CURS NR.

5 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR MALIGNE Diagnosticul de certitudine se pune pe aspectele histologice de malignitate ale tumorii, adenopatiilor sau metastazelor. Morfopatologul precizeaz tipul histologic, agresivitatea tumorii, calitatea actului chirurgical prin verificarea marginilor de rezecie, a ganglionilor extirpai, precum i eficiena tratamentelor radiochimioterapice. n general tumorile maligne reflect structura organului de origine, dar prezint o mare varietate de forme histopatologice, cu diferene n ce privete evoluia i prognosticul lor. Din punct de vedere macroscopic, indiferent de substratul histopatologic, tumorile maligne prezint tipuri principale de cretere ! a" exofitic, vegetant b" infiltrativ c" exulcerativ Forma exofitic: a" caracteristic tumorilor bine vascularizate, b" se dezvolt n caviti #laringe, col uterin" sau organe lipsite de o structur dens care s inhibe creterea lor#plm$n, s$n", c" rspund bine la chimioradioterapie datorit bogatei vascularizaii. Formele infiltrative: a" se dezvolt n tumori cu parenchim redus! pereii organelor cavitare #stomac, intestin, esofag " sau n organele cu mas tisular dens i compact #esut muscular, esut con%unctiv retroperitoneal", b" sunt forme agresive, microscopic se extind la distan de tumora primar c" rspund relativ puin la radiochimioterapie, d" din punct de vedere chirurgical interveniile radicale necesare sunt mutilante, necesit$nd ndeprtarea de mase largi de esut. Formele exulcerate: a" se asociaz cu celelalte dou forme macroscopice, b" apar n cazul tumorilor mari, slab vascularizate, c" ca form macroscopic de debut apare n cazul cancerelor cutanate. Din punct de vedere microscopic clasificarea histologic, n funcie de esutul de origine, include urmtoarele tipuri de tumori maligne! . tumori epiteliale! sunt ma"oritare reprezent$nd circa &'( din tumorile maligne ). tumori con"unctive! reprezint doar *+( din cancere . tumori ale sistemului nervos! doar ,* ( din cancere -. tumori #ematologice! .*&( din cancere 5. tumori provenite din mai multe tipuri de $esuturi De multe ori chiar un morfopatolog experimentat prezint dificulti la punerea unui diagnostic, cum este cazul tumorilor nedifereniate unde examenul de microscopie optic trebuie completat cu teste de imunohistochimie, microscopie electronic, teste de citogenetic. /dentificarea exact a tipului histopatologic al tumorii maligne are o mare valoare n conduita terapeutic oncologic. 0ipul histologic al tumorii influeneaz tipul de tratament chimioterapic care va fi utilizat#exemplu! carcinomul pulmonar cu celule mici necesit un alt

tip de tratament chimioterapic dec$t carcinoamele pulmonare nonsmall", dar influeneaz i tipul interveniei chirurgicale#carcinomul mamar invaziv asociat cu focare de lobular in situ contraindic o intervenie chirurgical conservatoare mamar datorit riscului de boal multifocal i multicentric" 1entru metastazele cu punct de plecare neprecizat tratamentul depinde de originea histologic a metastazelor i localizarea acestora. %U&'R()* *+(%*)(,)* -carcinoame. . Carcinoame /a0ocelulare! * localizare cutanat, mai ales la nivelul feei, * evoluia este ndelungat, cu invazie local din aproape n aproape, * fr metastazare ganglionar sau la distan. * rareori sunt forme agresive cu distrucia local a esuturilor. 1. Carcinoame epidermoide! * localizare cutanat i la nivelul mucoaselor! ci respiratori superioare, plm$n, piele, canal anal, vagin, penis, col uterin * evoluia lor este agresiv cu extensie limfatic #adenopatia regional poate precede de multe ori apariia clinic a tumorii primare" * exist o form particular cu localizare la nivelul rinofaringelui* limfoepiteliomul 2chminc3e caracterizat de prezena de celule maligne nedifereniate i infiltrat tumoral limfocitar, actual este cunoscut ca i carcinom rinofaringian nedifereniat. 2. Carcinoame tran0i$ionale: * localizare n cile urinare, vezica urinar * originea este frecvent multicentric, cu multiple leziuni concomitente, de la forme superficiale i in situ la forme invazive * evoluia este spre invazie local i metastazare ganglionar regional * metastazeaz tardiv ganglionar i hematogen la distan. 3. ,denocarcinoamele! * localizare digestiv, genital, mamar, glande salivare, plm$n * sunt forme agresive, metastaz$nd precoce limfatic n ganglionii regionali i la distan pe cale sanguin. %U&'R()* C'N4UNC%(5*- sarcoame. ,. Sarcoame osoase reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, sarcoame 45ing fiind mai frecvente la copii i tineri ). Sarcoame de pr$i moi n funcie de esutul de origine sunt identificate urmtoarele tipuri de sarcoame! * esut mezenchimal* fibrosarcom, liposarcom, histiocitom fibros malign * esut muscular neted* leiomiosarcom, esut muscular striat* rabdomiosarcom * esut vascular* angiosarcom, limfangiosarcom * esut sinovial* sarcom sinovial 6aracteristici morfopatologice i evolutive ale sarcoamelor! 2arcoamele au o evoluie local agresiv put$nd a%unge la dimensiuni foarte mari, 7fecteaz rar ganglionii regionali, Metastazeaz precoce hematogen la nivel pulmonar, hepatic, cerebral, osos, astfel nc$t multe cazuri sunt metastazate la momentul diagnosticului.

 8ecesit tratament complex oncologic care include pe l$ng tratamentul locoregional radiochirurgical i pe cel sistemic chimioterapic. %U&'R( 6*&,%')'7(C** leucemii, limfoame, neoplazii plasmocitare %U&'R( ,)* S(S%*&U)U( N*R5'S * 7u ca punct de plecare celulele gliale* macroglia, excepional provin din neuroni. * 6ele mai multe provin din glia central* astrocitul* astrocitoame, urmate de cele din glia ependimal* ependimoblastome i cele din oligodendroglii* oligodendroglioame. * 2unt descrise patru forme de difereniere, primele dou sunt forme difereniate, ultimile sunt forme nedifereniate cunoscute sub numele de glioblastoame multiforme care au un pronostic mai rezervat. * 7u o evoluie limitat la 286, cu invazia local a esuturilor. * 9nele forme pot disemina pe calea :6;*ului la nivelul canalului medular vertebral, fr extensie extranervoas #meduloblastom, etc.". %umorile sistemului ,+UD au origine neuroectodermic, celule sunt dispersate la nivelul tubului digestiv, mucoasei bronice, etc. # carcinoid intestinal, bronic, carcinom medular tirodan, carcinom hipofizar, carcinom bronic cu celule mici n boabe de ovz, carcinom gastric cu secreie de gastrin, etc." %U&'R( CU 'R(7(N* 8N &,( &U)%* 9*SU%UR( : tumora phillodes a s$nului cu origine n esutul epitelial i esutul con%unctiv, teratocarcinoamele testiculare. 0umorile phillodes mamare# cistosarcomul filoid" sunt tumori rare, care pot fi at$t tumori benigne c$t i maligne, av$nd o evoluie clinic# recidive, metastaze" greu de anticipat doar pe baza examenului histopatologic. 6aracteristicile histologice de malignitate utilizate sunt! dimensiunile mari ale tumorii mamare, atipia stromal, marginile infiltrative, mitozele frecvente. 4voluia spre metastaze este dificil de apreciat, c$nd apar sunt localizate predilect n plm$n, oase, mediastin.

DIAGNOSTICUL BOLII MALIGNE Diagnosticul de suspiciune de boal malign se pune pe baza simptomelor i semnelor clinice i paraclinice date de tumoare, adenopatii i< sau metastaze. Diagnosticul de certitudine este pus pe baza examenului morfopatologic din tumoare i<sau adenopatii, metastaze. &,N(F*S%;R()* C)(N(C* ,)* <')(( &,)(7N* 2imptomele i semnele afeciunilor maligne sunt legate de prezena tumorii primare, a metastazelor i a produilor biochimici eliberai n organism n prezena celulelor maligne. Manifestrile clinice ale neoplaziilor maligne au caracter polimorf fiind datorate creterii de mase tumorale, compresiei, invaziei structurilor nvecinate, dar i metastazelor la distan. 0otodat sunt rezultatul eliberrii din tumora malign a cito3inelor#08=, interleu3ine", hormonilor sau declanrii de reacii autoimune. Diagnosticul bolii maligne trebuie s fie c$t mai precoce i c$t mai complet.

2emnele de suspiciune pot fi directe date de creterea unei mase tumorale#reprezentate fie de tumoare, adenopatie sau metastaz", c$t i semne indirecte#reprezentate de scurgeri anormale, s$ngerri anormale, sdr. paraneoplazice, semne neurologice, tulburri de tranzit ,semne generale, etc." &anifestrile clinice de alarm sunt! a" Modificri ale defecaiei sau ale miciunii b" 4xistena unei leziuni care nu se vindec c" 7pariia de s$ngerri sau secreii anormale d" Dezvoltarea unor noduli sau deformarea unor regiuni anatomice e" Dispepsia, tulburri de deglutiie f" Modificarea evident a aspectului, dimensiunilor unui nev cutanat g" 0usea iritativ, disfonia persistent h" 2indrom dureros abdominal, toracic, osteoarticular persistent. Examenul clinic este indispensabil pentru diagnostic, uneori tumorile pot avea un aspect macroscopic foarte sugestiv pentru o boal malign. +alparea unor mase tumorale, de obicei nedureroase, ru delimitate, aderente la structurile vecine, avnd consisten crescut, poate fi prezent n! cancerul mamar, tiroidian, cancerul de colon drept, cancer testicular, sarcoame de pri moi, metastaze subcutanate. Palparea tumorii primare este posibil n cazul tumorilor superficiale#cutanate, s$n, col uterin, rect , tumori de pri moi" sau n stadiile avansate pentru tumorile cu localizare mai profund. Adenopatiile superficiale metastatice sunt cel mai frecvent semn direct de boal, fiind adesea palpabile i sesizate inclusiv de pacient. 9n semn important pentru masele tumorale maligne este c sunt adesea nedureroase timp ndelungat, dup care pot devenii dureroase datorit compresiunii vasculo*nervoase sau pe structurile nvecinate, suprainfeciei, volumului mare tumoral. Semnele o/structive digestive! * odinofagie* cancerul de amigdal, hipofaringe * disfagia, sialoree, regurgitaie n cancerul esofagian * vrsturile n cancerul antral sau al fornixului stomacului * icterul obstuctiv n cancerul de cap de pancreas, metastaze hepatice, limfoame, sarcoame retroperitoneale * ocluzia intestinal n cancerul colorectal, cancerul ovarian Semnele o/structive urinare! dureri lombare, oligurie, edeme, consecutive obstruciei ureterale cauzate de un neoplasm de col uterin, neoplasm de prostat, sarcoamelor pelvine, etc. S=ngerrile exteriori0ate sub form de! * hemoptizie*cancer pulmonar * hematemez, melen* cancer gastric * hematurie*cancer vezical, cancer renal * rectoragie* cancer rectosigmoidian * s$ngerarea ocult evideniat prin testul 7dler, este prezent n cancerul gastric, cancerul de colon. &etasta0ele ganglionare superficiale * 2unt mai frecvent nt$lnite n cancerul mamar, melanomul malign, cancerele >;:, cancerul pulmonar.

* *

De regul sunt nedureroase, iniial mobile, consisten uor crescut, apoi pe msur ce cresc n volum devin imobile, aderente la planurile adiacente, cu consisten crescut. 7denopatiile sunt cel mai frecvent semn direct, .'*?'( din bolnavi se prezint la medic av$nd ca motiv prezena unei adenopatii. 6ancerele sferei >;: sunt frecvent depistate ca urmare a identificrii iniiale a unei adenopatii cervicale.

Determinrile secundare #epatice: * 2unt nt$lnite n multiple localizri maligne! cancerul mamar, pulmonar, gastric, colorectal, melanom malign, sarcoame, cancere genitale. * 4xpresia lor clinic fiind reprezentat de simptome#astenie, inapeten, febr, frison, scdere ponderal" i semne clinice#icter, hepatomegalie". * Diagnosticul este completat de examene biologice# creterea transaminazelor, =7:, @@0", i paraclinice#60, echografie". Determinrile secundare osoase: * determin dureri intense locale, posibil fracturi patologice, * simptome legate de nivelul hipercalcemie! poliurie, nicturie, polidipsie, anorexie*inapeten, greuri, vrsturi, dureri abdominale, constipaie, astenie, iritabilitate, depresie, com. * biologic#creterea =7:, hipercalcemie" * identificate prin examene radiologice#radiografie, tomografie computerizat, ;M8, scintigrafie osoas" * frecvente n cancerul mamar, pulmonar, renal, tiroidian. &etasta0ele cere/rale: * 2unt mai frecvente n localizrile pulmonare, mamare, melanom malign. * 6onsecina este apariia unui sindrom de hipertensiune intracranian manifestat prin! greuri, vrsturi, cefalee, fotofobie, redoare de ceaf, paralizie. * Diagnosticul este completat cu examene radiologice#;M8, 60 cu substan de contrast". * Compresiunea nervoas periferic n metastazele medulare determin parestezie, paralizie, nevralgie. +leure0ia neopla0ic! * 1oate fi consecina unei localizri primare pulmonare, mamare, ovariene, pancreatice. * 6linic subiectiv pacientul acuz! dispnee, durere toracic, iar clinic obiectiv se poate observa prezena ortopneei, cianozei, murmur vezicular abolit, matitate la percuie. * 1leurezia neoplazic frecvent este cu aspect sero*hemoragic i se reface rapid dup evacuare. ,scita neopla0ic: * 1oate fi secundar unei localizri neoplazice maligne ovariene, digestive. * 1acientul descrie creterea de volum a abdomenului, ncetinirea tranzitului intestinal, dispepsie. * >biectiv se constat mrirea de volum abdominal, matitate deplasabil, echografic se identific prezena ascitei.

7scita neoplazic poate avea aspect seros, hemoragic i se reface rapid dup evacuare.

*demul: * 6el mai adesea consecutiv compresiunii i<sau obstruciei limfatice, dar poate avea ca i cauz hipoproteinemia, rar secreia de hormon antidiuretic. * 1oate fi prezent n! a. cancerul mamar* limfedem al braului homolateral b. cancerul de col uterin* limfedem uni< bilateral de membru inferior c. sarcoamele retroperitoneale A edeme la nivelul membrelor inferioare d. sindrom de ven cav superioar* edem n pelerin, cianoz, circulaie colateral la nivelul toracelui. Compresiunea venoas cu apariia trombozei venoase, a tromboflebitei, la nivelul membrelor inferioare se nt$lnete n cancerul de col uterin, cancerul de pancreas, sarcomul retroperitoneal. 1oate fi o form de debut a afeciunii maligne, semn paraneoplazic, care precede expresia clinic a tumorii primare cu c$teva luni. Simptomele generale sunt reprezentate de! astenie, scdere ponderal, inapeten, anorexie, fatigabilitate, subfebrilitate, febr, constituind sindromul de impregnare malign, poate fi prezent la pacienii neoplazici. D(,7N'S%(CU) &'RF'+,%')'7(C: Diagnosticul de certitudine de /oal malign se pune pe /a0a examenului #istopatologic. >binerea de celule sau fragment de tumoare pentru examen morfopatologic se poate face prin! a" +unc$ie aspirativ cu ac fin din tumoare* permite prelevarea de celule pentru examen citologic. 7cesta nu ofer un diagnostic de certitudine fiind luate n considerare doar rezultatele pozitive, cele negative nu exclud ns diagnosticul de cancer. De asemenea examenul citologic nu poate preciza tipul i particularitile tumorii maligne. 4ste util mai ales n cazurile cu semne clinice de malignitate ale tumori, cazuri de multe ori avansate locoregional sau chiar metastazate, la care de obicei prima secven terapeutic o reprezint chimioterapia sau radioterapia. n aceste cazuri diagnosticul citologic are caracter de certitudine fiind permis nceperea tratamentului oncologic. 2e preteaz la tumorile superficiale, adenopatii metastatice superficiale. Diagnosticul are o acuratee de &.( pentru tumori i de B+( pentru metastazele ganglionare. ;ezultatele fals negative sunt aproximativ , (, iar cele fals pozitive ,(. b" +unc$ie cu ac gros* sarcoame osoase, puncie medular pentru diagnosticul metastazelor medulare. c" Citologie exfoliativ* se prelev celule desprinse de la suprafaa tumorii sau celule maligne acumulate n lichide, secreii#suc gastric, secreii bronice, vaginal, urin".6itologia exfoliativ este prin excelen o metod de depistare, dar poate fi i metod de diagnostic. 4ste util pentru identificarea leziunilor tractului genital feminin#neoplasm de col uterin* citologie cervico*vaginal, lichid de ascit* neoplasm ovarian", fiind mai puin fidel pentru alte localizri#secreie mamelonar* cancer mamar, aspirat bronic* neoplasm pulmonar, lichid pleural* cancer pulmonar, metastaze pleurale".

d" <iopsie inci0ional#se recolteaz un fragment tumoral, incizia se face n interiorul ariei tumorale, av$nd rol exclusiv diagnostic". 4a este contraindicat n! cancerul mamar#prefer$ndu*se biopsia excizional sau puncia aspirativ cu ac fin", melanomul malign deoarece agraveaz evoluia bolii. 4ste acceptat pentru diagnosticul neoplasmului de col uterin, pulmonar, gastric. e" <iopsie exci0ional const n tumorectomie#excizia tumorii", incizia circumscrie tumora. 7re rol diagnostic i uneori terapeutic, deoarece nu totdeauna are caracter radical. 2e utilizeaz n diagnosticul cancerului mamar, melanoamelor, cancerelor cutanate, sarcoamelor. 1relevarea de material tumoral este urmat de efectuarea examenului histopatologic extemporaneu i apoi la parafin. Examenul histopatologic extemporaneu#se efectueaz seciuni la ghea din fragmentul de tumoare, utiliz$ndu*se o coloraie uzual" permite aflarea diagnosticului ntr*un interval scurt de timp#,'* ' min.". Certitudinea diagnostic o furni0ea0 examenul la para !n" a tumorii #necesit circa ?*,' zile". iagnosticul morfopatologic include date referitoare la! * organul tumoral * esutul de origine * extensia local, regional#invazia esutului adipos peritumoral, invazia tegumentului, a esuturilor i organelor nvecinate, margini de rezecie pozitive< negative, ganglioni locoregionali invadai< neinvadai, etc." * gradul de difereniere tumoral# grading tumoral @,*-" * pre!ena de factori histologici sau citologici care caracteri!ea! agresivitatea tumorii! invazia intravascular, perineuralC tip histologic agresiv* mucinos, comedocarcinom, etcC prezena< absena de receptori hormonali# ;4, ;1* cancerul mamar"C supraexpresia de D4;)<neu# cancerul mamar" *>+)'R;R( +,R,C)(N(C* U%()* 8N D(,7N'S%(CU) ,F*C9(UN()'R &,)(7N*: a" 7nalize de laborator* hematologice, biochimice, imunologice, histochimice, etc. b" 4xplorri imagistice* radiografie, echografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear, scintigrafie, etc. c" 4xplorri endoscopice*bronhoscopie, gastroscopie, colonoscopie, toracoscopie, laparoscopie, cistoscopie, etc. d" 4xamen histopatologic al fragmentului de tumoare sau examen citologic din produse patologice#secreie col uterin, lichid pleural, lichid de ascit, puncie aspirativ din tumoare, aspirat bronic, etc." n situaii dificile este necesar efectuarea unor investigaii suplimentare pentru precizare de diagnostic sau pentru obinerea unor elemente de histoprognostic efectuate din fragmentul de tumor! imunohistochimie#dozarea receptorilor hormonali i a receptorului D4;) la tumorile maligne mamare, etc", imunofluorescen, radioimunologie, analize de citogenetic, genetic molecular, etc. &,R?*R(( %U&'R,)( 0ipuri de mar3eri tumorali! ,. mar"eri de pe suprafaa celulelor maligne* 6lusters of differentiation antigenes# 6D" utile pentru diagnosticul hemopatiilor maligneC ). mar"eri genetici utili n cazul pacienilor cu cancere cu predispoziie ereditar# E;67*,, gena retinoblastomului" sau pentru identificarea

unor factori de prognostic# 6romozomul 1hiladelphia n :M6, sindroame mielodisplazice"C . mar"eri tumorali serici sau identificai n alte fluide# vezi tabelul de mai %os". Mar3er tumoral seric 7lfa*fetoproteina Eeta*D6@ Eeta ) microglobulina 6alcitonina 0ireoglobulina 67,+* Faloare maxim normal )+ G<: , ng<ml ) Gg<ml ',, ng<ml ,' ng<ml )+ 9<ml 0ipul de cancer 0esticular, hepatom 0esticular, boal trofoblastic Mielom multiplu, limfom 6arcinom medular tiroidian 6ancer tiroidian 6ancer mamar, ovarian, prostatic, pulmonar 6ancer de pancreas, gastrointestinal 6ancer ovarian 6ancer colorectal, mamar, pulmonar cu celule mici 6ancer de prostat

67,B,B ? 9<ml 67,)+ + 9<ml 764#antigen carcino + ng<ml embrionar" 127#antigen specific )*- ng<ml prostatic"

&ar@eri tumorali serici sunt substane eliberate de tumoare sau de organism ca rspuns la prezena esutului malign, av$nd rol n diagnosticul i n monitorizarea tratamentului afeciunilor maligne. Mar3erii tumorali serici sunt de obicei crescui la momentul diagnosticului, n recidivele i relurile de evoluie ale bolii maligne. 2ub tratament oncologic eficient valoarea seric a acestora scade. 2unt de dou tipuri n funcie de cine i elibereaz! 7. Mar3erii tumorali produi de organism, reactanii de faz acut, sunt lipsii de specificitate deoarece cresc i n procesele inflamatorii#alfa ,, ) globulina, fibrinogen, etc". E. Mar3erii tumorali eliberai de tumoare n funcie de utilitatea lor n practica oncologic se pot mpri n dou categorii! a" Mar3eri tumorali utili n diagnosticul, n monitorizarea tratamentului i evoluiei bolilor maligne sunt! * alfafetoproteina* hepatom, cancer testicular * beta D6@* coriocarcinom, cancer testicular * tireoglobulina* cancer tiroidian papilar, folicularC calcitonina* cancer tiroidian medular * 127#antigen specific prostatic", 171#fosfataza acid prostatic"* cancer de prostat * 67,)+* cancer ovarian * 67,B,B* cancer pancreatic b" Mar3eri tumorali utili n special n monitorizarea tratamentului, recidivelor sau metastazelor! * 67,+, i 764#antigen carcinoembrionar"* cancer mamar * 764, 67,B,B* cancer colon * Eeta ) microglobulina* mielom, limfom malign

&

* =7:#fosfataza alcalin", @@0#gama glutamil transpeptidaza"* metastaze hepatice * =7:, hipercalcemie* metastaze osoase Mar3erii serici pot fi! ,. Proteine oncofetale secretate n cursul vieii embrionare, ulterior, la adult sunt sintetizate de tumorile maligne * 7lfaproteina crete n ! cancer hepatocelular, femeile gravide datorit produciei la nivel hepatic fetal, cancer testicular nonseminomatos, afeciuni hepatice benigne# hepatit, ciroz, citoliz hepatic" * 764 este util n monitorizarea pacienilor cu cancer mamar, colon, cancer pulmonar cu celule mici, dar poate fi crescut i n alte afeciuni endoteliale maligne. 7re rol prognostic negativ la cei cu cancer de colon dac valoare preoperator este crescut. Falori crescute, dar mai mici de ,' ng<ml, sunt prezente la fumtori, la cei cu bronhopneumopatie obstructiv, boli intestinale inflamatorii sau ulcerative, hepatite, ciroze, insuficien renal i boal fibrochistic mamar. ). #ormoni! * Eeta D6@# gonadotropina corionic uman" este produs de sinciiotrofoblastul placentar la femeile gravide i la cele cu boal trofoblastic, iar la brbaii nu crete dec$t n prezena unui cancer testicular. * 6alcitonina crete n cancerul medular tiroidian i neoplazia endocrin multipl tip )# M48)", dar poate i n late afeciuni benigne. . En!ime! * 127#antigen specific prostatic" crete n cancerul de prostat fiind util pentru diagnostic i monitorizarea recidivelor i metastazelor, chiar la volume mici ale acestora. 1oate crete i n cazul unei hipertrofii benigne de prostat, prostatitelor, dup manevrele terapeutice sau diagnostice ale prostatei# endoscopie, biopsie". 8u este util n screenig dec$t la brbaii la care D;4# examinarea digital rectal" este suspect. * 171# fosfataza acid prostatic" este crescut la cei cu boal metastatic n ?'*&'( din cazuri, iar ,'( din acetia au valori normale ale 127. * :DD# lacticodehidrogenaza" eate util n cazul tumorilor testiculare nonseminomatoase, a limfoamelor cu grad nalt de malignitate, la care nivelul seric este corelat direct cu agresivitatea bolii i rspunsul la tratament. $. Antigene canceroase%CA&: * 67,)+ este util pentru monitorizarea pacientelor cunoscute cu cancer ovarian c$nd nivelul seric se

coreleaz cu extensia bolii, rspunsul la tratament i recurena. 8u poate fi utilizat ca metod de screening, o valoare crescut a sa poate apare n cazul unor alte cancere epiteliale la femei, limfoame, boli hepatice, inflamaii, tumori benigne ovariene, sarcin i chiar femei sntoase. 67,+, este crescut la pacienii cu cancer mamar, ovarian, prostatic, pulmonar. 1entru cancerul mamar este util n monitorizarea evoluiei bolii nemsurabile. 6a,B,B este crescut n cancerele gastrointestinale. 4ste util n diagnosticul i monitorizarea cancerului pancreatic.

+. Proteine! * * * * Eeta ) microglobulina este util n aprecierea prognosticului, rspunsului la tratament n cazul mielomului multiplu, limfoamelor. 1araproteinele utile pentru diagnosticul limfoamelor i mielomului. =eritina seric se coreleaz cu extensia bolii n cazul hepatoamelor. 0ireoglobulina apare crescut la cei cu cancer tiroidian folicular, papilar, dar poate crete i la cei cu cancer mamar sau pulmonar. 0ireoglobulina este necesar pentru aprecierea rezidiului tumoral postoperator i a metastazelor.

BILAN#UL PRETERAPEUTIC Dup stabilirea diagnosticului de cancer sunt necesare efectuarea unor investigaii care s permit stabilirea extensiei reale a bolii, aprecierea agresivitii bolii i a reactivitii bolnavului la boal. ,. S$a%!l!rea ex$ens!e! reale a %ol!!, at$t cea loco*regional c$t i cea la distan, trebuie precizat, deoarece tratamentul oncologic depinde n cea mai mare msur de acest lucru. Aprecierea extensiei locoregionale const n precizarea localizrii, a dimensiunilor tumorii, relaia cu structurile nvecinate, afectarea ganglionilor locoregionali. 2e realizeaz prin examen clinic complet i investigaii paraclinice. 8u ntotdeauna se pot preciza toate aspectele utile stabilirii extensiei bolii. Extensia hematogen la distan are ca expresie identificarea metastazelor. :ocalizarea acestora variaz n funcie de localizarea tumorii primare! a. Metastazele pulmonare pot apare n toate localizrile de cancerC b. Metastazele hepatice sunt prezente n cancerele! digestive, pulmonar, mamar, sarcoame, renal, melanom malign, tiroidianC c. Metastazele cerebrale prezente n cancerele! pulmonar, melanoame, mamar, testicular! d. Metastazele osoase prezente mai ales n cancerele! mamar, prostatic, renal, pulmonar, tiroidianC

,'

e. Metastazele suprarenale prezente n cancerul pulmonarC f. Metastazele ovariene prezente n cancerul de colon, mamar. ). Aprec!erea agres!&!$"'!! %ol!! se stabilete pe baza urmtoarelor date, fiind deosebit de util la stabilirea tipului de tratament# de exemplu schema de tratament chimioterapic sau schimbarea schemei de chimioterapie la evoluia bolii"! a" Date de anamnez privitoare creterea tumorii, adenopatiilor superficiale i apariiei de metastaze superficiale#cutanate, subcutanate" b" /dentificare semnelor de inflamaie locale n evoluia bolii c" Msurarea mar3erilor tumorali#valoarea iniial, n evoluie sub tratament sau monitorizarea dup tratament a eventualelor recidive, metastaze" . Reac$!&!$a$ea pac!en$ulu! neopla(!c se cuantific prin indicele de performan, astfel nc$t pacienii care nu prezint un indice corespunztor# de exemplu indice 46>@ n funcie H '*)" sunt contraindicai tratamentului oncologic specific# de exemplu chimioradioterapia nu se poate efectua pacienilor cu un indice de performan 46>@ peste ". n cazul unui cancer pulmonar, de exemplu, urmrirea doar a curbei ponderale este suficient pentru aprecierea reactivitii pacientului, scderea peste ,'( din greutatea anterioar are prognostic rezervat. 6uantificarea statusul de performan se realizeaz de recomandrile lui Iarnofs3J, KD> sau 46>@ astfel! 6riterii KD>, 46>@ @;7D 6riteriu Iarnofs3J /ndice 7ctivitate fizic normal, asimptomatic ' 7ctivitate normal, ,''( asimptomatic, fr evidene de boal 2imptomatic, uoar scdere a , 2emne minore de boal, activitate B'( activitii fizice, dar capabil s normal desfoare munca casnic zilnic, tratament n ambulatoriu 2emne i simptome de boal la &'( efort fizic, activitatea normal este redus /ncapabil s munceasc, ma%oritatea ) /ncapabil de munc, se poate ?'( activitii casnice o poate efectua, ngri%ii singur necesit ocazional asisten, repaus la pat sub +'( din zi 8ecesit asisten ocazional, dar .'( capabil s*i satisfac nevoile personale /ncapabil s se autongri%easc, necesit 8ecesit asisten medical +'( asisten continu sau spitalizare, frecvent i ngri%ire la domiciliu evoluie rapid a bolii, repaus la pat peste +'( din zi 8ea%utorat, necesit asisten -'( medical special /mobilizat complet la pat, ngri%ire 8ea%utorat, se indic spitalizarea, '( medical permanent specializat tratament de susinere medicamentos permanent, decesul nu e iminent =oarte bolnav, evoluie nefast )'( muribund ,'( ,,

deces

'

CLASIFICAREA )I STADIALI*AREA TUMORILOR MALIGNE 1entru a exista un limba% comun internaional referitor la boala malign, vis*a*vis de indicaia terapeutic, rspunsul la tratament, evoluie, prognostic al boli se utilizeaz o stadializare folosind sistemul 08M. 'tadiali!area clinic se face dup sistemul 08M, care descrie boala n trei compartimente! 0* tumora primar, 8* adenopatia locoregional, M* metastaze. 'tadiali!area histopatologic #p08M" se face dup realizarea interveniei chirurgicale, fiind mai exact dec$t cea clinic n cazul tumorilor care se preteaz la ambele metode de stadializare. 'tadiali!area clinic sau poschirurgical nu se modific pe parcursul bolii, indiferent de evoluia urmtoare a bolii. 'tadiali!area oblig la un minim de investigaii obligatorii, fr de care aprecierea corect a extensiei tumorale nu este posibil. %umora primar se apreciaz n funcie de dimensiuni pentru tumorile msurabile, n funcie de invazia n peretele organelor cavitare i extinderea la esuturilor nvecinate. . % %U&'R, +R(&,R; 0is 0umoare malign in situ 0' =r evidena tumorii primare 0,,0), 0 , 0Dimensiune cresc$nd a tumorii sau profunzimea invaziei n cazul organelor cavitare, extindere la esuturile din %ur 0x 6erinele minime de apreciere a tumorii nu sunt ndeplinite ,denopatia locoregional se apreciaz n funcie de numrul de ggl., mobilitate, localizare. N 77). )(&F,%(C( )'C'R*7('N,)( 8' 8u sunt implicai ggl. locoregionali 8,, 8), 8 4xist date ptr. implicarea ganglionar 8x 8u sunt ndeplinite condiiile minime de diagnostic & M' M, Mx &etasta0ele sunt apreciate n funcie de prezena lor, numrul, localizarea lor &*%,S%,A* 8u sunt metastaze la distan 1rezena de metastaze 89 sunt date suficiente ptr. prezena sau nu de metastaze

2e folosete prefixul J pentru cazurile tratate anterior, prefixul r pentru recidive. 1rezena sau absena reziduului tumoral dup chirurgie se exprim prin simbolul ;! ;'* fr reziduu tumoral, ;,* reziduu microscopic, ;)* reziduu macroscopic, ;x* reziduu tumoral nu poate fi precizat. 4xist patru stadii! stadiul ' corespunde carcinomului in situ*0is, iar stadiul /F se identific cu prezena de metastaze! 2tadiul '! este reprezentat de tumora intraepitelial# 0is8'M'". 2tadiul /! definete neoplasmul localizat la locul de origine# 0,8'M'". 2tadiul //! tumora are dimensiuni mai mari sau sunt prezente metastaze n ganglionii limfatici %uxtatumorali# 0)8'M', 0,8,M'". ,)

2tadiul ///! indic o extensie local mare i prezena de metastaze n ganglionii regionali#0 *-8)* M'". 2tadiul /F! sunt prezente metastaze la distan de tumora primitiv# orice 0,8,M,". 7radingul #istologic este implicat n stadializare #sarcoamele de pri moi de exemplu", n aprecierea prognosticului bolii i a indicaiei terapeutice. 7 7R,D(N7 6(S%'+,%')'7(C @, Eine difereniat @) Moderat difereniat @ 2lab difereniat @8edifereniat @x @radingul nu poate fi precizat