Cardiologie SUPORT DE CURS ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectand in principal endocardul valvular.

Se cunosc: Endocarditele bacteriene: = endocardita bacteriana subacuta (lenta), = endocardita bacteriana acuta (maligna acuta). Endocardite nehacteriene: - endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (stenoza mitrala, insuficienta aortica), consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale, nu se incadreaza in grupul endocarditelor decat daca leziunile sunt active, evolutive; - endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cronice (cancer, tuberculoza, leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vegetatii ale endocardului si embolii in sistemul marii circulatii. Cauze: - agenti infectiosi: coci ,bacili, fungi, virusuri, paraziti - agenti chimici : medicamente, toxice ; sau agenti fizici - mecanisme autoimune( ex. In RAA ) Boala poate apare atat pe valve naturale (sanatoase sau afectate de alt proces), cat si pe proteze valvulare si pe malformatii cardiace . ENDOCARDITA BACTERIANA Definitie: proces inflamator endocardic, care apare in cadrul unor infectii generale cu diversi germeni. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie, embolii periferice si leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvular si parietal. Forme clinice, evolutive: - endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta sau boala Randu-Osler), cu evolutie indelungata, patogenic secundara, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobandita sau congenitala); - endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida, patogenic primitiva, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior normal. Cu exceptia situatiilor extreme, intre cele doua forme, nu se mai poate face astazi o delimitare neta, existand numeroase forme de trecere, similitudini etiologice si terapeutice. Etiologie : - cel mai frecvent intilnit este streptococul viridans(se gaseste frecvent in cavitatea bucala si la nivelul cariilor) - alti agenti : stafilococ auriu, enterococ, virusuri(HIV), etc. Patogenie: desi in scadere, in ultimii ani, endocardita lenta este o boala destul de frecventa. Se intalneste mai ales intre 20 si 40 de ani, cu toate ca nici celelalte varste nu sunt crutate. Boala apare ca urmare a septicopiemiei detrminata de stari septice grave(pneumonie, erizipel, avort septic, infectii reno-urinare grave). Septicopiemia determina la nivelul endocardului( in 1

special valvular) leziuni ulcero-vegetative care duc la distrugerea valvelor. Vegetatiile se rup usor , ajung in circulatie, sub forma de emboli septici ce pot afecta diverse organe: creier( determina abcese cerebrale), ficat si splina(det. Infarcte de organ), membre inferioare ( sindrom de ischemie periferica). Distructiile valvulare sunt ireversibile, se agraveaza si duc in final la insuficienta cardiaca grava. Simptomatologie Initial se intilneste: astenie ,anorexie, scadere in greutate; la un pacient cu malformatii cardiace , sau RAA in antecedente, sau la un bolnav cu focare septice recente( sinuzita cronica, abces dentar). In perioada de stare pacientul prezinta:- febra moderata;- astenie fizica marcata;- semne de insuficienta cardiaca.Pacientul este palid (cafea cu lapte), prezinta hemoragii punctiforme pe membre si noduli mici, rosii si durerosi la nivelul pulpei degetelor ( noduli Osler ). La examenul de laborator vom constata cresterea leucocitelor, anemie, VSH crescut, hipergamaglobulinemie, albuminemie, hematurie. Definitoriu pentru diagnostic este prezenta hemoculturilor pozitive , ce ajuta la izolarea agentului patogen si respectiv la initierea tratamentului antibiotic corect. Hemoculturile se recolteaza inainte de administrarea antibioticelor. Se fac 4-5 hemoculturi pe mai multe medii, intervale de cateva ore, in aceeasi zi sau in zile succesive. Alegerea antibioticului se face inainte de primirea rezultatelor hemoculturilor, in functie de etiologia prezumtiva mai des intalnita la portile de intrare cunoscute( ex. Extractii dentare- streptococ viridans; manopere urologice- enterococ) Complicatiile sunt determinate atat de emboli cat si de insuficienta cardiaca grava ce poate duce la deces in lipsa tratamentului corespunzator. Evolutia bolii este grava daca maladia nu e recunoscuta si tratata la timp. Prognosticul este in general rezervat; mai grav la batrani, in formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave. Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie valvulara sau congenitala, se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extractii dentare, amigdalectomie, interventii uro-genitale si investigatiile intracavitare) sa se faca sub protectie de antibiotice. Tratamentul trebuie sa fie precoce, masiv si asociat. Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus la pat, regim hipercaloric, bogat in proteine si vitamine (C si A), dieta saraca in sare (in insuficienta cardiaca). Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. Se asociaza antibiotice bactericide: penicilina G (8 - 16 milioane u.i./zi), parenteral sau in perfuzie venoasa continua, oxacilina (6 g/zi), meticilina (8 g/zi), cloxacilina (6 g/zi), cefalotina (8 g/zi) cu streptomicina (1 2 g/zi), kanamicina sulfat (1 -1,5 g/ zi), gentamicina (240 mg/zi), colistina (12 000 000 u.i./zi). Se incepe cu un Tratament de atac timp de 2 - 3 saptamani. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar in situatii grave, se asociaza chiar 3. In cazul hemoculturilor negative se incepe Tratamentul cu penicilina + streptomicina. Cand poarta de intrare este rino-faringiana, se administreaza penicilina + kanamicina sulfat; cand este biliara, urinara sau uterina - ampicilina (sau amoxicilina) + gentamicina. 2

ENDOCARDITE NEBACTERIENE. ENDOCARDITA REUMATISMALA Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana, principala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), caruia ii confera nota de gravitate.Leziunile endocardice coexista frecvent cu cele miocardice si pericardice, constituind pancardita. RAA (febra reumatica, reumatism infectios, reumatism Bouillaud) apare la orice varsta, dar cu incidenta maxima intre 5 si 15 ani. Este o boala poststreptococica, cu patogenie alergica. Rolul streptococului beta- hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococica ce preceda boala si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu penicilina, care reduce mult frecventa recidivelor. Patogenia alergica se explica prin sensibilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii beta-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala si puseul acut reumatismal - interval in care se produc anticorpii - pledeaza pentru rolul alergiei. Se pare ca un rol important il detine existenta unei coincidente antigenice intre streptococ si muschiul cardiac. In acest mod, anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele, cu aparitia autoanticorpilor anti-miocard. Miocardul este afectat cel mai frecvent, urmat fiind de endocard si mai rar de pericard. Simptomatologie: R.A.A. este precedat de o angina sau faringita, insotita de febra, leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic in exsudatul faringian, urmata, dupa 1-3 saptamani, de atacul reumatismal. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem, marginat, noduli subcutanati) sau a unui a major si a doua semne minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma, semne umorale: V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva + evidenta unei infectii streptococice in antecedente - angina + cresterea titrului ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). Febra si poliartrita domina simptomatologia. Poliartrita este mobila si are caracter inflamator leziunea cardiaca apare insidios la 8 - 10 zile de la debutul puseului, afectand endocardul, miocardul si pericardul, izolat sau impreuna. Afectarea cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Cand R.A.A. se manifesta cu poliartrita, diagnosticul este facil. Cand apar numai semne de cardita sau forme fruste de poliartrita, boala poate sa nu fie identificata, cardita fiind diagnosticata ulterior, in stadiul de valvulopatie cronica. Semnele majore ale carditei sunt: sufluri semnificative, tahicardie, tulburari de ritm, marirea volumului inimii, decompensare cardiaca, frecatura pericardica. Leziunile endocardului sunt localizate in special la val vlele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau impreuna (30%) si rar la celelalte. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I, aparitia de sufluri si schimbarea caracterului suflurilor preexistente. Pericardita, a carei frecventa este redusa (10%), este in mod curent ignorata. Atingerea miocardului, intotdeauna prezenta in cazurile severe, realizeaza sindromul miocardic: marirea inimii, ritm de galop, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilatie atriala) si de conducere , suflurile caracteristice leziunilor valvulare . Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.H., de hiperleucocitoza, de cresterea fibrinogenului, de prezenta streptococului beta-hemolitic de grup A in faringe in timpul anginei si de cresterea titrului ASLO in timpul puseului acut. 3

Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca, iar la adult fenomenele articulare. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si indeosebi in primii 5 ani de la debut. Cu fiecare recidiva creste riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Endocardita reumatismala poate evolua spre vindecare completa, dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanta leziunilor valvulare, de atingerea polivalvulara, de instalarea unei endocardite lente. In general, la copil, este mai grav decat la adult Profilaxia R.A.A. consta in Tratamentul continuu cu penicilina (Moldamin) (benzatinpenicilina) (1 200 000 u.i., la 14 zile), 5 ani de la episodul acut sau pana la 20 de ani. Toate infectiile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina. Tratament: = repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6 saptamani, cand nu a aparut cardita, dupa 2 - 3 luni in caz de cardita minima si dupa3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redusa), in cazul carditei severe. = Antibioterapia cu penicilina G (2 milioane u.i./zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile) (ampicilina, amoxicilina sau eritromicina in caz de rezistenta) este obligatorie. In absenta carditei, se instituie tratamentul antiinflamator , sub protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. =Corticoterapia ramane tratamentul de electie, mai ales in cazurile in care coexista cardita, la primul puseu si in cazurile severe. Se administreaza prednison (1 - 1,5 mg/kilocorp/zi), doza reducandu-se saptamanal din a doua saptamana, iar durata tratamentului fiind de 8 - 12 saptamani. Regimul hiposodat, antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protectie.

BOLILE VALVULARE
Definiie: bolile valvulare sunt caracterizate prin defecte ale aparatelor valvulare, n majoritatea cazurilor endocarditei reumatismale, mai rar sifilisului,aterosclerozei, endocarditei lente, traumatismelor sau malformaiilor congenitale. Importana lor const n complicaiile pe care le determin citnd n acest sens n primul rnd insuficiena cardiac. Pentru fiecare valvulopatie trebuie s se precizeze diagnosticul anatomic (stenoz, sau insuficien), etiologic (reumatismal, congenital etc.) evoluia (stabilizat, inactiv, process reumatic activ, gref septic) i funcional. STENOZA MITRALA Definiie: este o modificare patologic a orificiului mitral, produs de sudarea valvulelor cu strmtarea orificiului, mpiedicnd scurgerea sngelui din atriu n ventriculul stng n timpul diastolei.Prima consecin a strmptrii orificiului mitral const n scderea debitului ventriculului stng. Pentru o perioad de timp, prin intervenia unor mecanisme compensatoare:- dilataie i cretere a presiunii diastolice n atriul stng - debitul ventriculului stng se menine normal.Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depite, debitul cardiac scade i sngele stagneaz deasupra 4

obstacolului - n atriul stng i n circulaia pulmonar ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care cauz se hipertrofiaz, iar mai trziu se decompenseaz. Ct timp debitul ventriculului stng rmne normal, stenoza mitral este compensat i nu apar complicaii.Cnd apar staza i hipertensiunea pulmonar, survin semne pulmonare, iar n ultima perioad, cnd inima dreapt cedeaz, apar semnele insuficienei cardiace drepte. Manifestrile clinice devin evidente cnd suprafaa orificiului mitral, care msoar 4-6 cm , scade sub 2 cm . Etiologie: boala este mai frecvent la femei, cauza principal fiind endacardita reumatismal.Originea congenital este excepional. Simptomatologia depinde de stadiul clinic. -n primul stadiu - asimptomatic, subiectiv- nu apar dect semne fizice.La examenul clinic se constat, la palpare, freamt , iar la auscultarea cordului, o uruitur diastolic, fenomen datorit trecerii sngelui n diastol prin orificiul mitral micorat.Pulsul este mic, iar tensiunea arterial sczut, datorit debitului cardiac redus. -In stadiul de hipertensiune pulmonar apar :dispnee de efort, uneori ortopnee i chiar edem pulmonar acut, puseuri bronitice cu tuse seac sau cu expectoraie redus, hemoptizii mici i repetate, uoar cianoz a feei, palpitaii frecvente i precoce, uneori dureri precordiale i tulburri de ritm . - n stadiul al treilea, de insuficien cardiac dreapt, apar semnele insuficienei cardiace drepte:edeme periferice, hempatomegalie, ascit. Pot surveni tromboze intracardiace i embolii n arterele periferice, cerebrale, renale i splenice etc. Complicaiile sunt numeroase i apar de obicei n stadiul al doilea i al treilea: endocardit lent, insuficien cardiac, tulburri de ritm, infarcte pulmonare,accidente tromboembolice etc. Evoluia este lent i progresiv. Tratamentul este n primul rnd profilatic, urmrind prevenirea recidivelor reumatismale, a endocarditei lente i a insuficienei cardiace, prin evitarea eforturilor, diet hiposodat,tratamentul infeciilor streptococice, o profilaxie de lung durat cu penicilin. Cnd apare hipertensiunea pulmonar, n special hemoptiziile, emboliile, edemul pulmonar i tulburrile de ritm, se recomand intervenia chirurgical (comisurotomie).Contraindicaiile comisurotomiei sunt: insuficiena cardiac, endocardit lent, infecia reumatic activ. Tulburrile de ritm se trateaz cu Digital sau Chinidin, emboliile cu anticoagulante, iar insuficiena cardiac, cu repaus, diet hiposodat i digital. O alt intervenie chirurgical, se face pe cord deschis cu nlocuirea valvelor mitrale prin protezare valvulara. Este superioar precedentelor i este indicat n stenoza mitral i insuficiena mitral i n caz de restenozare dup comisurotomie. INSUFICIENTA MITRALA Definiie: este un defect valvular constnd n nchiderea incomplet n sistol a valvulelor mitrale,ceea ce permite reintoarcerea sngelui din ventriculul stng n atriul stng. Refluxul sistolic produce dilatarea atriului stng i, cu timpul, dilatarea i hipertrofierea ventriculului stng, prin munca suplimentar pe care trebuie s o depun. Cnd ventriculul stng cedeaz i apare insuficiena ventricular stng,cu staza pulmonara. Etiopatogenie: se disting o insuficien mitral organic, de obicei de natur reumatismal, mult mai rar traumatic sau aterosclerotic, i o insuficien funcional (prin dilatarea ventriculului stng sau a orificiului mitral), datorit hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor aortice, miocarditei. 5

Insuficiena mitral pur este foarte rar, fiind asociat de obicei cu o stenoz mitral, n care caz se vorbete de boala mitral. Diagnosticul se face n prezena unui suflu sistolic intens la vrfiil inimii, asemntor nitorii de vapori, propagat spre axila stng, nsoit uneori de freamt i de micorarea zgomotului I. Ventriculul stng este mrit (clinic i radiologie), vrful inimii fiind deplasat n jos i spre stnga. Evoluie: formele uoare sunt asimptomatice; cele severe evolueaz ctre hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac. INSUFICIENA AORTIC Definiie: prin insuficien aortic se nelege nchiderea incomplet a valvulelor aortice n timpul diastolei, cu trecerea sngelui n diastol din aort n ventriculul stng.Prin efortul suplimentar pe care-l impune ventriculului stng, refluxul de snge, duce la dilatarea i hipertrofia acestuia. Cu timpul boala evolueaz, aprnd la nceput o insuficien ventricular stng cu staz pulmonar i apoi o insuficien cardiac dreapt, prin cedarea ventriculului drept. Etiopatogenie: endocardita reumatic este cauza cea mai frecvent, n special la tineri. Mai rar,boala este datorit aterosclerozei, sifilisului sau unui traumatism cardiac. Simptome: boala este mult timp bine tolerat, bolnavul fiind asimptomatic sau, mai rar, resimind btile inimii i ale arterelor la nivelul gtului, precordial sau la extremiti. Cu timpul , apar dispneea de efort sau paroxistic, ameeli ocazionale i semne de insuficien cardiac, la nceput stng, ulterior dreapt. Bolnavul este palid, uneori animat de micri ritmice ale capului. Vrful inimii lovete cu putere peretele toracic, este cobort i deplasat n afar. Suflul diastolic, fin, dulce, aspirativ, descrescendo, aprut imediat dup zgomotul II, localizat parasternal stng n spaiile al III-lea - al IV-lea sau la focarul aortei,este caracteristic. Semnele periferice, datorite cderii brute a tensiunii diastolice i creterii tensiunii sistolice, sunt foarte caracteristice: = pulsaii arteriale evidente la inspecie ("dans"arterial), =alternane de roea i paloare la nivelul tegumentelor i mai ales al unghiilor uor comprimate (puls arterial sau capilar), = puls radial amplu i sltre la palpare (puls Corrigan), =tensiune arterial maxima normal sau crescut i T.A. minima cobort, uneori pn la zero. Forme clinice: Insuficien aortic reumatismal (boala Corrigan) se caracterizeaz prin vrsta tnr a bolnavilor, antecedente reumatice, asocierea altor valvulopatii (stenoz mitral).Insuficiena aortic aterosclerotic apare dup 50 de ani, de obicei la brbai i este nsoit i dealte manifestri aterosclerotice (suflu diastolic aspru, R.A. crescut, semne periferice mai terse.Insuficiena aortic leutic se ntlnete n ultimul timp tot mai rar. Exist antecedente de sifilis,manifestri de sifilis nervos, R.B.W. pozitiv, anevrism aortic, frecvent angor. Complicaii: insuficien cardiac, endocardit lent, recidive reumatismale,angin pectoral i anevrism aortic n formele arteriale (aterosclerotic i leutic). Evoluia i prognosticul depind de starea miocardului, de frecvena puseurilor reumatice, de coexistena altor leziuni valvulare i de apariia complicaiilor. Tratamentul chirurgical const ntr-o intervenie pe cord deschis. Se nlocuiete valvula lezat.

STENOZA AORTIC Definiie: stenoza aortic const ntr-o strmtare a orificiului aortic, care devine un obstacol n trecerea sngelui din ventriculul stng n aort, n timpul sistolei. In majoritatea cazurilor, stenoza aortic este de natur reumatismal, mult mai rar aterosclerotic sau congenital. Leziunea const n ngroarea valvulelor aortice, care formeaz un inel rigid.Uneori, apare i o calcifiere a valvulelor.Orificiul stenozat impune ventriculului stng un efort important, care l face s se hipertrofieze. Simptome: timp ndelungat boala rmne subiectiv asimptomatic. Cnd stenoza este foarte strns, debitul cardiac scade i apar - la efort sau numai la schimbarea poziiei =episoade de ischemie cerebral=, cu ameeli, sincope, convulsii sau moarte subit. Aceste tulburri, ca i manifestrile de angin pectoral, destul de frecvente, apar chiar nainte de instalarea insuficienei cardiace. La palparea inimii se constat freamt sistolic la baz, la auscultaie un suflu sistolic intens i aspru la orificiul aortic, iradiind spre vasele gtului. Pulsul este slab, mic i lent, iar tensiunea arterial cobort.Examenul radiologic arat mrirea ventriculului stng i, uneori, calcifieri. Evoluia este timp ndelungat bun. Cnd apare insuficiena cardiac, evoluia este ireversibil i de obicei fatal, n scurt timp. Tratamentul este similar celorlalte cardiopatii vasculare, ndeosebi profilactic. In perioada asimptomatic tratamentul const n evitarea eforturilor fizice mari, profilaxia infeciilor streptococice, prevenirea endocarditei bacteriene. Cnd apar manifestrile clinice se recomand Nitroglicerin n caz de angor, Digital, diuretice i regim hiposodat cnd apare insuficiena cardiac, n caz de tulburri de ritm se administreaz antiaritmice. Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu insuficien ventricular stng, angor, sincope.Intervenia chirurgical este indicat la bolnavii care nu au depit 50 de ani i const fie n comisurotomie cu lrgirea orificiului aortic, fie nlocuirea valvei aortice cu protez.

ALTE CARDIOPATII VALVULARE Stenoza tricuspid este o valvulopatie rar, aproape ntotdeauna de natur reumatismal i asociat cu stenoza mitral. Simptomele se confund cu acelea ntlnite n stenoza mitral. Se suspecteaz o stenoz tricuspid n caz de cianoz intens, turgescen jugular, pulsaii hepatice, uruitur tricuspid n regiunea xifoidian.Diagnosticul de certitudine este dat de cateterismul cordului. Insuficiena tricuspid const n nchiderea incomplet a valvulelor tricuspide. De obicei este funcional i apare n toate cardiopatiile nsoite de dilatarea inimii drepte. Mai rar este organic,de natur reumatismal, i atunci este aproape totdeauna asociat cu o stenoz mitral. Suflul sistolic xifoidian, semnele de mare staz venoas periferic (turgescena jugular, hepatomegalia, ascita voluminoas care se reface repede) i semnele radiologice de mrire a inimii drepte impun diagnosticul). Insuficiena pulmonar este aproape totdeauna funcional, fiind datorit hipertensiunii din mica circulaie. Semnul principal este reprezentat de suflul diastolic de la focarul pulmonar. Stenoza pulmonar este aproape totdeauna congenital i se caracterizeaz prin freamt sistolic i suflu sistolic aspru, intens, la focarul pulmonar