINS/AIS/AC/antiplachetare; cresterea dozelor AINS COX2 selective scad riscul ulcerogen cu 50% daca nu se asoc Aspirina SSRI la varstnici sau asoc cu AINS dau tulb de agregare plachetara prin blocarea recaptarii serotoninei Infectia cu Hp: factor de risc aditiv

Intrebari in Urgenta

Triaj: internare? unde? consult chirurgical? Monitorizare: sonda NG? sonda Foley? Pres venoasa centrala? Terapie suportiva generala: Oxigen, transfuzii, IPP, vasoactive? Endoscopia: in urgenta vs electiva; EDS vs colono; tehnica hemostatica

Masuri rapide

Evaluarea severitatii sangerarii Resuscitare Stabilirea sediului sangerarii Cooperarea cu echipele de reanimatori si de chirurgi Terapie medicala, endoscopica, radiologica sau chirurgicala

Evaluare initiala
Anamneza, ex clinic si paraclinic

Factori multipli de prognostic negativ

Varstnic sau putini factori de prognostic negativ

Fara factori de prognostic negativ

T.I. Fluide i.v. transfuzii

Monitorizare Fluide i.v. IPP iv +/- transfuzii

Sectie normala IPP iv Fluide iv

EDS urgenta <12 ore

EDS rapid <24 de ore

EDS de rutina

Evaluarea initiala

Severitatea hemoragiei (impactul hemodinamic) Actualitatea hemoragiei (continua?) Localizarea: HDS/HDI? Tipul HD: HDV vs HDNV Tulburari asociate ale coagularii (coagulopatii? anticoagulante?)

Evaluarea initiala (1)

Daca pacientul este stabil 1. Anamneza: A mai sangerat? (60% din hg au aceeasi cauza) AINS, antiplachetare, ACO: risc hg. 2-5x B. alcoolice? (ciroza- sangerare din varice 60%; cancere digestive) Fumator? Vindecare dificila si recidiva in ulcerul peptic; cancere digestive) Infectie cu H.p. cunoscuta? Comorbiditati: IRC? (ulcer peptic, angiodisplazii); ciroza? (varice, GAVE, GPH); chirurgie vasculara, anevrism Ao, ASC severa (fistula aortoenterica)
McGuirk TD, Coyle WJ. Upper gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am 1996;14(3):523 45

Evaluarea initiala (2)

Semne si simptome care au precedat sangerarea: Varsaturi dificile (sdr. Mallory-Weiss) Pirozis, ingestie de bifosfonati, KCl, tetraciclina (ulcer esofagian) Epigastralgii (ulcer peptic) Internare pentru o conditie severa (gastrita de stress) Semne cutanate de ciroza/icter/ascita (varice, GPH, GAVE) Scadere ponderala involuntara, casexie, disfagie, adenopatii (cancer digestiv) Telangiectazii buze, sublinguale, pat unghial, suflu de stenoza aortica (angiodisplazii) Durere abdominala difuza la un pacient vascular (ischemie mezenterica)

Evaluarea initiala (3)

Aspectul sangelui exteriorizat: Melena (! Trat. cu fier sau bismut); 50% au si hematemeza; pp. o sangerare de >100 ml.; 90% deasupra unghiului Treitz, 10% int. subtire sau cec. Coada melenei inca 3 zile. Hematemeza: 300-500 ml corespund unei hg de 1 l. Rectoragia: din tubul dig inferior, dar daca hemodinamica este alterata, ar putea fi o HDS masiva;

Examenul fizic (1)

1.

Statusul hemodinamic; estimarea volumului pierdut: 15% (1l) asimpt 15-25% (1-2l) manif in ortostatism 25-40% (>2l) manif si in clinostat. > 40% soc

Examenul fizic (2)

1.

Examenul abdomenului Zgomote intestinale (probabil HDS, efect laxativ) Zgomote intest normale: probabil HDI Zgomote intest : posibil ischemie intest Sensibilitate abd (abdomen acut): ulcer perforat? Ascita, circulatie colaterala, HS-megalie: ciroza TR: fisura, hemoroizi, tumori, aspectul scaunului

Paraclinic

Hemograma: modificare lenta, anemie normocroma, LT-citoza reactiva Grup sanguin pt transfuzie Coagularea pt eventualele anomalii Ureea si creatinina; raport crescut Teste hepatice; modificari in ciroza Enzime miocardice si EKG seriate Presiunea venoasa centrala in hg masive

Investigatii

Endoscopie (EDS sau colonoscopie) la pacientii stabili hemodinamic, cat mai repede posibil; Stabileste dg de leziune; Criterii prognostice (vezi Forrest); Capacitate terapeutica- hemostaza Arteriografie sau angioscanner daca endoscopia nu e posibila; posibila si embolizarea vasului Daca sursa nu e evidenta dupa endoscopie: VCE sau enteroscanner/SBE/DBE/ SBFT

Angiografie (precisa, necesita sangerare mai importanta >1ml/min) sau scintigrafie cu hematii marcate sau coloid cu Tc99 (f sensibila dar nu localizeaza) pt hg diverticulare

Masuri generale

Prioritare! Patenta cailor respiratorii; oxigen pe masca sau IOT Sonda nasogastrica, lavaj, aspiratie continua (prezenta sg in stomac-localiz hg., activitatea hemoragiei, pregatire pt EDS, profilaxia aspiratiei). Eritromicina 250 mg. iv cu 30 inainte Sonda urinara la socati Telemetrie cardiaca si pulsoximetrie 2 linii venoase

Masuri generale (2)

Resuscitare hemodinamica la cei cu semne in clinostatism. >500 ml SF/30 (!cirotici), coloide sau cristaloide; TA= 90-100; AV< 100/min Sange integral pt hg mari sau MER; atitudine flexibila: tineri, HDV, fara alte comorbiditati < Ht 25%, ceilalti Ht 30%; dar si in functie de Ht din prezent/ evolutia hg. PPC 1 u la 4 u MER pt factorii de coag pierduti CT pt T-penii severe (<50000/mm3) rFVIIa nu aduce beneficii suplimentare R adv: infectii, hemoliza, edem pulm (+/- diuretic), febra

Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology 2004;127:112330

Masuri generale (3)

Profilaxia PBS la ciroticii cu ascita: norfloxacin 400 mg x2/zi, p.o., sau Ceftriaxona 1g/zi, 7 zile (scade riscul PBS, resangerarea, mortalitatea) Profilaxia encefalopatiei cu lactuloza

Terapie empirica cu

IPP (80mg/zi, +/- PEV 8ml/ora); nu necesita tehnica sau specializare; reduc necesarul de trat endoscopic si chirurgical, de transfuzii, riscul de resangerare. Nu reduc mortalitatea. Cresc pH-ul si stabilizeaza cheagul. Dupa 72 h se poate trece pe doza intreaga orala, pe durata adecvata bolii Octreotid: vasoconstrictie mezenterica si scaderea fluxului sg variceal, dar si sangerarea din ulcer.

Internare in

Chirurgie (sangerare activa, masiva sau repetata; semne de abdomen acut) Cardiologie (durere coronariana, APP cardiologice sau aritmii semnificative)

T.I. (soc, comorbiditati semnificative)

Salon obisnuit in gastroenterologie/ medicala

Criterii prognostice (1)

80% din HDS se opresc spontan; restul cazurilor sunt cele responsabile de mortalitate. Identificarea celor cu risc crescut: crt clinice, de laborator si endoscopice Crt clinice: varsta, comorbiditatea severa, sangerarea activa in momentul examinarii > 6 u sange necesare coagulopatie severa internat initial pentru alta patologie

Criterii prognostice (2)

Endoscopia: acuratete dg 90-95%; sursa sangerarii, risc resangerare Forrest Ia: in jet: resangerare 90-100% Forrest Ib: in panza: 80% Forrest IIa: vas vizibil: 40-60% Forrest IIb: cheag aderent: 20-25% Forrest IIc: pata bruna: 13% Forrest III: leziune cu potential hemoragic: 5%

Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53(1):613. Laine L, Peterson WL, Bleeding peptic ulcer NEJM 1994; 331: 717-27

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest II a

Forrest IIb

Forrest III

Scorul Rockall
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996;38(3):31621

0 Varsta Soc Pat.asociata Diagnostic <60 ANI Absent Absenta MaloryWeiss sau invizibila Absent

1 60-79 Fc>100min TAS>100mm

2 >80 FC>100 TAS<100 I.C.C. C.I.

I. R sau IH cancer metastatic

Orice alt dg

Cancer

Semne majore de hg recenta

Forrest I a, II a, II b

Factori prognostici

Scor R 2: M 3-6%; poate fi externat dupa EDS Scor 8: M 40% Alti predictori: Hb, ulcer > 2 cm, ulcer pe mica curbura sau pe fata post a bulbului, hematochezie sau hematemeza in desfasurare (scorurile Baylor/consensul canadian) Tratament endoscopic pentru Ia/b, IIa/b

Lin HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994;35:138993 Brullet E, Campo R, Bedos G, et al. Site and size of bleeding peptic ulcer. Is there any relation to the efficacy of hemostatic sclerotherapy? Endoscopy 1991; 23:735

Terapia medicala a HDS

HCl si pepsina dezagrega trombul plachetar/ cheagul fibrinos la pH 6/4 Dupa EDS: IPP > 80 mg/zi, oral sau i.v.; 20-80mg/zi, iv sunt eficente? Ineficiente pt oprirea sangerarii; reduc resangerarea, M si recursul la chir la cei cu Forrest I-IIa,b; inainte de endoscopie reusesc un downstaging pt clasif Forrest Asociat endoterapiei; ASGE: tuturor celor cu hemostaza endoscopica si celor instabili hemodinamic suspectati de ulcer hemoragic

Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KL, et al. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):1125 Lau JYW et al. (2005) Early administration of high-dose intravenous omeprazole prior to endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding: a double-blind placebo controlled randomized trial [abstract]. Gastroenterol 128 (Suppl 2): A50 Cochrane Database 2004 Udd M et al. (2001) Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 36: 13321338 ASGE Guideline (2004) The role of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 60: 497 504 Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139(10):843 57

Metode medicale

Antagonistii RH2: NU!: reduc marginal doar recursul la chir pt UG; nu sunt utili in UD Octreotid, terlipressina: reduc fluxul sanguin gastroduodenal, dar nu si renal; grabesc oprirea hemoragiei si reduc necesarul de interv. chir.

Metode endoscopice (1)

Cu/ fara contact tisular Injectare (adrenalina, ! sclerozante risc perforatie, cianoacrilat, trombina, fibrina): simple, eficiente, in principal efect mecanic Mecanice (clip-uri, minianse de nylon sau otel, inele elastice) Termice (sonda termica, sonde electrocoagulare mono sau bipolara, APC, LASER NYAG) Toate reduc mortalitatea, resangerarea si recursul la chir; nu exista o metoda mai buna; asocierea a 2 diferite este superioara. Prin orice metoda resangerare 10-25%

Metode endoscopice (2)

Second look endoscopic nu e necesar de rutina- doar I si IIa ( resangerarea cu 6,2%, dar nu recursul la chir sau M) Daca resangereaza repetarea EDS este preferata, cu exceptia ulcerelor >2cm sau a necesarului transfuzional mare/24h + IPP iv 72 de ore, apoi po, pt. scaderea resangerarii si a recursului la chir. Testare si eradicare H.p. pt reducerea recurentei ulcerului si a resangerarii

Marmo R et al. (2003) Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 57: 6267

Clipul

MINI ANSE
ENDO LOOP

Sangerare din Mallory-Weiss

Hemostaza prin clipare pt.ulcer esofagian

HDS din varice

Complicatie a HTP (GPVH >10-12 mmHg) 50% din cirotici au varice esofagiene, la 30% se rup M 50%, 60% recurenta la 2 ani si M 33% Riscul rupturii prezis de marimea lor, clasa Child, semnele rosii: 5-15%/an Riscul scade daca GPVH scade cu 20% 40% din sangerari se opresc spontan

DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence -based approach. Semin Liver Dis 1999;19: 475-505. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med 1988;319:983 9.

Clasificarea varicelor gastrice-Sarin

GOV1
TIP 1

TIP 2

GOV2

IGV1-6%

TIP 1

TIP 2

IGV2-3%

IGV1

Risc de sangerare 80%; Sarin SK: Hepatol 1992

IGV2

Risc de sangerare 10%; Hashizume M:GIE, 1992

Masuri specifice farmacologice

Eficienta egala terapiei endoscopice dar mai putine efecte adverse

Terlipressina: analog sintetic de vasopresina, cu T1/2 lung si efecte adverse mai mici. Scade fluxul splanhnic, sangerarea si mortalitatea; 1-2 mg iv la 4h
Octreotidul: analog de somatostatina; tahifilaxie; ef adverse reduse: ischemie, aritmii; 50mcg bolus, apoi 50 mcg. pe ora

Gotzsche PC, Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193 Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology 2001; 120:161-169.

Masuri specifice endoscopice

EDS rapid, <12 ore LE de preferat ST Combinata cu trat farmacologic controleaza sangerarea mai bine, dar nu influenteaza mortalitatea 10-20% din cazuri nu sunt controlate: necesita > 4 u MER, TAs< 70 mmHg, AV >100/min; alte metode, mai ales pt varicele gastrice (inj cianoacrilat/ trombina/fibrina) cu succes 90% si recidiva 10-40%;

Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz del Arbol L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta-analysis. HEPATOLOGY 2002;305:609-615.

VARICE FUNDICE

nainte i dup injecia de cianoacrilat

Sonda Sengstaken-Blakemore

Eficienta in 80% din cazurile cu VE, temporar Complicatii: aspiratie, migratie, perforatie esofag Daca este ultima solutie; asociata cu IOT

Metode radiologice
TIPS (sunt transjugular intrahepatic): eficienta= celorlalte metode daca reduce presiunea portala <12 mmHg pt VE (pentru VG mai putin embolizare) si daca opreste sangerarea; sub 90% denota erori ale operatorului; CI: IC, IH, HTPulmonara, tromboza portala cu cavernom, ficat polichistic Complicatii: blocarea suntului:30-80% Aparitia/agravarea encefalopatiei:15-60% Migrarea in circulatie:10-20% Embolizarea arterei splenice

Boyer TD 2003

Metode radiologice (2)

BRTO (Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration):

obliterarea fluxului sanguin din varicele gastrice prin introducerea unui cateter cu balonas prin suntul renogastric

Hemoglobinurie, agravarea pe termen lung a VE

Metode radiologice (3)

BEIS (Balloon-Occluded Endoscopic Injection Sclerotherapy) : BORT + scleroterapie

Eficienta si efecte adverse similare BORT

Studiu comparativ BORT-BEIS in desfasurare

Metode chirurgicale

Sunt portocav neselectiv sau selectiv (splenorenal) Eficiente pentru oprirea sangerarii (80-90%) Riscuri operatorii mari la clasa Child B/C Encefalopatie secundara suntului Nu modifica supravietuirea Ca alternativa la TIPS daca v porta este trombozata

DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta -analytic review. HEPATOLOGY 1995;22:332-354.

Profilaxia secundara

Betablocant in doza eficace incepand din a doua zi fara sangerare; similar LE (! Nu si ST), reduce resangerarea cu 60%; combinatia scade resangerarea cu 80%
Transplant pentru cei cu sunt chirurgical/TIPS si Child B/C

Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. HEPATOLOGY 2000;32:461-465.

Gastropatia portal hipertensiva (GPH) si ectaziile vasculare antrale gastrice (GAVE)

GPH Localizare Asocierea cu HTP Histologie Fornix si corp Intotdeauna (<65% din CH) Ectazii vasculare in mucoasa GAVE Antru 30% din cazuri; (IRC, autoimune) Ectazii vasculare mucoase+ tromboze+fibrohialinoza risc > GPH Nu raspunde

Risc hemoragic in ciroza 8% din hemoragiile nonvariceale Raspunsul la reducerea HTP prin TIPS Scade riscul hemoragic

GPH

Tratamentul GPH

Antisecretoare: Nu Propranolol: reduce fluxul sanguin; eficace pentru hemostaza si pentru profilaxia resangerarii Octreotidul, terlipressina: reduc fluxul sanguin in episodul acut; TIPS sau sunt chirurgical: eficienta 90% si previn resangerarea Dispare dupa OLT

Kouroumalis EA: EurJGastroenterolHepatol, 1998 Urata J: J GastroenterolHepatol, 1998

Tratamentul GAVE

Propranolol, TIPS, sunt chirurgical: ineficiente APC: mai dificil in forma difuza Estroprogestative: scade sangerarea dar ramane leziunea Acid tranexamic: cateva studii favorabile Antrectomie: eficace dar mortalitate operatorie Octreotid cronic: neconcludent

Kamath PS: Gastroenterology, 2000 McCormick PA: Gut, 1998 Manning RJ: AmJGastroenterol, 1995

Caz clinic: continuare

EDS la 24 h de la internare: in regiunea antrului numeroase ectazii vasculare, cu cruste de sange pe suprafata; leziunile se opresc la pilor. Nu se observa sange proaspat. GAVE asociere cu IRC? Coagulare cu PA; se opreste esomeprazolul Se reia hidratarea orala in paralel cu inca 1 l SF si 1 l glu 10% Monitorizarea functiilor vitale Peste 2 zile se opresc PEV pt ca este capabil sa manance si sa bea normal; un scaun/zi, de culoare si consistenta aproape N; capabil sa se deplaseze prin salon; TA 155/90 mmHg, fara hipotensiune ortostatica; se reia medicatia anterioara Revine la control endoscopic la 2 saptamani