34. Principii de screening.

Prevenirea i depistarea precoce a cancerului i educare sanitar a poulaiei

Screenig-ul cancerului (engl. to screen = a cuta) este sinonim cu prevenia secundar, i presupune diagnosticul a cancerului la o populaia asimptomatic, ntr-un stadiu mai precoce de boal dect ar fi fost identificat n absena screenigului. Depistarea presupune aplicarea sistematic a unor teste diagostice, care s conduc la diagnosticul de cancer la o populaie aparent sntoas (2). Lupta mpotriva cancerului se face la trei nivele: 1. Prevenia (trebuie s fie prioritar !): fumatul este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer alimentaia cu evitarea excesului de grsimi i aport crescut de fibre evitarea expunerii la: azbest, colorani de anilin, benzen, etc. reducerea consumului de alcool evitarea expunerii excesive la ultraviolete i alte radiaii 2. Diagnosticarea precoce a cancerului Permite vindecarea n majoritatea localizrilor printr-o strategie terapeutic corect. Aceasta impune, ns, educarea populaiei pentru cunoaterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologic corespunztoare a medicului de familie i o pregtire oncologic optim a specialistului de organ, precum i aciuni de screening pentru anumite localizri neoplazice i categorii de pacieni. 3. Tratamentul are ca principale obiective: vindecarea; prelungirea vieii; asigurarea calitii vieii. Asigurarea asistenei oncologice se face prin reeaua oncologic, structurat pe trei nivele: 1. Asistena primar prin medicul de familie, care are obligaia de a efectua o consultaie gratuit cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate n reeaua de asisten oncologic prin examene histopatologice. 2. Asistena de specialitate realizat de specialistul de organ, chirurgul general i oncologul din spitalul judeean, n conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic i tratament. 3. Asistena oncologic n centre nalt specializate (institute, centre interjudeene). Sunt identificare trei nivele de prevenie corespunztoare fazelor istoriei naturale a cancerelor: primar, secundar i teriar. Prevenia primar, conform definiiei Organizaiei Mondial a Sntii (OMS) este depistarea pacienilor nainte de declanarea bolii. Scopul principal al preveniei primare l reprezint diminuarea frecvenei cancerelor prin identificarea i, eventual, suprimarea factorilor de risc. Acetia sunt foarte diveri (incluznd: modul de via, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali i genetici) cu pondere diferit de la un individ la altul i de la o localizare canceroas la alta ( a se vedea capitolu Prevenia cancerului)..

Prevenia secundar presupune tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere n stadii precoce, fr expresie clinic, a cror eradicare poate suprima evoluia spre neoplazie invaziv i metastazant, ceea ce corespunde depistrii precoce. Prevenia secundar detecteaz boala dup debutul patogenezei i include screening-ul ( diagnosticul bolii n faza asimptomatic ) i depistarea precoce ( diagnosticul n faza simptomelor minime de boal) i supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltrii bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciaz c circa 1/3 din cancere ar fi vindecate dac ar fi depistate precoce. Noiunea de depistare precoce este deci diferit de aceea de diagnostic precoce sau screening, care semnific descoperirea bolii asimptomatice, ntr-un stadiu iniial, asimptomatic. Prevenia teriar este definit uzual ca prevenia recidivei loco-regionale i/sau a bolii metastatice dup terapia iniial cu intenie curativ prin chirurgie i radioterapie ca i tratamentul cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau n faza absenei complicaiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice i o scdere a nivelelor de mortalitate. Particular, n oncologie, prevenia teriar este definit uzual prin prevenia recidivei loco-regionale i/sau a bolii metastatice dup tratamentul curativ primar prin chirurgie, radioterapie. Prevenia teriar presupune terapiile adjuvante ( chimio-radio- i hormonoterapia), cu scopul prelungirii intervalului liber de boal i evental, la prelungirea supravieuirii. Unii autori includ i msurile de de reabilitare care pot conduce la ameliorarea calitii vieii; n termenul de prevenie teriar; experii OMS includ meninerea calitii vieii pacienilor ca obiectiv a preveniei suferinei ( prin durere, boal i combaterea efectelor secundare datorate tratamentului i complicaiilor) concepuute de unii ca nivelul patru a preveniei cancerului. Aciunea de depistare se poate face prin prevenie individual (n cadrul creia medicul de familie joac un rol foarte important), sau prin controlul colectiv (depistarea de mas) ce implic intervenia guvernamental este mai eficace pentru c exclude opiunea individual i implic o modificare a comportamentelor. Se bazeaz pe aciuni de informare a publicului i puterea de convingere a instanelor implicate n asistena sanitar (fumat, alimentaie). Scopul screening-ului de mas este scderea morbiditii i/sau a mortalitii ntr-o populaie, prin detecia precoce la cei asimptomatici. Principiile depistrii n cancere Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde preveniei secundare (leziuni precanceroase) i teriare (cancere invazive asimptomatice). Conceptul de depistare se bazeaz pe dou ipoteze: a. prevenia secundar pornete de la faptul c neoplaziile evolueaz dup un model liniar pluristadial, de la o celul iniiat (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune existena unei faze preclinice iniiale: cu ct aceast faz este mai lung, cu att posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre apariia displaziei i cea a carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp pn la invazia membranei bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani. b. prevenia teriar se bazeaz pe ipoteza c toate cancerele prezint n cursul evoluiei lor o faz localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament mai eficace n acest stadiu, cnd nu sunt prezente complicaiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui carcinom de col uterin n stadiu I este de 80-100%, n timp ce n stadiul IV aceasta scade la 10-15%. Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele, unde diagnosticul coincide practic cu descoperirea metastazelor (3).

Condiiile de depistare n aciunile ce vizeaz anumite cancere pentru depistare trebuie avute n vedere 3 categorii de condiii, care privesc: - caracteristicile cancerului; - testele de screening disponibile; - evaluarea programelor de screening. Caracteristicile unui cancer propus pentru screening Dei majoritatea cancerelor prezint un prognostic mai bun dac sunt diagnosticate precoce n istoria lor natural, aceast observaie nu este suficient pentru a justifica screening pentru cancer la o populaie asimptomatic. Un numr de criterii trebuie ndeplinite pentru ca un cancer s poat fi scrinat. Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului. Cum se poate decide dac un cancer poate depistat prin screening? n 1968, Wilson i Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening n 10 puncte adoptat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) privind condiiile pe care boala ar trebui s le ndeplineasc pentru a fi apt de screenig eficace: 1. s reprezinte o problem serioas de sntate public la populaia vizat pentru screening. Mortalitatea este cea mai frecvent i mai serioas consecin, dar dac aceasta survine numai la o populaie vrstnic, rata de mortalitate este o msur mai puin relevant a gravitii bolii. 2. istoria natural a cancerului respectiv s includ progresia de la o perioad latent la una simptomatic de boal, care trebuie neleas adecvat i s permit detectarea bolii prin screening naintea diagnosticului clinic sau a apariiei metastazelor. De exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce naintea apariiei simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezint metastaze la acest momentul diagnosticului. 3. s existe o perioad latent, asimptomatic (preclinic) recognoscibil sau un stadiu simptomatic precoce de boal. 4. s existe un tratament acceptabil i eficace pentru pacienii cu boal recognoscibil. n prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere n cancerele de sn, col uterin, colon, melanom malign i mai puin adecvat pentru cancerele de plmn, prostat, tiroid, vezic urinar, stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul i limfoame maligne. De altfel, detectarea precoce nu implic obligatoriu i efectuarea unui tratament mai eficace. 5. s existe teste corespunztoare sau examinare disponibil. 6. s existe faciliti diagnostice i de tratament, s fie respectat calitatea metodelor de depistare. Medicii trebuie s fie informai de condiiile de aplicare a metodelor (testelor) de depistare, a performanelor i limitelor acestora. 7. testul de examinare trebuie s fie acceptabil att pentru populaie ct i pentru profesinitii implicai n screening. 8. trebuie s existe o strategie de tratament a pacienilor depistai prin screening, inclusiv a bolii premaligne sau borderline. 9. costurile cazurilor depistate precoce (incluznd diagnosticul i tratamentul pacienilor diagnosticai) trebuie s fie echilibrat economic n relaie cu costurile posibile ale ngrijirii medicale a cazului n totalitate. 10. depistarea cazurilor ntmpltoare (case finding ) trebuie s fie un proces continuu i un proiect de tipul odat pentru totdeaun(3). Principiile actuale de screening sunt:

- Cancerul s reprezinte o important problem de sntate n termenii frecvenei i/ sau severitii la care, depistarea precoce s conduc la reducerea mortalitii i s un beneficiu de ani-via salvai. - Istoria natural a bolii s prezinte o oportunitate de fereastr pentru depistarea precoce adic cancerul s prezinte o perioad de preclinic detectabil ( PPD) ca interfa ntre caracteristicile bolii i tehnologia de screening. Pentru ca un screenig s fie eficace este recomanda ca intervalul de screening s fie mai scurt dect PPD detectabil. - Cancerul s dipun de terapii eficace care s influeneze istoria natural a bolii n sensul unei reduceri a mortalitii cauzal-specifice. - Tratamentul s fie mai eficace n fazelee presimptomatice ( precoce ) de boal dect n faza simptomatic ( tardiv) astfel nct costurile i riscurile screeningului s fie justificate. - S existe teste de screening disponibile care s fie eficace, acceptat de populaie, uor de administrat, sigur i, relativ necostisitor. - S existe o strategie de screening adevta pentru populaia-int ( vrsta de debut i intervalul de screening). Tabel 1. Condiiile n care un cancer poate fi propus pentru screening cancer frecvent; prevalena crescut a formelor cu evoluie lung preclinic; asociere cu mortalitate i morbiditate crescut; evoluie preclinic detectabil, faza preclinic nemetastatic lung; detectarea preclinic a cancerului s permit ameliorarea rezultatelor; existena unor teste de screening eficace. Recomandrile de screenig trebuie bazate pe dovezi tiinifice solide (rezultatele studiilor clinice randomizate) i s fie fesabile economic: - Programele de screening trebuie s prezinte o rat crescut de participare din partea populaiei eligibile. - Programele de screening pentru a o anumit regiune geografic s prezinte resursele specifice disponibile pentru diagnostic i tratament care s permit aplicarea recomandrilor optime bazate pe resursele disponibile. - Programele de screening s fie sensibile la pacienii i providers. - Programele de screening s poat asigura urmrirea periodic a persoanelor depistate cu teste pozitive, examinarea diagnostic i tratamentul promt al cazurilor. - Programele de screening trebuie s fie cost-eficiente. - Programele de screning trebuie s monitorizate i s evaluate regulat (4). Validitatea testelor Alegerea unei localizri neoplazice pentru depistare precoce presupune existena unor teste de depistare cu urmtoarele caliti: a) confort i acceptabilitate de ctre pacient orice disconfort determin un obstacol major n repetarea examinrii. b) sensibilitate reprezint procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numii adevrai pozitivi) dintr-o populaie de adevrai bolnavi sau procentul de pacieni cu testul negativ din cei etichetai ca fali negativi. Un examen este considerat cu o bun sensibilitate cnd nivelele de adevrai pozitivi sunt crescute i cnd falii negativi sunt puini ntr-o populaie ce nu cuprinde dect bolnavi (ex. mamografia examen relativ sensibil pentru cancerul de sn; radiografia pulmonar sensibilitate redus n cancerele pulmonare).

c) specificitatea semnific probabilitatea ca un test s fie negativ ntr-o populaie fr boal. ntr-o populaie, indivizii al cror test este negativ reprezint adevraii negativi, n timp ce acei ce prezint testele pozitive reprezint falii pozitivi. Un examen este caracterizat printr-o bun specificitate cnd nivelul de adevrai negativi este crescut i acela de fali pozitivi este sczut ntr-o populaie fr boal (ex. frotiul cito-vaginal examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia nu este specific pentru cancerul de sn pentru c adesea identific i leziunile benigne [microcalcificrile]). n practica depistrii, o modificare n sensibilitate este obinut n detrimentul specificitii i invers. d) valoarea predictiv pozitiv reprezint procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezint un test negativ. Valoarea predictiv negativ reprezint procentajul pacienilor fr boal dintre indivizii prezentnd un test negativ. Astfel, n timp ce sensibilitatea i specificitatea sunt fixe, deoarece evalueaz o populaie de bolnavi sau sntoi, valorile predictive negative i pozitive depind de frecvena bolii, adic de prevalena sa n populaia supus investigaiei. e) randamentul bun depistarea trebuie s posede un bun randament, adic un raport satisfctor ntre numrul leziunilor descoperite i numrul pacienilor examinai. f) fezabilitatea privete posibilitatea de a aplica cu adevrat un program prevzut. Trebuie s se in cont i de gradul de acceptabilitate a testului de ctre populaie, dar i de evoluia mijloacelor tehnice existente (4). Tabel 2. Caracteristicile standard ale unui test de performan __________________________________________________________ Status de boala preclinic __________________________________________ Prezent Absent Total Depistare pozitiv A B SP Depistare negativ C D SN _____ _____ ______ AB BN A = adevarati pozitivi B= falsi pozitivi Sensibilitate = A / AB C= falsi negativi D= adevarati negativi AB= adevarati bolnavi BN= pacienti fara boala Specificitate = A / BN SP= pacieni cu depistare pozitiv SN = pacienti cu depistare negativ Valoarea predictiv poziva unui test = A / SP

Valoare predictiva negativa a unui test = D / SN ___________________________________________________________

adaptat dup Love RR. n: Manual of Clinical oncology fifth edition,1991:79 Tabel 3. Caracteristicile ce determin utilizarea unui test n programele de screening sensibilitate crescut; specificitate crescut;

cost convenabil; fr riscuri; simplu de efectuat; uor de administrat; s poat fi utilizat ca test de mas; s conduc la un tratament precoce i s reduc mortalitatea specific prin cancer; cost sczut psiho-social i financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse. Factori de eroare n programe de depistare Variai factori pot afectasupravieuirea n depistarea prin screening fa decea a cancerelor care nu sunt depistate prin screening. Evaluarea programelor de depistare trebuie s in cont de mai multe tipuri de erori printre care: a) eroarea timpului de avans-diagnostic; b) viteza creterii tumorale c) erori de selecie a persoanelor d) supradiagnosticul 1. Lead time bias- pacienii par s triasc mai mult de la momentul diagnosticului datorit depistrii prtecoce a cancerului dect datorit tratamentului. n mod obinuit, se presupune c pacieni cu unele cancere care sunt diagnosticai naintea apariiei simptomelor vor supravieui mai mult. Timpul normal este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un cancer n faza simptomatic. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devanseaz diagnosticul prin screening-ul bolii..
Interval de detecie

Natere

Detecie prin screening

Supravieuire

Deces

normal

Supravieuire prin screening

Figura 1. Influena timpului de avansdiagnostic ntrebare esenial: supravieuirea absolut este mai lung dup diagnosticul n faza asimptomatic fa de diagnosticul cancerului frscreening ? Dac decesul survine la acelai interval de timp la care ar fi aprut oricum, atunci depistarea nu face dect s creasc timpul n care pacientul i medicul cunosc diagnosticul de

cancer (pacientul triete aceeai perioad de timp dar cunoscnd c are cancer !), mortalitatea rmnnd neschimbat. Timpul de avans-diagnostic apare deoarece supravieuirea pare s fie ntotdeauna mai lung dac un cancer este depistat precoce. Aceast supravieuire mai lung poate fi sau nu real, cert fiind prelungirea perioadei n care pacientul i cunoate boala. Datorit timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luat ca obiectiv n evaluarea impactului asupra unui program de screening. 2. Influena creterii tumorale (engl. Length- bias) se refer la tendina ca screeningul s depisteze cancerele cu cretere lent, mai puin agresive i de mai puin succes n depistarea bolilor cu cretere rapid mai agresive. Aceasta se datoreaz faptului c acele cancere cu o evoluie lent i deci cu un prognostic favorabil, prezint o perioad preclinic mai lung n care depistarea este posibil. Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate n programele de screening, dar nu sunt reprezentative pentru toate cancerele ce survin ntr-o populaie. Acestea vor avea o supravieuire mai lung deoarece acestea posed istorii naturale mai lungi. Depistarea de mas tinde s selecioneze neoplasmele cu evoluie lent i deci de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate n faza clinic (ntre aciunile de screening) sunt cele susceptibile s fie maligniti rapid evolutive. Tabel 3. Surse de eroare ntlnite n cursul aciunilor de evaluare a eficacitii programelor de screening a cancerelor intervalul de detecie (lead time bias)

timpul de cretere a tumorii (length bias) erori voluntare (volunteer bias) erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)

3. Erori de selecie a voluntarilor Indivizii care particip la screening sunt obinuit diferii de acei care nu ader la aciunile de screning i aceste diferene pot afecta rezultatele. De exemplu, cnd se compar populaiile care nu se supun screenig-ul cu cei care ader n general, acetia din urm sunt mai contiincioi mai grijulii cu privire la starea lor de sntate, mai ateni cu privire la apariia semnelor i simptomelor de alarm, au acces la o ngrijire mai bun i sunt mult mai compleani la tratament. 4. Creterea incidenei (supradiagnosticarea) Una din consecinele screeningului este supradiagnosticarea care este depistarea unui cancer care nu este n progresie pentru a deveni simptomatic n cursul vieii. Astfel, screeningul brbailor sntoi utiliznd dozarea PSA a condus la creterea incidenei ( supardiagnosticarea) cancerului de prostat. Ca rezultat a screeningului pot fi depistate cancere care ar fi putut rmne asimptomatice n cursul vieii. Ca rezultat al screeningul aceste cancere sunt diagnosticate i tratate n aceiai manier i urgen ca i cancerele agresive; pot aprea consecine serioase ca urmare a tratamentului agresiv a acestor cancere latente, incluznd toxicitatea secundar, costurile inutile i consecinele pe termen lung ( toxicitatea tardiv). Beneficiu real al screeningului la aceti pacieni n termenii calitii vieii poate fi necunoscut, dei se poate presupune existena unui beneficiu favorabil n termenii supravieuirii.. Supradiagnosticarea este un concept teoretic i statistic. Este dificil de apreciat dac supradiagnosticarea ar reprezenta un dezavantaj minim n comparaie cu beneficiile crescute obinute prin screening (tabel 3)(5).

Evaluarea rezultatelor depistrii Evaluarea rezultatelor depistrii se face n termenii nivelelor de morbiditate i mortalitate: - prin reducerea nivelelor de mortalitate; - prin ameliorarea calitii supravieuirilor, deoarece tratamentele cancerelor n stadii localizate la momentul diagnosticului necesit tratamente mai puin grele, mai puin mutilante, mai puin costisitoare fa de cele avansate, diagnosticate tardiv. Depistarea precoce prezint un interes esenial prin faptul c poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic, ceea ce scade incidena cancerelor invazive (ex. displaziile cervicale) sau cancerele in situ ce beneficiaz de intervenii chirurgicale conservatorii). Depistarea precoce poate fi efectuat ca: depistare de mas ce poate fi realizat ca screening polivalent de mas, care poate fi inclus ntr-un examen de sntate; aceasta comport un examen clinic general, ca aciune intit pe localizri (sn, col uterin, prostat) ce respect condiiile de: frecven a leziunii, accesibilitate anatomic i posibilitate de vindecare. depistare individual de ctre medicul de familie, n cadrul unei consultaii motivate; prezint dezavantajul c nu poate desfura metodele i testele unei aciuni sistematizate i nu trebuie deci generalizat. Tabel. 4. Testele de screening mai frecvent utilizate n cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale, de prostat
Cancer Cancer mamar Test de screening Mamografie Examinarea clinic a snului Autoexaminarea snului, examenul RMN a snilor Tueul rectal prostatic Ecografia transrectal (TRUS) Antigenul specific prostatic (PSA) Testul fecal de hemoragii oculte Sigmoidoscopia Colonoscopia Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)

Cancer de prostat Cancere colo-rectale

Cancer de col uterin

Metode de optimizare a testelor de screening n ultimii ani au crescut cunotinele despre metodele de optimizare i maximalizare a beneficiului programelor de screening. Acestea sunt: 1. aplicarea testelor de depistare trebuie s fie la optimul performanei. De exemplu, sensibilitatea testului cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat. 2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: brbaii fumtori, n vrst de 50-60 ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare). 3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim ntre teste n funcie de istoria natural a neoplaziei respective. 4. o alt condiie a reuitei aciunii de depistare o constituie identificarea dificultilor i pregtirea aciunii, care presupune:

informarea bun a publicului; o participare slab a populaiei int este datorat blocajelor de comportament psihologic n faa anumitor examene (tueu rectal, examen ginecologic, palparea snilor) sau fricii de boal, obstacolelor socioeconomice (populaia din mediile socio-economice defavorizate este mai puin accesibil n condiiile n care reprezint adesea populaia cu risc crescut (cancer de col uterin). adaptarea informrii publicului prin mass-media sau prin campanii naionale. Progresele n acest domeniu sunt nc insuficiente deoarece informaia nu a fost bine adaptat, fiind bazat numai pe noiunea de risc, n loc s fie focalizat pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaie, considerate mai spectaculoase (6). Tehnicile i rezultatele depistrii precoce n unele cancere

Cancerul de sn Cancerul mamar reprezint cea mai important neoplazie i principala cauz de mortalitate prin cancer la sexul feminin. Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este n mod special crescut. Detecia precoce este esenial deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenii chirurgicale conservatorii. Screenigul n cancerul mamar se bazeaz pe conceptul c depistarea precoce a bolii este capabil s modifice progresia natural a bolii spre deces n timp ce diagnosticul tardiv nu mpiedic un prognostic nefavorabil. Procedurile actuale de screening n cancerul mamar ( tabel 2) includ: a. Autoexaminarea snilor, care este i cea mai controversat. Femeile trebuie instruite n aceast tehnic i informate. Mai multe studii sugereaz c femeile care i autoexamineaz atent snii pot descoperi tumorile de mici dimensiuni. Problema major a autoexaminrii ca examen de screening este aceea c rareori, autoexaminarea este practicat corect. Numai 2-3% din femei practic o examinare ideal dup un instructaj corect. Factori cu impact negativ asupra autoexaminrii snilor, includ: - teama de autoexaminare; - subiectivismul examenului; - natura intim a gestului; - disconfortul produs de examinarea snilor; - frica de amputaie a snului. Instruirea n vederea autoexaminrii trebui s prevad aceste obstacole i s familiarizeze femeia cu propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandular, anul submamar i vrful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuiei (presiuni adecvate i anomaliile esuturilor subiacente) i a necesitii de a se aloca un timp adecvat acestui examen. Se recomand ca acest examen s aib loc la sfritul fiecrui ciclu i medicul de familie trebuie consultat n faa descoperirii oricrei anomalii. b. Examenul clinic al snului (de ctre personalul medical antrenat) Examenul clinic are un rol esenial n cancerul mamar datorit eficacitii i simplitii sale, fiind fiabil i fezabil cu condiia ca regulile inspeciei i palprii s fie binecunoscute.

Examinarea clinic a snilor se va practica mpreun cu anamneza detailiat i va consta din inspecie, palparea snilor i a regiunilor ganglionare regionale. Examinarea clinic poate depista ntre 14% i 21% cancere mamare. Datele actuale pledeaz pentru ideea c aplicarea examinrii corecte a snilor determin un impact pozitiv asupra mortalitii prin cancer mamar. Este de reinut c examinarea clinic este benefic numai dac este efectuat foarte atent. The American Cancer Society ( ACS) recomand ca femile s nceap examinarea clinic la vrsta de 20 de ani, o examinare la 3 ani ntre vrstele de 20-39 de ani i anual, de la vrsta de 40 de ani; examenul clinic se va asocia examenului mamagrafic. Dac clinicianul identific o modificare mamar se va recomanda mamaografia diagnostic mai curnd dect de screening. c. Examenul mamografic (examinarea snului cu raze X) este o mtod de screening bine stabilit, practicat pentru a depista un cancer mamar ocult la femeia asimptomatic. Fiabilitatea mamografiei excelent, fiind capabil s depisteze cancere mamare oculte, asimptomatice clinic i nedetectabile la palpare. Mamografia poate diagnostica un cancer n 30-80% din cazurile cnd este prezent (sensibilitatea sa nu este de 100%). Specificitatea la femeile sntoase este de 91-95%. Aceasta nseamn c 5-9% din toate femeile ce efectueaz o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, n timp ce numai una pn la 10 din 100 persoane vor avea cancer mamar adevrat. Mamografia prezint o sensibilitate de 85%-90% ceea ce nseamn c va rata 10%-15% din tumorile mamare clinic evidente, depistnd majoritatea cazurilor cu circa 2 ani, n medie naintea percepiei oricrui simptom sau semn clinic. Att sensibilitatea ct i specificitatea mamografiei cresc pe msur ce femeia este mai vrstnic, pentru c snul capt un caracter mai fluid (mai ncrcat cu grsime). Screenigul mamaografic la femeile cu vrste ntre 40-50 de ani. Screening-ul femeilor cu vrste ntre 40-50 a fost timp de muli ani disputat datorit aspectelor radiologice de sn dens la femeile tinere. Meta-analizele recente au demonstrat o reducere cu 15% a mortalitii la caest subgrup de femei. Alte studii ce au confirmat reducerea mortalitii prin cancer mamar la grupa de vrst de 40-49 de ani au identificat o rat crescut de rezultate mamografice fals-pozitive ( 20-50%) ce au condus la mai multe proceduri invazive i au crecut gradul de anxietate la acest grup de femeii care nu au prezentat cancer mamar. Se consider actual c la femeile din acest subgrup de vrst, riscul screeningului pentru cancer mamar depete beneficiile. n trecut, repetarea exagerat a mamografiei la femeile tinere sau pe snii cu aspect dens a fost acuzat a predispune la cancer datorit expunerii la radiaii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe digital care limiteaz examenul la dou cliee fac aceast suspiciune nejustificat. Recomandrile actuale de screening. Nu exist o vrst limit superioar de practicare a amamografei. Se recomand ca debutul screening-ului mamaografic anual s fie la vrsta de 40 de ani la femeile cu risc mediu de cancer mamar. n absena unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sn s fie: n absena factorilor de risc: autoexaminare lunar, examen clinic anual i un examen mamografic la 2-3 ani. n prezena factorilor de risc crescui: examen clinic anual i mamografie anual, mai ales la femei cu vrsta peste 50 de ani. Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puin 3: - creterea probabilitii de vindecare; - linitirea pacientelor (confort psihic); - un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii n stadiile ce necesit proceduri terapeutice i ngrijire postoperatorie minim.

Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este creterea probabilitii de vindecare la femeile cu vrste peste 50 ani, 40% din cancerele la aceast grup putnd fi identificate mamografic. Datele actuale demostreaz c numrul de cancere mamare depistate este ntre 2-6 la 1000 persoane. Se apreciaz n general c 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utiliznd numai examenul mamografic. Trebuie fcut distincia ntre mamaografia de screening i diagnostic. Detecia este procesul de identificare a anomaliilor mamare cu risc de a se transforma n cancer. Diagnosticul este procesul de identificare, a anomaliile deja existente n sn, a leziunilor care sunt deja un cancer. Diferena dintre aceste noiuni este capital pentru utilizarea optim a mamografiei. n prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, i nu numai, s neleag rolul autoexaminrii, examenului clinic al snului i mamografiei n aciunile de depistare precoce a cancerului mamar. Examinarea RMN a snilor Examenul n rezonan magnetic nuclear ( RMN) a snilor ca metod de screening este n curs de evaluare la femeile cu risc crescut de a dezvolta cancer mamar. Pare s prezinte o specificitate de 95%. La femeile purttoare de mutaii BRCA, examenul RMN poate depista de dou ori mai multe cancere dect mamografia, dei unele cancere care sunt depistate prin mamografie nu sunt identificate pe RMN. Examinarea RMN a snilor este o metod sensibil n depistarea cancerelor mamare oculte. Sensibilitatea examenului RMN a snului este de mai mult de 75%, n contrast cu mamografia i ecografia mamar, cvare este de aproximativ de 30%, fiecare. Datorit specificitii limitate i costului crescut, examenul RMN a snilor este dificil de presupus ca acesta s devin un instrument de screeninig la femeile cu risc mediu de cancer mamar. n prezent, examenul RMN i mamografia sunt privite ca metode complementare de screening la femeile tinere, cu mutaii ale genei BRCA-1 i la un subrup de femei cu mutaii ale BRCA-2 care prezint la mamografie aspecte de sni deni. Sensibilitaea asociat a RMN i mamaografia este de circa 95% sugernd c asocierea poate fi o strategie viabil pentru screeningul cancerului mamar la femeile tinere cu risc crescut. Totui , rolul examenului RMN n depistarea cancerelor mamare la femeile cu risc crescut ( ex. cu mutaii BRCA) continu s evolueze. Rezultatele unor studii recente au condus la modificarea ghidurilor n ce privete IRMul snilor:
American Cancer Society (ACS) a emis ghiduri n care recomand IRM de rutin n screeningul femeilor cu un risc de, cel puin 20% mai mare de a dezvolta cancer mamar de-a lungul vieii. Astfel, pe lng mamografie, IRM-ul trebuie utilizat anual la femeile:

- cu mutaii la nivelul genelor BRCA 1 sau 2 - cu rude de gradul I cu mutaii BRCA 1 sau 2, dar care nu au fost testate
- care au un risc mai mare cu 20-25% de a dezvolta un cancer de sn, folosind modele standard de stabilire a riscului - care au beneficiat de radioterapie n zona toracelui ntre vrstele de 10-30 ani, cum ar fi boala Hodgkin - care sunt purttoare sau au o rud purttoare a unei mutaii a genei TP 53 sau PTEN (sindroamele Li-Fruameni, Cowden sau Bennayan- Riley-Ruvalcaba).

Un studiu a sugerat c pacienii cu cancer la nivelul unui sn pot beneficia de pe urma RMN n detecia precoce a unui proces neoplazic la nivelul snului controlateral, proces care

poate scpa examenului fizic sau mamografiei. Un alt studiu a descoperit c IRM este superioar mamografiei n detecia carcinomului ductal in situ, n mod special a tumorilor Cancerul de col uterin Rolul depistrii precoce i tratamentul adecvat este bine stabilit n cancerul de col uterin. Mortalitatea cancerului de col uterin a sczut de la 70% n ultimii 50 de ani n rile cu programe de screening eficiente. Screningul cancerului de col uterin const din examinarea citologic de rutin cu frotiu Papanicolaou (Pap smear). The American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG), The American Cancer Society (ACS) i US Preventive Services Task Force ( USPSTF) recomand ca screeningul canceului de col uterin trebuie nceput la 3 ani dup debutul activitii sexuale dar nu mai trziu de vrsta de 21 de ani i recomand examinarea periodic la fiecare 3 ani sau mai repede dac este indicat pe baza citologiei prealabile. Cancerul de col uterin trebuie efectuat anual prin citologie cervical convenional sau la fiecare 2 ani utiliznd citologia pe lichid pn la vrsta de 30 de ani. Dup vrsta de 30 de ani se poate aduga, ca alternativ, examinarea citologic anual de rutin, asociat cu testare ADN HPV. Persoanele cu rezultate negative la cele dou teste nu vor fi rescrinate nainte de de 3 ani. Femeile cu rezultate negative la la citologie dar cu risc crescut la testul HPV ADN ( frecvent, tipurile 16, 18) sunt de risc sczut a avea neoplazie cervical de grad crescut iar colposcopia nu se recomand de rutin la acest grup de femei. Cnd testarea HPV ADN i citologia cervical trebuie repetate la aceste femei la interval de 6-12 luni. Dac rezultatele testului sau fiecare modalitate este pozitiv, se va rercomanda colposcopia. Dac o femeie prezint 3 controale anual normale prin frotiu cito-vaginal atunci, poate fi examinat ulterior la intervale mai mari de 2-3 ani. Nu exist date actuale care s demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. n schimb, femeile ce prezint un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel puin o dat pe an. Vrsta maxim pentru screeningul colului uterin nu este clar definit. Aspectele citologice sunt clasificate dup sistemul Bethesda (displazie, CIN) sau sistemul Papanicolaou. Leziunile colului cu aspect de grad redus de risc sunt observate i urmrite periodic prin examen citologic pn la progresie. Leziunile cu grad crescut de malignitate sunt tratate prin proceduri loco-regionale ablative/ excizionale. n rile subdezvoltate, unde testul Papanicolaou nu este aplicat de rutin au fost propuse alternative de depistare precum: inspecia vizual ( IV), inspecia vizual cu acid acetic ( IA), inspecia vizual cu testul cu Lugol iodin ( VILI) i inspecia vizual cu acid acetic i magnefiscen ( VIAM). Inspecia vizual singur este considerat inadecvat ct vreme nu identific un cancer microscopic dar aceast strtegie poate ajuta la scderea srtadiului ( downstaging) bolii. Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat c ratele de mortalitate asociate cu cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening fa de cele fr screening. Cea mai important problem n depistarea precoce a cancerelor de col uterin rmne aceea legat de atragerea unui numr ct mai mare de femei n aciunea de screening, mai cu seam din categoria celor cu factori de risc crescut (8). Cancerele colo-rectale n multe ri europene occidentale, cancerele colo-rectale ( CCR) reprezint cea de-a IIa cauz de deces prin neoplazii, absena unor semne cardinale conducnd frecvent la diagnosticul bolii n faze avansate. Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:

 persoanele cu istoric personal i/sau familial sau cancer colo-rectal; pacienii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care n absena tratamentului chirurgical profilactic prezint un risc foarte crescut de cancer; pacienii cu colit ulcerativ; cei cu polipi adenomatoi i viloi; polipii viloi se pot transforma malign n 1/3 din cazuri. Distribuia topografic tumoral este util n aciunea de screening a cancerelor colorectale: - 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic; - 60% deasupra jonciunii recto-sigmoidiene i accesibile sigmoidoscopului; - 30% din tumori accesibile tueului rectal. Opiunile poteniale de screening pentru CCR inlud: - testul prezenei hemoragiilor oculte n materiile fecale ( FOBT- fecal ocult blood testing) - testarea ADN n materiile fecale - endoscopia- proctosigmoidoscopia rigid/ sigmoidoscopia flexibil - colonoscopia - colonografia tomografic computeizat ( colonoscopia virtual) - examinarea digital retal ( tueul rectal) - irigoscopia cu bariu n dublu contrast Fiecare opiune prezit avantajele i dezavantajele care pot varia n funcie de factori individuali ai pacientului i experiena practic. Alegerea unei strategii specifice de screening va fi bazat pe preferina pacientului, categoria de risc, contraindicaiile medicale, cooperarea pacientului i resursele disponibile. Terapeuii vor informa pacienii asupra beneficiilor i dezavantajele poteniale asociate fiecrei modaliti naintea alegerrii stratgiei descreening. Debutul screeningului La persoanele fr factori de risc, screening-ul CCR va debuta la vrsta de 50 de ani. La persoanee cu risc crescut ( istoric famiial de cancere colo-rectale, antecedente familiale de CCR sau adenoame colo-rectale la rude de gradul I, diagnosticate nainte de 60 de ani), screeningul CCR va fi nceput la vrste mai precoce. La persoanele cu risc foarte crescut (istoric de polipoz familial sau CCR non polipozic familial, sau cei cu istoric personal de boal infamatorie) se va ncepe screeningul foarte precoce cu colonoscopia i consiliere genetic ( la cei cu sindroame genetice). Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este cutarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizat prin testul hemocult cu guaiac (mai ieftin dect colonoscopia, dar se asociaz cu numeroase rezultate fals pozitive i negative) sau testul imunohistochimic. Aproape toi polipii de colon i peste 50% din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate cci nu sngereaz. Noile teste (Hemmocult-sensa i testele imunochimice pentru hemoglobin Heme-select) par s aib o mai bun sensibilitate, fr ca aceasta s fie n dauna specificitii. Testele de screenig i intervale Sunt disponibile mai multe teste de screenig a CCR i intervalele de timp la care acestea sunt recomandate depind de test: - Tueul rectal i testul hemoragiilor oculte n mateiile fecale (FOBT)prezint beneficii limitate ca metode de screenig deoarece: - mai puin de 10% din CCR sunt accesibile la tueul rectal

- sensibilitateaFOBT este substanial mai redus dect testele multiple de screenig. - Practicarea testului de cutare a hemoragiilor oculte n mateiile fecale (FOBT) anual a demonstrat o reducere a mortalitii dar determin mai multe rezultate fals-pozitive fa de testarea bianual. FOBT reduce riscul de CCR cu 16%. Testul cu guaiac, imunohistochimic ( utilizeaz anticorpi monoclonali/ ppoliclonali care detecteaz poriunea de proteina globin intact din hemoglobina uman. Este posibil identificarea mutaiilor specifice ADN, asociate carcinogenezei detectabile n materiile fecale prin reacia de polimerizare n lan (PCR). Este posibil cu o mare sensibilitate pentru cancer i adenoamele mari. Cnd toate testele sunt pozitive se va proceda la efectuarea coonoscopiei. - Sigmoidoscopia flexibil este recomandat la fiecare 5 ani. Sigmoidoscopia flexibil asociat cu testul FOBT este preferabil fiecrei din celer dou metode separat. - Colonoscopia la interval de fiecare 10 ani a fost recomandat datorit istoriei naturale a polipilor adenomatoi. - Examenul baritat cu insuflare de aer ste recomandat la fiecare 5 ani deoarece prezint o sensibilitate redus. Cnd toate testrile sunt pozitive se recomand colonoscopia. - Colonografia computerizat (colonoscopia virtual) este o tehnologie nou considerat foarte promitoare, dar nu a fost nc studiat ca tehnic de screening n populaie Din 1999, Uniunea European (UE) a preconizat ca programele des screeening implementate s utilizeze testele de depistare a hemoragiilor oculte n materiile fecale i colonoscopia ca metode de urmrire a cazurilor pozitive. Alte metode de screening precum: teste imune, sigmoidoscopia flexibil i colonoscopia nu sunt recomandate n prezent pentru screening-ul populaional. a. Recomandrile de screening pentru cei cu risc mediu de cancer de colon Societatea American de Cancer recomand ca persoanele asimptomatice s aib un examen rectal anual cu ncepere de la 50 ani; tot de la 50 ani se introduce un test hemocult anual i sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani. Un studiu sugereaz c sigmoidoscopia poate reduce mortalitatea prin cancer de rect i colon distal, iar examinarea odat la fiecare 10 ani poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente. b. Recomandrile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon Este rezonabil a se ncepe screening-ul membrilor familiilor pacienilor cu polipoz familial, prin sigmoidoscopie flexibil anual ntre 10-12 ani. Cei cu una sau mai multe rude de gradul I (prini, frai) ce dezvolt cancer colo-rectal la vrste de 55 ani, trebuie s aib un test hemocult fecal anual i o colonoscopie sau o irigoscopie (clism baritat) cu dublu contrast la fiecare 5 ani, cu ncepere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoz ereditar nefamilial necesit examinri colonoscopice mai frecvente. Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie s aib un test hemocult anual i o examinare colonoscopic complet la fiecare 2 ani, cu ncepere de la 24 de ani, sau de la o vrst cu 5 ani mai devreme dect vrsta persoanei cea mai recent diagnosticat cu cancer familial. Colonoscopia trebuie efectuat anual dup vrsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibil preferabil celei rigide) este recomandat de numeroi experi la populaia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste 30% a mortalitii prin cancere de colon, la persoanele urmrite prin sigmoidoscopie periodic la intervale de peste 10 ani, a fost sugerat de unele studii. Pn n prezent nu exist markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut i ceilali. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea mutaiilor oncogenei K-ras i altor anomalii genetice pot fi

utilizate n viitor pentru detecia precoce a cancerelor colo-rectale. Strategia de screening ideal pentru grupurile populaionale mari rmne un suvbiect n dezbatere (9). Cancerul de plmn Cancerul bronho-pulmonar este actual cel mai frecvent cancer pretutindeni n lume. Reprezint circa 5% din toate cancerele i reprezint o problem major public. La nceputul secolului XX, cancerul bronho-pulmonar era o boal foarte rar, dar ratele de inciden au crescut att de dramatic nct cancerul pulmonar poate fi considerat o problem major n secolul XX. Teoretic, prevenia primar, abandonarea fumatului sau msuri mai importante de a reduce fumatul ar trebui s conduc la eliminarea acestei neoplazii dar dei aceste msuri au nregistrat oarecare succese , numrul deceselor prin CBP rmne inaceptabil de crescut. La un mare fumtor (peste un pachet/an) de la vrste peste 45 de ani, este raional efectuarea unei radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu exist date care s susin c o asemenea conduit ar putea determina o reducere a mortalitii prin cancere pulmonare. Odat cu apariia tehnicilor de screening bazate computer tomografia multi slice ( CT spiral cu doze reduse de iradiere) au reaprins intersul privind posibilitatea de screening a CBP. Dei, screeningul pentru CBP la indivizii asimptomatici, cu risc crescut datoriit fumatului sau expunerii ocupaionale nu este recomandat, este rezonabil ca la dorina acestuia s fie supus investigaiilor de screening de o echip multidisciplinar cu experien n utilizarea CT spiral de mare rezoluie (10). Cancerul de prostat Cancerul de prostat (CP) este unl din cele mai frecvente cancere i a doua cauz de deces prin cancer la sexul masculin n Europa, unde se estimeaz la 2,6 milioane numrul cazurilor noi diagnosticate n fiecare an.( 11% din toate cancerele i 9% din decesele prin cancer n Europa). Screeningul CP se efectueaz prin dozarea antigenului prostatic specific ( PSA) i tueul rectal (TR). Cu aceste metode, sunt diagnosticate mai multe CP i se asist la o modificare a a stadiului clinic. n trecut, nainte de screening mai multe CP erau diagnosticate n faza a simptomelor locale i metastazelor. Puncia biopsie dup identificarea de modificri la TR ( nodulariti sau induraia prostatei) a condus la diagnostic n numai 15%-25% din cazuri comparativ cu 5% la brbaii cu vrste similare fr modificri la TR. PSA este o serin proteaz sintetizat de epiteliul prostatic i secretat n lichidul seminal. Nivelul PSA seric ste crescut n iinflaamaii, retenie urnar, infecii proistatice, hiperplazia benign i tueu prostatic. Pragul optim de la care se recomand efectuarea biopsei este controversat. La un prag de 4,1 ng/ml, majoritatea cancerelor la brbatul cu vrste de sub 60 de ani pot fi omise. La un prag de PSA de 4,1ng/ml, 30% din cancere pot fi diagnosticate, la mai mult de 4,1 ng/ml PSA liber se pot diagnostica 50-60% CP prin biopsie. The American Cancer Society recomand ca la brbaii de ras alb, cu istoric negativ de cancer de prostat i sperana de via de > 10 ani, depistarea precoce s nceap de la vrsta de 50 ani prin dozarea anual de PSA i tueu rectal. Pentru cei ce prezint un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rud de gradul I cu cancer de prostat, vrsta de ncepere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinri anuale ale PSA i TR. Recomandrile American Urological Association sunt: fiecare brbat cu vrste > 50 ani s participe la screening dac sperana sa de via este > 10 ani. Se recomand, de asemenea, ca brbaii cu risc crecut (rude de gradul I cu istoric de cancer de prostat, rasa afroamerican) s efectueze un test de screening la o vrst mai tnr. n Europa, recomandrile minime de screening ale European Society of Medical Oncology( ESMO)::

 diagnosticul precoce (screening-ul) n cancerul de prostat, la brbatul asimptomatic, se va realiza prin: evaluarea periodic a PSA, examinarea rectal digital (ERD) i/sau examinarea ecografic endorectal; screening-ul n CP nu a probat o ameliorare a supravieuirii; valorile serice ale PSA trebuie msurate la pacienii care se prezint cu simptome urinare; dac valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2g/l, probabilitatea de a avea cancer de prostat este de 1%; dac PSA > 10g/l, probabilitatea de cancer de prostat este de 50%; diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de esut prostatic obinut prin biopsie pe ac, echoghidat; anatomo-patologul trebuie s raporteze grading-ul tumoral utiliznd fie scala OMS, fie clasificarea Gleason. Eficacitatea mijloacelor actuale de screening n CP este departe de a fi clar definit: aproximativ 20% din brbaii cu cancer de prostat pot fi diagnosticai prin examinarea rectal singur, 45% vor prezenta TR normal dar cu creterea valorilor PSA i aproximativ 37% vor avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, n timp ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml mpreun cu examinarea rectal pozitiv se ntlnesc la 50% din cazuri. Screeningul cancerului de prostat utiliznd PSA la brbatul sntos a condus la creterea incidenei (supradiagnostic). Efectul screeningului i interveniei precoce asupra mortalitii prin cancerului de prostat este necunoscut! (2) Cancerul ovarian Ratele de supravieuire n cancerul ovarian sunt n determinate de stadiul bolii la momentul diagnosticului. Circa 80% din cancerele ovariene snt depistate n stadii avansate cnd supravieuirea este de redus. Diagnpsticul stadiilor incipiente de cancer ovarian reprezint actual o provocare. Din nefericire, nu exist o strategie eficace de screening populaional n cancerul ovarian. Tehnicile imagistice, incluznd ecografia abdminal, ecografia transvaginal a fost studiat extensivca i markerul seric Ca-125 ( inclusiv studul ratei de modificare a CA-125 n timp). Nici una din aceste tehnici singure sau n asociaie nu este suficient de specific pentru a servi ca test de screening, chiar i la populaia selecionat dup vrst. Studiile refcente utiliznd proteomica seric pentru screening-ul cancerului ovarian a condus la rezultate promitoare. Majoritatea experilor recomand ovarectomia profilactic dup vrsta de 35 ani la femeile cu sarcini la termen care prezint risc familial crescut de cancer ovarian ereditar inclusiv femeile cu mutaii prin deleii ale genelor BRCA1/2 sau la cele cu sindrom Lynch familial. Cancerul gastric Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizat n rile Europei Vestice pentru c acesta nu este o afeciune frecvent n aceste zone. Screening-ul de mas este utilizat n Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale includ studii radiologice foarte minuioase i endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice au dovedit un beneficiu n depistarea neoplaziei gastrice n stadii curabile. Cancerele de tiroid La cei cu istoric de iradiere a capului i gtului n copilrie trebuie ntreprinse controale clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se recomand scintigrafia tiroidian.

Cancerele hepatice La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozhepatic , status de purttor de virus hepatitic tip B) se recomand o supraveghere periodic a valorilor AFP. Cancerul testicular Examinarea fizic la cei de vrst medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru formaiuni tumorale. Autoexaminarea este simpl i uor de nvat. Raritatea bolii pune n discuie valoarea altor proceduri mai agresive n practica clinic (precum biopsia testicular). Recomandrile American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevd ca toi brbaii cu vrste > 15 ani s practice autoexaminarea testicular n fiecare lun, n timpul sau imediat dup un du cald: 1. Se va observa i se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare n form i dimensiune. 2. Se va prinde scrotul cu o mn. Indexul i degetul mijlociu al celeilalte mini se plaseaz n partea superioar a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blnd se ruleaz fiecare testicul ntre degete, observnd fiecare nodul sau zon care pare de consisten sau de volum crescut. 3. Se va identifica epididimul i se va notifica c acesta este moale i uor mai ferm. Se va examina spaiul dintre faa testiculului i partea posterioar a epididimului. Se va nota fiecare nodul. 4. Se va identifica cordonul spermatic i se va constata c acesta este neted, ferm i mobil. Se va consemna fiecare nodul. 5. Se va adresa medicului n ca cazul cnd se onstat orice nodul sau modificri survenite (11). Cancerele cutanate i melanomul malign n unele ri vestice melanomul malign prezint o rat crescut de inciden mai ales la sexul feminin. n ultimii ani s-au nmulit cunotinele despre aspectele melanoamelor precoce i ale leziunilor precursoare ce pot fi folosite n depistarea precoce. Dei nu sunt dovezi derivate din studii randomizate pentru melanoame, detecia precoce a melanomului prezint un impact favorabil asupra mortalitii acestei boli. Biologia melanomului malign determin existena unei perioade lungi preclinice (n special n melanoamele superficiale, ce reprezint 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne) i modificri ce pot fi uor recunoscute clinic de ctre un clinician antrenat. Aceste caracteristici, ca i prognosticul bun dup excizia chirurgical, sunt argumente puternice n favoarea aciunii de depistare precoce n melanoamele maligne. n prezena leziunilor cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficient pentru depistarea leziunilor. Tabelul 3.6 prezint principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne n contrast cu cele nemaligne. Pentru alte cancere cutanate, experii nu au czut de acord asupra unui ghid de recomandri de screening. Recomandrile ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate n antecedente, expuneri crescute la razele solare) mai frecvent. Pn n prezent un singur studiu clinic a evideniat valoare autoexaminrii ca metod de screening n cancerele cutanate. Elementele eseniale ale screenig-uluidiagnosticului dmelanomului malign sunt incluse n regula ABCDE: A - asimmetry - leziune asimetric B - border - margini neregulate C - color - culoare neomogen, brun-maronie nchis, cu zone depigmentate, formnd cruste, sngernd

D - dimension - diametru > 6 mm E - elevation, enlargement - supradenivelare > 1 mm, cretere recent > 1 cm Tabel 5. Caracteristicile melanomului malign i leziunilor cutanate benigne Melanom Leziuni benigne
Mrime: Culoare: peste 1 cm, cu cretere n dimensiuni variabil, aspect de frunz de toamn sub 1 cm, cu dimensiuni stabile cafenie, palid cu naintarea n vrst

Suprafaa: dur, supradenivelat, sngernd, descuamat vrsta (palpabil) Contur: neregulat

neted, aspect moale cu

rotund, oval limita net, halou alb

Pielea prelungiri pigmentare i aspect eritematos nconjurtoare: Senzaie prurit, apsare subiectiv: Localizare: torace posterior, scalp suprafeele

absente pe ntreg corpul, mai ales pe

expuse la lumina solar

Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi proi exces de expunere la soare n pielea de tineree gigani, leziuni actinice, aspect de predispoziie i istoric familial de leziuni i imagini simetrice la ars de soare Ocupaie: muncitori n ncperi toi muncitorii

Concluzii Screning-ul ofer cel mai mare potenial de reducere a deceselor prin cancerele de: sn, col uterin, colon i rect. Sunt n curs studii care urmresc beneficiile screeninului la reducerea mortalitii prin cancere precum: prostat, plmn i cancere ovariene. Depistarea precoce nu poate fi aplicat tuturor subiecilor indiferent de cancer i vrst. Aceasta ar trebui precedat de un studiu de morbiditate n funcie de vrst i sex pentru a permite un randament mai crescut. ntr-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaiile cu risc crescut, vrstele cele mai expuse, localizrile tumorale cele mai frecvente i cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare simple i puin costisitoare. Screeningul eficace i depistarea precoce include: examen clinic cu inspecia (piele, cancer de col uterin, cancerele orale), citologie ( cancer de col uterin), mamografia (cancerul mamar) i testul de depistare a hemoragiilor oculte n materiile fecale, sigmoidoscopia i colonoscopia ( cancerul colorectal). Screeningul pentru cancerul de prostat prin msurarea anigenului specific

prostatic (PSA) a fost larg adoptat dei impactul acestuia asupra supravieuirii generale rmne incert. Nu a fost nc identificat o metod eficace de screening n cancerul bronho-pulmonar. Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care exist i mijloacele terapeutice mai eficace i o cretere a supravieuirii. Este necesar ca aciunile de depistare i de prevenie s implice medicul de medicin general. Acesta poate face educaie i realiza acte de detecie i de prevenie adaptat situaiei pacienilor si. Mai presus de orice, medicii trebuie s-i ajute pacienii s neleag importana depistrii precoce i s contribuie prin educaie sanitar la aciunile de prevenie primar.

Prevenirea i depistarea precoce a cancerului i educare sanitar a poulaiei

PROFILAXIA PRIMAR A CANCERULUI

Toate cunotinele epidemioogice au ca finalitate a propune aciuni de prevenie, depistarea sau noi modaliti de supraveghere a pacienilor cu cancer. Rezultatele studiilor actuale confirm o mare variabilitate n supravieuirea cancerelor datorate mai ales diferenei n screening, timpul pn la diagnostic i calitatea tratamentelor. Toate aceste date susin necesitatea unor programe naionale comprehensive care s se extind de la prevena primar i screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare i terapie suportiv. Este necesar a dispune de un sistem fiabil de supraveghere a cancerelor care s furnizeze date de inciden i mortalitate studiate pe o perioad de lung durat i pentru aceiai regiune. Utilizarea datelor i tehnicilor epidemilogice ar permite guvernelor, instituiilor i indivizilor pentru a defini necesitatea unor programe de prevenie, screening i a evelua eficacitatea unor programe care urmez a fi dezvoltate. Prevenia primar Scopul prevenei primare este reducerea incidenei cancerelor prin controlul ( ndeprtarea) factorilor de risc sau prin creterea rezistenei individuale la factorii de risc ( prin imunizare sau chemoprevenie). Este evident c primul pas n prevenia primar este identificarea expunerilor relevante i evaluarea impactului acestora asupra riscului de boal, att la nivel individual ct i populaional. Odat ce expunerea este stabilit ca fiind cauzal asociat cu boala canceroas este important identificarea unor metode fie pentru a reduce fie a elimina aceast expunere. Prevenia primar se poate concentra pe ntreaga populaie (strategia populaional) ca i spre populaiile cu risc (strategii populaionale cu risc crescut i strategii individuale la persoanele cu risc crescut). Strategiile individuale sunt orientate spre protecia indivizilor mai susceptibili la factorii de risc pot fi foarte eficace la persoanele cu risc crescut ( ex. pacienii cu transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice). Totui, campaniile de prevenie primar intesc populaiile de risc ( pacienii cu organe transplantabile, implic reducerea expunerea la radiaiile solare i protecia prin creme anti-solare) dei susceptibil de beneficii mari, pot avea un beneficiu redus asupra reducerii frecvenei bolii n populaia total, datorit faptului c indivizii cu risc crescut adesea reprezint o fraciune redus din ntreaga populaie. Strategia populaional este susceptibil s determine beneficii mai mari la nivel

populaional nu necesit identificarea indivizilor cu risc crescut. Aceast strategie necesit implicarea unor grupr mari populaionale cu beneficii relativ puine. Se recomand c studiile intervenionale trebuie aplicate naintea implementrii strategiilor primare. Aceste studii intervenionale trebuie focalizate asupra faptului dac aceste strategii i ating primul obiectiv ( ex. reducerea expunerii, i dac aceast expunere conduce la o reducere a riscului de cancer). Clasificarea factorilor de risc n fiecare an, n lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel mondial se datoreaz celor 11 factori de risc: 1. subalimentaia, n special la femei i copii 2. comportamentul sexual necorespunztor 3. hipotensiunea 4. tabagismul 5. alcoolismul 6. lipsa igienei minime 7. poluarea surselor de ap 8. hipercolesterolemia 9. anemia feripriv 10. obezitatea 11. poluarea De-a lungul anilor s-au acumulat dovezi despre asocierea anumitor factori care moduleaz dezvolarea cancerelor. Acetia se numesc factori de risc. Dac se consider factorii de risc principali se pot considera: factori de risc modificabili la nivel individual: tabagismul, alcoolismul, alimentaia dezechilibrat, expunerea solar, obezitatea, absena exerciiului fizic, expunerea la hormoni exogeni, elemente de risc din viaa sexual i reproductiv i/ sau expunereea la infecii virale, bacrteriene sau parazitare; factorii modificabili sunt deci: comportamentali sau ambientali ( de mediu). factorii de risc modificabili la nivel colectiv, precum: expuneerea la agenii cancerigeni sau a locului de munc, n mediul general ( radiaii ionizante, cancerogeneza chimic, cmpuri electromagnetice, etc.); factorii de risc nemodificabili n stadiul actual al cunotiinelor actuale, care ar putea fi modificai ntr-un viitor precum: factorii genetici, statusul hormonal endogen sau creterea n vrst); aceti factori pot fi biologici(vrsta, sexul complexitatea) , genetici; Efectele factorilor de risc asupra cancerogenezei sunt n relaie cu: durata de expunere la risc extensia cantitativ a expunerii efectelke cumulative i sinergice ale altor factori evoluia Cum pot fi factorii de risc identificai? Datele asupra factorilor de risc deriv din: Studiile epidemiologice observaionale care identific ntre factorii de risc modificabili sau expunerea la factorii de mediu ambiental i cancerele specifice utiliznd variate statistice. Studiile randomizate controlate desemnate s testeze dac factorii de risc modificabili sugerai sau sugerai actual pot determina reducerea incidenei cancerelor i mortalitii.

Studiile prospective pe animale sau pe modelele de cqancer in-vitro pentru a evalua potenialul carcinogenetic a substanelor chimice sau s studieze efectele expunerii la factorii de mediu, pentru a evalua dezvoltarea viitoare a cancerelor. Studiile de genetic molecular pentru a identifica factorii genetici care pot modula dezvoltarea cancerului. Evaluarea carcinogeniitii chimice prin studii biologice i modele predictive precum tipurile de distribuie a toleranei sau tipurile mecanistice, modele biologice. Etiologia cancerelor i factorii de risc. Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat) - Tutun 25 40% - Alcool 2 4% - Diet (inclusiv obezitate) 10 70% - Comportament reproductiv i sexual l 13% - Ocupaie 1 8% - Poluare 1 5% - Factori iatrogeni- medicamente 0,5 3% - Factori geofizici 2 4% Tabelul 1. Proporiile deceselor prin cancer atribuabile diferiilor factori de risc Cuantificarea factorilor de risc Ricul absolut msoar riscul actual de cancer sau rata de cancer ntr-o populaie sau subgrup. Riscul de cancer n cursul vieii reprezint ansa unei persoane de a prezenta un cancer n cursul vieii sale. Foarte frecvent, riscul duratei de via se raporteaz la o durata a viei de 85 de ani. Rata de risc ajustat este adesea ( rata ajustat n funcie de vrst, sex) pentru a compara ratele n timp sau printre grupurile populaionale prin ajustarea datelor pentru a face grupurile cu respectul caracteristicilor importante care pot afecta concluziile. Riscul relativ (RR) compar riscul de dezvoltare a cancerelor printre acei indivizi care prezint caracteristici particulare sau expunerea la acei fr risc. Riscul relativ este exprimat ca un procent de risc. Riscul sau rata diferenei compar riscul actual de cancer sau raportul dintre grupe de populaie, pe baza unei caracteristici importante sau expunerea, prin substragerea riscurilor sau ratelor de la unul la altul. Riscul populaional atribuibil msoar proporia cancerelor care pot fi atribuite unei expuneri particulare sau caracteristici. Factorii de susceptibilitate i factorii care influeneaz susceptibilitatea individual Susceptibilitatea la factorii de risc poate fi definit ca: Riscul relativ de a dezvolta cancer la cei care sunt expui la un anumit factor comparativ cu cei neexpui. Dozele de depunere sau factor de hazard care induce acelai nivel de rspuns la diferite grupuri poulaionale sau grupuri experimentale. Factori sau clase de factori de risc

Perioada de timp n care se dezvolt efectul n ferite grupuri expuse gal la aceiai factori de risc. n acest caz, un subgrup populaional este mai susceptibil dect altul, dac debutul esste semnificativ mai precoce n primul subgrup fa de mai tardiv, mn al doilea. Factorii care influeneaz riscul individual de cancer includ: Variabilitatea individual a expresiei enzimelor care metabolizeaz substanele chimice implicatte n carciniogenez Lezarea ADN i a sistemelor genetice de reparare joac un rol major n determinarea diferenelor de susceptibilitate de risc de cancer, prin afectarea capacitii de a induce i reduce rata mutaiilor: exist o asociaie pozitiv i consitent ntre eficaitaea mecanismelor de reparare i riscul decancer. Prezena modificrilor specifixce motenite care codific diferse proteine reglatorii implicate n reglarea creterii celulare, diferenierea i senescena. Susceptibilitatea dobndit ca o consecin a unor evenimente patologice cunocute a crete riscul de cancer, precum infecia cu virus Epstei-Barr, HPV, hepatitic B i C, existena unor cancere n antecedente sau boli inflamatorii cronice precum colita ulceroas. Carcinogeneza multistadial i intele carcinogenezei Oameni sunt expui la o mare varietate de carcinogeni exogeni i endgeni incluznd rolul substanelor chimice, radiaiile, agenii fizici, bacteriile i virusurile. Trim ntr-o mare de carcinogenin societatea modern. Suntem continuu expui la factorii de mediu care pot potenial determina cancerul la indivizii susceptibili. O ntrebare esenial este: putem adopta un stil de via sau a minimaliza aciunea unor ageni toxici pentru a scdea riscul ?. Rspunsul la prima parte a acestei ntrebri este clar, da!Rspunsul la a doua parte a ntrebrii este controversat! Pericolul crescut reprezentat de fumatul de igarete este clar definit. Obezitatea este legat de riscul pentru anumite cancere. Unele date legate de alimentaie sunt sugestive n ajuta la diminuarea cancerelor sugerate de unele stuidii epidemiologice, dei unele date sunt controversate.Expunereea precoce i prelungit la estrogeni sau ali hormoni joac un rol n cancrul mamar. Studiile epidemiologice au demonstrat c factorii de mediu concretizai n aa-numitul stil de via determin 80% din totalitatea cancerelor. De aici, concluzia c aceeai proporie de cancere ar putea fi prevenite. Prevenia este o parte esenial a controlului cancerului i trebuie integrat n fiecare plan de control a cancerului. Sunt mai implicai mai muli factori. Organizaiile guvernamentale Organizaiile guvernamentale prezint obligaia de a susine prevenia cancerului prin legislatur. Acestea pot promova un trai sntos i evitarea riscului de carcinogenez prin: Dezvoltarea programelor naionale de control a cancerelor care integreaz prevenia. Dezvoltarea programelor de screening pentru cancerele de Col uteri, sn sau cancer colo-rectal cu condiia existenei infrastructurii, implementarea sa i diagnosticul subsecvent i de tratament a pacientului. Msuri legislative care s protejeze mediul nconjurtor de agenii carcinogeni. Legislaie care s protejeze muncitorii de agenii carcinogeni. Restricionarea expunerii la carcinogeni n locurile publice i la locul de munc.

Reglarea manipulrii i utilizrii substanelor carcinogene i drogurilor. Restricii publicitare la factorii carcinogeni ( ex. interzicerea reclamelor la igri) Crearea unor msuri financiare ( msuri de pre pentru a promova un mod de via sntos ( ex consumul de fructe i vegetale) i desurajarea comportamentelor de risc ( ex. consumulk dede tabac). Creterea gradului de alert a consumatorului prin informaie. Diseminarea informaiilort tiinifice. Restriciile temporo-spaiale a consmului de toxice ( interzicerea fumatului n locurile publice). Programele de prevenie Prevenia este definit ca o reducere a mortalitii cancerului via reducerea incidenei cancerului. Prevenia poate fi obinut prin: Modificarea stilului de via sau a dietei ca reducere a expunerii la factorii cauzatori de cancer. Identificarea acelor indivizi cu predispoziie la formarea cancerelor i screnarea acestora pentru leziunile precanceroase i depistarea precoce a cancerelor. Chemoprevenia prin subsatane naturale sau sintetice pentru a reduce riscul dezvoltrii cancerelor sau a reduce ansa ca un cancer s recidiveze. Organizaiile tiinifice Organizaiile tiinifice trebuie implicate nn crearea unui fond de cuntiine de baz pentru riscul carcinogenic i evaluarea msurilor preventive. Acestea avizate de organismele guvernamentale pe baza strategiilor preventive care trebuie s fie scop-eficiente. Acestea vor promova prevenia ntre mememrii si. Corpul medical Decidenii profesionali trebuie s cunoac beneficiile i riscurile preveniei. Acetia joac un rol important n informarea i promovarea strategiilor preventive ctre pacioenii lor. Cadrele medicale vor participa la identificarea factorilor de risc i comportamentali, informarea pacienilor i ajutara acestorta s participe la programelre de prevenie ( ex. programele de screening pentru colul uterin, campaniile anti-fumat)-. Medicii vor fi ateni la comportamentul lor deoarece joac un rol de modele. Profesionitii n sntate trebuie nu numai s fie familiarizai n prevenia primar i secundar dar i n prevenia teriar. Reintegrarea pacientului n societate este o parte integrant a ngrijirii pacienilor. Revalidarea programelor trebuie dezvoltat i oferit fiecrui supravieuitor cu cancer n loc de ameliora calitatea vieii iposibilitatea de reintegrare n sopcietate. Publice Persoaanele individuale trebuie s fie responsabile pentru prevenirea cancerelor. Oraganizaia Europe Against Cancer a dezvoltat un program numit Codul anticancer care stipuleaz: 1. A nu fuma. Dac fumai, oprii fumatul ct mai repede. Dac nu puti opri fumatul, nu fumai n prezena nefumtorilor. 2. Evitai obezitatea 3. Intreprindei activitate fizic n fiecare zi. 4. Creterea consumului zilnic de legume, fructe proaspete; mncai frecvent cereale; limita-i consumul de alimente coninnd grsimi din surs animal. Dac consumai alcool, bere, vin sau buturi tari, limitai consumul la dou buturi pe zi dac sunt suntei brbat i numai odat pe zi dac suntei femeie; mncai de cel puin cinci ori pe zi.. 5. Se va evita expunerea excesiv la radiaiile solare. Este important a se proteja n

special copii i adolescenii. La indivizii care exist tendina de a se arde la soare mai curnd dect a se bronza se vor intreprinde msuri active de protecie pe tot parcusrul vieii. 6. Aplicarea msurilor stricte i reglementrilor de evitare a expunerilor la substanele carcinogene cunoscute. Urmai toate msurile de igien i securitate privind subsatanele care ar putea cauza cancere. 7. Consultai un medic dac se remarc prezena unei tumori, o plag care nu se vindec ( inclusiv la nivelul cavitii orale), un nev pigmentar care i schimb forma, dimensiunile, culoare sau n prezena oricrei pierderi de snge anormale. 8. Consultai un medic n prezena unor simptome precum:persistena unei tuse, a unei modificri a vocii (disfonii), tulburri de tranzit intestinal sau urinare a unei piereri ponderale inexplicabile. Pentru femei: 9. Supunei-v regulat controlului medical ginecologic cu frotiu cito-vaginal. Participai la campaniile de depistare n mas a cancerului de col uterin. Femeile cu vrste cu vrste del 25 de ani trebuie s participe la screeningul cancereului de col uterin. 10. Femeile cu vrste de peste 50 ani trebuie s participe la screeningul cancerului mamar. 11. Femeile i brbaii cu vrste de peste 50 de ani trebuie s participe la screeningul cancerului colo-rectal. Acesta va fi efectuat n cadrul programelor cu asigurarea procedurilor de calitate. 12. Particpai la la programele de vaccinare mpotriva hepaitei B. Brbatul ideal nu trebuie s bea sau s fumeze, trebuie s mnnce alimente srace n grsimi dar bogate n fibre vegetale, fructe proaspete i legume, s evite consumul neraional de medicamente i examenele radiologice prea dese, precum i expunerea excesiv la soare. Femeia ideal va trebui s urmeze aceleai recomandri i sugestia de a avea mcar o sarcin la vrst tnr (sub 30 de ani) i de a nu avea relaii sexuale cu parteneri multipli. Avnd n vedere c poluarea atmosferic nu poate fi evitat n totalitate (de altfel este responsabil numai de 2% din totalul cancerelor) i c ali factori necunoscui (inclusiv cei genetici) determin circa 4% din cancere, se presupune c s-ar putea descrete mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple aciuni de profilaxie individuale. Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaiile necesare pentru prevenie. Pentru acele cancere asociate cauzelor incluse sub numele de stil de via, factorii de risc cunoscui nu sunt suficient de bine caracterizai pentru a permite msuri preventive eficace. Este important a se recunoate c identificarea cauzelor unui cancer dat nu este suficient prin ea nsi pentru a justifica eforturile preventive. Educaia (att a profesionitilor ct i a publicului larg) asociat cu eforturi susinute de prevenie sunt msurile recomandate chiar i n cazurile cnd cauzele nu sunt bine cunoscute. Fiecare persoan trebuie s se simpt responsabil pentru a preveni anumite cancere care pot fi disponibile. n ndeplinirrea acestui scop organizaia numit Europe Against Cancer a elaborat un Cod mpotriva Cancerului care prevede: Numeroase aspecte de sntate general pot fi ameliorate dac sunt adoptate urmtoarele msuri care vizeaz stilul de via: A nu fuma; dac eti fumtor, nceteaz s mai fumezi! Dac nu renunai la fumat nu fuma n prezena nefumtorilor. Evitarea obezitii Ia unele msuri rapide, activitate fizic n fiecare zi

Crete consumul zinic de legume i fructe variate: mnnc cel puin cinci mese pe zi. Limiteaz consumul de alimente care conin grsimi din surs animal. Dac consumi alcool, fie bere, vin sau buturi ( alcooluri) tari redu consumul la dou butuiri pe zi dac eti brbat i la o singur butur pe zi dac eti femeie. Se va evita expunerea excesiv la soare. Este foarte important protecia copiilor i adolescenilor. Pentru indivizii cu ten deschis, cu tendina de arsur solar se vor intreprinde msuri active de protecie pe tot parcursul vieii. Aplic regulile stricte de protecie care au a scop prevenirea la orice expunere la toate substanele cunoscute ca fiind cancerigene. Urmeaz instruciunile de sntate i protecie la substanele care pot determina cancerul. Urmrete i respect legislaia naional ( oficiului ) de protecie contra radiaiilor. Urmeaz programe naionale de sntate care pot preveni cancerele, pot evita dezvoltarea acestora sau care cresc posibilitatea unui cancer de a fi vindecat: Femeile ncepnd cu vrsta de 25 de ani trebuie s participe la programele de screening ale cancerului de col uterin. Acesta trebuie intreprinse n cadrul programelor de control a procedurilor n acord cu European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Screening. Femeile cu vrteste de la 50 de ani trebuie s participe n programele de screening a cancerului mamar. Aceasta se va face n cadrul progrmelor de control intreprinse conform procedurilor eleborate de European Guidlines for Quality Asurance Mamography Screening. Femeile i brbaii cu vrste de peste 50 de ani trebuie s participe la programele de screening pentru cancerele colo-rectale. Aceasta se va face n cadrul programelor naionale cu asigurarea calitii. Participai n programele de vaccinar mpotriva infecei cu virus hepatitic B.

Cauzele evitabile prin profilaxie Studiile epidemiologice au precizat n urm cu peste dou decenii c 50% pn la 70% din toate cancerele umane ar putea fi prevenibile. Factorii majori de risc care pot fi evitai pot fi larg separi n patru categorii: fumatul, infeciile, subsatnele chimice (inclusiv hormonii) i factorii legai de alimentaie. Fumatul Fumatul reprezint de departe cel mai important carinogen la care fina uman este expus. Mortalitatea i morbiditatea indus de fumat este uria i reprezint cauza major prevenibil nu numai pentru cancer. Se apreciaz actual c peste 500 milioane de fumtori triesc actual cu boli datorate fumatului. Este o varietate larg de leziuni moleculare care pot fi datorate fumatului ca i un numr mare de organe-int care pot fi afectate de fumatul de igarete. Exist o varietate larg de cancere la etiologia crora contribuie fumatul: cancerele de orofaringe ( 75%), vezic urinar (50%), esofag (50%), pancreas (25%), col uterin (20%), rinchi (15%) i mduva osoas (10%). Fumatul determin instabilitatea genic i faciliteaz carcinogeneza malign la nivele diferite ( iniiere, promoie, progresie) inclusiv afectnd evoluia cancerelor diagnosticatee n stadii precoce, rezecabile. Dei incidena fumatului este n scdere la brbai din 1994, cancerele pulmonare au depit cancerele mamare la sexul masculin n anumite ri industrializate. La sexul feminin, rata deceselor prin cancere bronhopulmonare este n cretere continu ddin 1975 pn n 2003 dei rata incidenei este n declin din 1991.

Au fost dezvoltate intervenii care s reduc amploarea fenomenului fumatului.Exinderea fumatului poate fi redus prin numeraose tipuri de intervenii incluznd: cretrea accesului la terapii de sistare a fumatului ( forme diverse de nicotin( gum, patch, inhalatoare, spary nazal) i terapii comportamentale ( bupropion) i-au demonstrat eficacitatea n rata de abandon a fumatului la costuri reduse. diseminarea informaiilor privind riscurile pentru snatate dup fumat restriciile privind fumatul n locurile publice i la locul de munc anunuri i avertismente scurte, mesaje penetrante de pachetele de igri legislaie i regulamente care limiteaz accesul tinerilor la produsele din tutun i expunerea acestora la fumul de igar. campanii anti-fumat incluznd conferine tiinifiice, sfaturi din parte a pesonalului medical, promovarea mijloacelor farmacologice de combatere a adiciei la nicotin. Infeciile Dovezil privin implicarea factorului infecios n etioloigia cancerelor au crescut spectaculos n ultimii 15 ani. Infeciile cu virusurile hepatitice i papilloma ( HPV) joac evident un rol major n dezvoltarea i evoluia hepatocarcinoamelor i, carcinoamelor cervicale cervicale, respectiv. Au fost intreprinse eforturi considerabile pentru a dezvolta vaccinuri pentru a preveni infeciile cu ageni infecioi oncogenici specifici ( human papilloma virus-HPV) i virusul hepatiteiu B (HBV) sau a crete rspunsul imun ctre eptopi specifici. n prezent, numeroase ri ntre care i Romnia desfoar campanii de vaccinare antiHPV la fetele i femeiele tinere. Vaccinurile utiliznd componente variate ca inte moleculare au fost recent testate. Rezultatele studiilor actuale susin c att cancerul hepatic ct i cel de col uterin ar putea fi prevenite. Totui, dat fiind costul actual al vaccinrilor, raportul cost/beneficiu a acestor strategii de prevenie este foarte nefavorabil, n special pentru c beneficiile vaccirii va fi realizat la mare distan n timp cnd este incert care va fi eficacitatea i costul cancerului de col uterin. Alimentaia Se estimeaz c nutriia , lipsa de efort fizic i obezitatea sunt responsabile pentru pentru 30% din toate cancerele. Deficienele alimentarea sunt responsbile pentru dezvoltarea cancerelor n rile subdezvoltate economic, n tmp ce un dezechilibru al balanei dintre activitatea fizic i aportul energetic, expunerea la carcinogeni i creterea cantitiide zaharuri i grsimi sunt factori implicai n etiologia unor cancre. Un numr de studii susin ipoteza c dieteler cu coninut crescut de grsimi i coninut sczut de carbohidrai din fructe, fructe, legume cresc riscul decancer de colon. Un numr considerabil de dovezi deriv din studiile intreprinse att pe animalele de experien ct i epidemiologice au sugerat c dietele bogate n grsimi i dietele hipercalorice cresc riscul de cancer. Restricia caloric, efortul fizic au demonstrat scderea riscului de apariie a cancerelor chimic-induse la nivelul pielii, pancreasului i colonului. De asemenea sunt un numr de ingredient alimentare cu rol potenial carcinogen care pot aciona n stadiile variate ale iniierii i promoiei. Aceste informaii i alte datesuplimentare privind rolul constituenilor naturali alimentari i vitaminelor au condus la ideea c modificarea dietei este o care de a preveni cancerul. . Recomandri nutriionale pentru prevenia cancerului: Activitate fizic constant (18-27 ore/sptmn, echivalente metabolice (MET/sptmn).

Elemente de diet care ar reduce riscul de cancer sunt:

Meninerea indexului de mas corporal la valori ntre 18,5-25. Fluctuaiile greutii corporale trebuie s fie sub 5 kg. Consumul a 400-800g de vegetale crude sau uor preparate i dou fructe, zilnic. Consumul a 600-800g de cereale integrale, legume, semine, rdcinoase, zilnic. Evitarea zahrului rafinat. Evitarea crnii roii. Limitarea grsimilor la 15% din aportul energetic i folosirea grsimilor polinesaturate. nlocuirea srii cu alte mirodenii.

- dietele bogate n fibre vegetale - coninutul bogat n legume, fructe i cereale integrale. - coninut crescut n calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostat), vitaminele A, C i E (cancere orale, bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice i de vezic urinar). - legumele bogate n indol (ex. varz, conopid, broccoli), numite i legume crucifere, scad riscul de cancer de colon, dar ar putea crete riscul de cancer gastric! - alimentele ce conin soia, mai ales seminele de soia - utilizarea zilnic de doze reduse (325 mg) de aspirin scade riscul de cancer de colon - exerciiul fizic (obezitatea este asociat cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vrste>40 ani; riscul de cancer mamar crete la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideal; exerciiul fizic regulat scade riscul de cancer de colon). Suplimentarea cu o doz zilnic modest de vitamina A (25.000UI/zi) poate scdea apariia cancerelor cutanate epidermoide la persoanele cu leziuni de keratoz actinic prealabil i alte studii au demonstrat c o doz redus de calciu poate scdea prevalena subsecvent a polipilor canceroi cu 20%. Exist un numr din ce n ce mai mare de dovezi precum implicarea cilor de semnal asociat insulin-growth factors ( IGF) ar juca un rol n numeroase aspecte ale modificrii stilului de via reprezentat de un index metabolic bazal crescut i controlul acestuia n ciuda acetor date, chestiunea rolului specific a unor componeni ai dietei n prevenia cancerelor rmne fr rspuns. Rolul macronutrimentelor, a grsimilor i a fibrelor n prvenie reprezint subiecte de dicuii foarte aprinse. Recomandarea general de a reduce cantitatea total de calorii, reducrea cantitii de grsimi este favorabil pentru profilaxia bolilor cardio-vasculare dar dac aceast strategie afecteaz clar apariia cancerelor rmne neprobat. Cancere induse de medicamente Un numr de substane chimice din medicamente sunt cunoscute a juca un rol n etiologia cancerelor. Rolul acestor medicaii n dezvoltarea cancerului este foarte redus i riscul este depit de beneficiile tratamentului. Pacienii trebuie totui informai despre aceste riscuri i decizia informat ( consimmntul informat) se recomand a fi luat ( ex. n cazul tratamentului cu substane chimioterapice citotoxice). Acestea medicaii includ: Majoritatea citostaticelor din clasa agenilor alkilani pot determina a doua malignitate hematologic ( ex. leucemie) dar i tumori solide. Utilizarea hormonilor pot conduce la un risc crescut de cancer mamar ( contraceptivele orale, terapia de substituie estrogenic) i cancer endometrial ( estrogeni-tamoxifen). Substanele imunosupresive sunt asociate cu dezvoltarea cu apariia limfoamelor, cancerelor cutanate ( ciclosporina), hepatocarcinoamelor i tumorilor mezenchimale ( azatioprina).

Un efect carcinogenic a fost demonstrat cu dietilstilbestrol ( cancer vaginal), gudron tar, cancere cutanate), sruri de arsenic ( piele, plmn, digestiv, ficat, vezic urinar, rinicji, sistem limfatic i hematopoietic), metoxi-psorale n asociaie cu lumina ultraviolet (carcinoamele scuamoase cutanate), fenacetina ( tumori uroteliale). Mai multe strategii au fost dezvoltate pentru a limita expunerea la carcinogenii din medicamente: Precauii n procesul de producie pentru a limita expunerea muncitorilor la componentele active Reglementri de manipulare a personalului medical i paramedical care manipuleaz substanele citotoxice. Informarea i educarea despre riscurile (poteniale) ale drogurilor carcinogene. Indicaiile i prescrierea riguroas pentru a proteja pacienii. Riscul carcinogenic depinde de doza, calea i durata de expunere la carciogeni. Pacienii pot rspundedifeeniat la expuneri similare, n funcie de vrst, sex, staus nutriional, starea general de sntate, genetic i numeroi ali factori. Ghiduri de prescripie i durata tratamentului, evaluarea, urmrirea i tratarea efectelor secundare. Prescrierea unor medicaii alternative. Factorii de risc ocupaionali Expunerea la carcinogenii ocupaionali este o cauz de cancer bine stabilit. Un numr de substane chimice sunt cunoscute a juca un rol n cauzalitatea cancerelor, dintre care, probabil cel mai cunoscut este colorantul anilina ( cancerele de vezic urinar) i azbestul ( cancerele bronho-pulmonare, mezoteliomul malign). Dei numeroase cancere prezint surse necunoscute, cancerele asociate factoriloor profesionali au cauze cunoscute. Ca urmare, aceste cancere pot fi prevenite dac se aplic regulile d proteciea muncii i echipamentele de protecie. Cancerele cele mai cunoscute ca fiind asociate cu ocupaia sunt: cancerele bronho-pulmonare i pleurale. Cancerul de vezic urinar, canceree de piele, laringe, cavitate nazal, leucemie, limfoame, sarcoamele de pri moi, hepatic. Cauzele cancerelor profesionale sunt: fumatul, azbestul radonul, formaldehida, siliciul, coloranii, erbicidele i pesticidele, dioxina, sngele infectat, cmpurile electro-magnetice. Normele de protecie la locul de munc sunt cele mai utilizate pentru protecia personalului. Reglementarea epunerii la factorii ocupaionali poate o strategie eficace care poate fi obinut prin: nlocuirea carcinogenilor cu alte materiale i procese obligativitatea purtrii echipamentelor de protecie monitorizarea biologic a muncitorilor. International Agency for Reserch on Cancer ( IARC) evalueaz expunerea potenial la agenii cancergeni i stabilete pe baza datelor chimice i fizice clasificarea unei substane ca fiind carcinogen i periodic actualizeaz ncadrarea unei substane la locul de munc n grupele: Grupa 1: substane i combinaii de substane care au fost recent evaluate ca icarcinogeni umani ( 101) Grupa 2A: probabil carcinogen la oameni ( 69) Grupa 2B: posibil carcinogeni la ameni ( 245) Grupa 3: neclasificabili ca i carcinogeni la om ( 516). Grupa 4: probail necarcinogeni la om (1).

n anumite circumstane este dificil de probat c un anumit factor de la locul de munc este cauzal pentru dezvoltarea cancerului. Cancerele profesionale trebuie prevenite prin msuri adecvate de protecie i educaie a celor care i desfoar activitatea n contact cu ei. Terapia de substituieie hormonala Reducerea utilizrii terapiei de substituie hormonal a implicat scderea ratei de inciden a cancerului mamar. Dou studii au raportat o legtur ntre scderea recent a incidenei cancerului mamar i reducerea utilizrii terapiei de substituie hormonal la femeile aflate la menopauz. In 2007, un studiu amplu, a artat scderea ratelor incidenei cancerului mamar cu 13% din 2001 pna n 2003. In ambele studii, scderea incidenei s-a produs doar la femeile cu vrsta peste 50 ani i au fost semnificative n cazul tumorilor cu receptori pentru estrogeni pozitivi, adic acel tip a crei cretere poate fi alimentat de folosirea adiional de hormoni. Chemoprevenia Observaia c anumite substane chimice, unele dintre acestea, constituen naturali ai dietei, ar scdea sau bloca carcinogeneza la animale au condus la ideea c administrarea anumitor substane chimice ar purea fie preveni, fie ncetini progresia cancerului. Numeroase substane chimice au fost testate pe animalele de experien i studii clinice sunt n curs. Ideea conform creia carcinogeneza ar putea fi pevenit prin administrarea unor ageni care ar putea interfera procesul carcinogenezei este atractiv. Teoretic, prevenirea carcinogenezei ar putea fi obinut prin blocarea fazelor de iniiere, promoie sau progresie. Blocarea evenimentelor iniierii ar putea fi obinut prin ageni care ar putea scdea activarea metabolic a substanelor chimice, creterea detoxifierii acesora sau prevenirii legrii carcinogenilor de intele celulare. Chemoprevenia este prevenirea cancerelor cu substane chimice. n acest context, substanele chimice pot include: suplimente de diet, vitamine, hormoni, antihormoni, drogruri precum: aspirin, oltipraz, i ali ageni sintetici utilizai pentru copuri teraputice. Chemoprevenia poate fi definit ca utilizarea interveniilor cu substane farmaologice, vitamine sau alte substane pentru a reduce incidena cancerului. Chemopprevenia cancerului poate fi definit ca intervenii farmacologice cu nutrimeni specifici sau alte categorii desubstane chimice pentru a inhiba sau reversa carcinogeneza i a preveni dezvoltarea unui cancer invaziv. Strategia clinic a chemoprevenei presupune: (1) a bloca sau reversa carcinogenii nainte de dezvoltarea uni cancer invaziv (2) a preveniprogresia bolii, i (3) a preveni apariia tumorilor secundare. n unele situaii, agenii de chemoprevenie sunt , deasemenea utilizai ca adjuvante ale chimioterapiei sau chirurgiei. Chemoprevenia cancerului clinic a cancerului se bazeaz pe dou concepte derivate din studiile experimentale i epidemiologice. Primul, carcinogeneza este un proces cronic, multistadial caracterizat prin acumularea alterrilor genetice, epigenetice i fenotipice care pot evolua pe parcursul unei perioade lungi de timp, de la 10 la 20 de ani. Premisa chemopreveniei umane presupune intervenia de a supresa etapele carcinogenezii pe o perioad de mai muli ani.

Al doilea concept, cel al carcinogenezei n cmp ( descris iniial n 1950 n cancerele sferei ORL) n care expunrea la carcinogeni este difuz, pe suprafee mari de epiteliu sunt lezate de carcinogenii care lezeaz epiteliile i predispun ntregul cmp la dezvoltarea unor cancere multiple independente. Modificrile pot fi detectate la nivel macroscopic (leziuni premaligne orale, polipii), microscopic ( metaplazie, displazie) i/sau la nivel molecular ( pierderea genic sau amplificare). Studiile recente moleculare au depistat alterri genetice profunde n esuturile normale histologic la indivizii cu risc crescut de cancerizare ( marii fumtori) aducnd dovezi puternice cancerizrii n cmp. Agenii de chemoprevenie pot fi clasificai ca: antimutageni i ageni blocani de carcinogeni, antiproliferative sau antioxidani ( figura 1). Clasificarea nu este exact deoarece unii ageni de hemoprevenie fac parte din mai multe clase prezentnd mecanisme mixte de aciune. Tabel 1. Clasificarea chimic i farmacologic a agenilor chemopreventivi
Antimutagenii i agenii blocani: N-acetil Lcistein, S-alkil-Lcistein, optipraz, fenacetil isocianat, acid elagic, DHEA, fluasterone. Antiproliferative: Retinoizii i carotenoizii: -caroten, acid 13-cis-retinoic, vitamina A, 4- HPR. Antihormonii: finasterid, tamoxifen Antiinflamatorii: aspirina, carbenoxolone, curcumin,ibuprofen, piroxicam, sulindac, carbenoxolon, curcumin. Inhibitori de protein kinaze C: carbenoxolon, tamoxifen, acid 18glicerrhetinic, 4-HPR. Alii: calciu Antioxidanii Antiinflamatorii ( a se vedea mai sus) Antioxidanii: N-acetil-L-cistein, -caroten, curcumin, acid ellagic, acid fumaric Enzime metabolice de faz II: ( a se vedea antimutagenii i agenii blocani, mai sus). Thiolii: N-acetil-Lcistein, S-allyl-L-cistein, optipraz. Retinol Vitamina C Vitamina E
4-HPR, all trans-N-(-hidroxifenil)-retinamid

__________________________________________________________________________
modificat dup Kelloz et al citat de Ruddon RW.

Sunt utilizate cinci clase de ageni de chemoprevene: a) Antimutageni i agenii blocani de carcinogeni: isocianaii organici sunt larg rspndii n plante ( brocoli, varza deBruxell, cabbage, cauliflower and cacke) cu proprieti antioxidante precum: olipraz- dihioltione sintetic, compui organo sulfurai ( inhib activitatea P450 2E1 i inhib formarea de adducts cu ADN, acid elagic, dihidroepiandrosterone ( DHEA). b) Ageni antiproliferativi: retinoizii i -carote; retinoizii sunt analogi sintetici sau naturali de vitamina a, liposolubil care joac un rol cheiei n reglarea diferenierii i proliferrii unui numr de esuturi incluznd: epiteliul normal i esut conjunctiv ca i esuturile neoplazice. Activitatea retinoizilor este intens studiat datorit capacitii retinoizilor de de a reversa sau ncetini creterea celulelor preneoplazice i neoplazice. Studiile actuale includ: cancerele capului i gtului, plmnm col uterin, prostat, vezic urinar, sn, cancere cutanate i leucemie acut promielocitar. c) Agenii hormonali i antihormonali includ: - contraceptivele orale ( care conin cantiti reduse de estrogteni i progesteroni) scad riscul de cancere endometriale i ovariene, - modulatorii selectivi de receptori estrogeni ( tamoxifen) i blocanii estrogenici puri ( Raloxifen scad riscul de apariie cancerului mamar controlateral.;

- inhibitorii de aromataz ( anastrazol, exemestan, letrozol) pot preveni cancerul mamar la femeile n postmenopauz. - antiandogenii- finasterid ( Procar) inhib enzima testosteron 5-reductaza i scade producia de dihidrotestosteron i previne hiperplazia stromei prostatei. - analogii de hormoni tropi hipofizari ( GnRHas) inhib ovulaia i reduc producia de hormoni steroizi i ar putea reduce riscul de cancer de sn, ovar i endometru. d) Agenii antiinflamatorii nesteroidieni -precum: aspirina, piroxicam, celecoxib sau sulindac sunt studiai singuri sau n asociere ca factori protectori singuri sau n asociere cu alte substane cu alte substane n chimioprofilaxia cancerului de colon la persoanele cu istoric depolipoz familial. Inhibitorii de cyclooxigenaz-2 ( COX-2) sunt enzime implicate n sinteza prostaglandinelor. Inhibitorul selectiv ai COX-2, celecoxib a demonstrat capacitatea de a reduce numrul i mrimea polipilor la pacienii cu polipoz adeno,matoas familial.COX-2 este supraexprimat n leziunile hiperplazice de sn, carcinomul ductal in situ i cancerele mamare invazive. e) Inhibitorii histon-deacetilazei Inhibitorii deacetilrii histonelor (HDAC) determin re-exprimarea genelor inactvate prin procesul de acetilare. Histon acetilarea este un important organizator a expresiei genice i este determinat de ctre dou clase de enzime: histon acetiltransferaza ( HAT) i histondeacetilaza ( HDAC). Alterarea procesului de acetilare a histonelor a fost implicat n dezvoltraea a mai multor maligniti precum: cancerul gastric, colo-rectal, hepatocelular , glioblastomul multiform, leucemia i sindromul mielodisplaziic. Deoarece aceste molecule induc blocajul creterii celulare, diferenierii i apoptozei pe celulele de cancer de colon n cultur sunt candidai ca ageni de chemoprevenie n cancerele colo-rectale. f) Statinele- sunt o clas de substane utilizate pentru a scdea nivelele de lipide via inhibiia 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductaza, enzim cu rol-cheie n biosinteza lipidelor ce poate reprezenta o int terapeutic atractiv. Inhibiia acestei enzime inhib proliferarea celular i induce apoptoza pe celulele n cultur. Utilizarea stainelor a fost asociat cu reducerea cu 47% a riscului decancer colo-rectal. g) Antioxidantele un numr de ageni discutai mai sus prezint capacitatea de a cura radicalii oxidativi cu potenial mutagen i a aciona ca antioxidani. Acesra includ:componente organo-sulfur, retinol, -carote, acid elagic, oltiparz i anumii ageni antiinflamatori. Un numr de vitamine i minerale prezint activiti antioxidante. Acestea includ: vitamina A,C i E, carotenoizii care blocheaz radicalii liberi i moleculele de oxigen reactivi. Micronutrimentele precum: seleniu, zinc, cupru, fierul i magneziul sunt cofactori eseniali peentru enzimele antioxidante. Vitamina C poate proteja mpotriva cancerului prin inhibiia nitrozilrii aminelor secundare implcate n etiologia cancerelorde stomac, esofag i nazofaringe. Vitamina C a putea fi eficace ca agent de chemoprevenie n ri unde incidena acestor cancere este crescut. Dietele bogate n vitamina E ar putea contribui la scderea riscului de cancer de colon mai ales la femeile cu vrste mai reduse de 65 de ani. Studiile prospective nu onfirm aceste date. Pn n prezent, retinoizii ( derivaii naturali i sintetici de vitamina A) i beta-carotenul ( un membru a clasei carotenoizilor) sunt printre cei mai bne studiai ageni n chemoprevenia uman. Esena interveniilor de chemoprevenie se face n interiorul procesului multistadial de carcinogenez i pe suprafee (cmpuri) largi. Cele mai importante rezultate publicate n studiile de chimioprofilaxie sunt: Cancerele sferei ORL.- cancerele epidermoide ORL au fost un model de cercetare pentru chemoprevenie implicnd micronutrimentele.Att retinoizii ct i beta-

carotenul par s prezinte efecte chemopreventive asupra n premalignitilor cavitii orale i cilor aerodigestive dar studiile randomizate actual nu au demonstrat o eficacitate semnificativ sau au ridicat probleme semnificative cu privire la efectele secundare; din caeste motive retinoizii i betacaroten nu sunt utilizai n practica clinic curent n tratamentul cancerelor sferei ORL. Cancerele bronho-pulmonare- reducerea metaplaziei epiteliulu bronic la fumtori i diminuarea recidivelor n cancerul bronho-pulmonar dup administrarea de carotenoizi. Administrarea de beta-caroten ( 30mg/zi) plus retinol ( 25.000 UI/zi) la uncitorii expui la azbest i fumtori nu a demonstrat avantaje, unele date sugernd un risc crescut de carcinogenez pulmonar dup suplimentarea cu beta-caroten singur sau n asociaie cu retinol. Chemoprevenia cu carotenoizi i retinoizi la fumtorii cureni rmne un subiect controversat. Chimioprevenia cancerului mamar cu tamoxifen 20 mg/zi, timp de 5 ani cu reducerea riscului de cancer mamar controlateral primar cu 47% la pacientele cu cancer mamar n antecedente i cu 49% la femeile sntoase de peste 35 de ani din grupa de risc crescut. Potenialul retinoizilor n prevenirea cancerelor mamare receptor estrogen ( RE) negative.prezint implicaii clinice importante n managementul cancerului mamar. Cancerele cutanate datele actuale sugereaz rolul acizilor trans-retinoici ( ATRA) topic prezint o activitatedereversare leziunile cutanate premaligne ( ex. keratoza actinic care prezint o rat de transformare de 5%). Seleniu i beta-carotenul sunt evaluai n prevenia cancerelor cutanate secundare. Cancerele de col uterin- studiul efectului chemopreveniei n diminuarea gradului de displazie cervical dup administrarea de retinoizi ( 10-30mg/zi); rezultatele studiilor randomizate nu sunt concludente. Cancerele colo-rectale reducerea numrului de polipi colo-rectali la pacienii cu polipoz colonic familial dup administrarea de celecoxib fr reducerea mortalitii prin cancere colo-rectale; beta-carotenul nu a redus incidena adenoamelor colonice. Rolul calciului i vitaminei D ca efect protector asupra mucoasei digestive i reducerea riscului de cancer colo-rectal.Vitaminele B, incluznd folaii vitamina B6 ( piridoxina) i vitamina B12 por reprezenta un important factor de reducere a riscului cancerului de colon i, posibil al altor cancere (ex. sn, pancreas). O meta-analiz recent a artat c folaii din alimente ( dar nu folaii totali ( din alimente i suplimente nutritive) a fost asociat cu scderea riscului ecancere colorectale. Cancerele de prostat dovezile recente sugereaz c sresul oxidativ ar putea juca un rol n etiologia cancerului de prostat i a mai multor antioxidani nutritivi incluznd lycopen, vitamina E i seleniu sunt n curs de cercetare privind prevenirea cancerului de prostat. n ultimii ani, lycopen ( care provine di roii) a suscitatun interes crescut n chemoprevenia cancerului de prostat. Utilizarea sosului de tomat este susinut de rezultatelestudiilor pe animale indicnd c pudra de rosii ( ce include lycopen singur i alte fitochimicale) dar nu lycopen sngur estee eficient n inhibarea carcinogenezei prostatice.Utilizarea specific a lycopenului concentrat n pilule necesit a fi valuat n studii clinice nante de recomandarea utilizrii acestuia n clinic. Utilizarea tratamentului cu retinoizi n leziunile premaligne orale au avansat perspectiva unei medicine preventive individualizate prin identificarea pacienilor cu risc crescut de cancee orale ( datorit identificrii anumitor profiluri de markeri microsatelii) i a pacienilor susceptibili s beneficieze de prevenia bazat pe retinoizi ( datorit anumitor genotip ciclin D1).

Dei studiile privind efectele de chemoprevenie ale unor substane studiate prezint n studiile clinice aciuni contradictorii. n acelei timp, i atta timp ct cercetarea continu, cea mai prudent recomandare cu privire la utilizarea acestor ageni pentru prevenia este a se recomanda consumul alimentelor bogate microelemente precum legume, fructe i cereale. Concluzii Prevenia cancerului este bazat pe nelegerea etiologiei i patogenezei neoplaziilor individuale pe organ. Fumatul rmne cauza numrul unu a cancerlor determinnd circa 30% din toate neoplaziile umane; rolul alimentaiei n riscul de cancer este substanial. Infeciile sunt componenete importante ale riscului de cancer ( 10-15%) i agenii etiologici majori pentru diferite organe precum virusurile ( hepatitice B i C ( carcinomul hepatocelular), virusul uman papilloma ( cancerul de col uterin i unele cancere orale), virusul Epstein Barr ( carcinomul nasofaringeal), bacterii ( Helicobacter pylori (gastric) i unii parazii ( Schistostoma hematobium-vezica urinar), Clonarchis sinensis ( choloangiocarcinomul). Prevenia primar a cancerelor a determinat rezultate convingtoare n cancerul mamar (tamoxifen i raloxifen), carcinomul hepatocelular ( vaccinarea antihepatitic antivirus B) i carcinomul cervical ( vaccinarea antipapilloma virusul uman). Chemoprevenia a demonstrat unele rezultate n: keratoza actinic (diclofenac), leukoplakia oral ( retinoizii), neoplaziile intraepiteliale cervicale( acid retinoid topic), polipii adenomatoi colonici ( calciu, aspirina, celecoxib) i displazia gastric ( terapia anti H. pylori), antioxidanii); cancerele aerodigestive ar pute fi prevenite cu doze crescute de 13-acid cis-retinoic) dar cu preul unei toxiciti crescute inaceptabile). Toxicitatea cardiovascular demonstrat de inhibitorii selectivi de ciclooxigenaz -2 demonstrat n studiile de chemoprevenie n polipii colonici au condus la precauii particulare n utilizarea acestor ageni ca i riscul crescut de cancere bronhopulmonare secundare dup suplimentarea dietei cu -caroten i acid 13-cisretinoici.. Cunotinele epidemioogice au ca finalitate a propune aciuni de prevenie, depistarea sau noi modaliti de supraveghere a pacienilor cu cancer. Rezultatele studiilor actuale confirm o mare variabilitate n supravieuirea cancerelor datorate mai ales diferenei n screening, timpul pn la diagnostic i calitatea tratamentelor. Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaiile necesare pentru prevenie. Pentru acele cancere asociate cauzelor incluse n aa numitul stil de via, factorii de risc cunoscui nu sunt suficient de bine caracterizai pentru a permite msuri preventive eficace. Este important a se recunoate c identificarea cauzelor unui cancer dat nu este suficient prin ea nsi pentru a justifica eforturile preventive. Educaia (att a profesionitilor ct i a publicului larg) asociat cu eforturi susinute de prevenie sunt msurile recomandate chiar i n cazurile cnd cauzele cancerelor nu sunt bine cunoscute. Datele actuale susin necesitatea unor programe naionale comprehensive care s se extind de la prevena primar i screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare i terapie suportiv. Este necesar a dispune de un sistem fiabil de supraveghere a cancerelor care s furnizeze date de inciden i mortalitate studiate pe o perioad de lung durat i pentru aceiai regiune. Utilizarea datelor i tehnicilor epidemilogice ar permite guvernelor, instituiilor i indivizilor pentru a defini necesitatea unor programe de prevenie, screening i a evelua eficacitatea unor programe care urmez a fi dezvoltate.

Bibliografie
Zell JA, Meyskens FL. Cancer prevention, screening and early detection. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildeklphia PA 2008: 361-395. 2. Mayne ST, Giovannuci E, Lippmann SM. Retionoids, carotenoids, and other micronutriments in cancer prevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 615- 625.. 3. Brenner D Drugs for chemoprevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 609- 615. 4. Brenner D. Principles of cancer prevention. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 615- 625. 5. Ruddon RW. Cancer prevention. In Cancer biology, Oxford University Press 2007: 487- 505. 6. Hurrrsting SD, Forman MR, Umar A, Nunez PN, Barett CJ. Evidence-based cancr prevention reserch: a multidiciplinary perspective on cancer prevention trials.In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology an evidence based approach.. New York: Springer, 2006:301-316. 7. Coza O. Profilaxia cancerului. In Nagy V (ed) Principii de cancerologie general- curs pentru studeni. Editura Medical Universitar Iuliu haeganu Cluj-Napoca 2007: 204- 219. 8. Schultz WA. Cancer prevention. In: Molecuar biology of human cancers-an advanced students textbook. Springer 2007: 403-426. 9. Das D. Methodolgies in cancer prevention. In Schrijvers D, Senn H-J, Mellsted H, Zakotnik B (eds): European Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Health Care 2008: 19-30. 10. Vandebroek A, Schrijvers D. Nutrition. In Schrijvers D, Senn H-J, Mellsted H, Zakotnik B (eds): European Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Health Care 2008: 95-90. 1.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Zell JA, Meyskens FL. Cancer prevention, screening and early detection. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG. (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildeklphia PA 2008: 361-395. Miron L. Principii de screening n cancer. In Nursingul n cancer, Editura GR.T. Popa Iai 2006: Role of prevention and early detection. Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zaktnik B ( eds) European Society for Medical Oncology Handbook of cancer prevention. Informa Healthcare 2008: 111 -150. Mandel JS, Smith R. Principles of cancer screening. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 659- 663.

Ruddon RW. Cancer prevention. In Cancer biology, Oxford University Press 2007: 487- 505. Taplin SH, Dash D, Zeller P, Zapka J. Screening. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, (eds). Oncology an evidence based approach. New York: Springer, 2006:317-340. 7. Smith RA, DOrsi C, Newell MS. Screening for brast cancer. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne KC (eds) Disease of the breast. Fourth edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2010: 87-116. 8. Nagy VC- Diagnosticul precoce al cancerului. In Nagy V (ed) Principii de cancerologie general- curs pentru studeni. Editura Medical Universitar Iuliu Haeganu Cluj-Napoca 2007: 70-78. 9. Schultz WA. Cancer prevention. In: Molecuar biology of human cancers-an advanced students textbook. Springer 2007: 403-426. 10. Goldie S.J., Kuntz K.M. A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232. 11. Kaplan R.M. The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3. 5. 6.