Patologia gonadica

Testiculul elemente de anatomie

Tubii seminiferi - structura

Hormonii testiculari

Plasma (liber si legat) si alti androgeni

Urina

Controlul functiei testiculare

Spermatogeneza

Efectele si metabolizarea androgenilor

Evaluarea functiei testiculare

Examen clinic , al OGE si evaluarea caracterelor sexuale secundare Spermograma, spermocultura Test Barr, cariotip Testosteron plasmatic, DHT, SHBG Gonadotropi: FSH, LH Teste dinamice la hCG, clomifen, GnRH Biopsie testiculara

Spermograma normala
NORMAL
Volum
2-6 ml

PATOLOGIC
aspermie

pH
Numar Viabilitate Motilitate Morfologie T. de lichefiere

7,2 7,8
>20 x 106/mL > 75% > 50% buna > 30% forme normale Sub 60 min completa astenospermie teratospermie azospermie, oligospermie

Leucocite

< 1 milion/mL

> 1 milion-infectie

Evaluarea hipogonadismului masculin

Terapia hipogonadismului masculin

Terapie de substitutie cu androgeni:
- Preparate administrate oral: metil-testosteron, testosteron propionat usor de administrat dar se absoarbe inegal, eficienta redusa - Preparate administrate intramuscular: testosteron enantat sau cipionat 200 mg i.m. la fiecare 1-2 sapt. pana la obtinerea virilizarii, apoi la 2-3 sapt. - Plasturi cu testosteron - Geluri cu testosteron

Criptorhidismul
Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor din scrot 5% din nn la termen de sex masculin

Examen clinic:
- Pot exista semne de - hipoandrogenizare

Laborator: Testosteron plasmatic, gonadotropi normali Test la hCG pozitiv

Imagistic: eco, CT pentru localizare, uneori laparoscopie

Complicatii:
Hernie Traumatisme Torsionare Neoplazii

Tratament:

Medicamentos:
- hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt - GnRH intranazal pulsatil,4 sapt Chirurgical: orhidopexie

Infertilitate

Ovarul

Ovarul - structura

Hormonii ovarieni

Corelaiile dintre ciclul ovarian i ciclul menstrual n absena sau prezena fecundaiei

Evaluarea functiei ovariene

Examen clinic cu stadializare Tanner Teste pentru documentarea ovulatiei: - curba temperaturii bazale - examenul glerei vaginale - dozarea progesteronului z 21, peak LH seric sau urinar - ecografia transvaginala - biopsie endometriala Alte dozari estradiol z3; FSH z2-5 (rezerva ovariana)

Amenoreea
Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv (secundara) Cauze: -hipotalamice -pituitare -ovariene -anatomice-uterine

Examen clinic

menstra spontana
N Documentar ovulatie Ciclu ovulator
P.fz luteala, LH urinar, eco ovar, Biops. endom

amenoree PRL

Test. P

Test E + P

Ciclu anovulator

Androgeni T4/TSH T clomifen

+
FSH/LH
N CT/RMN CT/RMN

Fz. Luteala inadecvata

Hiperandrogene mie fct Disf. Ht-Hy Hipotiroid.

Afect. Tract

Insuf ovariana primara

tum ora

alte cauze

Alte cauze

PRL om

Amenoreea functionala hipotalamica

15- 35 % din cauzele de amenoree
Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu valori reduse ale FSH, LH Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill Posibil implicate: - deficitul de leptina - hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)

Paraclinic:

test la progesteron pozitiv

Anorexie nervosa

Forma severa de amenoree hipotalamica Estradiol scazut, anovulatie Test la progesteron negativ ACTH, cortisol crescut

SOPC
Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce apar la femeile de varsta reproductiva Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism Asociaza: rezistenta la insulina hiperinsulinemie obezitate

Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica a expresiei fenotipice variabile Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE 1. Oligo sau anovulatie, 2. Semne clinice si/ sau biochimice de hiperandrogenism, 3. Ovare polichistice ecografic cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

Investigatii de laborator
Testosteron plasmatic SHBG LH/FSH > 2 Valori normale ale estrogenilor ecografie utero- ovariana glicemie si insulinemie OGTT

Tratamentul SOPC posibile obiective

1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual 2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea fertilitatii 3. Tratamentul hiperandrogenismului 4. Tratamentul rezistentei la insulina

Tratament
Contraceptive orale Antiandrogeni spironolactona ciproteron acetat flutamida Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala congenitala)

INFERTILITATEA
Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de convietuire Primara/secundara Principalele cauze masculine feminine mixte idiopatice

Evaluare infertilitate

DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale 2. Debutul infertilitatii 3. Antecedente patologice 4. Boli cu transmitere sexuala 5. Expunerea la toxine gonadice 6. Drug story

ELEMENTE CLINICE IN EVALUAREA BARBATULUI

- examinarea

penisului - masurare si palpare testicul - cercetare prezenta si consistenta canale deferente - habitus - ginecomastie

Evaluarea infertilitatii de cauza masculina

Spermograma: volum, pH, numar, viabilitate, motilitate, morfologie, leucocite Testul postcoital esantion de mucus cervical la 2 ore dupa actul sexual se evalueaza viabilitatea si motilitatea spermatozoizilor

Etiologia infertilitatii de cauza masculina

Boli endocrine: hipotalamo-hipofizare, testiculare,
defecte ale actiunii androgenilor, disfunctii tiroidiene, disfunctii SR

Boli sistemice Defecte de spermatogeneza sindromul cililor

imobili, insuficienta tubilor seminiferi

Obstructii tubulare Afectiuni prostatice, varicocel, infectii Disfunctie sexuala

Managementul infertilitatii de cauza masculina

Corectarea disfunctiilor endocrine Hipogonadism hipogonadotrop: hCG +/urofolitropina (daca deficitul de LH e izolat numai hCG) Defecte de spermatogeneza in general nu exista trat., uneori aspirat sau biopsie testiculara + IVF/ICSI Infectii ale tractului genital tratament antibiotic Anticorpi feminini antispermatici inseminare cu sperma preparata, IVF/GIFT

Infertilitatea de cauza feminina

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii 2. Cauze pelvine 3. Infectioase

4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatiei Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii) - SOPC - Tumori: ovariene/ suprarenale - CAH - sdr. Cushing Anovulatie cu hipoestrogenemie hipoestrogenemie hipogonadotropa:
Reversibila: hipotalamica functioanala hiperprolactinemie hipo/hipertiroidism tumori Ht- Hy

Ireversibila: genetice hipopituitarism

hipoestrogenemie hipergonadotropa
Fiziologic (perimenopauza/menopauza) insuficienta ovariana prematura

genetice

Investigare
Metode de demonstrare a prezentei ovulatiei: - Curba temperaturii bazale - Progesteron z 21 (> 5 ng/mL) - Evaluarea ultrasonografica a dimensiunilor foliculului - Determinarea peak-ului de LH

Optiuni terapeutice in disfunctii ovulatorii

PROGESTERON: BROMOCRIPTINA: SOPC, defect de faza luteala hiperprolactinemie anovulatie cronica, defect de faza luteala, GnRH: mucus cervical nefavorabil necesita o adenohipofiza normala amenoree hipotalamica functionala si lezionala, SOPC

CLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat

GONADOTROPI:

lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH

hipopituitarism SOPC (necesita doze mai mici)

Afectiunile pelviene
Afectiuni ale trompei uterine (boala inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie in antecedente aderente) Evaluare ex ginecologic, histerosalpinografie, laparoscopie exploratorie

Endometrioza

Metode de reproducere asistata

Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartat Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilo intrauterin ICSI spermatozoidul injectat direct in ovocit

Sangerari uterine disfunctionale

ANOVULATIA
pubertar si perimenopauza

Diagnostic diferential: 1. Coagulopatii 2. Sarcina anormala 3. Leziuni ale tractului genital 4. Terapie hormonala inadecvata 5. Boli sistemice

Evaluare:

1. HLG, coagulare
2. Test de sarcina 3. Teste endocrine 4. Analize generale pt boli sistemice

Patogenie
Productie de estrogeni neinsotita de secretie corespunzatoare de progesteron (defecte de faza luteala) Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in eliminarea mucoasei uterine Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in perimenopauza

Tratament
Progestative in a doua jumatate a CM Preparate estroprogestative Hemoragii acute, prelungite estrogeni IV la femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior tratamentului

Menopauza
Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului menstrual la sfarsitul vietii reproductive Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree Varsta medie 50 ani, < 40 ani menopauza precoce menopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in menopauza

Ovar: scade secretia de inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in celulele tecale a testosteronului, precum si sinteza de androgeni SR

Manifestari clinice
In perimenopauza tulburari de CM (anovulatie) Tulburari neurovegetative: valuri de transpiratie si caldura (bufeuri) stari depresive sau anxietate tulburari de somn incapacitate de concentrare Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala, dispareunie, frecvente infectii urinare Pe termen lung scaderea masei osoase, osteoporoza tulburari cognitive

Investigatii paraclinice

Terapia in menopauza
Tulburarile de CM din premenopauza initial progestative 10 zile/luna Simptomele neurovegetative terapia hormonala (estrogeni naturali+ progestative naturale in functie de prezenta uterului) Profilaxia sau tratamentul osteoporozei Ca + vitamina D estrogenii SERM, tibolone bifosfonati,

Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale 2. Debutul fertilitatii 3. Antecedente patologice 4. Boli cu transmitere sexuala 5. Expunerea la toxine gonadice 6. Drug story

ELEMENTE CLINICE:
- Examinarea penisului - masurare si palpare testicul - Aspect san

- aspect pilozitate
- caracteristici ciclu menstrual

- cercetare prezenta si consistenta canale deferente

- habitus - ginecomastie

Evaluarea infertilitatii de cauza masculina

Spermograma: volum, pH, numar, viabilitate, motilitate, morfologie, leucocite Testul postcoital esantion de mucus cervical la 2 ore dupa actul sexual se evalueaza viabilitatea si motilitatea spermatozoizilor

Etiologia infertilitatii de cauza masculina

Boli endocrine: hipotalamo-hipofizare, testiculare,
defecte ale actiunii androgenilor, disfunctii tiroidiene, disfunctii SR

Boli sistemice Defecte de spermatogeneza sindromul cililor

imobili, insuficienta tubilor seminiferi

Obstructii tubulare Afectiuni prostatice, varicocel, infectii Disfunctie sexuala

Managementul infertilitatii de cauza masculina

Corectarea disfunctiilor endocrine Hipogonadism hipogonadotrop: hCG +/urofolitropina (daca deficitul de LH e izolat numai hCG) Defecte de spermatogeneza in general nu exista trat., uneori aspirat sau biopsie testiculara + IVF/ICSI Infectii ale tractului genital tratament antibiotic Anticorpi feminini antispermatici inseminare cu sperma preparata, IVF/GIFT