Cursul 3.

Identificarea riscurilor n APSS

CAUZALITATEA N EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIA: studiaz distribuia bolilor n colectivitatea uman n vederea :

- elucidrii cauzelor - precizrii relaiei dintre boal i anumii factori cu scopul: - prevenirii i combaterii mbolnvirilor sau - asigurrii condiiilor meninerii strii de sntate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE - reflect complexitatea conexiunii i interaciunii ntre CAUZ I EFECT

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)

Sec. XIX - etap crucial n fundamentarea tiinific a conceptului de cauzalitate (microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germenilor i aplicaiile sale n medicin * prin metode observaionale i experimentale = 1. fiecare boala are o cauz specific 2. cauza este un anumit agent patogen deci o cauz este suficient i implicit necesar

- 1880 R. Koch izoleaz bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boal:

bacilul cauz a bolii: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE TRANSMISIBILE : POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)

Sec. XX - trecerea la patologia dominat de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer) observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice duc la : identificarea factorilor cauzali multipli (denumii FACTORI DE RISC) ; precizarea interaciunilor dintre acetia; explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:

TEORIA MULTICAUZALITII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenial n producerea bolii: o singur cauz nu este suficient pentru producerea maladiei; - un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli: ex: fumatul cauza a > 25 entiti morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanate prin asocierea mai multor cauze (>200 factori de risc) printre care i fumatul
-

etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici

- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE

N BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.

CAUZE POTENIALE ALE DEZECHILIBRULUI DINTRE SNTATE - BOAL

FIZICE: Mecanice: traumatice (accidente de munc, circulaie, casnice) asfixie mecanic (necuri, strangulri ) Termice: oc termic, insolaii; congelri Electrocuii: profesionale, casnice Iradieri: profesionale, n comunitate prin accidente nucleare, iradieri CHIMICE Intoxicaii acute: profesionale, accidentale, voluntare Intoxicaii cronice: profesionale, accidentale, voluntare BIOLOGICE Infecii determinate de diveri ageni patogeni: virusuri, bacterii, micete Parazitoze Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori: mucturi, nepturi PSIHO-SOCIALE Stri de excitaie colectiv: violen, psihoze colective sau individuale, tulburri de comportament

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (I)

Conceptul de cauzalitate: importan major n domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar i CLINICII prin facilitarea precizrii diagnosticului i aplicrii corecte a tratamentului.

CAUZA: fenomen care precede i genereaz EFECTUL/ REZULTATUL

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (II)

Relaiile sunt nuanate i complexe: 1. cauza necesar i suficient : (ex: rar ntlnit chiar i n bolile infecioase)

FACTORUL A

BOALA

2. cauza necesar dar nu suficient: (ex: carcinogeneza se desfoar n mai multe etape n care intervin, difereniat anumii factori de agresiune: genetici, de mediu etc)
FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (III)

3. cauza suficient dar nu necesar (ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toi bolnavii cu cancer pulmonar sunt fumtori deci acioneaz i ali factori)

FACTORUL A sau FACTORUL B sau FACTORUL C

BOALA

4. cauza nici suficient nici necesar probarea complexitii mecanismelor etiopatogenice n mod special n bolile cronice FACTORUL A + FACTORUL B sau FACTORUL C + FACTORUL D BOALA sau FACTORUL E + FACTORUL F

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (I)

FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI sunt factorii direct asociai efectului; apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect; reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinfecios/infecios

FACTORII DE RISC sunt factorii: indirect asociai efectului ndeprtai ca manifestare a aciunii de efect reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali (ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leucemia; antecedente eredocolaterale ncrcate i infarctul miocardic etc...)

RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individul s fac boala prin expunerea la anumii factori i pot fi exprimate prin : - risc individual (R) - risc relativ (RR) - risc atribuabil (RA) - risc etiologic

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (II)

- toi pot fi necesari dar foarte puini sunt suficieni

1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz (ex: vrsta,

sexul, nivelul educaional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional, adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori necesari dar rareori suficieni 2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifestarea unor stri negative
sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistena medical de sntate etc.)

sunt factori necesari dar rareori suficieni

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (III)

3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apariia bolii, invaliditii etc. (ex.: expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizic sau psihic etc.)

sunt factori necesari a cror aciune este important i sunt uor de identificat

4. factori complementari (consolidani): contribuie la meninerea sau agravarea bolii, etc. sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali etc)

sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau similari cu cei predispozani, favorizani sau precipitani dar care au o aciune repetitiv, recurent sau persistent

ANALIZA INTERACIUNILOR I CAUZALITII

Factorii cauzali pot fi n relaii de - nsumare sau potenare a efectelor, - antagonism sau diferen Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale

Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri factori i boala pot prezenta asocieri : - statistic nesemnificative; - cu semnificaie statistic dar fr relaie evident de tip: CAUZA EFECT - asociere cauzal semnificativ direct sau indirect
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaiilor i asocierilor, se realizeaz prin metodologia epidemiologic a studiilor descriptive i analitice

Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal

BOAL

FACTORI

INDEPENDENI (fr asociere statistic)

ASOCIAI N PLAN STATISTIC

ASOCIAI FR CAUZ (ntr-o form secundar)

ASOCIAI PRINTR-O CAUZ

INDEPENDENI

PRIN FACTORI DE EROARE

INDIRECT

DIRECT

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL BOLILOR TRANSMISIBILE (I)

se bazeaz pe modelul simplu: agentul patogen produce boala, acionnd concomitent cu manifestarea favorizant a unor circumstane legate de mediu: POSTULATELE LUI KOCH

Limitele postulatelor lui Koch : - nu sunt aplicabile la toi agenii patogeni bacterieni; - nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazii; - nu iau n considerare situaia existenei purttorilor asimptomatici etc.
mbuntiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL BOLILOR TRANSMISIBILE (II)

R. Koch (1880

-infecii bacteriene

1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial) 3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat de la cazul de boal 4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal 6.Existena de purttori asimptomatici 7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat (grup martor) 8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal) 10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice 11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic 12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi ageni patogeni 13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat 15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.

T. Rivers (1937) -infecii virale-

R. Huebner (1957) A.S. Evans (1960, 1967)

R. Johnson C. Gibbs (1974) -infecii latente-

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se recomand aplicarea criteriilor cuprinse n POSTULATELE LUI HILL Postulatele lui Hill bazate pe cercetrile epidemiologice ale lui Doll (modelul interrelaiilor dintre tabagism i cancerul pulmonar)

criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - completate prin extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)

J. Yerushalmy C.E.Palmer (1959) A.B. Hill (1965) 1.secvena temporal 2.fora relaiei (risc relativ) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului) 4.gradientul biologic al efectului 5.constanta 6.plauzibilitatea biologic 7.coerena cu cunotinele generale n domeniu 8.dovada experimental 9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii (conform cu criteriul 4 stabilit de Hill) 10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal 11.spectrul etiologic asociabil factorului 12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd

A. Lilienfeld (1959)

H.S. Evans (1978)

NORME N STABILIREA RELAIEI DE CAUZALITATE

Relaia temporal Plauzibilitatea Consisten Puterea asocierii Relaia doz-rspuns Reversibilitatea Cauza precede efectul? (element esenial) Corespunde asociaia cauzal altor cunotine? (mecanism de aciune, experimente pe animale) Au mai pus n eviden i alte studii date similare? Care este puterea asocierii ntre cauz i efect? (riscul relativ) Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil i un efect mai mare? ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de boal?

Organizarea studiului
Evaluarea dovezilor

Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput?

Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?

IPOTEZA N EPIDEMIOLOGIE
n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie s aduc proba nevinovaiei sale ci acuzarea trebuie s evidenieze culpabilitatea. Acuzatul este prezumat inocent att timp ct nu s-a dovedit c este vinovat. Aceasta situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de exprimare a ipotezei : ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i ipoteza alternativ acuzatul este vinovat

IPOTEZA DEFINIII

Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis punere i tithenai - a plasa, a pune] o presupunere, o tez provizorie formulat pe baza datelor experimentale existente la un moment dat sau pe baza intuiei i care urmeaz s fie verificat (Valeriu Rusu, Dicionar medical, Edit. Medical, Bucureti, 2001)

IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercettorul stabilete o teorie nou i testeaz valabilitatea acesteia

Formuleaz ipoteza care este expresia opiniei/convingerii sale

Ipoteza priori absent Studii descriptive -Individuale (raportri de caz, serii de caz)
-Ecologice/populaionale

Ipoteza priori prezent Studii analitice Caz-martor Cohort

n funcie de existena unei ipoteze de lucru stabilite priori i care trebuie demonstrat, studiile epidemiologice sunt :

(corelaionale, transversale)

IPOTEZA
ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problema!)

studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (ipotez) prin instrumentele raionamentului logic

ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;

ipoteze ipoteza nul - nu exist legtur ntre factorul studiat i criteriul de raionament - ipoteza alternativ - exist o asociere ntre factorul studiat i criteriul raionrii

studiul trebuie s aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c ipoteza (cel mai frecvent ipoteza nul) este/nu este adevrat!

corect metodologic: un studiu o singur ipotez

STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOIUNI GENERALE

" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- " Benjamin Simard

Elementele care definesc direciile importante ale epidemiologiei n Asistena Primar a Strii de Sntate
distribuia bolilor factorii care pot interveni n determinarea bolilor frecvena factorilor de risc/protecie studiul fenomenelor la nivelul populaiei umane

TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE (observaionale transversale)
Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelaie) Studii de prevalen

LANSAREA IPOTEZELOR

STUDII ANALITICE
(observaionale etiologice)

DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

Caz-martor Cohorta retrospectiv / prospective

(intervenionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

VERIFICAREA IPOTEZELOR APLICAREA N PRACTIC

STUDIU

ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIV I ANALITIC

descriptiv

analitic

STUDIU DE PREVALEN STUDIU TRANSVERSAL DE OBSERVAIE

I M

Studiile descriptive Reprezentate mai ales prin studiile transversale sau studii de prevalen, au ca scop raportarea unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli sau a unui factor de risc. Studiile analitice Sunt studii de observaie sau studii experimentale i au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau a mai multor factori n stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei boli.

Fr
c o m p a r a i e

u c o m

a r a

p a r a i e

I U

I U

I U

I U

I V

I B

P S

R T

E U

Z D

T N

A E

R R

E A

A N

L D

E O

A M

O I Z

R A

I E T

E S

P T

R U

E D

E I U

N R

T A

A N

R D

E O

A M

E I Z

A A

T T

I E

I U

SIMPLU ORB

DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

TIPUL DE STUDIU ADAPTAT DUP OBIECTIVELE ENUNATE

OBIECTIVE Prevalena
Incidena Risc

TIPUL RECOMANDAT DECRIPTIV - TRANSVERSAL

ANALITIC - COHORT ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR

Prognostic
Cauzalitate (etiologie) Intervenie Diagnostic

ANALITIC- COHORT
ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat) DESCRIPTIV TRANSVERSAL ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)

STUDII

DESCRIPTIVE
TRANSVERSALE

OBSERVAIONALE

AVANTAJE
* stabilesc n mod descriptiv prevalena/incidena * uoare, rapide, ieftine * date uor de cules * aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sntate public) * generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?") * nu sunt studii predictive ( RR) * riscul unor factori de confuzie * riscul erorilor sistematice (bias-uri) * riscul interpretrilor abuzive

STUDII ANALITICE
OBSERVAIONALE ETIOLOGICE: CAZ- MARTOR, COHORT

SUBIECI
P R E Z E N T N D B O A L A S T U D I A T

SUBIECII
S P R E T Z U I N D T I A B I N O U A L A

NIVELUL EXPUNERII SAU AL FACTORULUI DE RISC

COMPARAIE

Reprezentarea unui studiu caz martor

BOALA PREZENT
A B S E N T a b

DIRECIA
S T U D I U L U I

sansa de expunere la bolnavi

d

I S

a +

b +

OR = (odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi

SUBIECI
P R E Z E N T N D C A N C E R P U L M O N A R

NIVELUL TABAGISMULUI

COMPARAIE

SUBIECI CARE NU
P R E Z P I N U L T M O C N A A N R C E R

Reprezentarea unui studiu caz martor. Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism

CANCER PREZENT PULMONAR ABSENT b d b+d
DIRECIA
S T U D I U L U I

TABAGISM

DA NU

a c a+c

EXPUNERE NALT EANTION

D I N P O P U L A I E

REZULTATE REZULTATE REZULTATE REZULTATE

EXPUNERE MEDIE EXPUNERE SLAB FR EXPUNERE REZULTAT CRITERIU DE APRECIERE PREZENT ABSENT a b c d

Concepie general n studiu de cohort

a+b c+d

EXPUNERE

DA NU

riscul bolii la expusi RR = riscul bolii la neexpusi (risc relativ)

DIRECIA STUDIULUI

SUBIECI
I N D E M N I D E C A R D I O P A T I E

Consum cotidian de alcool 40+(ml) Consum cotidian de alcool 11-39(ml)

I S

I C

CARDIOPATIE
Consum cotidian de alcool 1-10(ml) Consum cotidian de alcool 0(ml)

N S T

C U

E D

U I U

T L

U U

L I

ISCHEMIC

Reprezentarea unui studiu de cohort. Exemplu: Cardiopatie ischemic i consumul de alcool.

CARDIOPATIE ISCHEMIC
P R E Z E N T A B S E N T C O N S U M D A a B a + b

c +

DIRECIA STUDIULUI

STUDII ANALITICE
INTERVENIONALE: TRIALURI CLINICE I COMUNITARE

LOT EXPERIMENTAL SUBIECI

S T U D I A I

REZULTAT CRITERIU DE APRECIERE

RANDOMIZARE

COMPARAI

Concepie general n

studiul clinic randomizat

LOT MARTOR

REZULTAT CRITERIU DE APRECIERE

REZULTAT CRITERIU DE APRECIERE PREZENT ABSENT INTERVENIE

S T U D I A T D A a b a + b N U c d c + d

DIRECIA STUDIULUI

SUBIECI
P R E Z E U N N T N D

TRATAMENT ANTICOAGULANT NUMR CAZURI

C U

I D

Studiu clinic randomizat Exemplu: Accident vascular cerebral i tratament anticoagulant

R ( A

E V

R C )

FR TRATAMENT
A N T I C O A G U L A N T

I E

I R

SUPRAVIEUIRE PREZENT
T R A T A M E N T D A a A N T I C O A G U L A N T N U c

1 AN
B S E N T b a + b

c +

DIRECIA STUDIULUI