CULEGEREA DATELOR

I.

DATE CULESE DE LA PACIENT

a) Date relativ stabile Informatii generale Nume: D Prenume:E Sex: feminin Varsta: 65 ani Caracteristici individuale Rasa: alba Limba vorbita: romana, maghiara Religie: Reformata Cultura: 8 clase Ocupatie:pensionar Gusturi personale si obiceiuri -alimentatie: mixta -3 mese principale /zi + 2 gustari -ritm de viata: -activ -nu fumeaza -nu consuma alcool -neaga consumul de cafea Elemente biografice de sanatate -boli anterioare: - astm - nu a avut accidente, interventii chirurgicale Elemente fizice si reactionale: -grupa sanguina: A II -Rh: pozitiv -deficite senzoriale: poarta ochelari -proteze: nu prezinta -alergii: este alergica la penicilina, ampicilina si oxacilina Reteaua de sustinere: -familia -prietenii Interviu cu pacienta

b) Date variabile Date fizice: -temperatura: 35,7C -TA: 130/80 mm Hg -puls: 67 p/min -respiratia:17 r/ min -greutate: 80 kg -inaltime: 1,60 -apetit: normal -somn: perturbat, treziri frecvente, neliniste -durere: nu prezinta -reactie la tratament: favorabil -diureza: normala -scaun: normal Date psihosociale: -anxietate: prezinta manifestari anxioase -stres: prezinta -confort: alterat -capaciatate de comunicare: comunica bine cu echipa de ingrijire II Culegera datelor prin observatie asupra altor nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie -tipul de respiratie: abdominal 2. Nevoia de a bea si de a manca -dentritie buna -digestie lenta -reflex de deglutitie present -mestecatie eficace 3. Nevoia de a elimina -scaun normal -tranzit intestinal normal -mictiuni spontane 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -postura neadecvata -tonus muscular pastrat partial -miscari adecvate: abductie, adductie -exercitii fizice: mai putin active 5. Nevoia de a dormi si a se odihnii -prezinta neliniste -ore insuficiente de somn -somn perturbat -treziri frecvente -incomoditate , discomfort datorita constrangerilor fizice 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

-capacitatea fizica de imbracare si dezbracare -alegerea personala dupa gust a vesmintelor -sortarea vesmintelor dupa climat 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale -temperatura corpului: 36 C -pielea de culoare roz 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele, mucoasele -par curat, scurt -urechii, unghii curate -cavitate bucala curata, dentritie buna -piele de culoare normala, curate 9. Nevoia de a evita pericolele -securiate fizica prin masuri de prevenire a accidentelor a infectiilor -securitate psihologica: capabil de a se proteja de factorii externi daunatori -securitate sociologica: traieste intr-un mediu sanatos 10. Nevoia de a comunica: -imaginea de sine nu e foarte pozitiva -debit verbal adecvat -fuctionarea adecvata a organelor de simt -este implicat in relatii armonioase in familie , in grupuri de prieteni -comunica bine cu echipa de ingrijire 11. Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori, de a practica religia -este de religie reformata -convingeri personale ale individului fata de realitate 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii -este ambitioasa -este realista -imagine de sine mai putin buna - este motivata 13. Nevoia de a se recreea - are nevoie de liniste 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea -prezinta interes si dorinta in acumulare de cunostinte

IV. Date culese din foaia de observatie -Data internarii: 08.07.2013 -Nr. Foii de observatie: 21392 Diagnostic la internare: Boala ulceroasa Motivele internarii: - durere - prurit - iritatie

- zamuiere - pentru tratament

Antecendente personale, fiziologice si patologice: - astm bronsic - varice membru inferior - insuficienta circulatorie venoasa periferica cronica Antecendente heredo colaterale: - fara importanta

Conditii de viata si munca: -locuieste cu familia - are o situatie financiara buna - pensionar - prezinta inters pentru tratamentele / produsele naturiste - nu bea alcool, nu fumeaza Istroricul bolii: Boala actuala, debut in urma cu 20 de ani pe fond varicose prin aparitia la nivelul gambei stangi a une ulceratii cu fons sfacelat si eritem in jur. Urma tratament repetat in ambulator dar acuzele persista si datorita acestui fapt se interneaza. Examen clinic general: Tegumente si mucosae: normal colorate Tesut celular subcutanat: bine reprezentat Sistem ganglionar specific: nu se palpeaza Sistem muscular: relatii normale Sistem osteo-articular: integru si mobil Aparat respirator: - torace simetric, normal conformat - sonoritate pulmonara: prezenta - murmur vesicular: prezent Aparat caridio-vasular:-soc apexian: prezent in spatial 5 intercostal stang -puls: 67 p/min -TA: 130/80 mm Hg -puls periferic la arterele periferice perceptibile - zgomote cardiace: clare - sistem venos: varice member inferioare - aria matitatii cardiace: in limitele corespunzatoare varstei Aparat digestiv: - faringe liber - abdomen suplu, elastic, fara puncte dureroase

- tranzit intestinal fiziologic - ficatul se palpeaza in limite normale - splina in relatii normale Aparat uro-genital: - lojie renale libere -semn Giordano absent bilateral -mictiuni spontane Sistem nervos endocrine, organe de simt: - ROT prezente - orientat temporo-spatial - reflexe cutanate prezente

Analize de laborator
ANALIZE Coagulare PT (Sec) INR IP (%) Hemograma HGB LYM (%) NEUT (%) LYM Biochimie ser CK-MB GLUC TGP 32 131 49 13,6 12,8 81,4 1 35,9 2,54 32,5 VALORI OBTINUTE

TRATAMENT:
Data 08.07.1013 Denumire medicament Novocalm Pentoxifilin Augumentin Doza unica 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara Doza/24 h 2 tablete 2 tablete 2 tablete Cale de administrare oral oral oral

Baza borica Clafen gel Novocalm Pentoxifilin Augumentin Baza borica Clafen gel 10.07.2013 Novocalm Pentoxifilin Augumentin Flocilonom Baza borica

crema unguent 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara crema unguent 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara 1 tb dimineata si una seara crema 2 tablete 2 tablete 2 tablete 2 tablete

local local oral oral oral local local oral oral oral oral

09.07.2013

2 tablete 2 tablete 2 tablete

local Unguent Clafen gen local

Supravegherea functiilor vitale

Data Zi I Zi II Zi III D S D S D S Tensiunea Arteriala 13O/80 mmHg 12O/80 mmHg 100/90 mmHg 130/70mmHg 110/80 mmHg 130/90 mmHg Puls 67 p/ min 70 p/ min 70 P/min 66 P/min 74 P/min 80 P/min T C 35,7 C 36,0 C 36,7 C 36,4 C 37,0 C 35,9 C Respiratie 17 r/min 20 r/min 18 r/ min 16 r/ min 20 r/ min 19 r/ min