Sunteți pe pagina 1din 1

CASA

CASA NATIONALA
NATIONALA DE
DE ASIGURARI
ASIGURARI DE
DE SANATATE
SANATATE
CASA
CASA DE
DE ASIGURARI
ASIGURARI DE
DE SANATATE
SANATATE HUNEDOARA
HUNEDOARA DEVA
DEVA

SERVICIUL
SERVICIULEVIDENTA
EVIDENTAASIGURATI,
ASIGURATI,INDEMNIZATII
INDEMNIZATIISI
SICONCEDII
CONCEDIIMEDICALE
MEDICALE

Denumire angajator: ____________________


Adresa: _________________________
CF/CUI: __________
RC: ___________
Telefon: __________
E-mail: _____________

Anexa Nr. 1^1 Ordin 903/2007

ADEVERINTA
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna _______________________,
CNP __________________ act de identitate ___ seria ___ nr. _________, eliberat de
_______________ la data de ____________, cu domiciliul n _____________ str. __________________, nr.___, bl. _____, ap. ____, sectorul/judeul ____________, are
calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de
sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
2. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
3. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.

Data: ____________

Reprezentant legal

______________________ www.cjashd.ro _____________________________


Str. 1 Decembrie, Nr. 16, Tel. 219280;219283; Fax. 218911, e-mail: creantehd@cjashd.ro