LITIASIS RENAL.

COLICO NEFRITICO
Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
M Pilar valero Lance
Mdico de familia. Centro de Salud de Godelleta.

Evana Goi
Residente de 3er ao de MF y C. Centro de salud de Tavernes de la Valldigna.

Luis Monedero Alonso

ATS. Centro de Salud de Algemes

Jos Santamaria Meseguer

Adjunto de Urologa. Hospital Clnico

1. INTRODUCCIN.
El clico nefrtico constituye el motivo ms frecuente de asistencia urgente dentro del mbito urolgico, representando del 2 al 5% de las urgencias hospitalarias. Aproximadamente el 50% de estos pacientes tienen episodios recurrentes (Boyd R and Gray AJ, 1996). Las recurrencias son ms frecuentes con el hiperparatiroidismo primario, la acidosis renal tubular, la cistinuria y la combinacin de diferentes trastornos metablicos (Saklayen MG, 1997). La incidencia del clico renal parece que est en aumento sobre todo se asocia al desarrollo econmico posiblemente por el incremento en la dieta de protenas y sal (Saklayen MG, 1997). La prevalencia en los hombres es aproximadamente el doble que en las mujeres sobretodo entre varones de mediana edad (Saklayen MG, 1997). El dolor de origen renal es una sensacin lgica referida en el ngulo costovertebral, lateral al msculo sacroespinal y debajo de la duodcima costilla. Generalmente el dolor es causado por distensin aguda de la cpsula renal debido a obstruccin o distensin. Por la brusquedad de su aparicin, la intensidad del dolor y el quebrantamiento general que provoca, el clico nefrtico constituyen el paradigma de urgencia mdica. A causa de esto, el conocimiento de su manejo no debe ser responsabilidad nica de los urlogos.

2. ETIOLOGA.
La causa del clico nefrtico en el 90 % de los casos es la litiasis renoureteral, incluyendo los clculos clcicos (oxalato clcico, fosfato clcico y mixtos), de cido rico, de estruvita y de cistena. En el 10% restante podemos encontrar algunas de las causas recogidas en la tabla 1.

TABLA 1. Causas de obstruccin ureteral Intrnsecas Litiasis Extrnsecas Lesiones vasculares (aneurismas aortoiliacos, tromboflebitis posparto de la ovrica...) Procesos benignos del aparato genital femenino (embarazo, abcesos tuboovricos...) Tumores malignos genitourinarios Enfermedades gastrointestinales (apendicitis, diverticulitis, Chron...) Procesos retroperitoneales (fibrosis, abcesos, tumores)

Existencia de cogulos o pus

Necrosis papilar Tumores de urotelio Estenosis de la unin pieloureteral Estenosis ureterales Uretelocele Granulomas Tuberculosis renal

El origen del clico nefrtico estara en la obstruccin del tracto urinario superior provocada por un clculo en su camino, desde el rin a la vejiga para ser eliminado al exterior. La hiperpresin a este nivel es la responsable ltima de la sintomatologa dolorosa del paciente. Adems, las prostaglandinas desempean un papel fundamental en su gnesis, ya que aumentan la diuresis, provocando mayor aumento de la presin pilica. Existen dos caractersticas a tener en cuenta: tamao del clculo y peculiaridades del tracto urinario. Las causas ms frecuentes de formacin de clculos son las alteraciones metablicas primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitrauria, hiperoxaluria). Algunas enfermedades se asocian con un alto riesgo de producir desordenes metablicos, por ejemplo hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la inmovilizacin prolongada, la enfermedad de Crohn, el abuso de laxantes, la acidosis tubular renal, la gota, y las infecciones urinarias de repeticin (Saklayen MG, 1997). Los factores asociados con la formacin del clculo son 1) hipersaturacin de la orina con calcio, oxalato y cido rico; 2) condiciones que favorecen la cristalizacin como la hipouricosuria; 3) ausencia de inhibidores de la cristalizacin como el citrato, el magnesio y el pirofosfato. (Saklayen MG, 1997).

3. CLNICA.
Generalmente la clnica tpica de presentacin del clico nefrtico consiste en: Dolor paroxstico agitante, de intensidad creciente, intermitente, de localizacin en fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral, cara interna de los muslos, testculo en el varn y vulva en la mujer. Los pacientes afectados con dolor de origen renal se mueven con ansiedad, sujetndose el flanco, y no pueden permanecer en decbito. El dolor aparece, con ms frecuencia, durante la noche o en las primeras horas de la maana, meses de verano y sobre todo en adultos a partir de 30-40 aos. La duracin varia de minutos a horas siendo normal su recurrencia en das posteriores hasta la expulsin del clculo. Cuando el clculo est prximo a la vejiga aparecen sntomas miccionales irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria. Cuadro vegetativo: taquicardia, hipertensin, diaforesis fra, nuseas y vmitos. Por irritacin local puede producir un cuadro de leo paraltico. Podemos encontrarnos con formas atpicas de presentacin del clico nefrtico: Forma hematrica Forma bilateral. Es un tipo raro. Forma anrica (agenesia u obstruccin previa contralateral) Forma con manifestaciones aberrantes (lipotimia, sincope). Suele relacionarse con septicemia. Forma prolongada en su duracin Forma con dolor atpico. Generalmente asociada a riones ectpicos. Forma frustrada en la que el dolor no alcanza ni la intensidad ni la irradiacin tpicas.

4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO.

4.1.- ANAMNESIS. Se realizar incluyendo los antecedentes personales, caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, duracin, forma de comienzo), presencia de escalofros, fiebre, sndrome miccional, anuria, cierre intestinal, embarazo y tratamiento previo. 4.2.- EXPLORACION FISICA. Se har hincapi en la exploracin abdominal y la palpacin renal (el clico renal se evidencia ante una puopercusin lumbar positiva del lado afectado) as como
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en el estado de coloracin e hidratacin de piel y mucosas. El personal de enfermera tomar las constantes del paciente. 4.3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. 1. Tira reactiva de orina. Mtodo rpido y barato que permite una aproximacin diagnstica. La presencia de hematuria microscpica o franca apoyarn el diagnstico de clico renal (Boyd R and Gray AJ, 1996). 2. Hemograma y bioqumica sangunea. Valoracin de la funcin renal (urea y creatinina) y del estado hidroelectroltico. 3. Anormales y sedimento de orina. Ayudar a identificar la presencia de cristales (tipo de clculo), bacteriuria y/o piuria. La presencia de infeccin ser confirmada mediante un urinocultivo. 4. Radiografa simple de aparato urinario. Informar sobre la existencia de imgenes clcicas, el tamao de la silueta renal, signos de posicin antilgica (desviacin de la columna lumbar). Aunque se acepta que casi un 90% de los clculos renales (oxalato clcico, estruvita o cistina) pueden aparecer en una radiografa simple, la evidencia de su valor diagnstico es limitada (Boyd R and Gray AJ, 1996) (Haddad MC et al, 1992). 5. Ecografa renal. til en la valoracin de dilatacin renal y en la presencia de clculos. til tanto para la evaluacin inicial como para el seguimiento. 6. Urografa intravenosa. Detectar clculos radiotransparentes por signos indirectos de la existencia de una obstruccin y signos propios de las diversas causas de obstruccin (acodaduras, estenosis...). 7. Ureteropielografa ascendente o pielografa antergrada por puncin renal percutnea. En caso de expulsin y recogida del clculo, se analizar ste. Cuando esto no es posible nos pude dar informacin otro tipo de test: analtica de orina para ver el tipo de cristal; cido rico, calcio, bicarbonato y fosfatos en plasma; orina de 24 horas para conocer el calcio, cido rico, oxalato, fosfatos, magnesio, citrato y creatinina. 4.4.- EVOLUCIN. Dependiente del tamao del clculo. Clculo menor de 5 mm. Es benigno y autolimitado, y en la mayora de los pacientes la eliminacin del clculo es espontnea (Saklayen MG, 1997). Clculos entre 5 y 10 mm de dimetro. Ceden espontneamente en el 50% de los casos (ICES, 1998). Clculos mayores de 1 cm de dimetro. Normalmente requieren intervencin teraputica. Este tipo de clculos favorece la presentacin de complicaciones (ICES, 1998).
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4.5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Procesos renales: embolismo renal, se sospechar en pacientes con cardiopatas embolgenas y mal manejo del dolor. Procesos osteoarticulares: lumbalgias, hernia discal... Procesos digestivos: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis aguda, trombosis mesentricas... Procesos ginecolgicos: embarazos extrauterinos, anexitis, torsin de quiste ovrico. Procesos vasculares: embolismo renal, aneurisma artico... Procesos extrabdominales: infarto agudo de miocardio, sndrome de Munchusen

5. TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico sern: Control y minimizacin del dolor Realizar una correcta derivacin del paciente al segundo nivel (urgencias hospitalarias o consultas externas de urologa). Se deber hacer una distincin entre el tratamiento de la fase aguda y las medidas ambulatorias. 5.1.- Tratamiento de la fase aguda. 1. Venoclisis y perfusin con suero fisiolgico a razn de 500 ml/12horas. La administracin de lquidos abundantes durante la fase aguda aumenta la liberacin de prostaglandina E2 lo que intensifica el dolor. Se puede utilizar la va intramuscular, aunque se ha demostrado que algunos frmacos son menos efectivos utilizando esta va. 2. Analgsicos no opiceos. Son de uso frecuente Dipirona magnsica, presentada en ampollas de 2 gr/5ml. Si no hay contraindicaciones se administrar una ampolla (o una y media) disuelta en 50 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 5-10 minutos. Si a los 15 minutos no se ha obtenido una analgesia suficiente se puede repetir la dosis. Diclofenaco sdico, presentado en ampollas de 75 mg/3ml. Ha sido demostrada su efectividad en el tratamiento del clico renal. Los AINES son ms efectivos que los opiceos con menos efectos adversos (Buck AC, 1997). El Diclofenaco tiene un buen balance de eficacia frente a efectos secundarios (Anon, 1994; Anonymous, 1998b; Eccles et al, 1998; CSM, 1994). Es una alternativa a la dipirona, aunque tambin pueden ser usados de forma simultnea. Si no hay con-

traindicaciones se administrar una ampolla disuelta en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 10 minutos. Tanto la dipirona como el diclofenaco son menos efectivos si se administran por va intramuscular. 3. Analgsicos opiceos. Si a pesar de las medidas tomadas persistiera el dolor se podran usar analgsicos opiceos: Tramadol, 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml de suero fisiolgico) segn el dolor. Respecto a este frmaco no existe evidencia de analgesia superior a otros y es ms caro (Anonymous, 1997). Petidina, 100 mg intravenosos diluidos en 100 ml de suero fisiolgico. Al tratarse de una droga de abuso hay que extremar las precauciones de uso. La Petidina intramuscular y la Codena oral son alternativas analgsicas para esos pacientes que no pueden utilizar AINES. 4. Otros frmacos, para aliviar la sintomatologa asociada al dolor: Metoclopramida, si presenta nuseas o vmitos. Antiespasmticos, no parecen ser tan efectivos como los AINES o los analgsicos opiceos, pero pueden ser usados en algunos pacientes, existen pocas publicaciones que valoren la evidencia de su eficacia. Antipirticos, si presenta fiebre Ansiolticos orales Antibiticos. No se utilizan en el tratamiento rutinario del clico renal, pero si estn indicados en pacientes con signos de infeccin o con alto riesgo de sufrirla por obstruccin ureteral. 5.2.- Tratamiento ambulatorio de continuacin. 1. Ingesta abundante de agua (3-3,5 litros al da). Estudios controlados han demostrado que se reduce la formacin de clculos (Buck AC, 1997). 2. Restricciones dietticas en funcin de las caractersticas del clculo. Por ejemplo, tratamiento con citrato potsico, o recomendar la ingesta de limonada en los formadores de clculos por hipocitraturia. Los beneficios de las restricciones en la dieta de grasas, protenas animales o el aumento del consumo de fibra, no estn claramente demostrados (Buck AC, 1997). 3. Baos de agua caliente. La inmersin del paciente en agua caliente es una maniobra antilgica. 4. Analgsicos: Dipirona, Diclofenaco, Indometacina o Ketorolaco. Los AINES son los frmacos ms adecuados porque pueden ser autoadministrados y, al contrario que los opiceos no crean adiccin. Recomendaremos la va rectal o intramuscular por ser las de efecto ms rpido (Thompson JF et al, 1989). La disponibilidad de los AINES inyectables es limitada; el Diclofenaco es el que se ofrece con ms frecuencia en la literatura, siendo su alternativa el Ketorolaco (Sandhu

DPS et al, 1994) (Cohetn E et al, 1998). Un pequeo estudio ha sugerido que el Piroxicam sublingual es tan efectivo como el diclofenaco intramuscular (Supervia A et al, 1998). Como alternativa en pacientes con contraindicaciones a AINES se puede utilizar la asociacin de paracetamol con codena o recurrir a analgsicos opiceos. 5. Se recomendar al paciente que realice un filtrado de la orina para posibilitar la recogida del clculo para su posterior anlisis, que confirmar el tipo de litiasis (ICES, 1998). 6. Tratamientos complementarios a realizar en atencin secundaria: litotricia extracorprea, litotoma endoscpica, ureteroscopia, nefrolitotoma percutnea, y raramente intervencin quirrgica (ICES, 1998).

6. CRITERIOS DE DERIVACIN A URGENCIAS.

Clico persistente. Dolor de ms de 72 horas de evolucin con tratamiento ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de observacin. Factores que limitan la analgesia como lcera duodenal. Inadecuado soporte social. Pacientes asmticos.

7. CRITERIOS DE INGRESO
1- Fiebre superior a 38 C y/o signos de sepsis 2.- Dolor incontrolable pese a teraputica analgsica escalonada 3.- Anuria o insuficiencia renal aguda secundaria a obstruccin tracto urinario superior 4.- Grave obstruccin del tracto urinario superior (por litiasis u otras causas oncolgicas...) 5.- Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal y/o infarto renal 6.- Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clnico del paciente y/o las posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen 7.- Si se asocian a deterioro clnico del paciente

8. CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA DE UROLOGA.

Alteraciones clnicas o analticas importantes. Fiebre, deshidratacin, insuficiencia renal, paciente monorreno (orgnico o funcional).(Morris SB et al, 1995). Clicos nefrticos recurrentes. Se remitirn a consulta de urologa para realizacin de pruebas complementarias especficas. Clculo radiopaco de tamao considerable. A partir de los 10 mm de dimetro difcilmente ser expulsado.

9. COMPLICACIONES.
Obstruccin completa del urter. Disminuye la filtracin urinaria que si persiste ms de 48 horas producir una reduccin de la perfusin renal y una gradual e irreversible prdida de la funcin renal (ICES, 1998). Cistitis, pielonefritis o pionefrosis. La presencia de cualquier tipo de obstruccin de la va urinaria predispone a la sobreinfeccin de la orina. La sepsis de origen urinario puede ser una de las causas de muerte del clico nefrtico. Ante esta situacin es necesaria la desobstruccin urgente de las vas urinarias.

10. EVALUACIN POR INDICADORES.

En el caso del seguimiento del clico nefrtico podramos utilizar como indicadores: 1.- Control del dolor, mediante una escala analgica del dolor 2.- Control de la sintomatologa vegetativa acompaante (nuseas, vmitos...) 3.- Nmero de episodios recurrente en un ao.

11. PUNTOS CLAVE.

El clico nefrtico constituye el motivo ms frecuente de asistencia urgente dentro del mbito urolgico. Por la brusquedad de su aparicin, la intensidad del dolor y el quebrantamiento general que provoca, el clico nefrtico constituyen el paradigma de urgencia mdica. La causa del clico nefrtico en el 90 % de los casos es la litiasis renoureteral. Clnica tpica: Dolor paroxstico agitante, intermitente, de localizacin en fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral. Los pacientes afectados con dolor de origen renal se mueven con ansiedad. El dolor aparece, con ms frecuencia, durante la noche o en las primeras horas de la maana. El diagnstico se basa principalmente en una buena anamnesis del dolor y en la exploracin fsica. Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico son el control y minimizacin del dolor y si es preciso, realizar una correcta derivacin del paciente al segundo nivel (urgencias hospitalarias o consultas externas de urologa). EL diclofenaco y la dipirona magnsica son los frmacos que han demostrado mayor eficacia en el control del clico renal.

12. BIBLIOGRAFA
1. Anonymous (1997) Management of chronic pain in the community. Medicines Resource 159-160. 2. Anonymous (1998b) NSAID focus. Bandolier 52, 2-6. 3. Anon (1994) Rational use of NSAIDs for musculoskeleta disorders. DTB 32, 91-95. 4. Anon (1996) Pain control inpalliative care. MeReC 7, 1-8. 5. Bergus GR (1996) Pain relief for renal colic. The Journal of Family Practice 43, 438-440. 6. Boyd R and Gray AJ (1996) Role of the plain radiograph and urinalysis in acute ureteric colic. Journal of accident & emergency medicine 13, 390-391. 7. Buck AC (1997) Detreatment of renal colic and the medical and dietary management of urolithiasis. Current opinion in urology 4, 226-230. 8. Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M and Garty M (1998) Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. European journal of clinical pharmacology 54, 455-458.
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13. DOLOR LUMBAR. PAUTA DE ACTUACIN (PA)

Positiva Anamnesis Tira reactiva Negativa Rx simple + ECO No Sedimento Sedimento

Dolor lumbar + Infeccin

Masa renal

Coleccin renal/ pararrenal

Ectasia

No ectasia

UIV Litiasis

No litiasis UIV o TAC No obstruccin UIV

Infarto? Est. Art. Renal?

Obstruccin Ingreso Descartar reflujo PA Infeccin Ingreso Estudio Uropata obstructiva Protocol litiasis

PA masa renal

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LITIASIS RENAL/COLICO NEFRITICO

Las causas ms frecuentes de formacin de clculos son las alteraciones metablicas primarias (hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitrauria, hiperoxaluria). Algunas enfermedades se asocian con un alto riesgo de producir desordenes metablicos, por ejemplo hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, la inmovilizacin prolongada, la enfermedad de Crohn, el abuso de laxantes, la acidosis tubular renal, la gota, y las infecciones urinarias de repeticin. Los factores asociados con la formacin del clculo son 1) hipersaturacin de la orina con calcio, oxalato y cido rico; 2) condiciones que favorecen la cristalizacin como la hipouricosuria; 3) ausencia de inhibidores de la cristalizacin como el citrato, el magnesio y el pirofosfato.

DIAGNOSTICO
Generalmente la clnica tpica de presentacin del clico nefrtico consiste en un dolor paroxstico agitante, de intensidad creciente, intermitente, de localizacin en fosa lumbar irradindose a la regin inguinal homolateral, cara interna de los muslos, testculo en el varn y vulva en la mujer. La duracin varia de minutos a horas siendo normal su recurrencia en das posteriores hasta la expulsin del clculo. En ocasiones el dolor se acompaa de un cuadro vegetativo. Cuando el clculo est prximo a la vejiga aparecen sntomas miccionales irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria. Existen formas atpicas de presentacin del clico nefrtico (gua) Son claves en la valoracin inicial del paciente las caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, duracin, forma de comienzo), presencia de escalofros, fiebre, sndrome miccional, anuria, cierre intestinal, embarazo y tratamiento previo. La exploracin abdominal y la palpacin renal (el clico renal se evidencia ante una puopercusin lumbar positiva del lado afectado) as como en el estado de coloracin e hidratacin de piel y mucosas. Exploraciones complementarias. Tira reactiva de orina. Mtodo rpido y barato que permite una aproximacin diagnstica. La presencia de hematuria microscpica o franca apoyarn el diagnstico de clico renal. Hemograma y bioqumica sangunea. Valoracin de la funcin renal (urea y creatinina) y del estado hidroelectroltico. Anormales y sedimento de orina. Ayudar a identificar la presencia de cristales (tipo de clculo), bacteriuria y/o piuria. La presencia de infeccin ser confirmada mediante un urinocultivo.

Radiografa simple de aparato urinario. Informar sobre la existencia de imgenes clcicas, el tamao de la silueta renal,. La evidencia de su valor diagnstico es limitada Ecografa renal. til en la valoracin de dilatacin renal y en la presencia de clculos. til tanto para la evaluacin inicial como para el seguimiento. En caso de expulsin y recogida del clculo, se analizar ste. Cuando esto no es posible nos puede dar informacin otro tipo de test: analtica de orina para ver el tipo de cristal; cido rico, calcio, bicarbonato y fosfatos en plasma; orina de 24 horas para conocer el calcio, cido rico, oxalato, fosfatos, magnesio, citrato y creatinina

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del clico nefrtico sern: control y minimizacin del dolor y realizar una correcta derivacin del paciente al segundo nivel (urgencias hospitalarias o consultas externas de urologa). Tratamiento de la fase aguda. Venoclisis y perfusin con suero fisiolgico a razn de 500 ml/12horas. Se puede utilizar la va intramuscular, aunque se ha demostrado que algunos frmacos son menos efectivos utilizando esta va. Analgsicos no opiceos. Dipirona magnsica, presentada en ampollas de 2 gr/5ml. Si no hay contraindicaciones se administrar una ampolla (o una y media) disuelta en 50 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 5-10 minutos. Si a los 15 minutos no se ha obtenido una analgesia suficiente se puede repetir la dosis. Diclofenaco sdico, presentado en ampollas de 75 mg/3ml. se administrar una ampolla disuelta en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 10 minutos. Tanto la dipirona como el diclofenaco son menos efectivos si se administran por va intramuscular. Si a pesar de las medidas tomadas persistiera el dolor se podran usar analgsicos opiceos. Tramadol, 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml de suero fisiolgico) segn el dolor. Petidina, 100 mg intravenosos diluidos en 100 ml de suero fisiolgico.. La Petidina intramuscular y la Codena oral son alternativas analgsicas para esos pacientes que no pueden utilizar AINES. Tratamiento ambulatorio de continuacin. Ingesta abundante de agua (3-3,5 litros al da). Estudios controlados han demostrado que se reduce la formacin de clculos. Restricciones dietticas en funcin de las caractersticas del clculo Analgsicos: Dipirona, Diclofenaco, Indometacina o Ketorolaco Como alternativa en pacientes con contraindicaciones a AINES se puede utilizar la asociacin de paracetamol con codena o recurrir a analgsicos opiceos.

Se recomendar al paciente que realice un filtrado de la orina para posibilitar la recogida del clculo para su posterior anlisis, que confirmar el tipo de litiasis.

DERIVACION/INTERCONSULTA
Criterios de derivacin a urgencias. Clico persistente. Dolor de ms de 72 horas de evolucin con tratamiento ambulatorio o dolor persistente tras permanecer 12 horas en la sala de observacin. Factores que limitan la analgesia como lcera duodenal. Inadecuado soporte social. Pacientes asmticos. Criterios de ingreso 1- Fiebre superior a 38 C y/o signos de sepsis 2.- Dolor incontrolable pese a teraputica analgsica escalonada 3.- Anuria o insuficiencia renal aguda secundaria a obstruccin tracto urinario superior 4.- Grave obstruccin del tracto urinario superior (por litiasis u otras causas oncolgicas...) 5.- Sospecha de causa vasculorrenal del dolor renal y/o infarto renal 6.- Colecciones renales o perirrenales cuando el estado clnico del paciente y/o las posibles complicaciones que pueda desarrollar lo aconsejen 7.- Si se asocian a deterioro clnico del paciente Criterios de derivacin a consulta de urologa. Alteraciones clnicas o analticas importantes. Fiebre, deshidratacin, insuficiencia renal, paciente monorreno (orgnico o funcional).(Morris SB et al, 1995). Clicos nefrticos recurrentes. Se remitirn a consulta de urologa para realizacin de pruebas complementarias especficas. Clculo radiopaco de tamao considerable. A partir de los 10 mm de dimetro difcilmente ser expulsado. Complicaciones. Obstruccin completa del urter. Disminuye la filtracin urinaria que si persiste ms de 48 horas producir una reduccin de la perfusin renal y una gradual e irreversible prdida de la funcin renal (ICES, 1998). Cistitis, pielonefritis o pionefrosis. La presencia de cualquier tipo de obstruccin de la va urinaria predispone a la sobreinfeccin de la orina. La sepsis de origen urinario puede ser una de las causas de muerte del clico nefrtico. Ante esta situacin es necesaria la desobstruccin urgente de las vas urinarias.