Sunteți pe pagina 1din 30

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURRILE ANXIOASE

Prezentele protocoale au o!t "ntoc#$te %e& Pro ' un$(' %r' Tu%or UDRI)TOIU * U'M'F' Cra$o(a+ Pre,e%$ntele Soc$et-.$$ Ro#/ne %e P!$0$atr$e B$olo1$c- ,$ P!$0o ar#acolo1$e2 Pro ' un$(' %r' Dra1o, MARINESCU * U'M'F' Cra$o(a+ 3$cepre,e%$ntele Soc$et-.$$ Ro#/ne %e P!$0$atr$e B$olo1$c- ,$ P!$0o ar#acolo1$e2 Pro ' un$(' %r' Del$a PODEA * Un$(er!$tatea %e 3e!t Ara%2 Pro ' un$(' %r' Po#p$la DE4ELEAN * U'M'F' 3$ctor Ba5e, T$#$,oara+ Pre,e%$ntele A!oc$a.$e$ Ro#/ne %e P!$0$atr$e'

Au cola5orat& Pro ' un$(' %r' Dan PRELIPCEANU * U'M'F' Carol Da($la Bucure,t$2 Pro ' un$(' %r' Aurel NIRE)TEAN * U'M'F' T/r1u Mure,2 Pro ' un$(' %r' Ioana MICLU6IA * U'M'F' Iul$u 4a.$e1anu Clu7 Napoca2 Pro ' un$(' %r' Ro8ana C4IRI6 * U'M'F' 9r' T' Popa Ia,$2 Con ' un$(' %r' Cr$!t$nel )TEFNESCU * U'M'F' 9r' T' Popa Ia,$'

:; Ianuar$e <=::

3ar$ant- $nal- up1ra%at- pentru pu5l$care "n Mon$torul O $c$al+ recon $r#at- <> $anuar$e <=::

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURRILE ANXIOASE


Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburrile anxioase, care s respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine). rotocolul se aplic pacien!ilor peste 1" ani #i are scopul s $ndrume #i nu s limiteze %udecata #i experien!a clinicianului. A!pecte 1enerale+ "nca%rare no!olo1$c&nxietatea este una dintre cele mai frecvente entit!i nozologice $nt'lnite at't $n practica psi(iatric, c't #i $n cea a medicului de familie. & fost definit de )anet ca fiind o team fr obiect, apoi de *ela+ ca o trire penibil a unui pericol iminent #i nedefinit, ca o stare de a#teptare $ncordat. &nxietatea se caracterizeaz printr,o senza!ie difuz, neplcut, vag, de team sau nelini#te, $nso!it de simptome vegetative- cefalee, transpira!ie, palpita!ii, ta(icardie, disconfort gastric, etc. Este deci constituit din dou componente, una fiziologic #i alta psi(ologic, individul fiind con#tient de existen!a ambelor. &nxietatea afecteaz g'ndirea, percep!ia #i $nv!area, put'nd produce distorsionarea percep!iilor, scz'nd puterea de concentrare, memoria asociativ #i de evocare. .n alt aspect important este efectul su asupra selectivit!ii aten!iei. &stfel, o persoan anxioas va selecta anumite lucruri sau evenimente din %ur #i va exagera importan!a altora $n $ncercarea de a,#i %ustifica anxietatea ca rspuns la o situa!ie $nfrico#toare. Date ep$%e#$olo1$ce /ulburrile anxioase au un impact important asupra vie!ii zilnice, cauz'nd mult suferin! indivizilor afecta!i. &u $n accela#i timp #i un impact economic important, costurile directe #i indirecte legate de tulburrile anxioase a%ung'nd $n S.& la 01,2 miliarde 3 (4reenberg, 1555). &ceast cifr nu include costurile reducerii calit!ii vie!ii pacien!ilor #i nici oportunit!ile pierdute de dezvoltare personal #i profesional. /ulburrile anxioase sunt cele mai frecvente tulburri psi(ice la adul!i, fapt confirmat $n ultimii 16 de ani de numeroasele studii de amploare din care citm Epidemiological 7atc(ment &rea (E7&) 8realizat de 9ational :nstitute of ;ental <ealt( S.&, bazat pe interviuri clinice structurate pe loturi reprezentative $n = centre, utiliz'nd criteriile *S;> prevalen! pe via! a tulburrilor anxioase a fost de 10,? @, iar pe un an de 11,? @ 9ational 7omorbidit+ Surve+ (97S) 8 date colectate $ntre 1556 #i 1551, primul studiu reprezentativ privind sanatatea mintal la nivel na!ional $n S.&> prevalen!a tulburrilor anxioase a fost de 1= @ (15 @ la brba!i #i 21 @ la femei)

An cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioas dec't brba!ii, fenomen fr o explica!ie mul!umitoare p'n $n prezent. *e#i pentru tulburrile anxioase exist $n prezent tratamente eficiente, doar o treime din persoanele ce sufer de aceste tulburri primesc un tratament adecvat. S$#pto#atolo1$e+ "nca%rare no!olo1$c&nxietatea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o gri% ne$ntemeiat #i exagerat legat de via!a cotidian (de starea snt!ii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.) sau ca o team ne%ustificat $n fa!a unei anumite situa!ii (cltoria cu autobuzul), a unei activit!i (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascu!ite, de animale). *e obicei, pacien!ii descriu urmtoarele stri psi(ice #i fizice sau somatice $ngri%orri nerealiste #i excesive> sim!m'nt de team fr cauz> frici ne%ustificate $n legtur cu anticiparea unui pericol necunoscut> flas(bacB,uri ale unor traume trecute> comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a,#i diminua anxietatea> tremurturi, dureri musculare, transpira!ii, ame!eli, tensiune, oboseal, palpita!ii, gur uscat, tulburri digestive, senza!ia de nod $n g't, frecven! crescut a respira!iei> pierderea capacit!ii de autorelaxare psi(ic #i fizic > insomnie.

An cadrul tulburrilor anxioase sunt cuprinse at't tulburrile care au anxietatea ca simptom central (tulburarea de panic #i tulburarea de anxietate generalizat), c't #i tulburri $n care anxietatea este secundar unor sc(eme cognitive #i conduite inadecvate, ca $n tulburarea obsesiv compulsiv #i $n tulburrilor fobice. /ot $n cadrul tulburrilor anxioase se descriu #i strile de anxietate care sunt rspunsuri anormale la diferi!i stresori (tulburrile de adaptare), ca #i rec!iile psi(ologice la evenimente traumatizante (tulburarea acut de stres #i tulburarea de stres post,traumatic) (/abel :). An psi(iatria clasic, dup recunoa#terea unei simptomatologii, era obligatorie, $ncadrarea simptomelor $n sindroame. &stfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai $n diferitele forme de tulburri anxioase ci #i $n alte boli psi(ice #i somatice. Sindromul anxios era grupat alturi de alte sindroame specifice, #i $n alte tulburri psi(ice, $n afara tulburrilor anxioase (de exemplu depresia sau sc(izofrenia), fiind absent $n altele (de exemplu episodul maniacal sau tulburrile de personalitate din cluster & #i C). *e asemenea, anxietatea se poate prezenta ca o trstur de personalitate $n tulburrile de personalitate din cluster 7. An prezent se consider c exist o separare clar a sindroamelor anxioase $n diferitele tulburri anxioase. &cestea pot fi diagnosticate cu exactitate dar exist numeroase comorbidit!i $ntre ele #i fiecare se poate complica cu depresia #i abuzul sau dependen!a de substan!e. An medicina somatic, $n cadrul unor suferin!e organice se poate recunoa#te, $n accep!iunea clasic, sindromul anxios ca #i component a tabloului clinic, $n func!ie de cauzele organice #i toxice. An accep!iunea actual (din *S; :D /E), simptomele anxioase secundare unei suferin!e organice corespund tulburrii anxioase datorat unei condi!ii medicale generale #i tulburrii anxioase indus de substan!e (/abelul ::). 7orespondentul acestor tulburri $n :7* 16 este tulburarea anxioas organic (F 6?.0).

entru a recunoa#te anxietatea patologic este necesar s fie elucidat dac are o cauz organic, toxic sau apar!ine unei tulburri psi(ice. *iferen!ierea este uneori dificil de fcut, deoarece organismul poate reac!iona la anxietate #i printr,o participare somatic (/abelul :::), anxietatea put'nd fi primar $n cadrul unor tulburri psi(ice sau secundar (organic, de cauz medicamentoas sau toxic).
Ta5el I' Cla!$ $carea tul5ur-r$lor an8$oa!e "n DSM?I3?TR ,$ ICD?:= DSM?I3?TR /ulburare de panic cuGfr agorafobie &gorafobie fr istoric de tulburare de panic Fobie specific (fobia simpl) Fobie social /ulburare obsesiv compulsiv /ulburare de stres postraumatic /ulburare acut de stres /ulburare de anxietate generalizat /ulburare anxioas datorat unei condi!ii medicale generale /ulburri anxioase neclasificate $n alt parte /ulburarea de anxietate generalizat F01.1 /ulburare anxioas organic F6?.0 1. /ulburare anxioas #i depresiv mixt F01.1 1. &lte tulburri anxioase mixte F01.2 2. &lte tulburri anxioase precizate F01.H 0. /ulburare anxioas, fr precizare F01.5 ICD?:= CAPITOLUL 3 @FA /ulburare de panic (anxietate episodic paroxistic) F01.6 &gorafobie cu tulburare de panic F06.61 &gorafobie F06.66 Fobie specific (izolat) F06.1 Fobie social F06.1 /ulburarea obsesiv compulsiv F 01 /ulburare de stres postraumatic F 02.1

Ta5el II' Cauze !o#at$ce ,$ to8$ce ale an8$et-.$$ A ec.$un$ en%ocr$nolo1$ce ,$ #eta5ol$ce A ec.$un$ car%$ace A ec.$un$ re!p$rator$$ A ec.$un$ neurolo1$ce A ec.$un$ $n la#ator$$ ,$ ale !$!te#ulu$ $#un$tar St-r$ caren.$ale Tu#or$ !ecretante Into8$ca.$$ S$n%roa#e %e !e(ra7 la anu#$te !u5!tan.e disfunc!ii ale (ipofizei, tiroidei, suprarenalelor #i a paratiroidelor, modificri ale calcemiei, ale natremiei #i ale potasemiei, sindrom premenstrual, (ipoglicemie angin pectoral, aritmii, insuficien! cardiac, (ipertensiune arterial, (ipovolemie, infarct miocardic acut, valvulopatii astm bron#ic, insuficien! respiratorie, bron(opneumopatia obstructiv cronic, pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale, boli cerebrovasculare, (emoragii intracraniene, migrene, encefalit, sifilis cerebral, scleroz multipl, boala Iilson, boala <untington, epilepsie temporal lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoid, poliarterita nodoas, arterita temporal, socul anafilactic pelagra, anemia feripriv, deficit de vitamina C11 sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul amfetamine #i alte simpatomimetice, anticolinergice, cafein, teofilin, +o(imbin, cocain, canabis, (alucinogene sevra% la alcool, anti(ipertensive, cafein, opioide, sedativeG(ipnotice

Et$opato1en$e * per!pect$(- 5$olo1$c7ercetarea etiologiei biologice a tulburrilor anxioase are scopul de a identifica o rela!ie direct $ntre simptomele, sindroamele psi(ice #i activitatea creierului, stabilind astfel bazele fiziopatologice ale anxiet!ii. /ulburrile anxioase au $n comun unele tulburri ale neurotransmisiei serotoninergice #i noradrenergice, ale

func!iei axelor (ipotalamo,(ipofizo,corticosuprarenalian #i (ipotalamo (ipofizo,tiroidian, precum #i rspunsul la lactat, 7J1 #i alte substan!e anxiogene.

Ta5el III' S$#pto#e !o#at$ce ale an8$et-.$$ RESPIRATORII senza!ia de lips de aer sau de sufocare senza!ia de constric!ie toracic ta(ipnee senza!ia de nod $n g't 3E9ETATI3E uscciunea gurii paloarea fe!ei (iperemie la nivelul tegumentelor fe!ei #i bazei g'tului ($n decolteu) transpira!ii bufeuri de cldur CARDIO3ASCULARE ta(icardie palpita!ii durere precordial sine materia sincop NEUROLO9ICE cefalee verti% parestezii iluzii vizuale $nce!o#area vederii (iperestezie 9ASTROINTESTINALE accelerri ale tranzitului intestinal colici grea!, vom dureri abdominale

MUSCULARE tremor contracturi musculare (ipotonie muscular tresriri musculare dureri lombare

F$1' :' C-$le !eroton$ner1$ce ,$ nora%rener1$ce "n cre$er' Loca.$a pr$nc$palelor 1rupur$ %e corp$ celular$ ,$ $5re !unt prezentate "n ro,u+ $ar "n roz !unt prezentate zonele $ner(ate %e cele %ou- !$!te#e %e neurotran!#$!$e' A# * nucleul a#$1%al$an+ C * cere5el+ 4$p * 0$poca#p+ Sep * !eptul+ 4Bp * 0$potala#u!+ Str * corpul !tr$at+ T0 * tala#u!+ LC * locu! coeruleu!+ NTS * nucleul tractulu$ !ol$tar+ RF * or#a.$a ret$culat- a trunc0$ulu$ cere5ral' @%up- Ran1 4P+ Dale MM+ R$tter CM+ Moore PD& P0ar#acolo1B' F$ t0 e%$t$on' C0urc0$ll L$($n1!tone <==EA'

Exist posibilitatea unei predispozi!ii genetice pentru anumite tulburri anxioase (de exemplu tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv,compulsiv). Se pot aduce dovezi privind o tendin! ca tulburrile anxioase s fie mai frecvente $n anumite familii. robabil c nu exist totu#i o anumit gen pentru o anumit tulburare anxioas. 7eea ce s,ar putea mo#teni este susceptibilitatea ce ar predispune la dezvoltarea unei anumite tulburri. 7ile serotoninergice (cu originea $n nucleul dorsal al rafeului), inerveaz amigdala #i cortexul frontal, facilit'nd comportamentul de evitare, precum #i pe cel de fug. Sistemul noradrenergic (cu originea $n locus coeruleus) #i cel dopaminergic sensibilizeaz activarea autonom #i vigilen!a ca rspuns la o amenin!are (Fig. 1).

/e(nicile neuroimagistice pot furniza informa!ii privind anomalii structurale, precum #i activitatea anumitor zone cerebrale $n diferite tulburri anxioase, at't $n repaus, c't #i $n timpul activrilor specifice. /otodat, cu a%utorul acestor te(nologii, se pot investiga anumite sisteme de neurotransmisie (serotoninergic, dopaminergic, noradrenergic, etc) precum #i marea varietate a receptorilor. Se folosesc te(nici de neuroimagistic structural , tomografia computerizat (7/), imagistica prin rezonan! magnetic nuclear (:E;) 8 sau func!ional , rezonan!a magnetic func!ional (f;E:), spectroscopia cu rezonan! magnetic (;E spectroscop+), tomografia cu emisie de pozitroni ( E/) sau tomografia computerizat cu emisie de foton unic (S E7/). 'n acum, cele mai multe studii s,au concentrat asupra tulburrii obsesiv compulsive. rin studii de neuroimagistic s,a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal, parietal #i occipital, precum #i a sistemului limbic $n fiziopatologia anxiet!ii. Sistemul limbic este implicat $n memorie #i $n elaborarea emo!iilor, dar se consider c %oac un rol important #i $n prelucrarea informa!iilor legate de anxietate. Sistemul limbic prime#te proiec!ii cu rol important $n anxietate de la locus coeruleus (originea sistemului noradrenergic) #i de la nucleii rafeului (originea sistemului serotoninergic) (Fig. 1). <ipocampul #i amigdala (Fig. 1), componente ale sistemului limbic prezint o importan! particular datorit interconexiunii dintre acestea, dar #i datorit proiec!iilor spre nuclei subcorticali #i corticali. /eoretic, tulburrile anxioase ar trebui s aib similitudini $n ceea ce prive#te neurocircuitele implicate $n fiziopatologia acestor tulburri. /otu#i, (eterogenitatea simptomatologiei sugereaz #i existen!a unor particularit!i ale fiziopatologiei fiecrei afec!iuni $n parte (Fig. 1) cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali #i talamusul $n tulburarea obsesiv, compulsiv (ipocampul #i para(ipocampul $n tulburarea de panic striatumul #i amigdala $n tulburarea de anxietatea social amigdala, (ipocampul #i girusul cingular anterior $n tulburarea de stress posttraumatic

F$1' <' For#a.$un$ neuroanato#$ce $#pl$cate "n et$opatopato1en$a tul5ur-r$lor an8$oa!e

FARMACOTERAPIA ANXIET6II ;edicamentele care #i,au dovedit de,a lungul timpului eficacitatea $n terapia diferitelor tulburri anxioase sunt- benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, clonazepam), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina, clomipramina), in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, sertralin, escitalopram), venlafaxina, buspirona precum #i unii in(ibitori ai monoaminoxidazei (:;&J). rezentm detaliat $n continuare doar acele clase de medicamente (benzodiazepinele, in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei #i venlafaxina) care se folosesc $n prezent uzual $n terapia tulburrilor anxioase. roblematica terapeutic poate fi extrem de dificil $n forme rezistente pentru unele tulburri anxioase ($n special tulburarea obsesivo,compulsiv), $n care se pot asocia alte substan!e antidepresive (mirtazapin, reboxetin, duloxetin) sau substan!e antipsi(otice atipice (risperidon, olanzapin, Kuetiapin). :' Me%$ca.$a ant$%epre!$(:': In0$5$tor$$ !elect$($ a$ recapt-r$$ !eroton$ne$ @ISRSA :n(ibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (:SES) au sc(imbat profund tratamentul tulburrilor anxioase, fiind indica!i ca tratament de prim linie pentru toate tulburrile anxioase $n ma%oritatea g(idurilor de tratament. *e#i :SES sunt diferi!i din punct de vedere structural, din punct de vedere al mecanismului de ac!iune sunt similari. 7u toate c ace#ti compu#i au o oarecare ac!iune #i asupra altor sisteme de neurotransmisie, ac!iunea terapeutic se consider c este mediat de capacitatea acestor compu#i de a in(iba selectiv recaptarea serotoninei din fanta sinaptic. Far#acoc$net$c/o!i :SES sunt bine absorbi!i din intestin #i ating nivelele plasmatice maxime $n 0,H ore. /impul de $n%umt!ire al :SES este diferit, variind de la ore la zile. 7el mai lung timp de $n%umt!ire este al fluoxetinei (0,? zile).
Ta5el I3' E $cac$tatea ISRS @con $r#at- "n !tu%$$ %u5lu or5A "n terap$a tul5ur-r$lor an8$oa!e' ISRS DCI aroxetin Fluvoxamin Fluoxetin Sertralin 7italopram Escitalopram Denu#$re co#erc$al&LS, aroxetin, &rBetis, aroxat, aroxetin Stada, aroxetin /eva, axetin, Eexetin, Seroxat Fevarin, Fluvoxamin Stada, Fluvoxamine /eva Fluo(exal, Fluoxetine, Fluoxin, Fluran, ;agrilan, rozac &sentra, Serlift, Sertralin, Sertralin Sandoz, Sertralina *r. Eedd+Ns, Stimuloton, Ooloft 7italec, 7italomerB, 7italopram Stada, 7italoran, *alsan, Linisan 7ipralex TP M M M M M M Tul5ur-r$ an8$oa!e TOC TAS TA9 TSPT M M M M M M M M M M M M M M M M

"

Not: Sunt menionate denumirile comerciale ale ISRS nregistrai n Romnia, conform Nomenclatorului Medicamentelor de Uz Uman actualizat n iulie 2008 !" # tul$urare de %anic&, !'() tul$urare o$sesi* com%ulsi*&, !+S # tul$urare de an,ietate social&, !+- # tul$urare de an,ietate generalizat&, !S"! # tul$urare de stres %ostraumatic

E ecte a%(er!e 7orespunztor profilului lor farmacologic :SES sunt $n general mai bine tolera!i dec't antidepresivele triciclice datorit faptului c afinitatea pentru al!i receptori $n afara celor serotoninergici este minim #i prin aceasta #i efectele secundare sunt mai reduse. An consecin! complian!a pacien!ilor $n timpul tratamentului cu un :SES este superioar. Eata $ntreruperii tratamentului datorit efectelor adverse este semnificativ mai mic $n cazul :SES comparativ cu antidepresivele triciclice. An plus, :SES au marele avanta% c sunt mult mai sigure $n caz de supradoza% mai ales datorit toxicit!ii cardiace mult reduse. Efectele adverse se presupune c apar ca urmare a ac!iunii acute a serotoninei la nivelul unor receptori #i ci nedorite. *e#i :SES au un profil similar al efectelor adverse, exist totu#i #i diferen!e $ntre ace#ti compu#i din acest punct de vedere. Fluoxetina are cea mai mare probabilitate de a induce efecte adverse iar citalopramul cea mic. :ntensitatea efectelor adverse tinde $n general s scad $n timp dar pot persista la anumi!i pacien!i #i pot determina sc(imbarea tratamentului. Este util educarea pacien!ilor #i a membrilor familiei despre cele mai frecvente efecte adverse ale medicamentelor, ceea ce de obicei va cre#te complian!a la tratament. /otodat, pacien!ilor li se va explica c nu putem prezice care pacient va prezenta un anumit efect advers. 7ele mai frecvente efecte adverse intalnite sunt &gitatie, anxietate, atac de panica (determinate mai frecvent de Fluoxetina) 4reata, respectiv voma, crampe abdominale, diaree (determinate mai frecvent de Sertralina, Fluvoxamina, 7italopram) 7resterea sau reducerea apetitului (anorexia apare mai des in urma administrarii Fluoxetinei, indeosebi in primele saptamani de tratament) &Batisie, semne parBinsoniene, miscari distonice, tremor 8efecte adverse semnalate mai ales in cazul Fluoxetinei :nsomnie 8 aproximativ un sfert din pacienti prezinta insomnie cel mai frecvent dupa tratament cu fluoxetina Somnolenta,mai ales in timpul tratamentului cu 7italopram si aroxetina Efecte adverse sexuale- scaderea libidoului, in(ibarea sau intarzierea e%acularii,anorgasmia apar la aproximativ 1=,2=@ dintre pacienti pe toata durata administrarii tratamentului 7efalee ,migrene Efecte anticolinergice mai ales in cazul administrarii aroxetinei, tulburari ale nivelului glicemiei, galactoree, eruptii cutanate 7'nd tratamentul cu un :SES este $ntrerupt mul!i pacien!i dezvolt un sindrom de discontinuare (discontinuation s+ndrome 8 denumit astfel pentru a fi diferen!iat de sindromul de sevra%). Factorii de risc pentru apari!ia acestor simptome la $ntreruperea tratamentului sunt administrarea unor doze mai mari, durata lung a tratamentului #i timpul de $n%umt!ire mai scurt. Simptomele sunt de obicei u#oare, dar, ocazional,
H

pot fi destul de suprtoare. 7el mai mare risc de apari!ie al acestor simptome la $ntreruperea tratamentului $l are paroxetina. Fluoxetin prezint cel mai mic risc. 7ele mai frecvente simptome sunt- anxietate, iritabilitate, simptome similare gripei (mialgii, rinoree, grea!, vom, diaree). Senza!iile vertiginoase, frecvent accentuate de mi#care, sunt de asemenea frecvente, pacien!ii relat'nd senza!ia de nesiguran! asupra ec(ilibrului sau a pozi!iei $n spa!iu. &u fost descrise #i parestezii, insomnie sau cefalee. &ceste simtome apar $n timp de c'teva zile de la $ntreruperea tratamentului #i continu pe o perioad de aproximativ 1 sptm'ni sau c(iar mai mult. entru a minimaliza aceste simptome se recomand ca scderea dozei s se realizeze treptat pe durata mai multor sptm'ni. &dministrarea pe termen scurt a unei benzodiazepine poate fi util. &u fost raportate cazuri rare de sindrom serotoninergic $n cazul pacien!ilor care au luat concomitent doi sau mai mul!i compu#i care au #i ac!iune serotoninergic. &u fost descrise urmtoarele simptome- agita!ie, excitabilitate, confuzie, delirium, febr, transpira!ii, grea!, diaree, ataxie, mioclonii #i rigiditate muscular. *e#i de obicei acest sindrom este autolimitat, poate fi #i fatal. S,a observat c de obicei simptomele dispar $n 10 de ore dac toate medicamentele cu ac!iune serotoninergic sunt $ntrerupte #i se asigur terapie suportiv. *ac simptomele sunt severe, poate fi administrat cipro(eptadin $n doze de 0,H mg, urmat de administrarea a 0 mg la fiecare 1 sau 0 ore p'n la o doz total de 6,= mgGBg.Gzi. Se poate administra #i metisergid $n doz de 1,? mg.Gzi. entru reducerea spasticit!ii musculare se poate administra dandrolen sau benzodiazepine. *ac este indicat $nlocuirea unui :SES, altul dec't fluoxetina, cu un alt :SES, probabil nu este necesar o perioad de timp pentru eliminarea primului :SES. An cazul $ntreruperii tratamentului cu fluoxetin, care are un timp de $n%umt!ire lung, este indicat $nceperea tratamentului cu un alt :SES dup c'teva zile, pentru a evita apari!ia unor efecte adverse mai accentuate. :ni!ierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu cre#terea gradat a dozelor $n continuare. &dministrarea ini!ial $n timpul meselor a%ut la minimalizarea senza!iei de grea! care este probabil efectul advers cel mai precoce $n timpul tratamentului. :'< Ant$%epre!$(e cu ac.$une %ual1.2.1 Venlafaxina este un in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei. An func!ie de doz, venlafaxina are grade diferite de in(ibare a recaptrii serotoninei , cea mai mare poten!, care este prezent la doze mici , a recaptrii noradrenalinei 8 poten! medie, care este prezent la doze mai mari 8 #i a recaptrii dopaminei 8 poten! mic, care este prezent doar la dozele cele mai mari. Denlafaxina are $n comun cu antidepresivele triciclice in(ibarea recaptrii serotoninei #i noradrenalinei dar fr efectele blocante ale receptorilor adrenergici, colinergici #i (istaminergici. Denlafaxina nu afecteaz conducerea cardiac, nu scade pragul convulsivant, nu este asociat cu sedare sau cre#tere $n greutate. 9u in(ib sistemul citocromului 0=6 #i din aceast cauz interac!iunile cu alte medicamente sunt improbabile. Este contraindicat administrarea concomitent cu un :;&J datorit riscului inducerii unui sindrom serotoninergic. Denlafaxina este $n general bine tolerat. Efectele secundare cele mai frecvente sunt grea!a #i cefaleea, care de obicei scad dup prima sau a doua sptm'n de terapie. &lte efecte adverse posibile sunt- somnolen!, uscciunea mucoasei bucale, verti%, nervozitate, constipa!ie, anorexie, vedere neclar, anomali ale e%aculrii

sau orgasmului, tulburri erectile. Denlafaxina trebuie utilizat cu precau!ie la pacien!ii (ipertensivi #i numai $n doze mici datorit posibilit!ii de a cre#te tensiunea arterial diastolic. Denlafaxina este indicat $n terapia tulburrii de anxietate generalizat, a tulburrii de anxietate social #i a tulburrii de panic. 1.2.2 Duloxetina este un antidepresiv cu ac!iune dual, in(ibitor potent #i selective al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei, exercit'nd #i o slab ac!iune in(ibitorie la nivelul transporterilor pentru dopamin. Eficacitatea duloxetinei $n tratamentul pacien!ilor cu tulburare de anxietate generalizat a fost sus!inut de patru studii pe termen scurt randomizate dublu,orb, controlate placebo, studii multicentrice, fiind confirmat #i $n tratamentul pe termen lung (prevenirea recderilor), rata recderilor fiind de 01,H@ pentru pacien!ii trata!i placebo #i de 12,"@ pentru pacien!ii trata!i cu duloxetin. Se consider c tratamentul cu duloxetin pentru ? luni este eficient $n prevenirea recderilor #i a deteriorrilor func!ionale la pacien!ii cu /&4. *ozele recomandate au fost ?6,116 mgGzi, iar ratele de rspuns semnlatate de studii au fost de =H@ pentru duloxetin ?6mgGzi #i =?@ pentru duloxetin 116mgGzi. *uloxetina poate fi utilizat $n tulburrile anxioase asociate cu fibromialgia 1.2.3 Alte substane antidepresive #i,au dovedit eficacitatea limitat $n tulburarea de panic (mirtazapina #i par!ial reboxetina).
Ta5el 3' A(anta7e ,$ %eza(anta7e ale ut$l$z-r$$ ISRS ,$ a ant$%epre!$(elor %uale "n terap$a tul5ur-r$lor an8$o!e A(anta7e eficacitatea $n toate tulburrile anxioase au efect antidepresiv siguran! $n caz de supradoza% cre#tere ponderal redus Deza(anta7e debutul $nt'rziat al efectului terapeutic pot accentua anxietatea la $nceputul tratamentului efecte adverse gastrointestinale mai ales la $nceputul tratamentului disfunc!ia sexual care se men!ine pe toat durata tratamentului

<' Benzo%$azep$nele /oate benzodiazepinele au din punct de vedere calitativ efecte similare, #i anume, efect anxiolitic, sedativG(ipnotic, anticonvulsivant #i miorelaxant. 7a urmare a acestor ac!iuni, benzodiazepinele sunt indicate pentru tratamentul diferitelor tulburri anxioase, al insomniilor, al diferitelor afec!iuni musculosc(eletale, al epilepsiei, al sevra%ului alcoolic, ca premedica!ie $nainte anumitor proceduri (opera!ii, endoscopie), pentru inducerea anesteziei #i $n medicina de urgen!. :mportante diferen!e cantitative ale spectrului farmacodinamic #i ale propriet!ilor lor farmacocinetice au determinat recomandrile diferite ale acestora. *e la introducerea lor $n practica clinic, $n urm cu peste 06 de ani, folosirea benzodiazepinelor a devenit foarte extins datorit eficacit!ii, siguran!ei #i a tolerabilit!ii acestei clase de medicamente. /otu#i, mecanismul lor de ac!iune a rmas necunoscut p'n $n 15"", c'nd s,a descoperit c interac!ioneaz cu receptori specifici $n sistemul nervos central, ce reprezint component integral a receptorului pentru 4&C& de tip &.

16

*e#i toate benzodiazepinele prezint un profil farmacodinamic uniform, din punct de vedere farmacocinetic $ntre benzodiazepine exist diferen!e relativ mari. &ceste diferen!e apar #i datorit vitezei de absorb!ie, dar mai ales datorit metabolismului. *atorit liposolubilit!ii, de obicei benzodiazepinele se administreaz pe cale oral, fiind bine absorbite pe aceast cale. &bsorb!ia are loc mai ales la nivelul intestinului sub!ire, deoarece benzodiazepinele sunt baze slabe care sunt mai pu!in ionizate $n mediul alcalin de la acest nivel. razepamul, clonazepamul #i oxazepamul sunt absorbite relativ lent dup administrare oral. An contrast, diazepamul este absorbit rapid, ating'nd concentra!ia maxim $n s'nge $n aproximativ o or la adul!i #i c(iar mai repede la copii, dup 1=,26 minute. &lprazolamul, clordiazepoxidul, (alazepamul #i lorazepamul au rate intermediare de absorb!ie. 7lorazepatul este metabolizat $n stomac $n metabolitul su activ, nordazepam, $nainte de a fi absorbit. 7u excep!ia lorazepamului, benzodiazepinele sunt slab absorbite dup administrare intramuscular. 7ele mai frecvente interac!iuni apar prin combinarea benzodiazepinelor cu alte substan!e deprimante asupra sistemului nervos central ca de exemplu alcoolul, barbituricele, opioide sau anti(istaminice. acien!ii trebuie s evite consumul de alcool pe perioda tratamentului cu benzodiazepine. &ntiacidele scad absorb!ia benzodiazepinelor. Cenzodiazepinele au un efect inductor enzimatic slab asupra enzimelor (epatice implicate $n metabolizarea medicamentelor, motiv pentru care determin pu!ine interac!iuni medicamentoase cu semnifica!ie clinic. ;etabolismul lor oxidativ poate fi in(ibat de cimetidin, disulfiram, izoniazid, estrogeni #i contraceptive orale, Betoconazol, fluvoxamin, metoprolol, propranolol, nefazodon, acid valproic, cu prelungirea consecutiv a efectelor, #i stimulat de rifampicin. An cazul pacien!ilor v'rstnici, cu boli (epatice sau care urmeaz concomitent un tratament cu medicamente ce in(ib metabolizarea (epatic, procesele oxidative (epatice pot fi afectate, motiv pentru care este indicat administrarea unor benzodiazepine care sunt metabolizate de la $nceput prin glucuronocon%ugare (de exemplu oxazepam, lorazepam), deoarece mecanismele de con%ugare nu sunt afectate $n aceste situa!ii. Efectele clinice ale benzodiazepinelor sunt similare. *e aceea alegerea unei anumite benzodiazepine trebuie fcut $n func!ie de timpul de $n%umt!ire, prezenta sau absen!a metaboli!ilor activi #i calea de administrare. *e exemplu, dac este de preferat administrarea unei benzodiazepine o dat pe zi, clonazepamul este o op!iune bun (t1G1 16,=6 ore). *ac acumularea benzodiazepinelor este o problem pentru anumi!i pacien!i, este de preferat lorazepamul datorit timpului de $n%umt!ire intermediar. J doz administrat seara poate elimina necesitatea administrrii unui (ipnotic. E ecte a%(er!e Sedarea este cel mai frecvent efect advers care poate fi perceputa ca oboseala sau somnolenta. acien!ii relateaz #i dificult!i $n concentrare, $n a rm'ne $n stare de veg(e, senza!ia de $ncetinire a proceselor g'ndirii. acien!ii trebuie avertiza!i s evite conducerea automobilelor precum #i a activit!ilor care cer o coordonare fin. &u fost semnalate ataxie, verti% #i dificult!i $n men!inerea ec(ilibrului mai ales la pacien!i v'rstnici, tulburri asociate cu un risc crescut de cderi #i fracturi. Efectul relaxant muscular ar putea accentua aceste tulburri.

11

/ot ca urmare a in(ibi!iei nespecifice a sistemului nervos central poate s apar un fenomen caracteristic #i anume tulburri mnestice anterograde, de intensitate variabil, $n general subtile, care determin dificult!i de $nv!are #i memorare a unui material nou. oate fi afectat capacitatea pacien!ilor de a ac(izi!iona, de a stoca informa!ii, sau pot fi afectate ambele func!ii. Cenzodiazepinele au efect minim asupra func!iilor respiratorie #i cardiovascular, probabil datorit faptului c centrii ce coordoneaz aceste func!ii de la nivelul trunc(iului cerebral con!in pu!ine sinapse ce folosesc ca mediator 4&C&. &lte efecte nedorite, relativ frecvente suntcefalee, tulburri de vedere, verti%, grea!, vom, modificri ale gustului, diaree. ;ai rare sunt cre#terea $n greutate datorit cre#terii apetitului #i tulburrile menstruale. Jcazional pot surveni dureri articulare. /oate benzodiazepinele pot determina apari!ia unei dependen!e fizice. /otu#i, benzodiazepinele cu instalare rapid a efectului #i cu o potent $nalt ar putea avea un risc mai crescut de dezvoltare a dependen!ei. An general probabilitatea apari!iei dependen!ei cre#te o dat cu cre#terea dozei #i a duratei de tratament. *ate sistematice arat c dependen!a de benzodiazepine apare $n cazul administrrii regulate c(iar #i a dozelor terapeutice pe o perioad de ? , H luni. Severitatea maxim a sindromului de sevra% este atins la 1,2 zile de la $ntreruperea brusc a benzodiazepinelor cu durat scurt de ac!iune #i la 0," zile $n cazul benzodiazepinelor cu durat lung de ac!iune. Simptomele sindromului de sevra% se disting prin faptul c nu au fost prezente $naintea tratamentului cu benzodiazepine. 7aracteristicile sindromului de sevra% la pacien!ii cu dependen! fizic la benzodiazepine sunt $n general psi(ice #i neurovegetative (/abelul D:). Sindromul de sevra% este $n general u#or #i $ntotdeauna autolimitant, dar a fost semnalat #i prezen!a de convulsii #i delirium.
Ta5el 3I' S$#pto#e o5!er(ate rec(ent "n t$#pul !e(ra7ulu$ la 5enzo%$azep$ne @%up- RoB?BBrne PP+ 4o##er D& Benzo%$azep$ne F$t0%raFal& O(er($eF an% $#pl$cat$on! or t0e treat#ent o an8$etB' A#' C' Me% ;G&:=G:+ :H;;A' anxietate iritabilitate insomnie oboseal cefalee spasme sau dureri musculare verti% tremurturi transpira!ii dificult!i de concentrare grea! sau pierdere apetitului P depresie P depersonalizare, derealizare P percep!ie senzorial crescut (miros, lumin, gust, sim! tactil) P percep!ie anormal sau senza!ie de mi#care P . sim%tome care re%rezint& mai degra$& un sindrom de se*ra/ real dect e,acer$area sau rea%ariia sim%tomelor de an,ietate iniiale Ta5elul 3II A(anta7e ,$ %eza(anta7e ale ut$l$z-t$$ 5enzo%$azep$nelor "n terap$a an8$et-.$$ A(anta7e efectul rapid siguran! $n caz de supradoza% amelioreaz calitatea somnului 11 Deza(anta7e efect sedativ tulburri de ec(ilibru tulburri de memorie poten!area efectelor alcoolului

efect depresogen poten!ial de dependen! reac!ii paradoxale

Cenzodiazepinele sunt utile $n tratamentul tulburrii de anxietate generalizat mai ales c'nd simptomele sunt severe. ;a%oritatea pacien!ilor trebuie trata!i pe perioade predeterminate relativ scurte. An tratamentul tulburrii de anxietate social, in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES) reprezint indica!ia de prim alegere. J alt indica!ie a benzodiazepinelor este depresia complicat de anxietate, situa!ie $n care asocierea lor este util pentru ameliorarea mai rapid a anxiet!ii p'n c'nd $ncepe s se simt $n timp efectul antidepresivului. &ceast metod determin nu numai reducerea suferin!ei dar cre#te #i complian!a pacien!ilor la tratament. /ulburarea de adaptare cu anxietate #i tulburarea acut de stres, caracterizate prin apari!ia unor simptome de anxietate dup un eveniment stresant, poate fi tratat cu benzodiazepine, ca tratament de prim inten!ie. /ulburrile de adaptare sunt $n general limitate la perioadele $n care persist efectele factorilor stresan!i, motiv pentru care #i tratamentul cu benzodiazepine este indicat pe o perioad predictibil. /ratamentul cu benzodiazepine trebuie $nceput cu o doz redus care este crescut treptat la c'teva zile p'n se ob!ine un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situa!ie $n care o cre#tere consecutiv a dozei trebuie am'nat sau doza trebuie redus. entru ma%oritatea pacien!ilor se poate identifica o doz zilnic care asigur ameliorarea simptomatologiei fr un efect sedativ sau cu un efect sedativ redus. La pacien!ii v'rstnici, datorit scderii capacit!ii de detoxifiere (epatic #i a sensibilit!ii crescute la efectele adverse ale benzodiazepinelor, este indicat $nceperea tratamentului cu 1=@ din doza recomandat pentru adul!i cu o administrare mai pu!in frecvent. *urata tratamentului trebuie stabilit $n func!ie de caracterul afec!iunii. acien!ii cu simptome intermitente sau simptome care apar $n urma unor situa!ii stresante identificabile trebuie trata!i intermitent. acien!ii cu simptome continue ar necesita un tratament continuu, dar durata tratamentului $n cazul acestor pacien!i nu este clar stabilit. .nul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului cu benzodiazepine este $ntreruperea tratamentului. ;otivele $ntemeiate pentru $ntreruperea unui tratament eficient sunt dispari!ia simptomelor apari!ia unor efecte adverse severe alegerea unei alte terapii dorin!a de a avea un copil
Ta5el 3III' Benzo%$azep$ne olo!$te "n trata#entul an8$et-.$$ @a%aptat %up- Ballen1er C& Benzo%$azep$ne receptor a1on$!t an% anta1on$!t' Daplan an% Sa%ocIJ! Co#pre0en!$(e Te8t5ooI o P!Bc0$atrB+ E$10t e%$t$on+ L$pp$ncott K$ll$a#! L K$lI$n! <==MA' DCI 7lonazepam *iazepam &lprazolam Denu#$re co#erc$alEivotril *iazepam Manax, &lprazolam Doza ec0$(alent6,= = 6,1= T$#p %e "n7u#-ta.$re @oreA @"n parantezpentru #eta5ol$.$A lung lung (nordiazepam , lung) intermediar 12 Doza z$ln$c- uzual- pentru a%ul.$ ,$ r$t# %e a%#$n$!trare 1 , ? mgGzi $n 1,1 prize 0 , 06 mgGzi $n 1,0 prize 6,= , 16 mgGzi $n 1,0 prize

Lorazepam

L <, Frontin, razolex, 9eurol SE (preparat retard) &nxiar

intermediar

1 , ? mgGzi $n 1,2 prize

7lorazepat /ranxene ",= scurt (nordiazepam , lung) 1= , ?6 mgGzi $n 1,0 prize dipotasic Cromazepam Cromazepam 2 intermediar ?,1H mgGzi $n 2 prize ;edazepam ;edazepam 16 intermediar 16,26 mgGzi $n 1,2 prize Not: Sunt menionate doar acele $enzodiaze%ine indicate %entru efect an,iolitic 0e asemenea sunt menionate denumirile comerciale doar ale $enzodiaze%inelor nregistrate n Romnia, conform Nomenclatorului Medicamentelor de Uz Uman actualizat n iulie 2008

acien!ii #i familiile lor trebuie informa!i la ce s se a#tepte $n legtur cu $ntreruperea tratamentului deoarece aceasta este asociat cu anxietate mai ales dac apar simptome de sevra%. Antreruperea tratamentului cu benzodiazepine trebuie realizat gradat prin reducerea dozelor. &ceasta se poate face sptm'nal prin reducerea cu un sfert din doza zilnic. Sindromul de $ntrerupere reprezint orice modificare clinic asociat cu $ntreruperea tratamentului cu benzodiazepine. 7el pu!in trei din urmtoarele sindroame au fost identificate recderea , reapari!ia simptomelor la mul!i dintre pacien!i deoarece benzodiazepinele nu vindec anxietatea recderea cu agravare (rebound,ul) , apari!ia brusc a unor simptome anxioase similare ca #i caracter cu cele tratate ini!ial dar mai severe, durata acestui sindrom fiind $n general scurt (c'teva zile)> apare la 1=,26 @ dintre pacien!ii care $ntrerup tratamentul benzodiazepinic, mai ales la acei pacien!i care urmeaz tratament cu o bezodiazepin cu durat scurt de ac!iune, administrat $n doz crescut sindromul de sevra%, cu simptomatologia descris anterior (implic simptome complet noi pentru pacient) *e#i din punct de vedere conceptual aceste sindroame pot fi separate, $n practic sunt dificil de separat, mai ales c'nd apar simultan sau consecutiv la acela#i pacient. Evaluarea final a benzodiazepinelor $n prezentul protocol este fcut dup Iorld Federation of Societies of Ciological s+c(iatr+ (IFSC ) 4uidelines for t(e (armacological /reatment of &nxiet+, Jbsessive,7ompulsive and osttraumatic Stress *isorders (CandeloQ, Oo(ar et al, 1661), eviden!iindu, se urmtoarele aspecte Eficacitatea benzodiazepinelor $n tulburrile de anxietate generalizat, atacurile de panic acute #i fobie social a fost demonstrat $ntr,un mare numr de studii clinice controlate. Efectul anxiolitic se instaleaz rapid dup administrarea oral sau parenteral. An contrast cu substan!ele antidepresive, nu amplific iritabilitatea #i anxietatea. *atele privind siguran!a sunt relativ bune, cu excep!ia riscului utilizrii automedica!iei benzodiazepinice $n scop autolitic. .tilizarea benzodiazepinelor altereaz func!ia cognitiv, mrind timpul de reac!ie, amplific'nd sedarea, sedarea excesiv poate diminua semnificativ complian!a, efectele discognitive fiind cele mai neplcute efecte adverse induse de benzodiazepine.

10

Eiscul de dependen! poate constitui o problem serioas de limitare a utilizrii lor pe termen lung, mai ales la pacien!ii cu predispozi!ie adictiv superpozabil peste pacien!ii cu vulnerabilitate a transmisiei serotoninergice.

Eeac!ia de discontinuare ce se instaleaz progresiv cu un maxim al intensit!ii la 1 zile de la sistarea medica!iei poate genera probleme de asisten! secializat secundar. Sedarea locomotorie determin cre#terea $n greutate, iar $n asociere cu alte substan!e psi(otrope pot favoriza sindromul metabolic necesit'nd monitorizare. &cest efect defavorabil al benzodiazepinelor impune selectarea cu aten!ie a altor grupe de substan!e utilizate $n combina!ii terapeutice (antidepresive, antipsi(otice, timostabilizatoare).

Se recomand imperativ ca la pacien!ii cu istorie pozitiv pentru abuz benzodiazepinic $n antecedente sau tendin!e adictive, utilizarea acestora s fie proscris. /erapia cognitiv,comportamental poate facilita discontinuarea tratamentului cu benzodiazepine. &socierea benzodiazepinelor cu substan!e antidepresive este benefic pe termen scurt. (4oddard et al 1661). Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor poate amplifica riscurile accidentelor casnice, mai ales la persoanele v'rstnice. .tilizarea lor $n condi!iile apari!iei anxiet!ii comorbideGsecundare unor afec!iuni somatice va fi determinat de interferen!ele sau efectele adverse ale acestora cu medica!ia afec!iunii de baz.

Cenzodiazepinele, evaluri ale beneficiilor terapeutice conform Iorld Federation of Societies of Ciological s+c(iatr+ (IFSC ) 4uidelines for t(e (armacological /reatment of &nxiet+, Jbsessive,7ompulsive and osttraumatic Stress *isorders (CandeloQ, Oo(ar et al, 1661) An tulburrile de panic , alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul #i diazepamul sunt considerate pe baza studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine. /ulburri de anxietate generalizat 8 alprazolamul #i diazepamul. Fobia social 8 clonazepam. Sindromul de stres post,traumatic 8 alprazolam.

7onform g(idului men!ionat, pentru celelalte categorii de tulburri anxioase, studiile nu au demonstrat eficacitatea #i beneficiul utilizrii benzodiazepinelor. 7oncluzion'nd, beneficiile utilizrii benzodiazepinelor sunt- debutul rapid, existen!a unor dovezi #tiin!ifice suficiente demnostrate prin studii clinice controlate privind eficacitatea $n tulburrile anxioase, siguran! relativ $n condi!ii de supradoza%. *ezavanta%e- se citeaz posibilia sedare excesiv, alterarea cogni!iei #i prelungirea timpului de reac!ie, sindromul de discontinuare #i riscul de dependen!, poten!area cre#terii $n greutate.

TULBURAREA DE PANIC @TPA Date ep$%e#$olo1$ce

1=

revalen!a pe via! a / este cuprins $ntre 1 #i 0 @. Antr,un studiu al J;S, prevalen!a la un moment dat pentru / era de 1.1 @. Studiul na!ional de comorbiditate (E7& , Epidemiological 7atc(ment &rea) realizat $n S.&, relev c prevalen!a / $n $ngri%irea primar este cuprins $ntre 1,0 si H @ (Eegier #i colab., 155H). ;ai recent studiul 9ES&E7 (9ational Epidemiologic Surve+ on &lco(ol and Eelated 7onditions) a indicat prevalen!a ca fiind cuprins $ntre 1.1 8 =.1 @ (4rant #i colab, 166?). / este cel mai frecvent $nt'lnit $n grupa de v'rsta cuprins $ntre 1= si 00 de ani. Similar celorlalte tulburri anxioase, cu excep!ia /J7, / este de 1 ori mai frecvent la femei comparativ cu brba!ii. &gorafobia este $n mod clar asociat cu / , $ns studiile realizate privind prevalen!a agorafobiei la pacien!ii cu / descriu procente diferite. Rlerman (1551) a gsit, $ntr,un studiu realizat $n comunitate, o prevalen! a agorafobiei la pacien!ii cu / de 22@. An studiile realizate pe pacien!i spitaliza!i, prevalen!a agorafobiei a%unge #i la H6 @, ceea ce sugeraz faptul c apari!ia agorafobiei este unul din factorii care determin adresarea pacien!ilor la medic.

Trata#ent An tulburarea de panic, tratamentul psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic duce $n ma%oritatea cazurilor la o ameliorare spectaculoas a simptomatologiei / #i a agorafobiei. Jbiectivele tratamentului sunt reducerea numrului si a intensita!ii atacurilor de panic reducerea anxieta!ii anticipatorii controlul afec!iunilor comorbide controlul #i tratamentul agorafobiei

Trata#entul p!$0o ar#acolo1$c /ratamentul tulburrii de panic se desf#oar $n mai multe etape Faza acut-' Scopul tratamentului $n aceast faz este de a a reduce rapid simptomatologia #i de a permite un mai bun control, dac nu c(iar o remisiune complet a atacului de panic. &re o durat de 0,? sptm'ni $n tratamentul cu benzodiazepine, dar $n general dureaz 1,2 luni $n tratamentul cu antidepresive triciclice, :SES sau in(ibitori ai monoaminoxidazei (:;&J), interval de timp $n care se atinge doza adecvat. An cazul $n care ameliorarea nu apare $n decurs de H p'n la 16 sptm'ni de la $nceperea farmacoterapiei, se impune o reevaluare a tratamentului medicamentos. Faza %e !ta5$l$zare' Scopul acesteia este de a men!ine #i de a extinde rspunsul ob!inut $n faza acut> extinderea se refer $n mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de stabilizare este cuprins $ntre luna a doua #i a #asea de tratament> dozele de medicament se a%usteaz $n scopul ob!inerii unui rspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare. Faza %e #en.$nere' 7uprinde lunile ?,10 de tratament, scopul principal fiind men!inerea ameliorrii #i reabilitarea socio,profesional. An aceast faz, pacientul revine la o via! normal, at't din punct de vedere profesional, c't #i social. *ozele de medicament pot fi reduse, av'nd gri% s nu dispar ameliorarea simptomatic c'#tigat $n primele faze.
1?

Faza %e "ntrerupere a trata#entulu$' An general, ma%oritatea autorilor admit c dup 11,10 luni terapia medicamentoas poate fi sistat. Jprirea se va face printr,o scdere treptat, deosebit de lent, care se va $ntinde pe parcursul a dou p'n la patru luni. Eeducerea at't de gradat are ca scop $mpiedicarea apari!iei simptomatologiei de sevra% la benzodiazepine #i, de asemenea, d posibilitatea rea%ustrii temporare a dozelor $n cazul reapari!iei acuzelor de panic. ;ai multe clase de medicamente s,au dovedit eficace $n studii clinice $n terapia / - antidepresive triciclice, in(ibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (:SES), benzodiazepinele, in(ibitorii monoaminoxidazei. Ant$%epre!$(ele tr$c$cl$ce rimul studiu $n care s,a demonstrat eficacitatea imipraminei $n terapia / a fost realizat de Rlein #i a fost publicat $n 15?0. &ceast constatare a fost confirmat de alte 1= studii controlate. Sin'nd cont de ec(ivalen!a dintre antidepresivele triciclice, e foarte probabil, de#i sunt pu!ine studii controlate, c #i alte triciclice $n afara imipraminei, au eficacitate similar. An ma%oritatea studiilor, doza medie de antidepresiv triciclic a fost aproximativ de 1=6 mgGzi, iar doza maxim de 266 mg pe zi. In0$5$tor$ !elect$($ a$ recapt-r$$ !eroton$ne$ @ISRSA entru to!i :SES disponibili $n prezent exist studii randomizate controlate care demonstreaz eficacitatea acestei clase comparativ cu placebo. acien!ii cu / crora li se prescrie un :SES, pot prezenta $n timpul primelor dou sptm'ni de tratament o cre#tere a anxiet!ii, motiv pentru care se recomand ini!ierea terapiei cu doze mici- =,16 mg pentru fluoxetin, 1= mg pentru sertralin, 16 mg pentru paroxetin si =6 mg pentru fluvoxamin. An general este acceptat faptul c efectul terapiei cu un :SES nu apare dec't dup aproximativ 0 sptm'ni, fiind necesare H,11 sptm'ni pentru instalarea deplin a efectului. Alte !u5!tan.e ant$%epre!$(e cu e $cac$tate recuno!cut-& #$rtazap$na+ re5o8et$na' Benzo%$azep$nele &lprazolamul a fost primul tratament aprobat de ctre F*& pentru terapia / #i, de#i eficient rapid $n ameliorarea simptomelor, este dificil de $ntrerupt la ma%oritarea pacien!ilor. *oza recomandat pentru alprazolam $n terapia / este de =,? mgGzi. &u fost publicate studii care sugereaz c #i alte benzodiazepine (mai ales diazepam, clonazepam #i lorazepam), administrate $n doze ec(ivalente, pot fi la fel de eficiente ca alprazolamul $n terapia / . *atorit riscului de dependen! si toleran! pe care $l implica terapia cu benzodiazepine, $n prezent benzodiazepinele sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt. *e asemenea s,au dovedit utile venlafaxina ($n doz medie de 1=6 mgGzi), nefazodona (266,=66 mgGzi), mirtazapina, gabapentina #i pregabalina. An cazurile rezistente la :SES sau la terapia de augmentare #i,au dovedit utilitatea #i :;&J. P!$0oterap$a An cazul tuturor pacien!ilor trebuie $ncura%at participarea la #edin!e de psi(oterapie cognitiv, comportamental, care este recunoscut ca fiind cea mai eficient te(nic psi(oterapeutic pentru pacien!ii cu / cu sau fr agorafobie, put'nd fi utilizat #i $n combina!ie cu farmacoterapia

1"

TULBURAREA DE ANXIETATE 9ENERALINAT @TA9A Date ep$%e#$olo1$ce /&4 este una dintre cele mai frecvente tulburri anxioase, at't $n studiile efectuate $n comunitate, c't #i $n medicina primar, fiind frecvent la toate grupele de v'rst. Studiile epidemiologice realizate $n comunitate au descris rate de prevalen! cuprinse $ntre 1,1 @ #i 1,H@, precum #i rate de prevalen! pe parcursul vie!ii cuprinse $ntre 0 @ #i " @. revalen!a /&4 $n cadrul asisten!ei medicale primare este $n %ur de H@. .n numr considerabil mai mare de persoane prezint o form subclinic a tulburrii. /&4 este mai frecvent la femei> persoane peste 10 de ani> persoane divor!ate sau vduve> persoane cu un statut socioeconomic sczut v'rstnici.

&proximativ 11@ dintre pacien!ii din clinicile specializate $n tratamentul tulburrilor anxioase prezint acest diagnostic. /&4 are o prevalen! de patru ori mai mare comparativ cu tulburarea de panic, de trei ori mai mare comparativ cu fobia simpl, de trei ori mai mare comparativ cu sc(izofrenia sau tulburarea afectiv bipolar. Trata#ent An prezent dispunem de posibilit!i variate de tratament al /&4, at't psi(ofarmacologie, c't #i psi(oterapeutice. 7u toate acestea, de#i pacien!ii cu /&4 sunt utilizatori frecven!i ai serviciilor medicale, doar aproximativ 1=@ dintre persoanele ce sufer de aceast tulburare sunt efectiv tratate. Trata#ent p!$0o ar#acolo1$c Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (I ! " An prezent, datele din literatura de specialitate privind eficacitatea :SES sunt $n cre#tere. ;a%oritatea studiilor s,au concentrat asupra paroxetinei (16 8 =6 mgGzi), care $n prezent este aprobat de ctre F*& pentru tratamentul /&4. S,au publicat rezultate pozitive #i pentru fluvoxamin, sertralin (=6 8 1=6 mgGzi) #i escitalopram (16 8 16 mgGzi). pentru terapia /&4. S,a sugerat c eficacitatea :SES $n tratamentul /&4 s,ar datora, ca #i $n cazul depresiei sau altor tulburri anxioase, normalizrii activit!ii disfunc!ionale $n anumite circuite neuroanatomice implicate $n fiziopatologia /&4. Venlafaxina ;ai multe studii comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea venlafaxinei (forma cu eliberare prelungit) $n reducerea simptomelor somatice #i psi(ice specifice /&4, at't $n tratament acut c't #i pe
1H

'n $n prezent 2 studii randomizate placebo controlate au demonstrat

eficacitatea escitalopramului $n terapia /&4, motiv pentru care escitalopramul este aprobat de ctre F*&

termen lung, venlafaxina fiind aprobat de ctre F*& pentru tratamentul /&4. simptomatologiei sunt necesare doze de p'n la 1=6 mgGzi.

entru controlul

&ntidepresivele indicate $n tratamentul /&4 au $n comun ameliorarea simptomelor $n aproximativ 1 8 0 sptm'ni #i, spre deosebire de benzodiazepine, amelioreaz $n principal simptomele psi(ice ale anxiet!ii. *eoarece pacien!ii anxio#i sunt $n mod particular mai sensibili la efectele activatoare ale unor antidepresive, este $n general indicat ca tratamentul s fie $nceput cu %umtate din doza indicat pentru tratamentul depresiei, cu cre#terea treptat a dozei $n 1 , 1 sptm'ni. *oza optim de antidepresiv pentru tratamentul /&4 este similar celei folosite $n tratamentul depresiei. Duloxetina &ntidepresiv cu ac!iune dual (activator noradrenergic #i serotoninergic) are eficacitate $n tratamentul /&4 $n doze de ?6,116 mgGzi, asigur'nd ameliorarea rapid a simptomelor $nc din prima sptm'n #i determin'nd o profilaxie eficient (eficacitate T=6@) a recuren!elor la un tratament de men!inere pe o durat de minim ? luni. Eficacitatea duloxetinei este mai mare $n prezen!a fibromialgiei sau $n /&4 ce asociaz dureri de tip poliradiculonevritic. #uspirona Studiile ini!iale privind eficacitatea buspironei $n tratamentul /&4 au sugerat c buspirona ar fi o alternativ la benzodiazepine $n tratamentul anxiet!ii, av'nd o oarecare specificitate pentru simptomele psi(ice ale tulburrii. /otu#i, studii mai recente pun sub semnul $ntrebrii eficacitatea acesteia $n tratamentul /&4. .nii autori consider c pacien!ii trata!i cu buspiron $ntrerup mai des tratamentul dec't pacien!ii trata!i cu benzodiazepine. Efectul buspironei apare $n aproximativ 1 8 2 sptm'ni. *ozele zilnice utile sunt cuprinse $ntre 26 mg #i ?6 mg, de#i uneori s,au folosit c(iar doze de 56 mg. La doze sub 26 mg, buspirona nu este superioar fa! de placebo. Efectul este mai slab la pacie!ii trata!i anterior cu benzodiazepine. #en$odia$epinele J lung perioad de timp, /&4 a fost tratat cu benzodiazepine. ;ai multe studii dublu,orb comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea anumitor benzodiazepine (diazepam, clorazepat, alprazolam, lorazepam) $n tratamentul acut (2 , ? luni) al /&4, dar eficacitatea pe termen lung (? luni , 1 an) este mai pu!in robust. Efectul anxiolitic primar al benzodiazepinelor se adreseaz $n principal simptomelor somatice ale /&4, las'nd simptomele cognitive, ca de exemplu $ngri%orarea, $n parte nerezolvate. *e asemenea, benzodiazepinele nu reduc simptomele depresive, deseori prezente concomitent la aceste persoane. rincipalele avanta%e ale utilizrii benzodiazepinelor $n terapia /&4 sunt- efectul rapid, siguran!a $n caz de supradoza% #i $mbunt!irea rapid a calit!ii somnului. An general, diferitele benzodiazepine au eficacitate similar $n tratamentul /&4. &proximativ 2=@ dintre pacien!i ob!in un beneficiu marcat, iar 06@ ob!in o ameliorare moderat. Espunsul apare rapid, de obicei $n prima sptm'n. *oze zilnice ec(ivalente cu 1=,1= mg de diazepam produc un efect terapeutic adecvat (vezi /abelul :M).

15

acien!ii trata!i cu benzodiazepine au o rat de recuren! a simptomelor de dou ori mai mare dec't pacien!ii trata!i cu medica!ie nonbenzodiazepinic. *e#i benzodiazepinele au un debut mai rapid al ac!iunii, dup 2,? sptm'ni de tratament eficacitatea acestora este similar cu cea a antidepresivelor sau a buspironei. *atorit riscului de dependen! fizic, al anxiet!ii de rebound la $ntreruperea tratamentului #i a efectelor adverse, benzodiazepinele sunt considerate $n prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agen!i ad%uvan!i pe termen scurt $n tratamentul cu al!i compu#i.
Ta5el IX' Dozele z$ln$ce ale 5enzo%$azep$nelor reco#an%ate "n trata#entul TA9 @%up- Roer$1 C& D$a1no!$! an% #ana1e#ent o 1eneral$ze% an8$etB %$!or%er' % A& 'har& Assoc EH@OA&;::?;<:+ :HHHA' Benzo%$azep$n&lprazolam 7lordiazepoxid 7lorazepat *iazepam <alazepam Lorazepam Jxazepam razepam Doza z$ln$c- reco#an%at- @#1A 6,"= 8 16 = 8 166 1= 8 ?6 0 8 06 ?6 8 1?6 1 8 16 26 8 116 16 , ?6

Alte trata#ente ot fi utilizate #i beta blocante cu eficacitate superioar benzodiazepinelor la pacien!ii anxio#i cu simptome de tip cardio vascular, fiind de preferat atenololul deoarece are efect bron(oconstrictor mai redus. Se administreaz pe perioade scurte de timp, $n asociare cu benzodiazepinele. Eficacitate limitat are #i riluzolul, un compus antiglutamatergic (;at(eQ #i colab., 166=), tiagabina #i pregabalina ( o(l #i colab., 166=> EicBels #i colab., 166=). An cazul pacien!ilor refractari la tratamentul cu :SES, tratamentul poate fi augmentat cu olanzapin ( ollacB #i colab., 166=), ziprazidon (Sn+dermam #i colab., 166=) sau risperidon (CroQman 8 ;intzer #i colab., 166=). 90$% %e trata#ent p!$0o ar#acolo1$c &ntidepresivele (:SES #i venlafaxina), sunt considerate $n prezent terapia de prim inten!ie $n tratamentul /&4 datorit eficacit!ii dovedite, posibilit!ii tratamentului concomitent al depresiei deseori comorbide, lipsei poten!ialului de dependen! #i profilului favorabil al efectelor adverse. Cuspirona este indicat pacien!ilor cu istoric de dependen! de substan!e, care nu au prezentat rspuns sau nu au tolerat tratamentul cu antidepresive. Folosirea benzodiazepinelor ar trebui limitat la administrarea pe termen scurt, datorit poten!ialului de dezvoltare a dependen!ei. An cazul lipsei de rspuns la un anumit tratament administrat $n doz corespunztoare #i pe o durat suficient de timp, o abordare ra!ional ar fi sc(imbarea tratamentului cu un medicament din alt clas. *ac nici $n acest caz nu se ob!ine un rspuns adecvat, ar putea fi indicat o combina!ie a dou medicamente din clase diferite. An prezent nu exist suficiente date privind durata tratamentului /&4 dup ob!inerea unui rspuns favorabil. Eatele de recdere sunt semnificative dac medica!ia este $ntrerupt $n primele luni dup

16

ob!inerea unui rspuns #i $nc nu se #tie $n ce moment riscul de recdere este suficient de sczut pentru a $ncerca $ntreruperea medica!iei. *eoarece /&4 tinde s fie cronic #i deseori se complic cu apari!ia depresiei, medicul psi(iatru trebuie s fie precaut c'nd recomand $ntreruperea tratamentului. .nii autori au sugerat c pacien!ii ar trebui trata!i cu cea mai mic doz eficient #i reevalua!i pentru $ntreruperea medica!iei la intervale de ? luni. An prezent se consider c tratamentul trebuie continuat timp de 1,1 ani dup remisiunea simptomelor. P!$0oterap$e 7ea mai intens studiat modalitate de psi(oterapie pentru /&4 este psi(oterapia cognitiv,comportamental care se adreseaz intoleran!ei incertitudinii #i a pericolului asociat cu $ngri%orrile percepute ca incontrolabile de ace#ti pacien!i. si(oterapia cognitiv,comportamental #i,a demonstrat eficacitatea $n controlul simptomelor at't pe termen scurt, c't #i pe termen lung #i este asociat cu o rat sczut de recderi.

FOBIILE SPECIFICE Fobia, simptomul central al tulburrii fobice, este definit ca frica persistent #i ira!ional fa! de stimuli specifici. Expunerea la ace#ti stimuli declan#eaz un rspuns anxios intens (suger'nd atacul de panic) #i dezvoltarea conduitei de evitare. Date ep$%e#$olo1$ce Fobiile specifice ca fenomene izolate sunt destul de frecvente $n popula!ia general (11,1= @ $n studiul E7&, 1551> 11,2 @ $n studiul 97S, 155?) #i la multe din cazuri sunt prezente $nc din perioada copilriei sau adolescen!ei. Fobiile sunt de dou ori mai frecvente la femei comparativ cu brba!ii. *intre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile de animale. Trata#ent *e#i terapia comportamental este principala metod de tratament pentru fobiile specifice care afecteaz calitatea vie!ii #i interfereaz cu func!ionarea zilnic, exist studii care au demonstrat #i eficacitatea :SES $n terapia fobiilor. Studiile recente demonstreaz eficacitatea combinrii tratamentelor psi(ofarmacologice ($ndeosebi cu *,c+closerin $n doz de =6 mgGzi) cu cele psi(oterapeutice

TULBURAREA OBSESI3?COMPULSI3 @TOC) /ulburarea obsesiv compulsiv (/J7) este o tulburare anxioas, caracterizat prin apari!ia ideilor obsesive #i a comportamentelor compulsive, #i care afecteaz semnificativ calitatea vie!ii pacientului. Este o tulburare cu evolu!ie cronic, cu perioade de ameliorare ce alterneaz cu perioade de reacutizare a simptomatologiei. /J7 este probabil tulburarea psi(ic pentru care s,au fcut cele mai multe progese $n ultimii 16 de ani privind tratamentul psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic.
11

Date ep$%e#$olo1$ce revalen!a la nivel mondial este de aproximativ 1 , 2 @ (Eobinson #i colab., 1550> Ieissman #i colab., 1550), media fiind de 1,= @ (Eegier #i colab., 155H). 9u exist diferen!e privind reparti!ia pe sexe, spre deosebire de alte tulburri anxioase, care sunt mai frecvente la femei. Este considerat a patra tulburare psi(ic $n ordinea frecven!ei, dup depresie, fobie social #i toxicomanii. /otu#i, aproximativ dou treimi dintre pacien!i nu sunt diagnostica!i datorit neprezentrii la medic din cauza ru#inii sau reticen!ei, iar cei care se prezint la medic sunt de multe ori diagnostica!i sau trata!i gre#it. /J7 are importante consecin!e socio,profesionale #i economice, at't pentru pacient #i familia acestuia, c't #i pentru societate, determin'nd scderea calit!ii vie!ii. &stfel, <ollander (155?) a studiat "61 pacien!i cu /J7 #i a demonstrat c pacien!ii au o calitate a vie!ii sczut, mai ales $n ceea ce prive#te stima de sine, realizrile academice #i profesionale precum #i a capacit!ii de munc. &proximativ 12@ dintre pacien!ii studia!i au prezentat tentative de suicid secundare /J7. &ceela#i autor a demonstrat c sub tratament se $mbunt!e#te at't calitatea vie!ii, c't #i capacitatea de munc. 7osturile directe pentru /J7 $n S.& $n anul 1556 au fost de 1,1 miliarde 3, iar costurile indirecte (scderea productivit!ii) de ?,1 miliarde 3. &ceste cifre reprezint ?@ din sumele corespunztoare asisten!ei psi(iatrice. Trata#ent /J7 este probabil tulburarea anxioas cea mai dificil de tratat, av'nd totodat cea mai mare rat de rezisten! la tratament. /ratamentul modern al /J7 const din farmacoterapie combinat cu terapie cognitiv, comportamental. Scopul tratamentului este de a diminua simptomele #i de a ameliora func!ionarea $n societate a pacien!ilor, astfel $nc't pacientul s aib o via! normal. J propor!ie modest a pacien!ilor vor ob!ine o eliberare complet de simptome. Anainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie !inut seama de urma!i urmtorii pa#i evaluarea gradului de con#tientizare a faptului c obsesiile #i compulsiunile sunt excesive #i ne%ustificate evaluarea condi!iilor comorbide- tulburri afective, alte tulburri anxioase, abuz de substan!e, tulburri de personalitate identificarea #i explorarea simptomelor pacientului msurarea severit!ii la $nceputul tratamentului cu a%utorul scalei Uale,CroQn educa!ia pacien!ilor #i a familiei privind /J7 #i tratamentul acesteia

Trata#ent p!$0o ar#acolo1$c *intre toate clasele de medicamente folosite $n psi(iatrie, in(ibitorii recaptrii serotoninei sunt de departe cei mai eficien!i $n tratamentul /J7, fiind terapia de prim linie $n tratamentul acestei tulburri. *in acest grup de medicamente fac parte clomipramina , antidepresiv triciclic (&/7) , #i in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES) , fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram #i escitalopram. Eficacitatea tuturor acestor compu#i a fost demonstrat $n studii multicentrice, de tip dublu,orb, comparativ cu placebo

11

(;ontgomer+ #i colab., 1552> /ollefson #i colab., 1550> <ollander #i colab., 1662> 4reist #i colab., 155=> 9inan #i colab., 166?). /otodat s,a demonstrat c nu exist diferen!e $ntre clomipramin #i :SES #i $ntre diferi!i :SES $n privin!a eficacit!ii $n tratamentul /J7. *e#i rspunsul la tratament nu implic neaprat remisia simptomelor, se poate ob!ine o substan!ial $mbunt!ire a calit!ii vie!ii pacientului. *intre pacien!ii trata!i cu :SES, 06 , ?6@ vor avea o rspuns bun #i foarte bun. Efectul terapeutic al :SES prezint un interes particular deoarece, dintr,o perspectiv terapeutic, /J7 pare s fie o tulburare unic. *in numeroasele studii efectuate privind tratamentul /J7 rezult clar faptul c doar antidepresivele cu o ac!iune specific pe sistemul serotoninergic au eficacitate demonstrat. Eficacitatea :SES $n tratamentul /J7 confirm prerea c /J7 ar putea fi o afec!iune serotonin specific. Spre deosebire de alte tulburri psi(ice, rata rspunsului la placebo este $n mod caracteristic mic. Sin'nd cont de faptul c $n prezent nu exist studii comparative $ntre :SES privind eficacitatea $n tratamentul /J7, alegerea unui anumit :SES se bazeaz pe profilul efectelor adverse, poten!ialul interac!iunilor cu alte medicamente, propriet!ile farmacoBinetice, precum #i pe experien!a personal a fiecrui medic. An cea mai mare parte a cazurilor folosirea unor doze mai mari dec't cele necesare pentru tratamentul depresiei are o probabilitate mai mare de a produce un efect terapeutic mai bun. *ac se $ncepe cu o doz mai mic pacien!ii trebuie reevalua!i #i doza crescut dac rspunsul nu e satisfctor. Folosind doze mai mari, ne putem a#tepta la mai multe efecte adverse. roblema efectelor adverse este extrem de important deoarece influen!eaz negativ complian!a la tratament, deci #i eficacitatea tratamentului. .tilitatea clomipraminei este limitat de efectele adverse caracteristice antidepresivelor triciclice.
Ta5el X' Far#acoterap$a TOC cu $n0$5$tor$ a$ recapt-r$$ !eroton$ne$ @%up- Pract$ce 9u$%e or t0e Treat#ent o Pat$ent! F$t0 O5!e!!$(e?Co#pul!$(e D$!or%er+ A#er$can P!Bc0$atr$c Pu5l$!0$n1+ <==;A DCI 7italopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin aroxetin Sertralin 7lomipramin Doza %e !tart @#1Pz$A 16 16 16 =6 16 =6 1= Doza .$nt- uzual@#1Pz$A 06,?6 16 06,?6 166 06,?6 166 166,1=6 Doza uzual#a8$#- @#1Pz$A H6 06 H6 266 H6 166 1=6

7oncluzia studiilor efectuate pe termen lung este c eficacitatea :SES se men!ine, iar $ntreruperea tratamentului produce recderi. *in aceast cauz tratamentul trebuie urmat pe perioade lungi de timp. S,a dovedit clar c eficacitatea antiobsesiv a clomipraminei #i a :SES este independent de activitatea antidepresiv a acestora. An aceast privin!, /J7 se aseamn altor tulburri non,afective, precum tulburarea de panic, bulimia, enurezisul, migrena, durerea neuropat cronic, $n care antidepresivele triciclice sunt eficace $n absen!a depresiei. J propor!ie semnificativ de pacien!i cu /J7 prezint #i simptome depresive marcate. *in punct de vedere terapeutic este important de subliniat c simptomele depresive asociate cu /J7 prezint aceea#i particularitate, adic nu rspund la antidepresive care nu au o activitate puternic asupra sistemului

12

serotoninergic. Se consider c simptomatologia depresiv, la persoanele la care aceasta apare, este o parte component a /J7 #i nu o tulburare secundar. 7ei mai importan!i predictori ai unui rspuns nefavorabil sunt debutul precoce #i prezen!a unei tulburri de personalitate de tip borderline, sc(izotipal sau evitant. /otodat s,a constatat c severitatea, durata tulburrii, sexul, v'rsta #i tipul de simptome nu au o valoare predictiv. Clo#$pra#$na a fost primul tratament eficient $n tratamentul /J7. Efectul su benefic a fost observat $n anii ?6, dar eficacitatea sa a fost clar demonstrat $n studii comparativ cu placebo $n anii H6. Eezultatele pozitive ob!inute pentru clomipramin sunt $n contrast cu rezultatele ob!inute pentru alte antidepresive triciclice care au fost testate pentru un posibil efect pozitiv, fr succes. *oza utilizat pentru clomipramin este de 166 8 1=6 mgGzi, doz care asigur un rspuns evident $n 0,? sptm'ni. *oza ini!ial (de 1= mgGzi administrat vesperal) va fi crescut gradual cu 1= mg la fiecare 0 zile sau cu =6 mg sptm'nal p'n la atingrea dozei maxime. *ac pacien!ii nu pot tolera efectele adverse (uscciunea gurii, sedarea, tremorul, grea!a #i tulburrile de e%aculare), doza administrat va fi de 1=6 8 166 mgGzi (7lomipramine 7ollaborative Stud+ 4roup, 1551). Iestenberg, 155"). Studii recente (*en+s #i colab., 1660> 4rossman #i <ollander, 155?) recomand utilizarea (enla a8$ne$ (in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei), $n doz de 2",= 8 11= mgGzi, doza maxim admis fiind de 2"= mgGzi (;arc( #i colab., 155"). entru formele ce asociaz rezisten! terapeutic, unele rezultate favorabile au fost semnalate prin utilizarea ant$p!$0ot$celor at$p$ce (risperidon 6.=,1mg, olanzapin 8 =,1=mg #i Kuetiapin 8 1=6,"=6mg). Eezisten!a terapeutic extrem recomand reevaluarea diagnosticului #i investiga!ii neuroimagistice $n vederea depistrii componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie). 90$% %e trata#ent /ratamentul de prim alegere este reprezentat de un :SES. rincipii de tratament $n tratamentul /.J.7 dozele eficiente sunt $n general mai mari dec't cele folosite pentru tratamentul depresiei> mul!i pacien!i observ un beneficiu clar dup aproximativ #ase sptm'ni de tratament> lipsa de eficacitate $n aceast perioad nu trebuie privit ca un semn descura%ator> e nevoie de c'teva luni, o %umtate de an, c(iar mai mult pentru a se atinge rspunsul maxim> pacien!ii care nu rspund la doze mici de :SES, pot rspunde la doze mai mari> tratamentul cu un :SES trebuie urmat cel pu!in 16,11 sptm'ni, incluz'nd cel pu!in ? sptm'ni la doza maxim tolerat, $nainte de a fi $nlocuit cu un alt :SES $n caz de ineficacitate a primului> pacien!ii care nu au mai urmat un tratament cu :SES au o probabilitate mai mare de rspuns la tratament dec't pacien!ii care au mai urmat un tratament cu :SES, fr s ob!in o ameliorare semnificativ a simptomatologiei> :SES sunt mai bine tolera!i dec't clomipramina>
10

entru cazurile nonresponsive sau cu efecte adverse multiple, se poate recurge la

perfuzii i.v. cu clomipramin $n doz ec(ivalent cu instalarea efectului antiobsesional $n 0,= zile (*er Coer,

deoarece nu putem prevedea care dintre :SES va fi eficace la un anumit pacient, deseori e necesar tatonarea pentru medicamentul potrivit.

1. *ac un pacient tratat cu un :SES nu tolereaz doza considerat adecvat sau nu se ob!ine un rspuns clinic la administrarea unei doze aflate la limita superioar a intervalului terapeutic al dozelor este recomandat sc(imbarea tratamentului cu un alt :SES, deoarece exist date care arat c pacien!ii care nu rspund la un anumit :SES, deseori rspund la un alt :SES. /otodat, trebuie considerat #i administrarea clomipraminei dup $ncercarea fr rezultat a unuia sau a mai multor :SES. 7a #i $n cazul :SES, pentru a se stabili eficacitatea, este necesar administrarea unor doze crescute, dac sunt tolerate, timp de 16,11 sptm'ni. 1. An cazurile $n care se ob!ine doar un rspuns par!ial la al doilea :SES sau nu se ob!ine un rspuns la cel de, al treilea :SES este util $ncercarea augmentrii efectului terapeutic prin combinarea :SES cu alte medicamente. 2. *e#i s,au $ncercat #i al!i compu#i $n acest scop , buspirona (16 8 ?6 mgGzi), litiul (266 8 ?66 mgGzo), gabapentina (266 8 1066 mgGzi), inozitolul (1? 8 1H mgGzi, L,triptofanul (0 8 ? gGzi), fenfluramina (16 8 ?6 mgGzi), topiramatul (1=6 mgGzi) , doar risperidona $n doze mici (1,1 mg de 1 oriGzi) #i pindololul (1,= mg de 2 oriGzi) #i,au dovedit eficace $n studii comparative dublu orb ()eniBe #i Eauc(, 1550> Eassmusen, Eisen #i ato, 1552> iccinelli #i colab., 155=> Saxena #i colab., 155?). 0. 7lonazepamul, care are #i o ac!iune serotoninergic, s,a dovedit a fi eficace ca monoterapie $ntr,un studiu dublu orb. /otodat, s,au prezentat cazuri $n care augmentarea cu clonazepam a fost benefic $n cazuri refractare la tratament. *in aceast cauz, clonazepamul poate fi o op!iune util care poate fi luat $n considerare $n anumite cazuri $n care este necesar augmentarea. =. Exist date care confirm faptul c efectele benefice ale tratamentului cu clomipramin #i cu :SES se men!in pe toat durata tratamentului. acien!ii trebuie $ncura%a!i s continue tratamentul cu accea#i doz cu care s,a ob!inut rspunsul clinic pe perioade de cel pu!in 1 an dup ce se ob!ine acest rspuns. Antreruperea tratamentului trebuie realizat prin scderea gradat foarte lent a dozelor (de exemplu, scderea dozelor cu 16,26@ la fiecare ?,H sptm'ni). P!$0oterap$a entru o perioad lung de timp s,a considerat c psi(analiza ar fi eficace $n tratamentul /J7. /otu#i, $n prezent nu exist suficiente date care s sus!in utilitatea acestei te(nici de psi(oterapie. cognitiv comportamental este cel mai frecvent utilizat tratament psi(ologic pentru /J7. si(oterapia

FOBIA SOCIALA ? FS Date ep$%e#$olo1$ce FS este cea mai frecvent dintre tulburarile anxioase, fiind a treia tulburare psi(ic ca frecven! $n S.& cu o prevalen! de,a lungul vie!ii $ntre 16 , 1? @, iar la un moment dat de 2@. *e interes particular este descoperirea c FS este mai frecvent la femei. *e#i femeile au o probabilitate de dou ori mai mare de a suferi de FS, brba!ii au o probabilitate mai mare de a solicita tratament. FS sau sindroamele similare se

1=

$nt'lnesc $n toate culturile studiate. /otu#i, exprimarea fobiilor, recunoa#terea #i diagnosticarea acestora variaz $ntre diferitele societ!i. Studiile epidemiologice sugereaz c FS are o inciden! mai mare $n culturile occidentale dec't $n cele orientale. acien!ii se prezint de obicei pentru tratament dup o perioad cuprins $ntre H #i 16 de ani de la apari!ia simptomelor. Trata#ent roblema ini!ial $n tratamentul FS este identificarea tulburrii. ;ul!i pacien!i afecta!i de FS nu realizeaz c au o afec!iune care este tratabil. &ce#tia consider simptomele lor ca o timiditate extrem sau ca o trstur neplcut a personalit!ii lor, de aceea trebuie convin#i c un tratament pe termen lung poate fi util. For#a par.$al- prezint un rspuns nesatisfctor la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat fiind psi(oterapia comportamental prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi $n public, rspund destul de bine la administrarea de V blocante, de#i cele mai multe date provin din cazuri izolate. &cestea trebuie adminstrate cu c'teva ore $naintea presta!iei. Se utilizeaz propanololul $n doz de 16 mg #i atenololul $n doz de =6 mg. For#a 1eneral$zat- a fost privit mult timp ca fiind tulburare de personalitate. Farmacoterapia a fost introdus $ncep'nd cu anii H6.
Ta5elul XI Trata#entul p!$0o ar#acolo1$c al FS @%up- Ban%eloF B+ Ste$n D& P0ar#acot0erapB o Soc$al An8$etB D$!or%er "n Ban%eloF B+ Ste$n D& Soc$al An8$etB D$!or%er+ Marcel DeIIer+ <==GA *enumirea comun interna!ional Fluvoxamin aroxetin Sertralin Escitalopram Denlafaxin ;oclobemid *oza recomandat (mgGzi) 166,266 16,=6 =6,1=6 16,16 "=,11= 266,?66

:n(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES) au fost cei mai intens studia!i pentru FS. controlate.

aroxetina,

fluvoxamina, sertralina #i escitalopramul #i,au demonstrat eficacitatea $n studii dublu8orb placebo, *intre :SES, paroxetina, este primul :SES aprobat pentru tratamentul fobiei sociale de ctre F*&, $n doze de 16,?6 mg Gzi, urmat de sertralin. =6,166mgGzi *atorit eficacit!ii #i siguran!ei, :SES sunt considera!i ca tratament de prim linie pentru FS. :n(ibitorii monoaminoxidazei (:;&J) au fost primele medicamente cu o eficacitate dovedit $n tratamentul FS. Eestric!iile dietetice #i numeroasele efecte adverse suprtoare reprezint un dezavanta% semnificativ fa! de :SES, care sunt mult mai bine tolera!i. /otu#i, :;&J pot fi folosi!i $n caz de rezisten! la celelalte modalit!i mai sigure de tratament. ;oclobemidul, un in(ibitor reversibil al monoaminoxidazei &, s,a dovedit eficace $n tratamentul FS $n ma%oritatea studiilor. D$ntre 5enzo%$azep$ne+ clonazepa#ul este singurul care are o eficacitate demonstrat $ntr,un studiu dublu, orb. 7lonazepamul are #i avanta%ul administrrii de dou ori pe zi #i un poten!ial mai mic fa! de alte benzodiazepine de a fi folosit abuziv.

1?

3enla a8$na, un in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei, este aprobat de ctre F*& pentru tratamentul FS. &u mai fost testate, ob!in'ndu,se rezultate $ncura%atoare- #$rtazap$na+ pre1a5al$nul @O== #1Pz$A+ top$ra#atul+ 5u!p$rona @E= #1Pz$A+ 5uprop$onul+ 1a5apent$nul+ c$talopra#ul+ olanzap$na+ (alproatul ,$ D?cBclo!er$na (antagonist al receptorilor 9;*& ai glutamatului> #i,a dovedit eficacitatea prin asociere cu terapia comportamental prin expunere gradat). ;a%oritatea studiilor efectuate privind eficacitatea farmacoterapiei $n tratamentul FS au fost de scurt durat. /otu#i, FS este o afec!iune cronic. S,a demonstrat c pacien!ii care $ntrerup tratamentul cu paroxetin sau fenelzin au un risc de recdere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe perioade mai lungi. ;a%oritatea pacien!ilor care rspund la tratament ob!in o reducere a anxiet!ii #i a comportamentului de evitare, ceea ce duce la o $mbunt!ire a func!ionrii sociale #i ocupa!ionale. /otu#i, ma%oritatea pacien!ilor nu ob!in o dispari!ie complet #i permanent a simptomelor. 90$% %e trata#ent p!$0o ar#acolo1$c 1. /ratamentul de prim inten!ie este cu un :SES. /ratamentul trebuie $nceput cu dozele folosite $n tratamentul depresiei 8 de exemplu paroxetin 16,06 mgGzi, sertralin =6,166 mgGzi. An cazul FS, ca #i $n cazul /J7, exist o perioad de laten! $n apari!ia rspunsului la tratament #i de obicei sunt necesare doze mai mari dec't cele folosite pentru tratamentul depresiei. Se constat controlul tulburrii dup ? p'n la H sptm'ni de tratament. entru a se stabili eficacitatea unui :SES este necesar administrarea pe o perioad de 16,11 sptm'ni. 1. 9u exist suficiente date care s g(ideze alegerea tratamentului $n cazul $n care nu se ob!ine un rspuns satisfctor dup tratamentul cu primul :SES. Se poate $ncerca un alt :SES. *ac nici $n acest caz nu se ob!ine un rspuns, o alt op!iune este folosirea clonazepamului, a gabapentinului sau a venlafaxinei. *oar $n cazul ineficien!ei #i a acestui din urm tratament se poate $ncerca un :;&J (ex. fenelzina). 2. *up ce s,a ob!inut o ameliorare semnificativ a simptomelor este recomandat continuarea tratamentului pentru cel pu!in 1 an. Antreruperea tratamentul se realizeaz prin scderea gradat foarte lent a dozelor pe perioada mai multor luni (de exemplu, scderea dozelor cu 16,26@ la fiecare ?,H sptm'ni). e parcursul acestei perioade, medicul trebuind s fie atent la apari!ia simptomelor unei posibile recderi. si(oterapiile sunt eficace $n tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv,comportamentale #i cele de grup. Ele sunt orientate s $ntreasc #i s afirme sinele pacientului, s,i antreneze diferite aptitudini sociale, s produc o restructurare cognitiv #i s gseasc te(nici adecvate de expunere $n diferite situa!ii sociale. An dou metaanalize recente eficacitatea farmacoterapiei #i a psi(oterapiei ar fi similare, cu o superioritate u#oar pe termen scurt pentru farmacoterapie.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC @TSPTA Date ep$%e#$olo1$ce

1"

/S / reprezint o problem de importan! interna!ional. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul c /S / a devenit o problem extrem de important pentru societate datorit cre#terii numrului agresiunilor sexuale #i nonsexuale, a dezastrelor naturale (de exemplu inunda!ii), a accidentelor (accidente la locul de munc, accidente rutiere) #i a rzboaielor. Estimrile privind prevalen!a acestei tulburri variaz $ntre diferite studii, dar #i $n func!ie de regiunea geografic. /S / este relativ frecvent $ntre tulburrile anxioase, cu prevalen! pe via! de H,11 @. *e#i o propor!ie mare din popula!ie este expus la evenimente stresante ($n unele studii p'n la 56 @ din popula!ie 8 Creslau #i colab., 155H), totu#i /S / apare doar la 16,16@ dintre persoanele expuse unui eveniment traumatic. &proximativ 26@ dintre veteranii rzboiului din Dietnam au dezvoltat o /S / dup rzboi. Studiile epidemiologice au demonstrat c /S / este de dou ori mai frecvent la femei (11.2 @) comparativ la brba!i (? @), exist'nd de asemenea diferen!e $ntre femei #i brba!i $n ceea ce prive#te tipul traumei, simptomatologia afec!iunii #i tulburrile psi(ice prezente comorbid. Trata#ent J component important a tratamentului const $n asigurarea psi(oeduca!iei, care trebuie s a%ute pacientul s $n!eleag natura afec!iunii de care sufer #i $n ce const procesul de revenire. e l'ng alegerea unei modalit!i terapeutice, medicul trebuie s !in cont #i de al!i factori care pot influen!a evolu!ia tulburrii- stigmatizarea, ambivalen!a $n ceea ce prive#te tratamentul, ru#inea, suportul social, atitudini #i comportamente antiterapeutice ale familiei sau posibilitatea unei ac!iuni $n %usti!ie din partea victimei. &t't tratamentul psi(ofarmacologic, mai ales cu :SES, c't #i psi(oterapia #i,au dovedit eficacitatea $n ameliorarea simptomelor /S /, exist'nd c(iar studii care demonstreaz eficacitatea superioar a combinrii celor dou modalit!i terapeutice, comparativ cu fiecare metod de tratament $n parte. Scopurile tratamentului psi(ofarmacologic al /S / sunt- ameliorarea simptomelor c(eie, minimalizarea disabilit!ilor #i a comorbidit!ilor, $mbunt!irea calit!ii vie!ii #i prevenirea recuren!elor. 9umrul studiilor privind tratamentul psi(ofarnmacologic al acestei afec!iuni este surprinztor de mic. Anc nu s,au dezvoltat compu#i farmacologici care s influen!eze modificrile biologice caracteristice /S /, astfel c tratamentul psi(ofarmacologic al acestei afec!iuni a fost limitat la administrarea diferi!ilor compu#i cu eficacitate dovedit $n alte tulburri anxioase sau $n depresie. :SES sunt antidepresivele cele mai studiate pentru tratamentul /S / #i sunt considera!i ca fiind terapia de prim linie (Stein, 166?). Eficacitatea acestor compu#i a fost demonstrat $n studii dublu orb pentru sertralin, paroxetin #i fluoxetin #i $n studii desc(ise pentru escitalopram (16 8 16 mgGzi), citalopram (16 , ?6 mgGzi), fluvoxamin (166 8 266 mgGzi), nefazodon (166 8 ?66 mgGzi), venlafaxin (1=6 8 11= mgGzi) #i mirtazapin (1= 8 0= mgGzi) (9utt #i Callanger, 1662> 9inan #i *unlop, 166?). :SES au eficacitate clar dovedit pentru cazurile de /S / aprute la civili #i, de#i exist unele date contradictorii, ar putea fi eficien!i #i $n cazurile aprute dup conflicte militare. :SES determin o ameliorare a tuturor simptomelor /S /, cu excep!ia tulburrilor de somn. &meliorarea simptomatologiei se observ $n 1 8 0 sptm'ni, $ns iritabilitatea #i disforia se pot ameliora c(iar din prima sptn. aroxetina #i sertralina sunt aprobate de F*& pentru tratamentul /S /. *ozele utilizate sunt mai mari dec't cele folosite $n mod uzual, fiind de 166 8 166 mgGzi pentru sertralin #i de 26 8 =6 mgGzi pentru paroxetin
1H

(9inan #i *unlop, 166?). *e asemenea, amitriptilina #i imipramina (doz ini!ial de =6,"= mgGzi cu cre#tere p'n la 266 mgGzi) #i,au devedit eficacitatea $n tratamentul acestei tulburri. S,a sugerat c pacien!ii care prezint #i o alt afec!iune psi(ic comorbid ar putea manifesta un rspuns mai bun la tratamentul antidepresiv dec't pacien!ii care nu prezint o alt afec!iune psi(ic comorbid, deoarece diferen!ele $ntre medica!ia activ #i placebo ar fi mai mare $n cazul unei comorbidit!i. *intre anticonvulsivante, pentru la#otr$1$n- s,a demonstrat eficacitatea $n tratamentul /S / $ntr,un studiu dublu orb, amelior'nd $n principal simtomele de retrire a evenimentului traumatic #i comportamentul evitant. &u fost publicate #i studii mai mici care au demonstrat c #i alte anticonvulsivante ( (alproatul %e !o%$u ,$ car5a#azep$na) ar putea avea un rol $n terapia /S /. An tratamentul /S / #i,au dovedit eficacitatea #i alte substan!e :;&J , fenelzina $n doz de 0= 8 "= mgGzi $n ameliorarea simptomelor intruzive (*avidson, 1550)> blocan!ii W1 adrenergici , prazosin administrat vesperal $n doz de 1, 0 mg $n ameliorarea co#marurilor, dar #i a simptomelor intruzive (/a+lor #i EasBind, 1661> /a+lor #i colab., 166?) benzodiazepinele $n ameliorarea tulburrilor de somn

90$% %e trata#ent p!$0o ar#acolo1$c :SES sunt $n prezent recomanda!i ca terapie de prim alegere $n tratamentul /S / datorit eficacit!ii, siguran!ei #i tolerabilit!ii acestei clase de compu#i. *ac un pacient nu tolereaz sau nu rspunde la un :SES, se poate $ncerca un alt compus din aceast clas. 9efazodona, amitriptilina, imipramina, lamotrigina reprezint alte op!iuni $n cazul acestor pacien!i. &ugmentarea tratamentului medicamentos este necesar $n cazurile $n care se ob!ine doar un rspuns par!ial la al doilea tratament $ncercat ($n aceast situa!ie se poate $ncerca #i $nlocuirea cu un alt medicament), sau dac nu se ob!ine un rspuns nici la al treilea tratament $ncercat. &stfel, $n func!ie de simptomele specifice fiecrui pacient, se poate $ncerca administrarea de litiu sau a unui anticonvulsivant la pacien!ii cu accese de m'nie #i a unui neuroleptic atipic (mai ales olanzapin) $n cazul pacien!ilor agita!i. Xuetiapina (166 mgGzi) se recomand $n tratamentul insomniei severe refractare (Eobert #i colab., 166=> 9inan #i *unlop, 166?). An cazul $n care /S / are o evolu!ie cronic, este indicat continuarea tratamentului timp de cel pu!in un an dup ob!inerea rspunsului la tratament. Antreruperea tratamentului, ca #i $n cazul altor tulburri anxioase, se recomand a se realiza prin scderea lent a dozelor (de exemplu cu 16,26@ din doz la c'teva luni). An prezent nu exist date suficiente privind men!inerea efectului terapeutic comparativ cu placebo pe termen lung #i nici privind evolu!ia tulburrii dup $ntreruperea tratamentului medicamentos. P!$0oterap$e *intre metodele psi(oterapeutice $ncercate pentru tratamentul /S /, cea mai eficient este psi(oterapia cognitiv comportamental, indicat ca terapie de prim linie $n terapia /S / de intensitate u#oar sau medie.

15

TULBURAREA ACUT DE STRES /ulburarea acut de stres este o perioad tranzitorie scurt , cu durata sub 1 lun , de severitate semnificativ caracterizat prin amintiri intruzive ce apare la scurt timp dup un eveniment stresant fizic sau emo!ional excep!ional. Este similar cu tulburarea de stres postraumatic, diferen!iindu,se prin evolu!ie. &pare $n decurs de 0 sptm'ni dup evenimentul traumatizant, av'nd o durat cuprins $ntre 1 zile #i 0 sptm'ni. Stresorul poate fi o experien! traumatic care implic o amenin!are serioas la securitatea sau integritatea fizic a subiectului sau a persoanelor apropiate (de exemplu- catastrofe naturale, accident, lupt, atac criminal, viol, etc.), sau o sc(imbare neobi#nuit de brusc #i amenin!toare $n pozi!ia social #iGsau re!eaua social a subiectului, de exemplu- pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuin!ei, etc. .n rol important $n apari!ia #i severitatea reac!iilor $l %oac vulnerabilitatea individual #i capacitatea de a face fa! evenimentelor. /ratamentul tulburrii acute de stres include interven!ia psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic, psi(oeduca!ia #i managementul de caz. An prezent exist pu!ine studii psi(ofarmacologice privind interven!ie $n tulburarea acut de stres. /otu#i, pot fi recomanda!i in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES), precum #i alte antidepresive. Cenzodiazepinele sunt utile $n cazurile $n care cauza determinant persist (diazepam- =,16 mgGzi sau dorazepam im.- 1,1 mgGzi). La pacien!ii la care sunt contraindicate benzodiazepinele pot fi utilizate doze mici de neuroleptice sedative. Reco#an%-r$ 1enerale ale Soc$et-.$$ Ro#/ne %e P!$0$atr$e B$olo1$c- ,$ P!$0o ar#acolo1$e pentru trata#entul #e%$ca#ento! al tul5ur-r$lor %e an8$etate& Se va evita utilizarea (abitual #i pe termen lung a tratamentelor cu benzodiazepine, !in'nd cont de riscurile pe care le prezint acest grup de substan!e, disfunc!ia cognitiv #i sedarea excesiv alter'nd semnificativ func!ionarea social #i calitatea vie!ii. Se recomand utilizarea de preferin! a substan!elor antidepresive noi, datorit eficacit!ii #i efectelor adverse pu!in exprimate, permi!'nd o complian! #i aderen! la tratament de bun calitate, fr a influen!a semnificativ func!ionarea social. *atorit non,specificit!ii efectelor secundare #i a riscurilor $n administrare, medicamentele antidepresive triciclice #i tetraciclice vor fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic #i ER4), neurologic (clinic #i EE4), (ematologic, oftalmologic #i urologic. *up instituirea tratamentului, pacien!ii necesit reevaluri la interval de 2,? luni. ;edica!ia utilizat $n tratamentul tulburrilor anxioase nu trebuie s influen!eze semnificativ cogni!ia (benzodiazepinele 8 efect discognitiv, antidepresivele triciclice 8 efect anticolinergic), $n vederea asocierii cu te(nici complementare de tip psi(oterapeutic sau alte metode alternative (Binetoterapie, meloterapie, terapie ocupa!ional etc.).

26