Sunteți pe pagina 1din 47

TUMORI TESTICULARE

Progrese spectaculoase n management datorate :


cunoaterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii
perfecionrii tehnologiei de stadiere

strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum


programrii judicioase a momentului chirurgiei teritoriului limfatic regional

Protocolul modern de
diagnostic, tratament +

urmrire

Rata supravieuirii cancer free la 5 ani a crescut de la 30% n anii 70 la 100% n stadiul I, respectiv 95% n stadiile II !

TT - Model de cancer solid curabil

EPIDEMIOLOGIE
inciden 2% n oncologia general masculin

locul patru n ierarhia cancerele genito-urinare la brbat


cea mai frecvent neoplazie a adultului tnr ntre 15-40 ani dup hemopatii, pn de curnd responsabil de 1/3 din decesele n acest grup de vrst incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an ; tendina este de cretere constant n ultimii ani la rasa alb (S.U.A., Danemarca), incidena fiind foarte mic n Africa i Asia

EPIDEMIOLOGIE. TT - VRST n raport cu vrsta, curba cancerului testicular are trei


vrfuri de inciden : copilrie (tumori de sac vitelin) adult tnr ntre 20-40 ani (carcinom embrionar + teratocarcinom) vrstnic peste 60 ani (seminom) inciden maxim : 20-40 ani (70%) rariti sub 2 ani / peste 70 ani relaie vrst - inciden TT funcie de tipul histologic : * S pur cu vrsta (inciden max. 35-55 ani)

* tumorile non- S cu vrsta (inciden max. 20-30 ani)

EPIDEMIOLOGIE
TT HISTOLOGIE practic 95-97% din TT sunt maligne i germinale ; dei tumorile primitive ale testiculului pot proveni i din alte celule dect celula germinal totipotent, acestea sunt rariti

principiul clinic vechi rmne la fel de actual !


orice tumor scrotal solid trebuie considerat cancer testicular pn la proba contrarie TT- LATERALITATE - EVOLUTIE localizare majoritar unilateral, bilateralitatea sincron sau metacron este rarisim (3,5%) netratat, boala duce inexorabil la deces n primii 2 ani de evoluie, fr remisiuni, moartea producndu-se totdeauna practic prin metastazele pulmonare.

ETIOLOGIE
Etiologia rmne obscur Factori de risc ptr. apariia bolii:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Maldescensus testicular Cancer testicular n antecedente Atrofia testicular Hernia inghinal Factori genetici Factori endocrini Traumatismul testicular

TT - FACTORI DE RISC
Maldescensus testicular (criptorhidie, ectopie inghinal) - risc de 20-40 de ori mai (fa de localizarea scrotal) - testiculul necobort = 10% din pacienii cu TT; 5-10% din pacienii cu istoric de criptorhidie dezvolt TT pe testiculul controlateral ! - corecia chirurgical a tulburrii de descensus testicular (orhidopexia) efectuat tardiv (dup vrsta de 2 ani) NU previne malignitatea ! - incidena este semnificativ mai mare ptr. seminomul pur

TT - FACTORI DE RISC
Cancer testicular n antecedente - incidena cancerului testicular este de 500 de ori mai mare n acest grup de risc fa de populaia masculin normal - 1-3% din pacienii cu TT dezvolt ulterior neoplazia n testiculul controlateral - n realitate, incidena carcinom-ului in situ n testiculul opus celui neoplazic sau displazic (atrofic sau necobort) ar fi semnificativ mai mare (15-20%) studii biopsice

TT - FACTORI DE RISC
Atrofia testicular - consecutiv unor factori virali (orhita urlian) sau tulburri circulatorii ischemice (torsiune de funicul spermatic)

- risc de 20 de ori mai mare fa de populaia masculin normal


indicaie formal de orhidectomie

Hernia inghinal
- coexist cel mai ades persistenei de canal peritoneovaginal i tulburrii de descensus testicular ; - asocierea se explic printr-un posibilul determinism genetic comun cu maldescensusul testicular

PATOGENIE TTG
deriv dintr-un precursor comun celula germinal primordial fertilizat - care are un caracter totipotent de dezvoltare 2 populaii celulare : embrionare + extraembrionare grupul celulelor extraembrionare (trofoblastice) d natere placentei, avnd un caracter invaziv ab initio; va da natere choriocarcinoamelor i tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal)

PATOGENIE
grupul celulelor embrionare (somatice) va da natere tuturor
esuturilor i organelor embrionului (endo / mezo / ectoderm); n funcie de difereniere maturaie acest grup va da natere seminoamelor, carcinoamelor embrionare i teratoamelor

majoritatea TTG deriv dintr-o varietate comun : carcinom in situ (CIS) sau neoplazie germinal intratubular (NGIT) ipoteza involuiei spontane a CIS este nedemonstrat

HISTOLOGIE

Clasificare OMS (Mostofi K. F.)


exhaustiv, adresat specialistului; include tumorile primitive
sau secundare (metastatice) ale testiculului n funcie de structura tisular de origine : tumori germinale, ale cordoanelor sexuale, ale stromei gonadice, ale esutului limfoid i hematopoetic, etc.

de interes practic este ns categoria TTG (95% din TT); ca


urmare, orice tumor scrotal solid va fi privit i tratat ca o posibil TTG

HISTOLOGIE Clasificarea OMS tumorilor testiculare germinale :


A. Tumori germinale pure - seminom - carcinom embrionar - teratom - coriocarcinom - tumora de sac vitelin B. Tumori germinale asociate sau mixte - carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom) - carcinom embrionar cu seminom - carcinom embrionar cu teratom i seminom - teratom cu seminom - orice combinaie cu coriocarcinom

HISTOLOGIE

Seminomul pur reprezint 40% din TTG


incidena maxim ntre 35-55 ani Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis macroscopic crete testiculul Tumours, World Health Organization, Geneva, 1976 n toate diametrele, pstrnd forma glandei pe seciune : aspect uniform, alb-cenuiu, cu zone de necroz hemoragic varieti histologice : spermatogonic, spermatocitic i anaplazic TGS sunt foarte sensibile la radioterapie i chimioterapia specific actual

HISTOLOGIE
Carcinomul embrionar reprezint 25% din TT
inciden maxim la pacienii mai tineri

macroscopic : tumor mai mic,

cu suprafa neregulat prin consisten inegal, dezvoltat n plin parenchim testicular necroz hemoragic

Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours, World Health Organization, Geneva, 1976

pe seciune : aspect neomogen, alb-cenuiu, cu zone ntinse de


este foarte agresiv

HISTOLOGIE Teratomul inciden mic n form pur,


mai frecvent asociat Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours, carcinomului embrionar World Health Organization, Geneva, 1976 (teratocarcinom) conine un potpuriu de structuri tisulare ce deriv din cele trei foie germinale macroscopic : aspect neomogen, pestri, cu arii chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase, etc. forme : matur, imatur, cancerizat este mai puin agresiv, cu potenial metastazant mai redus forma pur nu rspunde la chimioterapie i radioterapie

HISTOLOGIE Coriocarcinomul foarte rar n forma pur


Mostofi F. K. Hystological Typing of Testis Tumours, World Health Organization, Geneva, 1976

macro : tumori mici, moi, hemoragice, rapid metastazante


(uneori nici nu pot fi decelate clinic datorit mic al nodulului tumoral)

extrem de agresiv, practic incurabil; pacienii se prezint


n stadiu metastatic la primul diagnostic, decednd n scurt timp

DIAGNOSTIC CLINIC

anamnez + ex. clinic

local (tumora)
general (semne de diseminare)

PARACLINIC
ecografia scrotal / inghinal / abdominal markeri tumorali serici / urinari / genetici tomografia computerizat abdomino-pelvin radiografia toracic examenul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


EVOLUTIE CLINIC

leziune intratesticular mic descoperire providenial(Chevassu) extensie local: substituirea progresiv total a parenchimului invazia local a retae testis, epididimului + funiculului spermatic i tegumentului scrotal extensie la distan - rute de diseminare :
1. Limfatic - ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi) - ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali, supraclaviculari, axilari) metastaze ganglionare 2. Sanguin - canal toracic sau calea venei spermatice metastaze viscerale

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


EVOLUTIE CLINIC ruta extensiei limfatice este modificat de : - extensia tumorii la scrot, funicul spermatic (ggl. inghinali, iliaci interni) - gesturi chirurgicale inadecvate adresate testiculului tumoral (ggl. inghinali) - ofense oncologice : puncia-biopsie percutanat, orhidectomia scrotal, operaii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit, biopsie operatorie)

coriocarcinomul metastazeaz preponderent hematogen, celelalte TTG preponderent limfatic


metastazele se produc n plmn (preponderent), ficat, creier, oase

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


EVOLUTIE CLINIC

tunica albuginee barier natural mult timp


1/3 din TTG sunt n stadiul diseminat la primul diagnostic (meta limfoganglionare retroperitoneale i/sau viscerale) evoluia natural este continu deces n primii 2 ani (meta pulmonare)

coriocarcinomul cel mai grav, curs rapid fatal prin hemoptizie masiv (adesea leziunea primar testicular rmne ocult chiar la examenul piesei operatorii ! )

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


SEMNE CLINICE Masa scrotal

semn clinic cardinal clasicul testicul greu


modificare de form, dimensiune, volum, consisten - parial (cel mai frecvent) : nodulul tumoral - total , pstrnd forma (seminom) sau nu (teratom) leziunea este indolor !

nodulul tumoral mic stadiu curabil ! ( descoperire providenial Chevassu )


fongus tumoral malign stadiu ultim de evoluie local

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


SEMNE CLINICE Masa scrotal stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat ! examenul clinic local se face bimanual !, cu palmele la temperatura corpului forme clinice neltoare grave erori diagnostice :

30% masca inflamatorie (confuzie cu orhiepididimita acut)


10% hidrocelul secundar (confuzie cu hidrocelul primar)

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


SEMNE CLINICE Semne de diseminare adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare, axilare sindroame dureroase abd. (boal adenopatic abd. avansat) colic renal (boal adenopatic abd. avansat) hepatomegalie metastatic sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex lombar) fracturi sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracic, compresiune adenopatic mediastinal)

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE


SEMNE CLINICE

Semne de diseminare
edem de membru pelvin (blocaj limfatic/compresiune sau tromboz de ven cav inferioar) sindrom consumptiv (malaise) Semne de activitate endocrin ginecomastia uni / bilateral hipotrofia testiculului controlateral sindrom ginoid virilizare precoce coborrea spontan tardiv a unui testicul ectopic inghinal

DIAGNOSTIC PARACLINIC

confirm prezumpia clinic (Dg. POZITIV) stabilete extensia bolii (Dg. STADIAL)
Ecografia scrotal/ inghinal/ abdominal obligatorie precizeaz caracterul solid sau hipoecogen al nodulului, dimensiunea, omogenitatea sa + gradul invaziei locale (anexe) sensibilitate 100% specificitate 95% Radiografia toracic standard interesarea toracopulmonar ocup locul 2 dup cea retroperitoneal (meta pulm., adenopatii mediastinale) eav de lansat baloane imagine tipic de meta pulm. sensibilitate 85-90%

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Tomografia computerizat abdominopelvin

metoda de elecie ptr spaiul retroperitoneal (ggl. cu 5 mm)


sensibilitate 80%

handicap = dimensiunea nu este singurul criteriu de anormalitate !


precizeaz depozitele secundare adenopatice, hepatice, osoase, pulmonare TC abd.-pelvin ( + toracic la nevoie ) = excelent mijloc de diagnostic i control stadial

Markeri tumorali serici/urinari


- alfa-fetoproteina (AFP) seric - chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea beta ( HCG) - gonadotrofina total urinar (urina din 24 ore) substane secretate de esutul tumoral germinal = indicatori ai prezenei acestuia (markeri), uneori cu specificitate de tip histo rol diagnostic, prognostic i n urmrirea rspunsului terapeutic (major) specificitate maxim; sensibilitatea cu stadiul bolii S pur + T pur markeri negativi; n restul TG (maxim ptr choriocarcinom)

Markeri tumorali citogenetici izocromozomul 12 este cel mai des asociat TTG (inclusiv n CIS) utilizare restrns (laboratoare de cercetare)

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examen anatomo-patologic
obligatoriu (piesa de orhidectomie radical) singurul criteriu de certitudine diagnostic precizeaz natura histologic a tumorii i gradul ei de extensie local (criteriu prognostic + terapeutic) sunt prohibite puncia - biopsie percutanat sau orhidectomia pe cale scrotal
Operaia radical este gest diagnostic i terapeutic !

TTG - Rolul chirurgiei n diagnosticul stadial


furnizeaz proba diagn. peremptorie = criteriul histologic sensibilitate + specificitate maxime se face prin ex. histopatologic al materialului (tumor, adenopatie, metastaz) recoltat prin: Ablaia testiculului tumoral (orhidectomia radical) Limfadenectomie retroperitoneal (LARP) - de stadiere ((TTGNS stadiu I) - total : primar (neprecedat de chimioterapie) secundar (precedat de chimioterapie) - de salvare Ablaia operatorie a depozitelor tumorale secundare pulm., mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc. Biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Tumefacii scrotale dureroase : orhiepididimita acut nespecific, epididimita acut nespecific, epididimita cronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea de funicul spermatic sau de hidatid Morgagni 2. Tumefacii scrotale nedureroase : hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodular 3. Tumori paratesticulare : tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic

STADIEREA TTG
cuantificarea fidel a extensiei reale a bolii criteriu prognostic + terapeutic esenial identificarea de subcategorii de pacieni cu TTG cu prognostic de boal diferit (prin perfecionarea tehnologiei de diagnostic) experiena acumulat a permis elaborarea unor protocoale codificate de diagnostic + tratament multimodal, adaptate tipului histologic al TT (TGS/TGNS) i stadiului de boal

nu exist un sistem de clasificare stadial unanim acceptat

STADIEREA TTG Clasificarea Boden- Gibb (1951) modificat Stadiul I : tumor n scrot, ce nu depete testiculul Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale
II A metastaze microscopice, descoperite LARP II B adenopatie sub 5 cm II C adenopatie sub 5 cm Stadiul III : tumor n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal

Clasificarea TNM (UICC, 2002) T tumora N adenopatia M metastaza S markeri


- criteriile de evaluare: T,N,M (x, 1,2,3,4) + S (x, o, 1, 2, 3)
grupare n 4 stadii: St 0 (pTis N0M0S0)
St I (A, B, S) St II (A, B, C) St III (A, B, C)

TRATAMENT
Ablaia tumorii primare = prima etap de tratament Orhidectomia inghinal (abdominal ptr testiculul criptorhid) datele obinute (natura histo + invazia local) stadierea anatomo-patologic (pT) completeaz dovezile protocolului de stadiere neinvaziv ncadreaz tumora n varianta adecvat de tratament multimodal Chirurgia limfatic retroperitoneal (LARP) Chimioterapia combinat (CHT) Radioterapia (RT)

Modalitile de complementare terapeutic includ :

TRATAMENT
Operaia radical :
ORHIDECTOMIA INGHINAL CU CLAMPAREA PRIMAR LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL AL FUNICULULUI SPERMATIC

TRATAMENT COMPLEMENTAR

Limfadenectomia retroperitoneal (LARP)


Variante LARP : - de stadiere (stadiul I) - total bilateral (stadiile II A +II B) - de salvare (stadiile II C + III)

Limfadenectomie retroperitoneala bilaterala Abord abdominal incizii parietale

lira

capac de geamantan

Limfadenectomie

Retroperitoneala
Aspecte intraoperatorii

Limfadenectomie Retroperitoneal Aspecte intraoperatorii

TRATAMENT COMPLEMENTAR

CHIMIOTERAPIA COMBINATA ADJUVANTA


= trat. de elecie al TGNS (toate) i al TGS stadiul II C +III - curabilitatea global de 80% - 95% - pivot comun: Cis-Platinum - regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE - 2-4 cure de inducie la 4 spt. (funcie de volumul N +M) - primar sau secundar ( -/+ precedat de LARP sau RT) - de salvare (rezisten la regimurile de linia I + II) - risc toxic : renal, miocardic, pulmonar teratogen infertilitate

TRATAMENT COMPLEMENTAR

RADIOTERAPIA ADJUVANTA
- indicat n TTGS pure stadiu I, II A + II B - risc de infertilitate mielodisplazie

URMRIRE ONCOLOGICA

monitorizarea rspunsului terapeutic obligatorie, stabilind


oportunitatea, momentul + ordinea combinrii modalitilor terapeutice adjuvante

reevaluare stadial frecvent (markeri, grafie toracic, TC) ;


de regul la 3 luni (primii 2 ani), la 6 luni (urmtorii 3 ani) i anual apoi tot restul vieii

cadena controalelor markerilor este mai mare ca a


controalelor imagistice