Sunteți pe pagina 1din 2

Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumirea / Numele... Codul unic de nregistrare / codul fiscal................... Cod CAEN................................................................ Adresa....................................................................... Telefon / fax . .......................................................... Email / pagina internet............................................. B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu actul de identitate seria num rul , sumele reprezent!nd contri"u#ia indi$idual %i contri"u#ia datorat de anga&ator la "ugetul asigurarilor pentru soma&, potri$it pre$ederilor legale, in cotele pre$azute de lege, pentru ultimele luni in care s'au datorat aceste contri"utii sunt (
-uma reprezent!nd contri"u#ia datorat de anga&ator 2 Natura $eniturilor din care este constituita "aza de calcul 4

Nr. Crt .

)una %i anul /

*aza de calcul +*C, 0

-uma reprezent!nd contri"u#ia indi$idual 1

Numarul de inregistrare a declaratiei lunare $alidate 3

. / 0 1 2 3 4 5 6 .7 .. ./

N8T9( ' -e completeaz descresc tor pentru maxim ./ luni de la data ncet rii raporturilor de munc sau de ser$iciu pentru care anga&atorul are o"ligatia de a $ira in contul "ugetului asigur rilor pentru %oma& sumele reprezent!nd contri"u#iile pre$ zute de lege. ' *C : "aza lunar de calcul asupra c reia se aplic contri"u#ia indi$idual n cot pre$azuta de lege, determinat n conformitate cu dispozitiile titlului ;</ = Contri"utii sociale o"ligatorii> cap.. din )egea 24.//770 pri$ind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare. ' Coloana 1 se completeaz cu suma reprezentand contri"utia indi$iduala la "ugetul asigurarilor pentru soma& +aplicarea cotei contri"utiei indi$iduale la "ugetul asigurarilor pentru soma& pre$azuta de lege asupra "azei de calcul pre$ zute la coloana 0,. ' Coloana 2 se completeaz cu suma reprezentand contr"utia datorata de anga&ator la "ugetul asigurarilor pentru soma&, pentru persoana +aplicarea cotei contri"utiei datorate de anga&ator, pre$azuta de lege, asupra sumei reprezentand "aza de calcul, a contri"utie datorate de anga&ator la "ugetul asigurarilor pentru soma&, determinata in conformitate cu dispozitiile titlului ;< / =Contri"utii sociale o"ligatorii> din )egea 24.//770 pri$ind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru persoana respecti$a., B. . !n calitatea noastr de angajator " se completea# dupa ca#$: ne reg sim n una din situa#iile pre$ zute la art.01 alin.+/, din )egea nr.43//77/, pri$ind sistemul asigurarilor pentru soma& si stimularea ocuparii fortei de munca cu modific rile %i complet rile ulterioare, respecti$ ........................................................perioada.................................

%. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n "aza c ruia a fost ncadrat n munc , sau actul in "aza caruia s'a sta"ilit raportul &uridic pre$azut la art..4 alin.. lit. ?, din )egea 43//77/ cu modific rile %i complet rile ulterioare, num r %i data......................................................................................... Data anga& rii / sta"ilirii raportului &uridic pre$azut la art..4 alin.. lit. ?, din )egea 43//77/ cu modific rile %i complet rile ulterioare, ....................................... Data ncet rii raporturilor de munc sau de ser$iciu ori a raportului &uridic pre$azut la art..4 alin.. lit. ?, din )egea 43//77/ cu modific rile %i complet rile ulterioare,.................................................................................................... &emeiul legal al incetarii raporturilor de munca sau de ser$iciu +art. si act normati$, 'erioade pentru care raporturile de munc sau de ser$iciu, respecti$, dupa caz, raportul &uridic pre$azut la art. .4 alin +., lit ?7 din )egea nr 43//77/, cu modificarile si completarile ulterioare, au fost suspendate@,( Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............moti$ul suspend rii @@, ................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. -u" sanc#iunile aplicate falsului n acte pu"lice, declar c am examinat ntreg con#inutul acestei ade$erin#e %i n conformitate cu informa#iile furnizate, o declar corect %i complet . Administrator/Director/Aeprezentant legal Nume %i prenume, func#ia +n clar, '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Compartimentul ................... Nume %i prenume, func#ia +n clar,

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

@, se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare @@, n cazul suspend rii pentru incapacitate temporar de munc se $a specifica num rul de zile de concediu medical.