Fractura de calcneo: utilidad del TCMD en el diagnstico y en la planificacin del tratamiento quirrgico.

Poster no.: Congreso: Autores: Palabras clave: DOI: S-1187 SERAM 2012 A. Prez Lara, I. Tamimi Mario, P. Mrquez Snchez, T. Garcia de la Oliva; Mlaga/ES TC, Msculo esqueltico hueso 10.1594/seram2012/S-1187

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

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Objetivo docente
El calcneo es el hueso de mayor tamao del tarso, y tambin es el que ms frecuentemente se fractura (60% de las fracturas del tarso, 2% de las fracturas corporales). Las fracturas de calcneo son ms frecuentes en hombres entre los 30-60 aos y suelen ser secundarias a compresiones axiales; adems en un 10% de los casos se asocian con lesiones espinales (especialmente columna lumbar). Estas fracturas siguen siendo uno de los problemas ms difciles a los que se enfrenta el traumatlogo, existiendo estudios histricos que describen la impotencia asociada al tratamiento de las fracturas calcneas; sin embargo, la llegada de la tomografa computarizada, de nuevas tcnicas quirrgicas y de los aparatos de fijacin ha mejorado los resultados en el tratamiento de este tipo de fracturas. Los OBJETIVOS de este trabajo son: Revisar la anatoma del calcneo, fundamental para entender la clasificacin de las fracturas. Describir los mecanismos de produccin de la fractura de calcneo. Proporcionar una clasificacin prctica para el manejo clnico y quirrgico. Destacar la importancia del ngulo de Bhler y de Gissane en la radiografa simple. Destacar la importancia del TCMD y de las reconstrucciones 3D para conseguir una descirpcin detallada de las fracturas de calcneo.

Revisin del tema

ANATOMA DEL CALCNEO El calcneo es un hueso diseado para soportar la carga corporal, adems de permitir la marcha y mantener parte de la estabilidad del pie. Articula con el astrgalo (con tres carillas superiores) y con el cuboides (una carilla articular anterior), y tiene varias prominencias seas que sirven de insercin para tendones y ligamentos y que pueden fracturarse.

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Slo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de cada superficie del calcneo que consideramos importantes por su implicacin en la clasificacin y en la descripcin de los trazos de fractura.

Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrgalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrgalo est sostenida por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carilla articular media est sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificacin de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca el tubrculo peroneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona ms posterior

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del hueso (7). El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcneo. Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN Fig. 1 on page 9 VALORACIN RADIOLGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCNEO Las fracturas de calcneo suelen asociar otras lesiones locomotoras o viscerales; por ello es fundamental priorizar la importancia de las lesiones con atencin urgente a aquellas de carcter vital. En una primera valoracin en el servicio de urgencias es suficiente la realizacin de tres proyecciones radiogrficas para estudiar el calcneo: Proyeccin lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y el ngulo de Bhler y de Gissane. Proyeccin oblicua: para valorar la apfisis anterior del calcneo y los trazos de fractura. Proyeccin de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexin pasiva tanto como sea posible, disparando tangencial a travs de la superficie plantar del taln. Determina el grado de ensanchamiento del hueso y hundimiento de la carilla articular posterior.

Los ngulos de Bhler y Gissane se evalan en la radiografa lateral de calcneo; un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla articular posterior (fractura intraarticular), lo que es sumamente importante ya que como se describe ms adelante la decisin clnica y quirrgica as como el pronstico y las complicaciones dependen de si la fractura es o no intraarticular. Son elementos tiles en una primera valoracin del calcneo en la radiografa simple. ngulo de Bhler Es el ngulo complementario de un ngulo formado por dos lneas: Primera lnea: desde la parte superior de la apfisis anterior hasta la parte superior de la carilla articular posterior. Segunda lnea: desde la parte superior de la carilla articular posterior hasta el punto superior de la tuberosidad del calcneo.

ngulo crucial de Gissane

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ngulo formado por la parte inferior de la carilla articular posterior y la lnea que se extiende hacia el vrtice de la apfisis anterior del calcneo. Fig. 2 on page 10 Siempre que se observe una fractura de calcneo en la radiologa simple o bien que se sospeche que existe pese a presentar una radiografa normal se debe realizar un TC de calcneo con reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificacin de la fractura. MECANISMOS DE PRODUCCIN Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE CALCNEO Existe una primera divisin en las fracturas de calcneo, atendiendo a si existe afectacin de la carilla articular posterior (lo que se considerara fractura intraarticular): el 75% de las fracturas de calcneo son intraarticulares, mientras que el 25% corresponden a fracturas extraarticulares. Estos dos tipos de fractura tienen diferentes mecanismos de produccin, tratamiento y complicaciones asociadas.

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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrgalo (azul) son
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INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES. Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN Fig. 3 on page 11 En este trabajo emplearemos el sistema de clasificacin de Sanders basada en TC para las fracturas intraarticulares, mientras que las fracturas extraarticulares sern definidas exclusivamente por la estructura afectada. El TCMD no es slo til para realizar una clasificacin exacta de las fracturas extraarticulares, sino que adems descarta la afectacin intraarticular, permite estudiar el desplazamiento de los fragmentos y permite realizar el diagnstico de las complicaciones (agudas y tardas). Fracturas extraarticulares Caractersticas: NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR (ARTICULACIN SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importante descartarlo (cambia su clasificacin a intraarticular). Cualquier otra estructura puede afectarse. Suelen ser fracturas de baja energa: cadas leves, torsiones o contracciones musculares. Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE EN INVERSIN EN EL MOMENTO DE LA LESIN. Habitualmente no requieren tratamiento quirrgico.

En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las diferentes fracturas extraarticulares, atendiendo a la biomecnica de produccin, hallazgos radiolgicos, complicaciones y tratamiento. Fig. 4 on page 13

Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14 Fracturas intraarticulares. Caractersticas:

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AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCNEO. Suelen ser secundarias a traumatismos de alta energa: cada desde cierta altura (2,5 metros o ms); cadas desde baja altura en pacientes osteoporticos; acelerar o frenar en accidentes de trfico. Es ms frecuente en varones entre 30-50 aos. Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE EN EVERSIN EN EL MOMENTO DE LA LESIN. No suele afectarse el paquete vasculonervioso, a excepcin de las fracturas abiertas de cara medial.

Existen 4 tipos de fractura intraarticular, descritos segn los siguientes criterios: TIPO I Pueden presentar hasta 3 lneas de fractura en la articulacin posterior, con 4 fragmentos, SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos. El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la mayora de los casos. Existen subtipos de fractura (vlido para las tipo I y para todas las dems fracturas intraarticulares) segn la posicin de la lnea de fractura respecto a la carilla articular posterior (visible en corte coronal). Fig. 7 on page 15 Fig. 8 on page 16 TIPO II Se observan dos fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm. El tratamiento en este tipo de fractura es quirrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 9 on page 17 TIPO III Tres fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm. El tratamiento en este tipo de fracturas es quirrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 10 on page 18

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TIPO IV Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o ms, desplazados, presentando una conminucin severa. El pronstico de esta fractura es pobre. Presenta buenos resultados quirrgicos slo en el 9% de los casos; en ocasiones es necesaria la reduccin y artrodesis. Fig. 11 on page 19 NUESTRA EXPERIENCIA Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de calcneo: El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de stas: El 56% fueron de tipo IV. El 20% fueron tipo II. El 12% fueron tipo I. El 12% fueron tipo III.

El 11% fueron extraarticulares. El 14% fueron bilaterales. Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay un porcentaje superior de fracturas intraarticulares debido a que en nuestro centro no suelen estudiarse mediante TCMD las fracturas que pueden definirse claramente mediante RX o aquellas que parecen extraarticulares al no presentar alteracin de los ngulos de Gissane ni Bhler.

Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara Lpez. Images for this section:

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Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrgalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrgalo est sostenida por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carilla articular media est sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificacin de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca el tubrculo peroneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona ms posterior del hueso (7). El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcneo.

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Fig. 2: ngulos de Gissane (blanco) y Bhler (negro). El ngulo de Bhler es normal entre 25-40 grados. Cuando disminuye es patognomnico de fractura intraarticular de calcneo. El ngulo de Gissane es de aproximadamente 100 grados. Se modifica cuando se produce una fractura de calcneo producida por fuerzas compresivas.

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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrgalo (azul) son INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES.

Fig. 4: Tabla resumen de las fracturas extraarticulares del calcneo.

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Fig. 5: Fractura extraarticular de calcneo con varias estructuras afectadas. Imgenes coronales (A, B, C), sagital (D) y 3D (E). Se observa fractua del sustentaculum tali (A, D), del cuerpo del calcneo con extensin a la tuberosidad (B, E) y de la apfisis anterior del calcneo (C, E).

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Fig. 6: Fractura extraarticular del cuerpo del calcneo. Imgenes axial (A), coronal (B) y 3D (C). Se observa un trazo de fractura (A, B) que afecta al cuerpo del calcneo sin extenderse a la articulacin posterior. Se estudia el trazo en la imagen coronal y 3D, confirmando la fractura de cuerpo de calcneo (C).

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Fig. 7: Subtipos de fractura segn la posicin de la lnea de fractura. Imagen coronal de calcneo. A: lnea de fractura entre la porcin lateral a la carilla articular posterior y central a la misma. B: lnea de fractura entre la porcin central y medial de la carilla. C: lnea de fractura entre la porcin medial de la carilla y el sustentaculum tali.

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Fig. 8: Fractura intraarticular tipo I c de Sanders. Imagen axial (A) y coronal (B). Se observa una lnea de fractura no desplazada con afectacin de la articulacin posterior, localizada en la porcin ms lateral de la carilla articular (subtipo c).

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Fig. 9: Fractura intraarticular tipo II B de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B, C) y 3D (D). Se observa una lnea de fractura con separacin mayor de 2 mm afectando a la articulacin posterior (A,B, C).

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Fig. 10: Fractura intraarticular tipo III a-c de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Se observan dos lneas de fractura con afectacin de la articulacin posterior (A, B) de localizacin lateral y medial al centro de la articulacin respectivamente (subtipos a y c). Obsrvese extensin hacia el cuerpo del calcneo (A, C).

Fig. 11: Fractura intraarticular tipo IV de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Existe una fractura conminuta con afectacin de la articulacin posterior (A, B). Obsrvese el hundimiento de la carilla articular (B, C).

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Conclusiones
Debido a la anatoma topogrfica del calcneo la superposicin de estructuras del tarso puede dificultar el seguimiento de los diferentes trazos de fractura con radiologa simple, por lo que el TCMD constituye una herramienta fundamental en el estudio de las fracturas de calcneo y en la decisin teraputica.

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