ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

1.IMPARTIREA ANATOMO TOPOGRAFICA SI ANATOMO CLINICA A PERETELUI ABDOMINAL superior-abdomenul se intinde pana la proiectia muschiului diafragma (in medie coasta V dreapta, spatiul V intercostal stanga) inferior-abdomenul este delimitat de coapsa prin linia Malgaigne=proiectia ligamentului inghinal pe o linie ce uneste SIAS cu tuberculul pubic. Folosim 2 linii verticale=liniile pararectale, adica marginea laterala a m drept abdominal si 2 linii orizontale, una care uneste extremitatile anterioare ale coastelor IX si una care uneste cele 2 SIASuri=linie bispinoasa Exista 3 regiuni nepereche dinspre superior spre inferior: epigastru, mezogastru (zona ombilicala), hipogastru. Exista 3 regiuni pereche dreapta-stanga: hipocondru, regiune laterala (anc), regiune inghinala. Exista si o impartire anatomo-clinica mai simpla, in 4cadrane obtinute prin intersectarea la nivelul ombilicului a verticalei si orizontalei. 2.ZONE SLABE ALE PERETELUI ANTERO-LATERAL ABDOMINAL 1.inelul ombilical (hernie omfalocel) 2.linia alba (frecvent supraombilical) 3.linia semilunara Spiegel (marginea anterioara a portiunii musculare a m transvers abdominal) 4.foseta supravezicala (hernii rare, se formeaza hernii oblice interne) 5.hernii inghinale a.peretele posterior al canalului inghinal (trigonul Hesselbach-corespunde fosetei inghinale mediale si pe aici se fac hernii inghinale directe) b.oriciul inghinal profund (corespunde fosetei inghinale laterale, ind situat lateral de artera epigastrica inferioara, pe aici se fac hernii oblice externe) 6.inelul femural (portiunea mediala a lacunei vasculare) 3.DEZVOLTAREA MUSCHIULUI DIAFRAGMA TORACO-ABDOMINALA Portiunea centrala si anterioara se dezvolta din septul transvers, care este o formatiune mezenchimala ce separa ansa cardiaca de mugurele hepato-cistic. Posterior si lateral, diafragmul se dezvolta prin inchiderea canalelor pleuro-peritoneale apartinand celomului intraembrionar. Defectul de inchidere la acest nivel determina hernia diafragmatica congenitala. 4.DEZVOLTAREA SEROASELOR Se face pe seama mezodermului lateral. Acesta are 2 portiuni: o portiune catre endoderm numita splanhnopleura intraembrionara si o portiune spre ectoderm numita somatopleura intraembrionara. Acestea 2 delimiteaza celomul intraembrionar format in partea superioara in jurul tubului cardiac si care se continua inferior ca cele 2 canale pleuro-peritoneale care se unesc median in dreptul mezenteronului si metenteronului. Prin formarea muschiului diafragma, cele 2 cavitati pleurale se separa de cavitatea peritoneala.
1

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

5.TUBUL INTESTINAL PRIMITIV: FORMARE, LIMITE, DERIVATE La sfarsitul primei luni de dezvoltare, prin incurbarea atat rostro-caudala cat si transversala a discului embrionar, tavanul sacului vitelin se inchide formand tubul intestinal primitiv. La extremitatile acestuia se gasesc 2 membrane didermice (lipsite de mezoderm intraembrionar, deci formate numai din ectoderm si endoderm). Aceste membrane se vor resorbi. Rezulta proximal stomodeumul sau gura primitiva, respectiv distal proctodeumul sau oriciul cloacei. Endodermul tubului intestinal primitiv prolifereaza si determina impartirea tubului in 3 segmente: 1.intestin cefalic sau proenteron, la randul sau cu 2 portiuni: a.faringele primitiv (regiunea arcurilor branhiale) b.segmentul postfaringian (zona din care se va forma stomacul si prima portiune a duodenului). La limita dintre cele 2 portiuni apare diverticulul respirator, tot endodermal. 2.intestinul mijlociu (mezenteron) un timp pastreaza comunicarea cu sacul vitelin prin ductul vitelin sau ductul omfalo-enteric 3.intestinul caudal (metenteron) se termina la nivelul cloacei 6.DEZVOLTAREA ESOFAGULUI, MALFORMATII Esofagul se dezvolta din proenteron, din jonctiunea dintre segmentul faringian (regiunea arcurilor branhiale) si segmentul postfaringian (stomacul primitiv). In extremitatea sa superioara, anterior se dezvolta diverticulul respirator (mugurii bronhopulmonari). Pe masura ce embrionul creste in lungime, creste si esofagul impreuna cu acesta. Pana in S8, in afara de cresterea in lungime, are loc si proliferarea endodermului, care face ca tubul intestinal sa ia forma unui tub plin. Incepand cu S9 si pana in S14, migreaza celule mezenchimale (mezodermale) si celule ale crestelor neurale care vor da nastere submucoasei si muscularei tubului digestiv (din endoderm se formeaza doar mucoasa). In nal, tubul intestinal isi recapata lumenul prin fenomene de vacuolizare si apoptoza la nivelul endodermului. Malformatii: * aplazia (lipsa de formare, respectivul segment ramanand sub forma unui cordon bros subtire si plin) * hipoplazia (dezvoltare insucienta a unui segment) * stule traheo-esofagiene (comunicari anormale intre esofag si trahee) * diverticuli congenitali ai esofagului 7.DEZVOLTAREA STOMACULUI, MALFORMATII Stomacul se dezvolta din segmentul postfaringian al proenteronului. Aceasta portiune prezinta doua mezouri numite mezogastre:
2

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

a.mezogastrul dorsal in care se vor forma mugurele pancreatic dorsal si mugurele splenic. In nal va da nastere marelui epiploon b.mezogastrul ventral in care se vor forma mugurele pancreatic ventral si mugurele hepato-cistic Mugurele hepatocistic creste foarte rapid, astfel ca din S5 el se deplaseaza dinspre anterior spre dreapta patrunzand si xandu-se in septul transvers. In acest moment, in S5 are loc rotatia stomacului, marginea anterioara care va deveni mica curbura, schimbandusi pozitia spre partea dreapta. Prin xarea catului in septul transvers, portiunea distala a proenteronului va forma ansa duodenala si astfel ultima portiune a stomacului va avea o directie orizontala. Pana in S8, in afara de cresterea in lungime, are loc si proliferarea endodermului, care face ca tubul intestinal sa ia forma unui tub plin. Incepand cu S9 si pana in S14, migreaza celule mezenchimale (mezodermale) si celule ale crestelor neurale care vor da nastere submucoasei si muscularei tubului digestiv (din endoderm se formeaza doar mucoasa). In nal, tubul intestinal isi recapata lumenul prin fenomene de vacuolizare si apoptoza la nivelul endodermului. Malformatii: * aplazie * hipoplazie * defecte de rotatie * stenoza congenitala de pilor (una dintre cele mai frecvente malformatii congenitale: 1/3000nasteri) se manifesta prin varsaturi in primele 24-48h de la nastere. se intervine chirurgical in prima luna si se face o piloroplastie 8.DEZVOLTAREA SPLINEI, MALFORMATII Splina se dezvolta in cea de-a doua luna prin migrarea de celule mezodermale in interiorul mezogastrului dorsal, anterior de mugurele pancreatic dorsal. (impreuna cu celulele mezodermale vin si celulele crestelor neurale, care o sa ramana in interiorul splinei [teci in jurul vaselor de sange] si ajung si la mugurele pancreatic dorsal si coada viitorului pancreas devenind insule Langerhans) Malformatii: * spline supranumerare formate in alte regiuni ale mezogastrului dorsal dezvoltarea splinei e strans legata de rotatia catului. cand cordul e normal si doar catul se duce invers, de obicei nu se mai dezvolta splina (nu se stie de ce). 9.DEZVOLTAREA DUODENULUI, MALFORMATII Duodenul se dezvolta din portiunea terminala a proenteronului (duodenul I si jumatatea superioara a DII), respectiv din partea initiala a mezenteronului (restul duodenului) Deplasarea stomacului spre dreapta impreuna cu rotatia stomacului duce la formarea ansei duodenale care are deschiderea (curbura) catre partea stanga.
3

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

Ca urmare a rotatiei ansei ombilicale si a herniei ziologice, duodenul sufera fenomenul de coalescenta, in spatele sau formandu-se fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica descrisa de Treitz. Pana in S8, in afara de cresterea in lungime, are loc si proliferarea endodermului, care face ca tubul intestinal sa ia forma unui tub plin. Incepand cu S9 si pana in S14, migreaza celule mezenchimale (mezodermale) si celule ale crestelor neurale care vor da nastere submucoasei si muscularei tubului digestiv (din endoderm se formeaza doar mucoasa). In nal, tubul intestinal isi recapata lumenul prin fenomene de vacuolizare si apoptoza la nivelul endodermului. Malformatii * aplazie * hiploplazie * defecte de coalescenta cu posibilitatea formarii de hernii la nivelul fosetelor duodenale 10.ANSA OMBILICALA, HERNIA FIZIOLOGICA Mezenteronul este segmentul tubului intestinal primitiv care creste cel mai mult in lungime. Din aceasta cauza se formeaza ansa ombilicala care are in varful sau comunicarea cu sacul vitelin denitiv prin ductul vitelin sau canalul omfalo-enteric. Cordonul ombilical inca nu s-a format, evolutia ansei ombilicale ind intre S6 si S10. Din aceasta cauza exista un hiatus la nivelul viitorului perete anterior al abdomenului care se deschide in celomul extraembrionar. Pe masura ce ansa ombilicala creste in lungime o parte a sa paraseste corpul embrionului ajungand in celomul extraembrionar=hernia ziologica. Pe masura ce corpul embrionar creste in dimensiuni, ansa ombilicala reintra in cavitatea peritoneala (celomul intraembrionar) 11.DEZVOLTAREA MEZENTERONULUI-ROTATIA INTESTINALA Cele 2 portiuni ale ansei ombilicale au evolutie diferita: - bratul descendent (segmentul proximal al ansei) creste preponderent in lungime. din el se formeaza aproape tot intestinul subtire, mai putin ultimii 80-100cm ai ileonului. - bratul ascendent (segmentul distal al ansei ombilicale) creste in special in grosime. Bratul descendent formeaza numeroase anse care ptozeaza la dreapta mezenterului. in continuare bratul ascendent (viitoarea valvula ileocecala) se roteste cu 270grade in jurul axului mezenterului in sens antiorar (dinspre inferior, urca spre stanga, apoi trece in partea dreapta si in nal coboara spre fosa iliaca dreapta). 12.DERIVATELE MEZENTERONULUI, MALFORMATII Din mezenteron se formeaza: * jumatatea inferioara a DD II, DD III, DD IV, jejun, ileon, cec si apendice vermiform, colon ascendent si 2/3 din partea dreapta ale colonului transvers. Din cauza herniei ziologice si a rotatiei intestinale, colonul ascendent impreuna cu cecul sufera un fenomen de coalescenta.
4

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

Pana in S8, in afara de cresterea in lungime, are loc si proliferarea endodermului, care face ca tubul intestinal sa ia forma unui tub plin. Incepand cu S9 si pana in S14, migreaza celule mezenchimale (mezodermale) si celule ale crestelor neurale care vor da nastere submucoasei si muscularei tubului digestiv (din endoderm se formeaza doar mucoasa). In nal, tubul intestinal isi recapata lumenul prin fenomene de vacuolizare si apoptoza la nivelul endodermului. Malformatii * aplazie * hipoplazie * defecte de rotatie * persistenta canalului omfaloenteric care determina formarea diverticulului Meckel (situat la 80-100cm in amonte fata de valvula ileocecala). Exista situatii in care in intregime canalul nu se resoarbe si ramane ca o brida (punte de legatura) intre ileon si inelul ombilical, ind cauza de ocluzie intestinala. 13.DERIVATELE METENTERONULUI, MALFORMATII din metenteron se formeaza: * mucoasa 1/3 din stanga al colonului transvers * mucoasa colonul descendent * mucoasa colonul sigmoid * toata mucoasa ampulei rectale Pana in S8, in afara de cresterea in lungime, are loc si proliferarea endodermului, care face ca tubul intestinal sa ia forma unui tub plin. Incepand cu S9 si pana in S14, migreaza celule mezenchimale (mezodermale) si celule ale crestelor neurale care vor da nastere submucoasei si muscularei tubului digestiv (din endoderm se formeaza doar mucoasa). In nal, tubul intestinal isi recapata lumenul prin fenomene de vacuolizare si apoptoza la nivelul endodermului. Malformatii: * aplazie * hipoplazie * megadolicocolonul (maladia Hirshprung)=un defect de migrare a celulelor crestelor neurale cu lipsa de formare a plexurilor mienteric si submucos. In amonte de zona de defect se acumuleaza continutul destinat care duce la cresterea in lungime si in grosime a colonului. (acalazie) 14.DEZVOLTAREA FICATULUI SI A CAILOR BILIARE se face pe seama mugurelui hepatocistic care apare in S4 pe fata anterioara a proenteronului, imediat deasupra jonctiunii cu mezenteronul. Mugurele se alungeste, din extremitatea lui superioara dezvoltandu-se catul, in timp ce din portiunea inferioara se dezvolta caile biliare extrahepatice. Imediat inferior de aceasta portiune inferioara se
5

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

dezvolta mugurele pancreatic ventral care va migra tragand impreuna cu el si deschiderea caii biliare principale in duoden. In luna a doua, mugurele hepatic devine foarte voluminos (principalul rol al catului) in perioada embriofetala nu este cel metabolic ci hematopoetic. De aceea el migreaza spre partea dreapta, xandu-se de septul transvers, ceea ce determina rotatia stomacului si formarea ansei duodenale. Din endoderm se formeaza doar hepatocitele si mucoasa cailor biliare extrahepatice. Celulele Kupffer, broblastii, endoteliul vaselor intrahepatice au origine embriologica in mezenchimul septului transvers. Malformatii sunt legate de caile biliare extrahepatice, deoarece malformatiile hepatice sunt incompatibile cu viata. * aplazie sau hipoplazie de vezicula biliara sau de cai biliare extrahepatice * dedublarea colecistului etc. 15.DEZVOLTAREA PANCREASULUI Se face incepand cu S4, pe seama a 2 muguri: I.mugurele pancreatic dorsal se dezvolta in mezogastrul dorsal. Odata cu rotatia stomacului, el se aseaza spre partea stanga. Din el se formeaza coada pancreasului, corpul pancreasului si jumatatea superioara a capului pancreasului. Canalul sau excretor va forma canalul pancreatic principal Wirsung la nivelul cozii si corpului, in timp ce la nivelul capului va da nastere canalului pancreatic accesor Santorini. II.mugurele pancreatic ventral se dezvolta in mezogastrul ventral, imediat inferior de mugurele hepato-cistic. Odata cu rotatia stomacului, isi schimba pozitia ajungand in dreapta. Dupa aceea sufera un fenomen de migrare activa trecand posterior de ansa duodenala si ajunge in nal la stanga acesteia fuzionand cu partea inferioara a mugurelui pancreatic dorsal. Din el se dezvolta jumatatea inferioara a capului pancreasului, inclusiv procesul uncinat. In S12, odata cu migrarea celulelor crestelor neurale in zona, acestea ajung si la nivelul pancreasului dand nastere insulelor Lagerhans. Malformatii * pancreasul inelar prin migrare simultana si anterior si posterior a mugurelui pancreatic ventral - are drept consecinta stenoza duodenului. 16.DEZVOLTAREA SISTEMULUI VENOS PORT Ficatul se dezvolta imediat inferior de cord. La nivelul cordului (in sinusul venos), in afara de venele cardinale comune se deschid venele ombilicale si venele viteline (acestea ind cele mai mediale). Pe masura ce catul se dezvolta, el inglobeaza atat venele viteline, cat si venele ombilicale, intre toate aceste vene stabilindu-se anastomoze intrahepatice.
6

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

Vena ombilicala din partea dreapta involueaza ramanand doar vena ombilicala stanga. De asemenea, vena vitelina din partea stanga involueaza ramanand numai cea din partea dreapta din care se va forma trunchiul venei porte. 17.ANASTOMOZE PORTO-CAVE VISCERALE in sindrom de hipertensiune portala se deschid anastomozele. la pacientii cu hipertens portala apare un simptom psihotic (o iau razna de la AA care ajung in sange si n-ar trebui). Se gasesc la extremitatile tubului digestiv subdiafragmatic. 1.anastomoza portocava esofagiana se formeaza sub mucoasa esofagului abdominal intre auenti ai venei gastrice stangi (dreneaza in vena porta) si venele esofagului toracic (dreneaza in sistemul venei azygos si in nal in VCS). 2.anastomoza portocava rectala este situata deasupra pectenului in mucoasa columnelor anale Morgagni. se face intre auenti ai venei rectale superioare (auent de origine al VMS-vena porta) si venele rectale inferioare (dreneaza in vena rusinoasa interna-vena iliaca interna-vena iliaca comunavena cava inferioara) 18.ANASTOMOZE PORTOCAVE PARIETALE 1.la nivelul peretelui abdominal anterior se fac intre venele porte accesorii ce insotesc ligamentul rotund al catului si venele peretelui abdominal. sunt dispuse periombilical, radiar deschiderea lor determina aparitia unor dilatatii varicoase periombilicale numite capul de Medusa 2.la nivelul peretelui abdominal posterior se fac intre venele colonului ascendent, respectiv descendent (secundar retroperitoneale) si venele din capsula adipoasa a rinichilor, respectiv venele lombare. 3.pe fata inferioara a diafragmei intre venele gastrice scurte si vena gastrica stanga si vena frenica inferioara. 19.ANASTOMOZE CAVO-CAVE se fac intre VCS si VCI si se deschid in caz de obstructie a uneia dintre aceste 2 vene mari. 1.la nivelul peretelui anterior abdominal intre vena epigastrica superioara care se continua ca vena toracica interna-vena subclavie-vena brahiocefalica-VCS si vena epigastrica inferioara care se varsa in vena iliaca externa-vena iliaca comuna-VCI. 2.la nivelul peretelui posterior: a.anastomoza intre venele lombare ascendente-sistemul venei azygos-VCS si venele lombare-VCI. b.plexul venos vertebral intern situat intre peretii interni ai canalului vertebral si dura mater spinala. venele acestui plex sunt avalvulare. 20.structura unitara a tubului digestiv de la exterior spre lumen: 1.seroasa (peritoneu); la extremitati seroasa e nu acopera decat fata anterioara a tubului digestiv (esofag abdominal si ampula rectala), e lipseste complet, ind inlocuita de tesut conjunctiv lax=adventice. (vezi restul esofagului, respectiv canalul anal). 2.musculara (bre musculare netede). au 2 directii: brele superciale sunt longitudinale, brele profunde sunt circulare. in musculara se gaseste plexul nervos mienteric descris de Auerbach, componenta a sistemului nervos enteric.
7

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

3.submucoasa-formata din tesut conjunctiv lax si numeroase vase de sange impreuna cu plexul submucos Meissner ce de asemenea face parte din sistemul nervos enteric. 4.mucoasa-de la esofagul abdominal si pana la pecten (rect) este un epiteliu columnar unistraticat cu numeroase glande, cu microvili care formeaza margine in perie etc. La limita dintre mucoasa si submucoasa se gaseste un strat subtire de bre musculare netede=muscularis mucosae. 21.STRUCTURA FICATULUI Unitatea morfologica clasica este lobulul hepatic. pe sectiune are forma hexagonala avand in centru vena centrolobulara sau vena terminala ce dreneaza sangele prin venele hepatice in VCI. de la vena centrolobulara pornesc hepatocite dispuse sub forma unor cordoane (cordoanele Remack) cu dispozitie radiara. spatiile dintre cordoane vor contine succesiv: a.un capilar sinusoid (format prin unirea ramnicatiilor intralobulare ale venei porte cu cele ale arterei hepatice proprii; exista un spatiu intre endoteliul capilar si hepatocite numit spatiul Disse in care se gasesc macrofage tisulare xe=celulele Kupffer) b.un canalicul biliar intralobular lipsit de pereti proprii. la periferia lobulului hepatic clasic se gasesc vasele interlobulare si caile biliare interlobulare, iar la locul de intalnire a 3 lobuli hepatici se gaseste spatiul portal care cuprinde triada portala descrisa de Glisson: un ram al venei porte; un ram al arterei hepatice proprii; un canal biliar intrahepatic. spatiul portal=spatiul Kiernann Modern, deoarece majoritatea patologiei hepatice are ca punct de plecare spatiul portal, se foloseste lobulul hepatic inversat de forma triunghiulara, avand varfurile la venele centrolobulare in timp ce spatiul portal se gaseste in centru. 22.STRUCTURA PANCREASULUI A.pancreasul exocrin -este o glanda acinoasa, acinii producand sucul pancreatic bogat in enzime. sucul este drenat in nal in duoden prin cele 2 canale pancreatice: a.canalul pancreatic principal descris de Wirsung strabate coada, corpul si partea inferioara a capului pancreasului, de obicei se uneste cu canalul coledoc formand ampula hepatopancreatica descrisa de Vater ce se deschide in duodenul II prin papila duodenala mare care este prevazuta cu sncterul lui Oddi. b.canalul pancreatic accesor Santorini, situat in partea superioara a capului pancreasului, se deschide in duodenul II prin papila duodenala mica. B.pancreasul endocrin este reprezentat de structuri microscopice numite insule Langerhans care sunt mai numeroase la nivelul cozii. Exista mai multe tipuri, cele mai numeroase (80%) sunt celulele beta care secreta insulina, celulele alfa secreta glucagon, celulele delta (se banuieste ca ar precursoare de beta) etc. 23.structura splinei la suprafata splina este invelita intr-o capsula broasa rezistenta. in hilul splinei, din capsula pornesc trabecule conjunctive ce insotesc ramnicatiile arterei splenice. arteriorele desprinse din acestea pierd invelisul conjunctiv si vor inconjurate de mansoane de tesut limfocitar care formeaza pulpa alba. aceasta se comporta ca un imens
8

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

limfonodul, dar de la nivelul sau (la fel ca si timusul) nu pornesc decat vase limfatice eferente. in nal, ramnicatiile arteriolelor se varsa in niste spatii sinuoase vasculare care formeaza pulpa rosie. la acest nivel exista numeroase macrofage cu rol important in hemoliza. in nal sangele din pulpa rosie este drenat prin vena splenica in vena porta si apoi in cat.

24.DEZVOLTAREA RINICHIULUI Se face pe seama mezodermului intermediar. Acesta evolueaza succesiv in sens rostrocaudal formand: A.Pronefrosul - nu este functional, se formeaza in regiunea cervicala si toracala superioara B.Mezonefrosul -este functional doar o scurta perioada de timp si este situat in regiunea toracala si regiunea lombara superioara mezonefrosul se segmenteaza, ecare segment ind un tub urinar mezonefrotic care transporta urina spre un canal colector numit duct mezonefrotic descris de Wolff care se deschide in cloaca. C.Metanefrosul -apare cel mai distal in dreptul sacrului -nu se segmenteaza si de aceea se numeste blastem metanefrogen. In paralel, din ductul mezonefrotic se dezvolta un diverticul numit mugure ureteral. Acesta creste si ia contact cu blastemul metanefrogen. Din aceasta portiune se vor forma pelvisul renal si calicele. In continuare, mugurele ureteral se ramnica (pana la 12 generatii de ramuri), din acestea dezvoltandu-se tubii colectori. Extremitatea tubului colector in contact cu blastemul metanefrogen determina formarea de vezicule nefrogene (renale). Acestea incep si se alungesc formand initial capsula Bowman si ulterior ansa Henle, tubii contorti proximal si distal.

25.DEZVOLTAREA VEZICII URINARE SI A URETREI Se face de la nivelul cloacei=deschidere comuna a tubului digestiv, aparatului urinar si aparatului genital. In luna a doua, cloaca se septeaza intr-un compartiment anterior numit sinus urogenital primitiv si un compartiment posterior, canalul ano-rectal. La randul sau, sinusul urogenital primitiv va avea 3 portiuni: a.portiunea superioara, larga, se continua cu alantoida si va forma mucoasa vezicii urinare cu exceptia trigonului vezical care se formeaza din mezodermul mugurilor ureterali.

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

b.portiunea mijlocie=portiune pelvina a sinusului urogenital, va da nastere uretrei la femeie si respectiv primelor 2 segmente ale uretrei la barbat, adica uretra prostatica si uretra membranoasa. c.portiunea inferioara (sinus urogenital denitiv), sau portiunea falica a sinusului urogenital, care se deschide la exterior. La sexul feminin aceasta deschidere persista formand introitul vaginal, in timp ce la barbat se inchide formand portiunea peniana a uretrei. 26.MALFORMATII IN DEZVOLTAREA APARATULUI URINAR I.malformatii in dezvoltarea rinichiului - agenezie renala (nu se formeaza) - hipoplazie renala - rinichi supranumerar - simze renale (unirea celor 2 rinichi e prin polul inferior, e prin polul superior) = rinichi in potcoava - rinichiul sigmoid (un pol superior se uneste cu un pol inferior) - rinichiul inelar - rinichiul polichistic congenital (din veziculele nefrogene nu se dezvolta nefroni) - dedublare a sistemului pielocaliceal sau a ureterelor - implantarea anormala a ureterelor in derivatele sinusului urogenital - lipsa de fuzionare a sinusului urogenital denitiv la barbat cu deschiderea uretrei la radacina penisului, pe fata inferioara=hipospadias. - deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului (mai rar)=epispadias 27.PROIECTIILE VISCERELOR DIN ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC (vezi 14parteaII) splina se proiecteaza pe peretele lateral toracic stang, axul ind paralel cu coasta X, iar marginile tangente la coastele IX, respectiv XI. 28.PROIECTIILE VISCERELOR IN ETAJUL INFRAMEZOCOLIC 60% dintre ansele jejuno-ileale se gasesc in abdomen, 2/3 ind la stanga, o treime la dreapta. restul de 40% sunt situate in etajul pelvin al cavitatii peritoneale. cecul si apendicele vermiform se proiecteaza in regiunea inghinala dreapta, colonul ascendent in ancul drept, colonul transvers porneste din hipocondrul drept intersectand mezogastrul si ajunge in hipocondrul stang, colonul descendent se proiecteaza in ancul stang, iar colonul sigmoid in regiunea inghinala stanga. 29.PUNCTE DUREROASE ABDOMINO-PELVINE 1.epigastrica -corespunde stomacului, dar devine dureros si in iritarea plexului celiac (de ex debutul intr-o apendicita acuta) [apendicita cronica=plastron apendicular. nu se opereaza! tratament: punga de gheata pe burta si antibioticoterapie 2-3sapt. se intervine dupa 6luni! ] 2.punctul cistic (Murphy)-se gaseste la intersectia liniei ombilico-axilare din dreapta cu rebordul costal (de obicei cartilajul coastei IX). [fundul veziculei biliare poate palpat doar in cazul unui cancer de cap de pancreas pt ca inglobeaza canalul coledoc, duce la stenozarea sa, cresterea presiunii arborelui biliar cu destinderea f mare a colecistului. semn Curvoisier-Terrier] 3.zona pancreatico-coledociana Chauffard -se delimiteaza folosind verticala ridicata prin ombilic si orizontala dusa prin ombilic la dreapta. Unghiului drept astfel format ii ducem
10

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

bisectoarea. regiunea este situata intre bisectoare si verticala si se intinde de la 4-5cm superior de ombilic pana la un lat de deget de acesta. 4.in pancreatita acuta apare durerea IN BARA localizata orizontal la nivelul mezogastrului. 5.trigonul Iacobovici-apare durerea cand se irita peritoneul parietal in apendicita acuta. superior-linia ombilico-spinoasa dreapta inferior-linia bispinoasa medial-linia pararectala dreapta. (nu uita de lanz, sonenburg, mcburney) 6.vezi partea III sub12.

30.STADIUL INDIFERENT IN DEZVOLTAREA GONADELOR Incepe in S3 cand in tavanul sacului vitelin se formeaza CGP care vor migra spre viitoarea gonada. In S4, in partea mediala a proeminentei mezonefrosului epiteliul celomic se ingroasa si formeaza creasta genitala sau gonadala = viitoarea gonada. In S5, CGP-urile ajung la nivelul acesteia si populeaza niste prelungiri profunde ale epiteliului celomic numite cordoane gonadale primordiale. Pana in S7 la sexul masculin, respectiv S8 la sexul feminin, continua diviziunea CGP-urilor care vor da nastere spermatogoniilor, respectiv ovogoniilor. 31.DEZVOLTAREA TESTICULULUI Incepe in S7, sub actiunea genelor de pe cromozomul Y. Cordoanele gonadale primordiale persista si se dezvolta devenind tubi seminiferi contorti plini(nu au lumen). In interiorul lor prolifereaza si spermatogoniile. Si spermatogoniile si tubii raman in acest stadiu pana la pubertate cand tubii seminiferi contorti capata lumen si incepe spermatogeneza. In paralel cu dezvoltarea testiculului are loc coborarea acestuia, el ind tras activ catre scrot prin scurtarea gubernaculului testicular. 32.DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL MASCULIN Gonada se dezvolta pe fata mediala a mezonefrosului. Cativa tubi mezonefrotici stabilesc comunicarea cu tubii seminiferi contorti si astfel se formeaza reteaua testiculara si ductele eferente. La sexul masculin persista ductele mezonefrotice Wolff din care se vor dezvolta ductul epididimar, ductul deferent si ductul ejaculator. Datorita includerii deschiderii mugurilor ureterali in vezica urinara, ductele mezonefrotice ajung sa se deschida in fosta cloaca, in portiunea pelvina a sinusului (adica in uretra prostatica). 33.MALFORMATII IN DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL MASCULIN Majoritatea sunt anomalii de coborare a testiculului deoarece acesta la inceputul lunii a9a trebuie sa patrunda in canalul inghinal, iar la nastere trebuie sa i ajuns in scrot.
11

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

Lipsa de coborare=criptorhidie Anomalii de formare a organelor genitale externe, precum micropenisul, penisul bid. Anomalii de inchidere a sinusului urogenital denitiv: hipospadias, epispadias.

34.DEZVOLTAREA OVARULUI Incepe in S8. Cordoanele gonadale primordiale formate initial in medulara degeneraza si dispar. Se formeaza in corticala a doua generatie de cordoane care vor populate de ovogonii. In luna a4a aceste cordoane se fragmenteaza, celulele lor dispunandu-se in jurul ovogoniilor. Astfel, pana in luna a7a, se formeaza intre 500-700.000 foliculi ovarieni primordiali. In centrul ecarui folicul se gaseste cate un ovocit de ordinul I, rezultat prin diviziunea ovogoniilor. Toate ovocitele incep prima diviziune reductionala, oprindu-se in diplotenul acesteia. In jurul ovocitului de ordinul I sunt dispuse celulele foliculare turtite care vor intra in activitate dupa pubertate in momentul reluarii diviziunii meiotice de catre ovocite. La fel ca si testiculul si ovarul sufera un fenomen de descensus, dar el se opreste in pelvis. 35.DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL FEMININ se face pe seama ductelor paramezonefrotice Mler in timp ce ductele mezonefrotice Wolff involueaza si dispar. Ductul paramezonefrotic se formeaza lateral de ductul Wolff, insa extremitatea lor inferioara ridica peritoneul si se indreapta spre medial fuzionand cu cel din partea opusa. Portiunea fuzionata a celor 2 ducte Mller se deschide la nivelul cloacei printr-o proeminenta numita tubercul paramezonefrotic. Din portiunea superioara a ductelor paramezonefrotice se formeaza trompele uterine. Din portiunea inferioara fuzionata se formeaza uterul si treimea superioara a vaginei. restul vaginei se formeaza prin cresterea in lungime a tuberculului paramezonefrotic care ia forma unui tub epitelial plin numit placa vaginala. Ulterior, in interiorul placii vaginale apare un fenomen de vacuolizare care este mai putin intens in extremitatea inferioara unde se formeaza himenul. 36.MALFORMATII IN DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL FEMININ Cele mai frecvente se datoreaza unei fuzionari incomplete a celor doua ducte paramezonefrotice. uterul dublu (uter didelf) cu sau fara vagin dublu. uterul bicorn. uterul arcuat. atrezie de col, atrezie de vagin. imperforatie de himen etc.

12

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

37.SPATIUL RETROPERITONEAL-DELIMITARE, CONTINUT anterior-peritoneul parietal posterior posterior-peretele posterior (lombar) al abdomenului superior-prin oriciile diafragmei comunica cu mediastinul posterior inferior-se continua cu spatiul pelvisubperitoneal continut: A.formatiuni primitiv retroperitoneale (se dezvolta de la inceput la acest nivel): - aorta abdominala - VCI - rinichi, uretere - glande suprarenale toate sunt situate intr-un spatiu plin de tesut adipos B.formatiuni secundar retroperitoneale (sunt segmente ale tubului digestiv care si-au pierdut mobilitatea in cavitatea peritoneala datorita fenomenului de coalescenta): - cea mai mare parte a duodenului, cap si corp de pancreas -posterior de ele fascia Treitz (retroduodenopancreatica) - colon ascendent cu fascie Toldt I - colon descendent cu fascie Toldt II 38.SPATIUL PELVISUBPERITONEAL-DELIMITARE, CONTINUT superior-peritoneul parietal pelvin inferior-diafragma pelvina completata posterior de fetele anterioare ale sacrului si coccisului de unde porneste muschiul piriform pe care este asezat plexul sacral. lateral-peretele lateral al bazinului (muschiul obturator intern) superior si posterior-comunica larg cu spatiul retroperitoneal superior si anterior-se continua cu spatiile prevezical si preperitoneal Continut: A.viscere - ampula rectala - portiunea pelvina a ureterelor - vezica urinara - la femeie: colul uterin si vagina - la barbat: prostata, veziculele seminale, ultima parte a ductelor deferente. B.vasele iliace interne si ramurile acestora carora li se alatura brele nervoase vegetative ale plexului hipogastric inferior; in lungul acestor vase, tesutul conjunctiv al spatiului pelvisubperitoneal se condenseaza formand lamele sacro-recto-genito-pubiene. 39.SPATIILE PREPERITONEAL, PREVEZICAL, PLEXURI VENOASE PELVINE spatiul preperitoneal delimitat intre peritoneul parietal anterior si teaca muschiului drept abdominal. la nivelul sau se gaseste fascia transversalis. intre peritoneul parietal anterior si fascia transversalis se aa spatiul preperitoneal propriuzis. intre fascia transversalis si teaca dreptului abdominal se gaseste spatiul properitoneal (spatiul lui Bogros) pe unde urca vasele epigastrice inferioare.
13

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

spatiul prevezical este o portiune a spatiului preperitoneal situata median deasupra varfului vezicii urinare. este delimitat lateral de resturile brozate ale arterelor ombilicale intre care se gaseste fascia ombilico-prevezicala descrisa de Ombredanne. Median este situat restul brozat al alantoidei=uraca. Fascia ombilicoprevezicala este situata profund de fascia transversalis. Spatiul coboara si in spatele simzei pubiene, aceasta portiune ind delimitata anterior de fascia ombilicoprevezicala, posterior de fetele anterioare ale vezicii si prostatei (spatiul lui Retzius) La acest nivel, in jurul vezicii urinare si al prostatei se formeaza plexul venos prostatic (perivezical la femeie) Santorini, care este foarte abundent in spatiul prevezical. la nivelul acestui plex dreneaza sangele perineului anterior, vezicii urinare, iar la barbati si sangele prostatei. El reprezinta originea venei iliace interne. 40.AORTA ABDOMINALA continua aorta descendenta toracica la nivelul hiatusului aortic al diafragmei (vertebra T12). se termina impartindu-se in cele 2 artere iliace comune si artera sacrala medie in dreptul vertebrei lombare IV. Coboara prin spatiul retroperitoneal, ind inconjurata lateral si posterior de limfonodulii lomboaortici (=paraaortici). Anterior are raport cu plexul nervos prevertebral (plexul celiac continuat inferior ca plex intermezenteric). La dreapta-VCI. ramuri colaterale: A.ramuri parietale 1.artera frenica inferioara 2.arterele lombare (4perechi) B.ramuri viscerale a.ramuri nepereche-sunt destinate tubului digestiv b.ramuri pereche-destinate glandelor suprarenale, rinichilor si gonadelor. 1.trunchiul celiac (a) 2.AMS (a) 3.artera suprarenaliana mijlocie (b) 4.artera renala (b) 5.artera testiculara/ovariana (b) 6.AMI (a) 41.VCI se formeaza in dreptul vertebrei lombare IV prin unirea celor 2 vene iliace comune. urca la dreapta aortei si se deplaseaza progresiv spre anterior indepartandu-se de coloana vertebrala de care va separata prin pilierul diafragmatic drept. din spatiul retroperitoneal ajunge in raport cu area nuda a catului unde sapa un sant sau poate sa strabata in plin parenchimul hepatic. strabate muschiul diafragma (foliola dreapta) in dreptul vertebrei T8 si se termina varsandu-se in atriul drept. auenti: 1.venele lombare 2.vena testiculara/ovariana dreapta (spunem si cum se varsa testiculara stanga) 3.venele renale 4.vena centrala a suprarenalei drepte
14

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

5.venele hepatice 42.Nodurile limfatice abdominale A.nodurile parietale sunt dispuse lateral si posterior de aorta=limfonodulii lomboaortici sau paraaortici. la nivelul lor ajunge limfa din pelvis, limfa peretelui abdominal posterior si limfa din nodurile viscerale. vor da nastere ductului toracic care incepe printr-o dilatatie numita cisterna chylli (rezervorul de limfa, dilatatie descrisa de Pecket) B.nodurile viscerale dreneaza limfa de la tubul digestiv prin limfonoduli situati in mezouri (mezenter, mezocolon transvers, mezosigmoid etc). in nal se formeaza trunchiurile limfatice intestinale care dreneaza in cisterna cylli. 43.noduri limfatice pelvine sunt situate in lungul vaselor de sange din regiune. 1.limfonodulii iliaci externi-dreneaza limfa membrului inferior (limfonodulii inghinali profunzi) precum si limfa viscerelor din partea anterioara a pelvisului (vezica, prostata, vagin, col uterin, dar si corp de uter). 2.limfonodulii iliaci interni-insotesc vasele omonime si dreneaza cea mai mare parte a limfei rectului, limfei colului uterin, dar si a peretilor bazinului. 3.nodurile iliace comune-dreneaza de la precedentele 2 grupuri si se continua cu limfonodulii de la bifurcatia aortei si apoi cu cei paraaortici. 4.limfonodulii presacrali-dreneaza direct in limfonodulii de la bifurcatia aortei, primesc limfa atat din regiunea fesiera cat si de la rect, precum si colul uterin. 44.PLEXUL CELIAC reprezinta portiunea superioara a plexului nervos prevertebral ce asigura inervatia viscerelor abdominopelvine. acest plex este situat anterior de aorta, apoi coboara peste vertebra lombara5 si promontoriu si in nal la nivelul pelvisului se bifurca. componentele plexului nervos prevertebral sunt, dinspre superior spre inferior: 1.plexul celiac 2.plexul intermezenteric 3.plexul hipogastric superior (nervul presacrat) 4.plexul hipogastric inferior (pereche). Plexul celiac este format din bre aferente si bre eferente. brele eferente: a.sunt bre simpatice preganglionare aduse in plex de nervii splanhnici toracici mare(T6T9), splanhnic mic (T10-T11) si splanhnic imus (T12). Aceste bre fac sinapsa cu neuronii postganglionari in cei 5 ganglioni nervosi ai plexului celiac: -ganglionii celiaci (semilunari) drept si stang situati de o parte si de alta a originii trunchiului celiac, ganglionul mezenteric superior situat inferior de originea AMS si cei 2 ganglioni aorticorenali situati in unghiul superior de desprindere din aorta a arterelor renale b.bre parasimpatice preganglionare aduse de nervii vagi, in primul rand de trunchiul vagal posterior. aceste bre strabat ganglionii fara a face sinapsa in ei si se alatura brelor simpatice postganglionare in cadrul ramurilor plexului celiac (plexurile secundare) ramurile plexului celiac (adica plexurile secundare):
15

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

1.plexul gastric stang 2.plex hepatic comun 3.plex splenic 4.plex mezenteric superior 5.cele 2 plexuri renale 6.cele 2 plexuri testiculare/ovariene

45.PLEXUL HIPOGASTRIC INFERIOR reprezinta extremitatea inferioara a plexului nervos prevertebral ce asigura inervatia viscerelor abdominopelvine. acest plex este situat anterior de aorta, apoi coboara peste vertebra lombara5 si promontoriu si in nal la nivelul pelvisului se bifurca. componentele plexului nervos prevertebral sunt, dinspre superior spre inferior: 1.plexul celiac 2.plexul intermezenteric 3.plexul hipogastric superior (nervul presacrat) 4.plexul hipogastric inferior (pereche). Plexurile hipogastrice inferioare insotesc vasele iliace interne si ramurile acestora in tesutul conjunctiv al spatiului pelvisubperitoneal. Asigura inervatia vegetativa a viscerelor pelvine. Fibrele parasimpatice sunt aduse din parasimpaticul sacral (S2-S4) de nervii eringens (nervii erectori). Fibrele simpatice provin din simpaticul lombar (L1-L2) si ajung in plex coborand prin plexul intermezenteric si plexul hipogastric superior. 46.ARTERELE ILIACE COMUNE, EXTERNE Artera iliaca comuna -se formeaza prin bifurcarea aortei abdominale in dreptul vertebrei lombare 4. se termina bifurcandu-se in arterele iliaca externa si interna in dreptul articulatiei sacroiliace. sunt insotite in partea mediala de venele iliace comune, artera iliaca comuna din partea dreapta incrucisand anterior originea VCI. dau o singura ramura colaterala=artera circumexa iliaca profunda. Artera iliaca externa se continua ca artera femurala dupa ce trece inferior de ligamentul inghinal prin lacuna vasculara. are medial vena iliaca externa si va incrucisata anterior de ureterul drept (in stanga ureterul stang incruciseaza de obicei vasele iliace comune). are si ea un singur ram colateral: artera epigastrica inferioara. 47.Venele iliace externa, comuna *vezi 46 48.ARTERA ILIACA INTERNA-RAMURI PARIETALE 1.artera sacrala laterala 2.artera fesiera superioara
16

ANATOMIE, AN II, SEMESTRUL I, SUBIECTE I

3.artera fesiera inferioara 4.artera obturatorie 49.ARTERA ILIACA INTERNA-RAMURI VISCERALE se desprind din trunchiul anterior al arterei iliace interne. 1.artera ombilicala-prima sa portiune ramane permeabila, pana la locul unde se desprinde artera vezicala superioara. restul arterei se brozeaza. 2.artera vezicala inferioara 3.artera uterina/artera ductului deferent 4.artera rectala mijlocie 5.artera rusinoasa interna 50.TOPOGRAFIA PERINEULUI Perineul este regiunea topograca ce inchide inferior pelvisul. deasupra sa se gaseste spatiul pelvisubperitoneal de care este despartit prin diafragma pelvina. la suprafata corpului regiunea are forma unui romb avand urmatoarele limite: anterior-simza pubiana, posterior-varful coccisului, lateral-tuberozitatile ischiatice. orizontala ce uneste cele 2 tuberozitati ischiatice il separa intr-un perineu posterior (trigon anal) si un perineu anterior (trigon urogenital). *vezi pIII, sub42-44

17