Anestezia

Anestezia reprezinta toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul chirurgical, obstetrical, terapeutic, precum si procedurile diagnostice invazive fara a resimti efectele negative ale acestora, suprimand durerea, frica si asigurand profilaxia si protectia antisoc; iar echipei chirurgicale, medicului, sa execute interventia sau alte proceduri in conditii optime circulatorii, de imobilitate si relaxare. Termenul de anestezie deriva de la cuvintele grecesti ana = fara si esthesis = sensibilitate si defineste toate procesele care au ca obiectiv suprimarea, sensibilitatii dureroase. In cazul in care sensibilitatea dureroasa este abolita selectiv si alte senzatii nu sunt interceptate, utilizam termenul de analgezie. Anestezia presupune suprimarea tuturor senzatiilor, starea de constienta putand fi pastrata (anestezia loco-regionala) sau abolita (anestezia generala). Starea de anestezie generala sau narcoza se obtine prin actiunea medicamentelor la nivelul sistemului nervos central: bolnavul nu percepe durerea si este inconstient. In afara de analgezie si hipnoza, narcoza trebuie sa realizeze si alte conditii necesare pentru efectuarea in bune conditii a interventiei chirurgicale: relaxare musculara, indispensabile operatiilor intraabdominale si asigurarea homeostaziei, in cadrul careia protectia vegetativa, antisoc, ocupa un loc important. Dintre componentele patrulaterului anestezic, cele mai importante sunt analgezia si asigurarea homeostaziei. Hipnoza nu este obligatorie, putand fi inlocuita cu sedarea pacientului (tehnica neuroleptanalgeziei), iar relaxarea se asigura dupa necesitati, in raport cu tipul si sediul operatiei. Clasificarea anesteziei: - anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.); - anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare; - bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata; - bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar), - bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),

- bloc al nervului sciatic, - bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral), - bloc al nervilor intercostali, - bloc spinal (rahianestezie), - bloc epidural (peridural, extratecal); - anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa; - anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana), intravenoasa.

ANESTEZIA SPINALA
(Rahianestezie)

Anestezia spinala se clasifica astfel: - anestezie subarahnoidiana (rahianestezie); - anestezie peridurala. Anestezia subarahnoidiana se refera la anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian. Indicatii: a) chirurgicale: - interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6; - interventii pe abdomenul inferior T8-T9; - interventii pe mebrele inferioare T12; - interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1; b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic); c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala): - durere generata de spasm i ocluzie vasculara;

- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA. Contraindicatii (relative): - boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA); - discrazii sangvine; - artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei; - boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.)

Pozitia bolnavului: - pozitie ezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte;

- decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap). Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier corespunde spatiului intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei: - vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei); - premedicatie; - prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml); - aezare in pozitie corecta a pacientului; - aseptizare locala; - punctia durala; - injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec); - culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se instruiete bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie); - supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam); - supraveghere in postoperator (hidratare corecta).

Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

Aspecte important de cunoscut:

- cu indexul miinii stangi, se repereaza spatiul intervertebral dorit pentru punctionare

- se punctioneaza cu ac cu mandrin, pentru a evita incarcarea lumenului acului cu fragmente tisulare;

- directia acului: cu varful uor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor spinale);

- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat i impins cu degetele mainii drepte; - distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm; - dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare; - strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica (foaie de pergament intepata); - inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea intepata; - extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaza reuita tehnicii.

Alternativa (in caz de imposibilitate de depaire a spatiului interspinos pe cale mediana) punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben. Incidente i accidente: a) cu rasunet cardio-respirator: - bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie; - hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute); - stop respirator; - insuficienta cardiaca acuta; b) cu rasunet digestiv: - greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); - sughit; c) cu rasunet renal: - oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala); - retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala; d) cu rasunet asupra sistemului nervos: - cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G22), hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg); - durere la locul punctiei; - meningism sau meningita; - parestezii, paralizii; - sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare. Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel. Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.
6