Sunteți pe pagina 1din 14

Meningit

Meningit
Meningit Clasificare i resurse externe

Meningele sistemului nervos central: dura mater, arahnoida i pia mater. ICD-10 ICD-9 DiseasesDB MedlinePlus eMedicine MeSH G00 320 [1] [3] G03 [2]

322

[4]

22543

[5] [6] [7] emerg/309 [8] emerg/390 [9]

000680

med/2613 D008581

[10] modific [11]

Meningita este o inflamaie a membranelor de protecie care nvelesc creierul i mduva spinrii, cunoscute sub denumirea colectiv de meninge. Inflamaia poate fi provocat de infecia cu virusuri, bacterii sau alte microorganisme, sau, n cazuri mai rare, de anumite medicamente. Meningita poate fi letal din cauza proximitii inflamaiei fa de creier i mduva spinrii; prin urmare, afeciunea este clasificat drept urgen medical. Cele mai frecvente simptome ale meningitei includ: durere de cap i redoare (nepenirea cefei) asociate cu febr, confuzie sau nivel sczut de contien, vrsturi i intoleran la lumin (fotofobie) sau zgomot (fonofobie). De regul, copiii prezint numai simptome nespecifice, cum sunt iritabilitatea i somnolena. Prezena unei erupii cutanate poate indica o anumit cauz a meningitei; de exemplu, meningita cauzat de meningococ poate fi nsoit de o erupie cutanat caracteristic. Diagnosticul de meningit este stabilit sau exclus n urma efecturii unei puncii lombare. Procedura const n introducerea unui ac n coloana vertebral n scopul prelevrii unei mostre de lichid cefalorahidian (LCR) care nconjoar creierul i mduva spinrii. Analiza LCR se efectueaz n cadrul unui laborator medical. Tratamentul primar n cazul meningitei acute const n administrarea imediat de antibiotice i, n unele cazuri, de medicamente antivirale. De asemenea, se pot administra corticosteroizi pentru a mpiedica eventualele complicaii n urma inflamaiei excesive. Meningita poate determina consecine de durat, cum sunt pierderea auzului, epilepsie, hidrocefalie i deficiene cognitive, ndeosebi dac nu este tratat prompt. Unele forme de meningit (cum sunt cele asociate infeciei cu meningococ, Haemophilus influenzae tip B, pneumococ sau cu virusul oreionului) pot fi prevenite prin imunizare.

Meningit

Semne i simptome
Caracteristici clinice
n cazul adulilor, cel mai frecvent simptom de meningit este durerea de cap sever, care se produce n aproape 90% din cazurile de meningit bacterian, urmat de rigiditatea cervical (incapacitatea de a nclina capul nainte din cauza nepenirii muchilor cefei i a tensiunii musculare sporite). n general, prezena concomitent a urmtoarelor trei semne este specific bolii: rigiditate cervical, febr subit i stare mintal alterat; totui, cele trei semne nu se manifest mpreun dect n 4446% din cazurile de meningit bacterian. Dac niciunul dintre Caz de meningit manifestat prin redoare, cele trei semne nu este prezent, probabilitatea de meningit este extrem epidemia de meningit din Texas din anul de redus. Alte semne asociate frecvent meningitei includ fotofobia 19111912. (intolerana la lumin puternic) i fonofobia (intolerana la zgomot puternic). Adesea, copiii mici nu prezint simptomele menionate mai sus, ci doar o stare de iritabilitate, nsoit de o stare general deteriorat. Fontanela (moalele capului) se poate inflama n cazul nou-nscuilor cu vrsta sub 6luni. Alte simptome care deosebesc meningita de alte boli mai puin grave n cazul copiilor sunt: durere la nivelul membrelor inferioare, extremitile reci i anomalii ale culorii pielii. Rigiditatea cervical se manifest n 70% din cazurile de meningit bacterian n rndul adulilor. Alte semne ale meningismului includ prezena semnului Kernig sau a semnului Brudzinski. Pentru depistarea semnului Kernig, pacientul trebuie s se afle n decubit, cu coapsele i genunchii ndoii la 90de grade. n cazul persoanelor cu semn Kernig pozitiv, durerea limiteaz extensia pasiv a genunchilor. Semnul Brudzinski pozitiv const n flectarea cefei care produce flexia involuntar a coapselor i genunchilor. Dei semnul Kernig i semnul Brudzinski sunt utilizate frecvent pentru stabilirea diagnosticului de meningit, sensibilitatea acestor teste este limitat. Totui, acestea au o specificitate ridicat n cazul meningitei, manifestndu-se rareori n alte boli. Un alt test, de accentuare a durerii de cap prin micare brusc, ajut la stabilirea diagnosticului de meningit n cazul persoanelor cu febr i cefalee. Pacientului i se cere s i roteasc rapid capul pe plan orizontal; dac micarea nu accentueaz durerea de cap, probabilitatea ca acesta s sufere de meningit este sczut. Meningita provocat de bacteria Neisseria meningitidis (cunoscut sub denumirea de meningit meningococic) poate fi deosebit de alte forme de meningit prin faptul c poate debuta cu purpur, cu evoluie rapid. Purpura este o erupie de pete roii, mici, neregulate, hemoragice (peteii) n zona toracelui, pe membrele inferioare, membranele mucoase, conjunctiv i (ocazional) pe palme sau pe tlpi. Leziunile nu i schimb culoarea, roeaa nedisprnd prin apsare cu degetul sau cu un pahar din sticl. Dei purpura nu este neaprat prezent n cazul meningitei meningococice, simptomul este caracteristic acestei boli; totui, poate aprea n cazul meningitei provocate de alte bacterii. Alte simptome care pot oferi indicii privind cauza meningitei sunt cele care nsoesc boala mn-gur-picior i herpesul genital, ambele afeciuni fiind asociate cu diverse forme de meningit viral.

Meningit

Complicaii n faza iniial


n faza iniial a bolii pot aprea i alte probleme care pot necesita tratamente specifice i care, n unele cazuri, pot indica o gravitate mai mare a bolii sau un prognostic mai pesimist. Infecia poate declana o stare septic, sindromul de rspuns inflamator sistemic sau scderea tensiunii arteriale, accelerarea ritmului cardiac, temperatur corporal ridicat sau neobinuit de sczut i accelerarea ritmului respiraiei. n faza de nceput a bolii se poate produce o scdere puternic a tensiunii arteriale, ndeosebi, dar nu exclusiv n cazul meningitei meningococice; aceasta poate determina irigarea insuficient a altor organe. Coagularea intravascular diseminat, activarea excesiv a coagulrii, poate obstruciona fluxul sangvin ctre organe, crescnd n mod paradoxal riscul de hemoragie. n cazul meningitei meningococice se poate produce cangrenarea membrelor. Infeciile cu meningococ i pneumococ severe pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinnd sindromul Waterhouse-Friderichsen, care este adesea letal.

Charlotte Cleverley-Bisman a suferit n copilria timpurie de meningit meningococic sever; n cazul ei, leziunile de purpur au evoluat pn la cangren, necesitnd amputarea tuturor membrelor. Fetia a supravieuit, devenind cazul emblematic ntr-o campanie de vaccinare mpotriva meningitei n Noua Zeeland.

esutul cerebral se poate inflama, presiunea din interiorul craniului poate crete, iar inflamarea creierului poate provoca hernierea acestuia la baza craniului. Acest fapt se caracterizeaz prin scderea nivelului de contien, pierderea reflexului pupilar fotomotor i adoptarea unei posturi anormale. De asemenea, inflamarea esutului cerebral poate obstruciona fluxul normal de lichid cefalorahidian n zona creierului (hidrocefalie). Convulsiile pot aprea din diverse motive; n cazul copiilor, convulsiile sunt frecvente n fazele de nceput ale meningitei (n 30% din cazuri), fr a indica neaprat cauza bolii. Convulsiile pot fi rezultatul presiunii ridicate i inflamrii esutului cerebral. Convulsiile focale (convulsii care implic un membru sau o parte a corpului), convulsiile persistente, cele cu manifestare trzie i cele dificil de controlat cu medicamente indic un prognostic pe termen lung mai rezervat. Inflamarea meningelui poate provoca anomalii ale nervilor cranieni, un grup de nervi cu originea n trunchiul cerebral care asigur inervaia capului i a gtului i care controleaz, printre altele, motilitatea ocular, muchii feei i auzul. Simptomele vizuale i pierderea auzului pot persista dup ncheierea unui episod de meningit. Inflamarea creierului (encefalit) sau a vaselor de snge din creier (vasculit cerebral), precum i formarea de cheaguri de snge n vene (tromboz venoas cerebral), pot provoca stri de slbiciune, pierderea sensibilitii sau anomalii ale micrilor sau funciilor prilor corpului inervate de nervii care i au rdcina n zona afectat a creierului.

Cauze
De obicei, meningita este cauzat de o infecie cu microorganisme. Majoritatea infeciilor se datoreaz virusurilor, urmate cel mai frecvent de infeciile cu bacterii, fungi i protozoare. De asemenea, poate fi provocat de diverse cauze neinfecioase. Termenul meningit aseptic se refer la cazurile de meningit n care nu se poate demonstra infecia bacterian. Acest tip de meningit este de obicei provocat de virusuri, dar poate aprea i din cauza unor infecii bacteriene care au fost deja tratate parial, cnd bacteriile dispar din meninge, sau agenii patogeni infecteaz un spaiu adiacent meningelui (de exemplu sinuzit). Endocardita (o infecie a valvelor cardiace cu difuzia unor mici grupuri de bacterii n circulaia sanguin) poate provoca meningit aseptic. Meningita aseptic poate fi, de asemenea, rezultatul infeciei cu spirochete, un tip de bacterii care includ Treponema pallidum (cauza sifilisului) i Borrelia burgdorferi (cunoscut prin faptul c provoac boala Lyme). Meningita poate fi ntlnit n malaria cerebral (malarie care infecteaz creierul) sau meningita amibian, o meningit produs de infecia cu amibe precumNaegleria fowleri, contractat din surse de ap dulce.

Meningit

Bacterii
Tipurile de bacterii care provoac meningita bacterian sunt diferite, n funcie de grupa de vrst n care se ncadreaz persoanele infectate. La copiii prematuri i nou-nscui cu vrsta de pn la trei luni, cauzele frecvente sunt streptococii de grup B (subtipurile III, care populeaz n mod obinuit vaginul i reprezint cauza principal de infecie n prima sptmn de via) i bacteriile care se gsesc n mod normal n tractul digestiv, cum este Escherichia coli (purttor al antigenului K1). Listeria monocytogenes (serotipul IVb) poate afecta nou-nscutul i apare n caz de epidemii. Copiii mai mari sunt cel mai frecvent afectai de Neisseria meningitidis (meningococ) i Streptococcus pneumoniae (serotipurile 6, 9, 14, 18 i 23) iar cei sub cinci ani, de Haemophilus influenzae tip B (n rile n care nu se efectueaz vaccinarea). La aduli, Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae reprezint, mpreun, 80% din cauzele de meningit bacterian. Riscul infeciei cu Listeria monocytogenes este crescut la persoanele cu vrsta de peste 50 de ani. Introducerea vaccinului pneumococic a sczut ratele de meningit pneumococic att la copii, ct i la aduli. Traumatismele craniene recente pot permite ptrunderea bacteriilor de la nivelul cavitii nazale n spaiul meningeal. n mod similar, dispozitivele amplasate la nivelul creierului i meningelui, de exemplu unturi cerebrale, drenuri extraventriculare sau rezervoare Ommaya, pot determina un risc crescut de meningit. n aceste cazuri, este mai probabil infecia cu Stafilococi, Pseudomonas, i alte bacterii Gram-negative. Aceti ageni patogeni sunt de asemenea asociai cu meningit la persoanele cu sistem imunitar deficitar. O infecie la nivelul capului i gtului, cum este otita medie sau mastoidita, poate duce la meningit n cazul unui procentaj redus de persoane. Persoanele cu implanturi cohleare pentru pierderea auzului prezint un risc mai mare de meningit pneumococic. Meningita tuberculoas, care este o meningit provocat de Mycobacterium tuberculosis, este mai frecvent la persoanele din rile n care tuberculoza este endemic, dar este de asemenea ntlnit la persoane cu probleme imunitare cum este SIDA. Meningita bacterian recurent poate fi provocat de malformaii anatomice persistente, fie congenitale, fie dobndite, sau de tulburri ale sistemului imunitar. Defectele anatomice permit continuitatea dintre mediul extern i sistemul nervos. Cauza cea mai frecvent de meningit recurent este fractura cranian, n special fracturile care afecteaz baza craniului sau care se extind spre sinusuri i stnca temporalului. Aproximativ 59% din cazurile de meningit recurent se datoreaz unor astfel de anomalii anatomice, 36% se datoreaz unor deficite imunitare cum este deficitul de complement, care predispune mai ales la meningita meningococic recurent, i 5% se datoreaz infeciilor curente n zone adiacente meningelor.

Virusuri
Virusurile care provoac meningit includ enterovirusuri, virusul Herpes simplex de tip 2 (i mai puin frecvent de tip 1), virusul Varicella zoster (cunoscut prin faptul c provoac vrsat de vnt i zona zoster), virusul urlian, HIV i VCML.

Fungi
Exist un numr de factori de risc pentru meningita fungic, inclusiv utilizarea medicamentelor imunosupresoare (cum ar fi terapia de dup transplantul de organe), HIV/SIDA, i pierderea imunitii asociat cu naintarea n vrst. Este mai puin frecvent la cei cu sistem imunitar normal dar a aprut prin medicaie contaminat. Debutul simptomelor este de obicei treptat, cu dureri de cap i febr prezente cu cel puin dou sptmni naintea diagnosticului. Cea mai frecvent form de meningit fungic este meningita criptococic provocat de Cryptococcus neoformans. n Africa, se estimeaz c meningita criptococic este cauza cea mai frecvent a meningitei i reprezint 2025% dintre decesele legate de SIDA n Africa. Ali ageni fungici frecveni includ specii

Meningit de Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis i Candida.

Parazii
Cauza parazitar este deseori preconizat cnd exist o predominan a eozinofile (un tip de globule albe ale sngelui) n LCR. Paraziii implicai cel mai frecvent sunt Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, i, de asemenea, afeciuni precum cisticercoza, toxocariaza, infecia cu baylisascaris, paragonimiaza i un numr de infecii mai rare i tulburri neinfecioase.

Meningita neinfecioas
Meningita poate aprea ca rezultat al mai multor cauze neinfecioase: rspndirea cancerului la meninge (meningita malign sau neoplazic) i anumite medicamente (n principal medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, antibiotice i imunoglobuline intravenoase). De asemenea, poate fi provocat de mai multe afeciuni inflamatorii, cum sunt sarcoidoza(denumit n acest caz neurosarcoidoz), tulburri ale esutului conjunctiv, cum este lupusul eritematos sistemic i unele forme de vasculit (tulburri inflamatorii ale peretelui vasului de snge), cum este boala Behet.Chisturile epidermoide i chisturile dermoide pot provoca meningit prin eliberarea unui material cu aciune iritant la nivelul spaiului subarahnoidian. Meningita Mollaret este un sindrom de episoade recurente de meningit aseptic; se consider c este provocat de virusul herpes simplex de tip 2. Rareori, migrena poate provoca meningit, dar acest diagnostic este stabilit de obicei numai dup ce au fost eliminate alte cauze.

Mecanism
Meningele este format din trei membrane care, mpreun cu lichidul cefalorahidian, cuprind i protejeaz creierul i mduva spinrii (sistemul nervos central). Pia mater este o membran impermeabil foarte delicat, care ader ferm la suprafaa creierului, urmnd toate contururile minore. Membrana arahnoid (denumit astfel datorit aspectului asemntor unei pnze de pianjen) este un sac care ader strns de partea superioar a membranei pia mater. Spaiul subarahnoidian separ membranele arahnoid i pia mater i este umplut cu lichidul cefalorahidian. Membrana cea mai extern, dura mater, este o membran groas, durabil, fixat de arahnoid i de craniu. n meningita bacterian, bacteriile ajung la nivelul meningelui prin una din dou ci principale: fie prin circulaia sanguin, fie prin contactul direct dintre meninge i cavitatea nazal sau piele. n majoritatea cazurilor, meningita este urmarea invaziei circulaiei sanguine de ctre microorganisme care triesc pe suprafeele mucoase cum este cavitatea nazal. Deseori, aceasta este la rndul ei precedat de infecii virale care distrug bariera reprezentat de suprafeele mucoase n mod normal. Odat ce bacteriile au ptruns n circulaia sanguin, acestea ptrund n spaiul subarahnoidian n locuri n care bariera hematoencefalic este vulnerabil, cum este plexul coroidian. Meningita apare la 25% dintre nou-nscuii cu infecii sanguine provocate de streptococii de grup B; acest fenomen este mai puin frecvent la aduli. Contaminarea direct a lichidului cefalorahidian poate fi cauzat de dispozitive permanente implantate la nivelul encefalului, fracturi cerebrale, sau infecii ale nazofaringelui sau sinusurilor nazale, care au format un tract cu spaiul subarahnoidian (vezi mai sus); ocazional, pot fi identificate defecte congenitale ale dura mater. Inflamaia masiv care apare n spaiul subarahnoidian n timpul meningitei nu este rezultatul direct al infeciei bacteriene ci, mai curnd, poate fi larg atribuit rspunsului sistemului imunitar la ptrunderea bacteriilor n sistemul nervos central. Cnd componentele membranei celulare bacteriene sunt identificate de ctre celulele imune ale creierului (astrocite i microglii), acestea rspund prin eliberarea unor cantiti mari de citochine, mediatori asemntori hormonilor, care recruteaz alte celule imune i stimuleaz alte esuturi care particip la rspunsul imun. Bariera hematoencefalic devine mai permeabil, ducnd la edem cerebral "vasogenic" (umflare a creierului din cauza scurgerii de lichid de la nivelul vaselor sanguine). n LCR ptrunde un numr mare de globule albe sanguine, provocnd inflamaia meningelor i ducnd la "edem interstiial" (umflare din cauza prezenei lichidului intercelular). n plus, apare o inflamaie a pereilor vaselor sanguine (vasculit cerebral), ceea ce duce la scderea

Meningit fluxului sanguin i apariia celui de-al treilea tip de edem, "edem citotoxic". Toate cele trei forme de edem cerebral duc la creterea tensiunii intracraniene; mpreun cu scderea tensiunii arteriale, deseori ntlnit n infecie acut (din punct de vedere medical), acest lucru nseamn c sngele prezint dificulti mai mari de a ptrunde n creier i, n consecin, celulele cerebrale sunt lipsite de oxigen i sufer procesul de apoptoz (moarte celular moarte celular programat automat). Este recunoscut faptul c administrarea de antibiotice poate agrava iniial procesul descris mai sus, prin creterea volumului de produse ale membranelor celulare bacteriene eliberate prin distrugerea bacteriilor. Anumite tratamente, cum ar fi utilizarea de corticosteroizi, au scopul de a atenua rspunsul sistemului imunitar la acest fenomen.

Diagnostic
Rezultate ale testelor LCR n diverse tipuri de meningit Tipul de meningit Glucoz Bacterian acut sczut Proteine crescut Celule polimorfonucleare, frecvent > 300/mm

Viral acut

normal

normal sau crescut mononucleare, < 300/mm crescut mononucleare i polimorfonucleare, < 300/mm < 300/mm de obicei mononucleare

Tuberculoas

sczut

Fungic Malign

sczut sczut

crescut crescut

Analize de snge i imagistic


n cazurile suspectate de meningit, se efectueaz analize de snge pentru markerii inflamatori (de exemplu proteina C reactiv, hemograma complet), precum i hemoculturi. Cel mai important test prin care se identific sau se exclude meningita este analiza lichidului cefalorahidian prin puncie lombar (puncie spinal). Totui, puncia lombar este contraindicat dac n creier este prezent o mas (tumoare sau abces) sau dac presiunea intracranian este ridicat, deoarece poate duce la hernie cerebral. Dac pacientul prezint risc de prezen a unei mase sau de presiune intracranian ridicat (leziune cranian recent, antecedente cunoscute ale sistemului imunitar, localizarea semnelor neurologice sau presiunea intracranian crescut confirmat la examinare), se recomand ca nainte de puncia lombar s se efectueze un examen prin CT sau IRM.[12] Aceast situaie se ntlnete n 45% din toate cazurile la aduli. Dac este nevoie de CT sau IRM nainte de puncia lombar, sau dac puncia lombar se dovedete a fi dificil, ghidurile profesionale recomand administrarea prealabil de antibiotice pentru a preveni ntrzierea tratamentului, mai ales dac acesta poate dura mai mult de 30 de minute. Frecvent, CT sau IRM se efectueaz mai trziu, pentru a evalua complicaiile meningitei. n formele severe de meningit, poate fi important monitorizarea electroliilor serici; de exemplu, hiponatremia apare frecvent n meningita bacterian, din cauza unei combinaii de factori, printre care deshidratarea, secreia inadecvat a hormonului antidiuretic sau administrarea intravenoas de fluide excesiv de agresiv.

Meningit

Puncia lombar
Puncia lombar se efectueaz astfel: pacientul adopt poziia corect, de obicei ghemuit pe o parte la orizontal; se aplic un anestezic local i se introduce un ac n sacul dural (care nconjoar mduva spinrii) pentru a colecta lichidul cefalorahidian (LCR). Dup realizarea acestei operaiuni, se msoar presiunea de deschidere a LCR, cu ajutorul unui manometru. Valorile normale ale presiunii sunt cuprinse ntre 6;i 18cm ap (cmH2O); n meningita bacterian, presiunea este de obicei crescut. n meningita criptococic, presiunea intracranian este semnificativ crescut. Aspectul iniial al lichidului poate indica natura infeciei: LCR tulbure indic un coninut crescut de proteine, celule sanguine albe i roii i/sau bacterii, i prin urmare poate sugera o meningit bacterian.

Coloraia gram a meningococilor dintr-o cultur arat bacterii Gram-negative (roz), adesea n perechi

Proba de LCR este examinat pentru a se decela prezena i tipurile de leucocite, hematii, coninutul de proteine i glicorahia. Coloraia Gram a probei poate demonstra prezena bacteriilor n meningita bacterian, ns absena bacteriilor nu exclude meningita bacterian, deoarece bacteriile sunt prezente n doar 60% din cazuri; aceast cifr scade cu nc 20% dac s-au administrat antibiotice nainte de efectuarea punciei. De asemenea, coloraia Gram prezint mai puin valoare diagnostic n cazul anumitor infecii, cum ar fi listerioza. Cultura microbiologic a probei are sensibilitate mai mare (identific organismul 7085% din cazuri), ns pn la apariia rezultatelor este nevoie de un interval de timp de pn la 48de ore. Tipul de celule albe care predomin (vezi tabelul) indic dac meningita este bacterian (caz n care predomin neutrofilele) sau viral (caz n care de obicei predomin limfocitele), dei n stadiile incipiente ale bolii acest fapt nu constituie ntotdeauna un indiciu relevant. Mai puin frecvent predomin eozinofilele, ceea ce sugereaz c boala este provocat de parazii sau fungi, printre altele. n mod normal, concentraia de glucoz din LCR (glicorahia) depete 40% din valoarea glicemiei. n meningita bacterian, valoarea este de obicei mai sczut; prin urmare, valoarea glucozei din LCR se mparte la glicemie (raportul dintre concentraia glucozei din LCR i concentraia seric a glucozei). Un raport 0,4 indic meningita bacterian; la nou-nscui, valoarea normal a glucozei din LCR este mai ridicat, prin urmare un raport mai mic de 0,6 (60%) este considerat anormal. Valorile crescute ale acidului lactic n LCR indic o probabilitate crescut de prezen a meningitei bacteriene, la fel i valorile ridicate ale leucogramei. Dac valoarea acidului lactic este sub 35mg/dl iar persoanei nu i s-au administrat antibiotice n prealabil, acest fapt poate exclude meningita bacterian. Diverse alte teste specializate pot fi utilizate pentru a distinge ntre diverse tipuri de meningit. Un test de aglutinare cu latex poate fi pozitiv n meningita provocat de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli i streptococii de grup B; utilizarea de rutin acestui test nu este ncurajat, deoarece impune modificarea tratamentului numai n cazuri rare, ns poate fi utilizat dac alte teste nu au valoare diagnostic. Similar, testul cu lizat de Limulus poate fi pozitiv n meningita provocat de bacterii Gram-negative, ns are utilitate sczut, cu excepia cazului n care prin alte teste nu s-a putut stabili un diagnostic. Reacia de polimerizare n lan (PCR) este o tehnic prin care se amplific urmele de ADN bacterian, pentru a detecta prezena ADN-ului bacterian sau viral n lichidul cefalorahidian; este un test de nalt sensibilitate i specificitate, fiind suficiente cantiti infime din ADN-ul agentului patogen. Poate identifica bacteriile n meningita bacterian i poate contribui la distingerea diverselor cauze ale meningitei virale (enterovirus, virusul herpes simplex 2 i virusul urlian la cei care nu au fost vaccinai mpotriva acestuia). Serologia (identificarea anticorpilor specifici mpotriva anumitor virusuri) poate fi util n meningita viral. Dac se suspecteaz meningita tuberculoas, proba este prelucrat prin coloraie Ziehl-Neelsen, care are sensibilitate sczut, i cultur, care are o durat de prelucrare ndelungat; se folosete din ce n ce mai mult PCR. Diagnosticul de boal meningococic se poate stabili cu costuri sczute, prin folosirea unei coloraii de cerneal de India asupra probei de LCR; totui, decelarea antigenului criptococic n snge sau LCR este un test mai sensibil, n special la persoanele cu SIDA.

Meningit O dificultate n diagnoz i tratament o constituie meningita tratat parial, n care simptomele de meningit persist dup administrarea de antibiotice (de exemplu, pentru suspiciunea de sinuzit). n astfel de cazuri, rezultatele analizei LCR se pot asemna cu cele pentru meningita viral, ns este posibil s fie necesar continuarea tratamentului cu antibiotice pn cnd exist dovezi pozitive concludente cu privire la cauza viral a bolii (de exemplu, test PCR pozitiv pentru enterovirus).

Examenul anatomopatologic
Meningita poate fi diagnosticat n urma decesului. La examenul anatomopatologic se constat de obicei inflamaia generalizat a meningelor pia mater i arahnoid. Granulocitele neutrofile tind s migreze n lichidul cefalorahidian i la baza creierului; este posibil s fie nconjurate de puroi, mpreun cu nervii cranieni i mduva spinrii, precum i vasele de snge din meninge.

Prevenie
Pentru anumite cauze ale meningitei, se poate asigura protecie pe termen lung prin vaccinare sau pe termen scurt prin tratament cu antibiotice. De asemenea, este posibil s fie eficace unele msuri de comportament.
Histopatologia meningitei bacteriene: autopsia unei persoane cu meningit pneumococic arat infiltraii inflamatorii ale membranei pia mater formate din granulocite neutrofile (caset, rezoluie crescut).

Tipuri de comportament
Meningita bacterian i cea viral sunt contagioase, dar niciuna dintre acestea nu este la fel de contagioas precum rceala sau gripa. Ambele forme de meningit pot fi transmise direct prin srut, strnut sau tuse, prin picturi de secreii respiratorii, dar nu se transmit prin simpla respirare a aerului dintr-un spaiu n care s-a aflat o persoan bolnav de meningit. De regul, meningita viral este cauzat de enterovirusuri i, cel mai frecvent, se rspndete prin intermediul materiilor fecale. Riscul de infectare poate fi redus prin modificarea tipului de comportament care a condus la transmiterea bolii.

Vaccinare
ncepnd cu anii 1980, multe ri au inclus imunizarea mpotriva Haemophilus influenzae tip B n schema obligatorie de vaccinare pentru copii. Practic, astfel, acest agent patogen a ncetat s mai reprezinte o cauz a apariiei meningitei la copiii din rile respective. Pe de alt parte, n rile n care se nregistreaz o inciden crescut a bolii, vaccinul este nc prea scump. n acelai timp, imunizarea mpotriva oreionului a dus la scderea semnificativ a numrului de cazuri de meningit urlian care, nainte de vaccinare, aprea la 15 % din totalul cazurilor de oreion. Exist vaccinuri meningococice de grup A, C, W135 i Y. n rile n care s-a introdus vaccinul meningococic de grup C, numrul cazurilor de meningit provocate de acest agent patogen a sczut substanial. n prezent, exist un vaccin tetravalent care combin toate cele patru vaccinuri. Imunizarea cu vaccinul ACW135Y mpotriva celor patru tulpini reprezint n prezent o condiie obligatorie pentru acordarea vizei pentru pelerinajul de la Mecca (Hajj). Conceperea unui vaccin meningococic de grup B s-a dovedit a fi mult mai dificil deoarece, n acest caz, proteinele de la suprafa (utilizate de regul pentru crearea unui vaccin) au generat un slab rspuns al sistemului imunitar sau au avut reacii ncruciate cu proteinele umane. Exist totui anumite ri (Noua Zeeland, Cuba, Norvegia i Chile) care au creat vaccinuri mpotriva tulpinilor locale meningococice de grup B; unele dintre aceste vaccinuri au avut rezultate bune i sunt incluse n prezent n schemele de imunizare locale. n Africa, pn de curnd, prevenirea i controlul epidemiei de meningit se bazau pe detectarea timpurie a bolii i campanii de vaccinare n mas cu

Meningit vaccinuri polizaharidice bivalente A/C sau trivalente A/C/W135 a populaiei supuse riscului, dei vaccinul MenAfriVac (vaccin meningococic de grup A) s-a dovedit eficient la persoanele tinere, fiind considerat un reper pentru parteneriatele pentru dezvoltarea de produse n zonele care dispun de resurse limitate. Vaccinarea de rutin mpotriva Streptococcus pneumoniae cu vaccinul pneumococic conjugat (VPC), care asigur protecie mpotriva celor apte serotipuri comune ale acestui agent patogen, reduce semnificativ incidena meningitei pneumococice. Vaccinul polizaharidic pneumococic cu 23 de valene este administrat doar anumitor grupuri de persoane (pacieni cu splenectomie, ndeprtarea chirurgical a splinei); acest vaccin nu genereaz un rspuns imunitar semnificativ la toi pacienii, cum ar fi, de exemplu, copiii cu vrste mici. Introducerea Bacillus Calmette-Gurin n schema de vaccinare a copiilor a redus semnificativ rata de meningit tuberculoas, dar diminuarea eficienei acestui vaccin n timpul perioadei adulte a impulsionat cutarea unui vaccin mai eficient.

Antibiotice
Profilaxia pe termen scurt cu antibiotice reprezint o alt metod de prevenie, n special n cazul meningitei meningococice. Tratamentul profilactic cu antibiotice (rifampicin, ciprofloxacin sau ceftriaxon) poate reduce riscul de a contracta boala n cazul contactului direct cu persoana bolnav, dar nu asigur protecie mpotriva infectrilor ulterioare. S-a constatat c rezistena la rifampicin crete dup utilizare, astfel nct s-a recomandat utilizarea altor medicamente. Dei antibioticele sunt folosite frecvent n prevenia meningitei la persoanele cu fractur de baz de craniu, nu exist suficiente dovezi care s stabileasc dac aceast abordare este benefic sau nociv. Acest lucru este valabil att n cazul pacienilor care prezint scurgeri de lichid cefalorahidian, ct i n cazul pacienilor care nu prezint astfel de scurgeri.

Abordare terapeutic
Meningita comport un risc vital i, netratat, se asociaz cu o rat ridicat a mortalitii; ntrzierea instituirii tratamentului se asociaz cu o evoluie nefavorabil a bolii. Astfel, pn la obinerea rezultatelor testelor de confirmare, trebuie s se iniieze tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. n cazul suspiciunii de meningit meningococic, se recomand administrarea de benzilpenicilin nainte de transferul pacientului la spital. Este necesar administrarea intravenoas de fluide n caz de hipotensiune (valoare sczut a tensiunii) sau oc. Deoarece meningita poate cauza cteva complicaii precoce severe, se recomand efectuarea unui control medical periodic care s permit identificarea din timp a unor astfel de situaii i internarea persoanei ntr-o unitate de terapie intensiv, dac este necesar. La pacienii care prezint un nivel foarte sczut al strii de contien sau insuficien respiratorie, poate fi necesar instituirea ventilaiei mecanice. Dac exist semne ale unei presiuni intracraniene crescute, pot fi luate msuri pentru monitorizarea acesteia; n acest fel se va putea optimiza presiunea de perfuzie cerebral i vor putea fi iniiate diferite tratamente pentru scderea presiunii intracraniene cu ajutorul medicaiei (de exemplu, manitol). Convulsiile se trateaz cu anticonvulsive. Hidrocefalia (blocarea circulaiei LCR) poate impune inserarea temporar sau pe termen lung a unui dispozitiv de drenaj, cum ar fi un unt cerebral.

Meningit

10

Meningita bacterian
Antibiotice Tratamentul empiric (tratament n lipsa unui diagnostic precis) trebuie instituit imediat, chiar nainte de cunoaterea rezultatelor punciei lombare i a examinrii lichidului cefalorahidian. Selectarea tratamentului iniial depinde n mare msur de tipul bacteriei care a provocat meningita ntr-o anumit zon i ntr-un anumit grup de populaie. De exemplu, n Regatul Unit, tratamentul empiric include cefalosporine din generaia a III-a, cum ar fi cefotaxima sau ceftriaxona. n SUA, unde rezistena streptococilor la cefalosporine este crescut, se recomand ca n tratamentul iniial s se includ vancomicin. Cloramfenicolul, administrat fie independent, fie n combinaie cu ampicilina, pare s ofere rezultate la fel de bune.

Formula structural a ceftriaxonei, una dintre cefalosporinele din generaia a III-a recomandate pentru tratamentul iniial al meningitei bacteriene.

Tratamentul empiric poate fi ales innd cont de vrsta pacientului, de un posibil traumatism cranian, anterior infeciei, de o posibil intervenie neurochirurgical i de o posibil prezen a unui unt cerebral. La copiii de vrst mic i la persoanele de peste 50 de ani, precum i la pacienii imunodeprimai, se recomand includerea n tratament a ampicilinei, pentru a-i proteja mpotriva infeciei cu Listeria monocytogenes. Dup ce se obin rezultatele coloraiei Gram i dup ce sunt identificate tipurile de bacterii care au cauzat infecia, antibioticele pot fi schimbate pentru a combate mai eficient agenii patogeni identificai. De regul, obinerea rezultatelor culturii LCR dureaz mai mult (2448 ore). Dup obinerea acestor rezultate, tratamentul empiric poate fi schimbat cu un tratament specific cu antibiotic, n funcie de microorganismul care a cauzat infecia i de sensibilitatea acestuia la antibiotice. Pentru ca un antibiotic s fie eficient mpotriva meningitei, acesta trebuie s fie activ mpotriva bacteriei patogene dar, n acelai timp, s i ajung la meninge ntr-o cantitate suficient; exist antibiotice cu putere sczut de penetraie tisular, astfel c acestea nu sunt foarte eficiente n cazul meningitei. Majoritatea antibioticelor utilizate n tratamentul meningitei nu au fost testate direct pe pacieni cu meningit, n cadrul unor studii clinice. Date pertinente au fost obinute n cea mai mare parte n urma studiilor de laborator efectuate pe iepuri. Meningita tuberculoas necesit un tratament de lung durat cu antibiotice. n timp ce tratamentul tuberculozei pulmonare dureaz, de regul, ase luni, tratamentul meningitei tuberculoase dureaz cel puin un an. Steroizi Tratamentul adjuvant cu corticosteroizi (de obicei dexametazon) ofer anumite beneficii, printre care reducerea pierderii auzului i o evoluie neurologic mai favorabil pe termen scurt la adolescenii i adulii din rile cu venit ridicat i cu o rat sczut de infectare cu HIV. Exist studii care indic o rat sczut a mortalitii, dar exist i studii care nu indic acest lucru. Tratamentul cu corticosteroizi pare s fie benefic la pacienii cu meningit tuberculoas sau cel puin la cei care nu sunt infectai cu HIV. Din acest motiv, ghidurile pentru tratamentul meningitei recomand administrarea dexametazonei sau a unui corticosteroid similar chiar nainte de prima doz de antibiotic i continuarea administrrii timp de patru zile. ntruct beneficiile tratamentului se limiteaz la pacienii cu meningit pneumococic, anumite ghiduri recomand ca administrarea dexametazonei s fie ntrerupt atunci cnd se identific o alt cauz a bolii. Metoda vizeaz atenuarea reaciei inflamatorii. Corticosteroizii adjuvani au un rol diferit la copii fa de aduli. Cu toate c beneficiul corticosteroizilor a fosr demonstrat att la aduli ct i la copii n rile cu venit crescut, utilizarea acestora n rile cu venit sczut nu este sprijinit de dovezi; nu este clar motivul acestei diferene. Chiar i n rile cu venit nalt, beneficiul corticosteroizilor este observat numai cnd acetia sunt administrai naintea primei dozei de antibiotice i este maxim n cazurile de meningit cu H. influenzae, a cror inciden a sczut n mod dramatic odat cu introducerea vaccinului Hib. Prin

Meningit urmare, corticosteroizii sunt recomandai pentru tratamentul meningitei pediatrice dac aceasta este cauzat de H. influenzae, i numai dac sunt administrai naintea primei doze de antibiotice; alte utilizri sunt controversate.

11

Meningita viral
Meningita viral necesit n mod obinuit numai terapie de susinere; majoritatea virusurilor care provoac meningit nu rspund la tratamentul specific. Meningita viral tinde s aib o evoluie mai benign comparativ cu meningita bacterian. Virusul herpes simplex i virusul varicella zoster pot rspunde la tratamentul cu medicamente antivirale cum este aciclovir, dar nu exist studii clinice specifice cu privire la eficacitatea acestui tratament. Cazurile uoare de meningit viral pot fi tratate la domiciliu prin msuri conservative, cum ar fi consumul de lichide, odihna la pat i tratamentul analgezic.

Meningita fungic
Meningita fungic, cum este meningita criptococic, se trateaz prin administrarea pe termen lung a unor doze mari de antifungice, cum sunt amfotericina B i flucitozina. Creterea tensiunii intracraniene este frecvent n meningita fungic i se recomand efectuarea frecvent a punciilor lombare (zilnic, dac este posibil) pentru reducerea tensiunii, sau, n alternativ, a drenajului lombar.

Prognostic
n absena tratamentului, meningita bacterian este aproape ntotdeauna letal. Din contr, meningita viral tinde s se rezolve spontan i este rareori letal. n condiiile administrrii tratamentului, mortalitatea (riscul de deces) din cauza meningitei bacteriene depinde de vrsta persoanei i de cauza subiacent. 2030% dintre nou-nscui pot muri din cauza unui episod de meningit bacterian. Acest risc este Ani de via ajustai n funcie de incapacitate mai redus la copiii mai mari, a cror mortalitate este de aproximativ pentru meningit pentru 100000locuitori n 2004. 2%, dar crete din nou la aproximativ 1937% din aduli. n afara vrstei, riscul de deces este anticipat de diveri factori, cum sunt agentul patogen implicat i timpul necesar eliminrii agentului patogen din lichidul cefalorahidian, severitatea afeciunii generalizate, nivelul sczut al strii de contien sau un numr anormal de sczut al globulelor albe sanguine n LCR. Meningita cauzat deH.influenzae i meningococi are un prognostic mai bun comparativ cu cazurile cauzate de streptococi de grup B, coliformi i S. pneumonia. Meningita meningococic are, de asemenea, o mortalitate mai mic (37%) la aduli, comparativ cu boala pneumococic. La copii pot aprea mai multe dizabiliti, care pot fi rezultatul leziunilor la nivelul sistemului nervos, incluznd pierderea auzului de cauz neurosenzorial, epilepsie, nvare, dificulti comportamentale i scderea inteligenei. Acestea apar la aproximativ 15% dintre supravieuitori. n unele cazuri, pierderea auzului poate fi reversibil. 66% dintre toate cazurile aprute la aduli evolueaz fr dizabiliti. Problemele principale sunt reprezentate de surditate (14%) i tulburare cognitiv (10%).

Meningit

12

Epidemiologie
Cu toate c meningita este o boal cu declarare obligatorie n multe ri, rata exact de inciden nu este cunoscut. Meningita bacterian apare, anual, la aproximativ 3 persoane din 100000 n rile vestice. Studiile populaionale pe scal larg au artat c meningita bacterian este mai frecvent, cu 10,9 cazuri din 100000, i apare mai des vara. n Brazilia, rata meningitei bacteriene este mai mare, cu 45,8 cazuri din 100000, anual. Africa sub-saharian a fost afectat de epidemii Demografia meningitei meningococice.meningitis beltepidemic importante de meningit meningococic timp de peste un secol, ducnd zonessporadic cases only la etichetarea acesteia ca zona cu meningit. Epidemia apare de obicei n sezonul uscat (decembrie-iunie) iar valul de epidemii poate dura ntre doi i trei ani, disprnd n timpul sezonului ploios. n aceast zon se ntlnesc rate de atac de 100800 cazuri la 100000 locuitori, asistena medical fiind deficitar. Aceste cazuri sunt provocate n mod predominant de meningococi. Cea mai mare epidemie nregistrat vreodat a cuprins ntreaga regiune, provocnd peste 250000 cazuri de mbolnviri i 25000 de decese. Boala meningococic apare n epidemii, n zone n care triesc mpreun multe persoane pentru prima dat, de exemplu cazarme militare n timpul mobilizrilor, campusuri universitare i pelerinaje anuale Hajj. Dei caracteristicile ciclurilor epidemice n Africa nu sunt bine nelese, mai muli factori au fost asociai cu apariia epidemiilor n zonele cu meningit. Acetia includ: afeciuni medicale (sensibilitatea imunologic a populaiei), condiii demografice (cltorii i deplasri masive ale populaiei), condiii socio-economice (supraaglomerri i condiii de trai precare), condiii climatice (secet i furtuni de praf) i prezena infeciilor concomitente (infecii respiratorii acute). Exist diferene semnificative n distribuia local a cauzelor de meningit bacterian. De exemplu, n timp ce N. meningitides de grup B i C provoac majoritatea episoadelor de boal n Europa, grupul A este evideniat n Asia i continu s predomine n Africa, unde provoac cea mai mare parte a epidemiilor majore n zonele cu meningit, fiind responsabil de aproximativ 80% - 85% din cazurile documentate de meningit meningococic.

Istoric
Unii sugereaz c este posibil ca Hipocrate s-i fi dat seama de existena meningitei, i se pare c meningismul era cunoscut de ctre medicii din perioada prerenascentist, precum Avicenna. Descrierea meningitei tuberculoase, denumit pe atunci "hidropizie la nivelul creierului", este deseori atribuit medicului Sir Robert Whytt din Edinburgh, ntr-un raport postum aprut n 1768, cu toate c legtura cu tuberculoza i agentul patogen al acesteia nu a fost efectuat pn n secolul urmtor. Se pare c meningita epidemic este un fenomen relativ recent. Prima epidemie major nregistrat a aprut la Geneva n 1805. La scurt timp dup aceasta au fost descrise alte cteva epidemii n Europa i Statele Unite, iar primul raport privind o epidemie n Africa a aprut n 1840. Epidemiile africane au deveni mult mai frecvente n secolul 20ncepnd cu o epidemie major care a cuprins Nigeria i Ghanan 19051908. Primul raport de meningit avnd ca punct de plecare o infecie bacterian a fost efectuat de ctre bacteriologul austriac Anton Weichselbaum, care a descris n 1887 meningococul. Mortalitatea din cauza meningitei era foarte mare (peste 90%) n primele raportri. n 1906 a fost produs antiserul la cai; acesta a fost dezvoltat ulterior de ctre omul de tiin american Simon Flexner i a marcat o scdere a mortalitii din cauza bolii meningococice. n 1944 s-a raportat pentru prima dat despre eficacitatea penicilinei n meningit.[13] Introducerea, la sfritul secolului al XX-lea, a vaccinurilor anti-Haemophilus a dus la o scdere marcat a cazurilor de meningit asociate cu acest patogen, iar n 2002 au aprut dovezi potrivit crora tratamentul cu steroizi ar putea ameliora prognosticul meningitei bacteriene.

Meningit

13

Referine
[1] http:/ / apps. who. int/ classifications/ icd10/ browse/ 2010/ en#/ G00 [2] http:/ / apps. who. int/ classifications/ icd10/ browse/ 2010/ en#/ G03 [3] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=320 [4] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=322 [5] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb22543. htm [6] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ ency/ article/ 000680. htm [7] http:/ / www. emedicine. com/ med/ topic2613. htm [8] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic309. htm# [9] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic390. htm# [10] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2011/ MB_cgi?field=uid& term=D008581 [11] http:/ / ro. wikipedia. org/ w/ index. php?title=Meningit%C4%83& action=edit& section=0 [12] formal guideline at [13] reproduced in

Legturi externe
Meningit (http://www.dmoz.org/Health/Conditions_and_Diseases/Neurological_Disorders/Meningitis) la Open Directory Project Meningitis (http://www.cdc.gov/meningitis/index.html) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prezentare generala la sfatul.medicului.ro (http://www.sfatulmedicului.ro/meningita) Meninhita meningococica http://www.terapiamedicala.ro/en/boli-infectioase/1428-meningita-meningococica Meningita limfocitara benigna http://www.terapiamedicala.ro/en/boli-infectioase/ 1419-meningita-limfocitara-benigna Meningita stafilococica http://www.terapiamedicala.ro/en/boli-infectioase/1455-meningita-stafilococica Curier medical - Meningita nu-i ca gripa (http://www.evz.ro/detalii/stiri/curier-medical-638373.html), 10 Ianuarie 2004, Evenimentul zilei Meningita omoar 50% din romnii bolnavi (http://www.evz.ro/detalii/stiri/ meningita-omoara-50-din-romanii-bolnavi-927665.html), 22 aprilie 2011, Ramona Dragomir, Evenimentul zilei tii cum s v ferii de boli? Azi: meningita (http://www.amosnews.ro/arhiva/ stiti-va-feriti-boli-azi-meningita-24-04-2009), 24 aprilie 2009, Amos News

Sursele i contribuitorii articolelor

14

Sursele i contribuitorii articolelor


Meningit Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?oldid=8082377 Contribuitori: Andrei Stroe, Ark25, Caribou vivant, Dreamtheater79, GT, Izvora, Miehs, Nicolae Coman, Rsocol, Tgeorgescu, Venator, XRay, 47 modificri anonime

Sursele, licenele i contribuitorii imaginilor


File:Meninges-en.svg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Meninges-en.svg Licen: Public domain Contribuitori: SVG by Mysid, original by SEER Development Team Image:Gtk-dialog-info.svg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Gtk-dialog-info.svg Licen: GNU Lesser General Public License Contribuitori: David Vignoni File:Neck stiffness.jpg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Neck_stiffness.jpg Licen: Public Domain Contribuitori: L.A. Marty, M.D, Kansas City File:Charlotte Cleverley-Bisman Meningicoccal Disease.jpg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Charlotte_Cleverley-Bisman_Meningicoccal_Disease.jpg Licen: Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported Contribuitori: Pam Cleverley, Perry Bisman, http://babycharlotte.co.nz File:Neisseria meningitidis.jpg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Neisseria_meningitidis.jpg Licen: Public Domain Contribuitori: Dr. Brodsky File:Meningitis Histopathology.jpg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Meningitis_Histopathology.jpg Licen: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Contribuitori: Marvin 101 File:Ceftriaxone structure.png Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Ceftriaxone_structure.png Licen: Public Domain Contribuitori: Edgar181 File:Meningitis world map - DALY - WHO2004.svg Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Meningitis_world_map_-_DALY_-_WHO2004.svg Licen: Creative Commons Attribution-Sharealike 2.5 Contribuitori: Lokal_Profil File:Meningitis-Epedemics-World-Map.png Surs: http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fiier:Meningitis-Epedemics-World-Map.png Licen: Public Domain Contribuitori: User:Leevanjackson

Licen
Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 //creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/