8. ETIOPATOGENIA GENERALA PSIHIATRICA: TIPURI DE PATOGENEZA PSIHIATRICA VULNERABILITATE SI FACTORII DE RISC IN PSIHIATRIE (FACTORII DE TEREN) Patologia !

i"iat#i$% oat& 'i: #i(a#%: afeciuni determinate de aciunea nefavorabil a factorilor psi otraumati!ani" pot rm#ne cantonate la acest nivel sub forma reactiilor patolo$ice% nevro!elor% rspunsuri comportamentale de!adaptative" &n acest $rup sunt incluse psi o!ele endo$ene 'i psi opatiile( !&$)*+a#%: consecutiv alterrii funcional) or$anice cerebrale( Determinismul strilor psi opato$ene a fost comentat &n * perspective: +( condiionarea prin suferine or$anice cerebrale ,somatogeneza-" .( condiionarea endo$en ,endogeneza-" *( condiionarea prin factori psi o)sociali ,sociogeneza psihogeneza-( Ba,&l& atog&*& ot 'i -( %#.it& -*: /. prenatale: factori $enetici malformativi plus factori e/o$eni care afectea! or$anismul matern" influena lor asupra embrionului depinde de re!istena matern% starea sa de nutriie% inte$ritatea sistemului imunitar% v#rst% eventuale boli( Afectrile din perioada prenatal duc la malformaii somatice 'i cerebrale si la deficiene psi ice severe( 0. perinatale: traumatisme obstreticale% ano/ia% icter neo)natal% infecii" acestea determin suferine cerebrale ce stau la ba!a encefalopatiilor infantile ,oli$ofrenie% epilepsie% parali!ie cerebral% disfuncii cerebrale-( 1. postnatale: aciunea din primii ani de via a into/icaiilor% traumatismelor% malnutriiei ce determin le!iuni cerebrale% ce conduc la oprirea &n de!voltare% epilepsie% modificrile reactivitii psi ice( 0a acestea se adau$: 2. factori psi o)sociali: situaii psi o)traumati!ante si frustrante" 3. factori socio)economici nefavorabili" 4. imprimarea cultural 'i ereditatea cultural: intervin &n modelarea formelor de e/presie a bolilor psi ice ,manifestrile isterice !$omotoase sunt mai frecvente &n rile slab de!voltate" &n Africa rspunsurile se caracteri!ea! prin a$resiune% va$abonda1" &n 2n$aria% Finlanda% Danemarca e/ist o rata crescuta a suicidului-( Fa$to#i +& #i!$: $enetici c#'ti$ai: 5 ce in de individ 5 de mediu: nespecifici ,stresul-% sau specifici ,!$omot e/cesiv-( 3n raport cu etiolo$ia lor% &6i!t% 1 g#) & +& a'&$.i)*i !i"i$&: b( endo$ene% e/o$ene 'i boli cu etiolo$ie neclar( /. G#) )l 7olilo# #&+o(i*a*t &*+og&*&: Include o parte din oli$ofrenii% unele demene% psi opatiile de mediu% psi o!ele endo$ene( Factorii de mediu favori!ea! declan'area% modelea! e/presia% influenea! evoluia( C iar 'i &n unele afeciuni 4$enetice5 ca sc i!ofrenia s)a putut demonstra intervenia factorilor sociali( 6si oticii remi'i aflai &n mediu familial stabil pot tri &n ec ilibru dac nu sunt supu'i la solicitri emoional( E/ist 2 modele patogenice &n cadrul afeciunilor endo$ene: organicitatea cerebral de tip malformativ ,st la ba!a unor oli$ofrenii specifice7 nespecifice cromosomiale sau poli$enice ca sdr( Do8n% microcefalia- sau de tip evolutiv ,caracteristic $enopatiilor dismetabolice-( alterarea biochimic fix plasat la nivelul sinapselor" disfuncie tran!itorie sau reversibil" caractersitc &n sc i!ofrenie% tulburari afective% deliruri sistemati!ate( 9e presupun c e/ist apro/imativ +:: mediatori c imici% dintre care cei mai importani sunt sistemul coliner$ic% adrener$ic% dopaminer$ic 'i serotoniner$ic( Repre!int punctul de impact al interveniei c imice terapeutice(
+

;olile endo$ene pot fi prevenite doar indirect prin consiliere $enetica% amniocente!% avort terapeutic( 0. G#) )l 7olilo# #&+o(i*a*t &6og&*&: <anifestri psi o) or$anice secundar diferitelor afeciuni somato) cerebrale( Repre!inta $rupul bolilor psi o$ene% reactive( Mecanismele patogenice implicate: organicitatea cerebral ctigat: este consecina distru$erilor cerebrale% a necro!ei neuronale% a de!or$ani!rii% a disfunciei vasculare% a proceselor remanierii sclero)atrofice( 3n primele luni post) a$resiune afeciunea psi ic evoluea! stadial% apoi% prin mecanisme compensatorii% simptomatolo$ia psi ic se poate ameliora( 6si opatolo$ic: apar tulburri de comportament si deteriorarea personalitii( mecanisme psiho)genetice: includ suprasolicitarea emoional sau a activitii nervoase superioare% bloca1e ale e/presiei emoionale% conflicte% i!olarea% deprivarea% pierderea% ameninarea% frustrarea( <anifestrile clinice ale psi o$eniilor depind 'i de particularitile individuale( Efectul unor situaii nefavorabile afectea! cu precdere afectivitatea 'i funciile repetitive( 1. G#) )l 7olilo# $) &tiologi& *&$la#%: E/ist afec( psi osomatice = aici domin de!ec ilibre fi!iolo$ice 'i suferi somatic% cea psi ic trec#nd pe locul secund( ;oala poate aparea &n urma e/punerii% timp &ndelun$at% la evenimente emoionale% a unei persoane lipsite de posibiliti adecvate pentru a)'i modela reaciile fi!iolo$ice 'i care are tendina de a reaciona la un stimul emoional cu un model caracteristic de rspuns( Au fost definite mai multe tipolo$ii comportamentale cu valente pato$ene: Tip A: favori!ea!a afectiunile psi osomatice( Tip ;: protective pentru sanatatea mintala( TEORIA VULNERABILITATE> STRES Teoria vulnerabilitate7 stres a fost propus iniial de ?ubin% pentru a descrie patolo$ia sc ( % s)a e/tins apoi la toate psi o!ele endo$ene% precum 'i la alcoolism 'i nevro!e( Aceast teorie postulea! urmtoarele idei : E/ist un cumul de factori care contribuie% &n prima perioad a e/istenei% la dezvoltarea unei persoane predispuse (vulnerabile) pentru tulburri psi opatolo$ice: ) factori $enetici ) pre7 peri7 postnatali biolo$ici ) psi osociali: le$tura mama) copil &n primul an% tipuri de comunicare &n familie in primii @ ani% abseana modelului parental &n primii A)+: ani% modele educationale distorsionate% traume fi!ice% se/uale% morale( Ace'ti factori condiionea!a particularitati bio) psi olo$ice% care pot fi indici de vulnerabilitate% sau c iar incriminati% in anumite impre1urari% ca intervin in etiopatolo$ia tulburarilor psi ice : ) tulburari de ateniei 'i memorie% de filtru 'i prelucrare informaionala: sc i!ofrenie" ) tulburari ale evaluarii de sine 'i a altora: tulburarile afective% delirante" ) tulburari de ata'ament) independenta: tulburarile an/ioase( 6ersoanele vulnerabile de!volta o tulb( psi opatolo$ica% intotdeauna condiionat de un factor cauzal actual: ) dar &n ca!ul bolilor exogene el este de tip declanator (trigger) 'i nu determinant% ca &n ca!ul reactiilor psi opatolo$ice ,nevro!elor-( ) &n ca!ul bolilor endogene% accentul se pune asupra interiorului si structurii persoanei% evenimentul declan'ator put#nd fi considerat ca 4ultima pictur care umple pa arul5( Tulb( psi opatolo$ice repre!int doar un moment% &n cadrul bio$rafiei persoanei% care &'i continu cursul propriu% ce poate fi po!itiv" de e/( un ep( psi otic endo$en nu condamn subiectul ab initio la o b( cronic(
.

O persoana vulnerabila poate trai in limite N c iar intrea$a viata( E/ista impre1urari in care vulnerabilitatea se accentuea!a% mai ales% in corelatie cu oscilatiile retelei de suport social si cu evenimentele stresante(

T&o#ia 8)l*&#a7ilitat& 5 !t#&! a aprut 'i s)a de!voltat iniial din perspectiva psi iatriei biolo$ice( 2lterior s)a &mbo$it cu alte re!ultate din cadrul psi opatolo$iei: evenimente de via stresante% reeaua de suport social% capacitatea de a face fa stresului social ,coppin$-% studierea ciclurilor vieii( ! Bulnerabilitatea este o trstur elastic% care se poate modifica &n timp( I* $o*$l),i& o pers vulnerabil a1un$e la o stare de tulb patolo$icC somaticC si7 sau psi icC% &n urma interventiei unor factori circumstantiali ! situationali" acestia pot fi determinanti# favorizanti# sau doar declansatori$ %actorii situationali con&uncturali: 5 1oac un rol important &n: &ntretinerea stCrii maladive% a defectului si andicapului% precum si &n reaparitia unor noi episoade( 5 e/istC un raport invers proportional &ntre vulnerabilitate si factorii situationali: adicC stresorii = cu c#t vulnerabilitatea este mai mare cu at#t acestia pot fi mai putin intensi% si invers( 5 dar e/istC si o dinamicC temporalC% intentionalC si de interrelatie &ntre cele douC clase de factori = de e/emplu% situatiile nefavorabile pot fi induse de &nsusi subiect% prin proiectele si initiativele sale( 5 &n urma fiecCrui ep( psi opatolo$()maladiv individ( rCm#ne mai sensibil)vulnerabil la fact( tot mai minori 'octrina vulnerabilitate( stres: 5 s)a de!voltat &n paralel cu conceptia americanC a dia$nosticului pe a/e( 5 starea psi opatolo$icC este codificatC pe a/a I% iar personalitatea ,trCsCturi constante ri$ide ale caracterului D 4traitsE- pe a/a II( 5 multiple studii sistematice au arCtat frecventa mare a corelatiilor dintre a/a I si II% astfel &nc#t &n multe ca!uri se poate considera cC tulburarea personalitCtii e/primC fi/area ) sau oprirea temporarC ) la nivelul structurii psi ice a procesului de vulnerabilitate( ! 6e l#n$C trCsCturile specifice fiecCrui tip de personalitate particular) patolo$icC% care o caracteri!ea!C prin stilul specific de relationare interpersonal) socialC prin comportament si e/presivitate &n $eneral% &n cele mai multe ca!uri se pot identifica si un ansamblu de caracteristici ce indic tocmai vulnerabilitatea subiectului nteleas ca nede!voltare armonioasC ,0C!Crescu% +FFG-( Dintre acestea am putea enumera: 1. nerealizarea unei autonomii psihice suficiente ,&n sens de independentC% &n corelatie cu o bunC intercomunicare% identificare reciprocC% colaborare interpersonalC-" 2. insuficient si echilibrat identitate cu sine ,si de asemenea stimC fatC de sine &n con1unctie cu desc iderea si dialo$ul fatC de altii-" 3. tolerant redus la frustrare at#t &n perspectiva trCirii subiective c#t si a reactivitCtii" 4. insuficient spontaneitate si intentionalitate &n raportarea fatC de ambianta pro/imC% fatC de altii si lumea umanC% cu dificultCti &n relationarea cu ceilalti" 5. capacitate redus )n rezolvarea problemelor practice si &n faptul de a face fatC copin$)ului la situatiile de viatC stresante inevitabile" 6. insuficient capacitate de autocontrol al impulsurilor si proiectelor de ac(% ca perseverentC si finali!are 7. o insuficient capacitate de relaxare% de obtinere a unor satisfactii de viatC% a capacitCtii de a se bucura" 8. o constiint moral neechilibrat &n conte/tul cultural si ideolo$ic dat( 3n psi iatria contemporan se acord o importan deosebit doctrinei vulnerabilitate 7stres a lui ZUBI ( In conformitate cu aceasta se consider c o stare psi opatolo$ic apare la o persoan HpredispusH care a devenit HvulnerabilH la tulburri psi opatolo$ice &n $eneral 'i &n special la anumite tipuri de suferin prin cumularea unor factori ce au acionat &n cursul persono$ene!ei , 8)l*&#a7ilitat& +& 'o*+-( In anumite perioade de via vulnerabilitatea cre'te% datorit unor factori intrinseci 'i e/trinseci ,8)l*&#a7ilitat& $i#$)(!ta*.ial%-( In acest conte/t% anumii !t#&!o#i actuali ,fi!ico)biolo$ici sau psi o)sociali- pot declan'a sau determina tulburarea psi ic%
*

ce se manifest sub forma unui H& i!o+ !i"o atologi$H ,e(p(-( In ca!ul repetrii unor e(p( de acela'i tip ,sau din aceea'i clas-% la persoane care pre!int &ncrctur $enetic 'i trsturi de fond ale persoanei premorbide cu simptomatolo$ie din aceea'i serie psi opatolo$ic% putem vorbi de o H 7oal% !i"i$%H" mai ales dac se poate identifica 'i un tratament specific% &n cursul episoadelor sau preventiv pentru recderi( I( Factori de vulnerabilitate 1. !ulnerabilitatea de "ond: cuprinde totalitatea factorilor ce perturb persono$ene!a normal A. Fa$to#i g&*&ti$i: 5 imp fact $enetici a fost dovedit pt o serie de tulb psi iatrice , psi o!e endo$ene% alcoolism% T6A9% atac de panic etc5 aceasta devine 'i mai evident dac se iau &n considerare nu numai ca!urile de b( definit ci 'i cele din spectrul bolii respective ,e/: spectrul tulburrilor afective cuprinde: sociopatia masculin% suicidul 'i parasuicidul% modificrile caracteriale subdepresive% ipomaniacale% ciclotime" spectrul 9/: sc i!otipal% sc i!oid-( 5 ac( fact( $enetici se manif( prin intervenia dr( sau imprim#nd anumite particulariti temperamentale ,abilitatea de contact interuman% receptana informaiei din 1ur-% modific#nd procesele atenionale mai ales filtrul perceptiv( 5 factorii $enetici determin 'i constelaia neurotransmisiei cerebrale( B. Fa$to#i i*t#a*atali9 &#i*atali :i o!t*atali% cu importan deosebit pot fi amintii urmtorii: /. *omplica+iile sarcinii i ale naterii ,ve!i 9/0. %enomenul de ,impregnare;: &n I)ul an de via% unele influene informative e/terioare determin ca anumite predispo!iii &nnscute s se valide!e% s se structure!e 'i s devin funcionale = dup I)J luni ,sc ema obiectului permanent-% un ata'ament nesi$ur poate avea influene nefaste asupra de!v psi ice ulterioare a copilului = &n $eneral &n primul an relaiile insuficiente sau deformate &ntre mam 'i copil au un rol important &n constituirea unei vulnerabiliti psi opatolo$ice( 1. *omunicarea extraverbal deformat )n familie ,fr lo$ic% mesa1 dublu% di$ital 'i analo$ic2. -ulburri de identificare ,identificri insuficiente sau deformate cu prinii3. .ipsa de logic )n aplicarea sanc+iunilor i recompenselor 4. *omportamentul hiperprotector al unui printe ,de obicei mama<. /nfluen+ele biologice nocive care afectea! creierul: 5 suferinele cerebrale minime dar difu!e ale creierului% ce se produc astfel pot induce instabilitate psi omotorie 'i pot favori!a apariia ticurilor% a disle/iei% dis$rafiei% 5 b( somatice repetate &n cursul bio$rafiei precum 'i b cr(% mai ales cele al$ice% pot K vulnerabilitatea pers( pentru stri reactive 'i nevrotice% pot favori!a anumite tulburri comportamentale 'i caracteriale( 8. /nfluen+ele psiho!sociale ,ve!i factori declan'ani! 3n pre!ent se fac eforturi &n direcia identificrii unor EmarLeri5 biolo$ici 'i bio)psi olo$ici de fond ,corelai trsturilor de personalitate- care s permit identificarea grupelor popula+ionale cu risc ( 6rin con1uncia 'i cumularea factorilor bio)psi olo$ici 'i socio)culturali ce contribuie la persono$ene!a oricrui individ% la v#rsta adultului t#nr acesta poate fi caracteri!at prin plasarea sa &n una din urmtoarele clase: +( 0ormal &n sens lar$ a termenului% non)vulnerabil pentru tulburri psi ice" .( 1ersoan deosebit de dotat in anumite direc+ii ,anormal po!itiv- cu sau fr vulnerabiliti ,'i particulariti&n alte direcii ce caracteri!ea! e/istena sa" *( 1ersoan particular% care pre!int unele deficiene minore ale structurii psi ismului 'i unele caracteristici mai deosebite temperamental caracteriale( Aceasta poate s nu apar ca o persoan anormal% fiind compensat prin caracteristicile statutului 'i rolului su social% ale ni'ei ecolo$ice 'i mediului socio)cultural &n care e/ist( Totu'i% ea poate pre!enta o vulnerabilitate K pt tulburri psi ice% care s devin mai evident &n anumite &mpre1urri" G( 1ersoan patologic ,di!armonic)psi opat- care pre!int importante tulburri ale structurii psi ice% trsturi tipolo$ic)caracteriale e/centrice 'i modificri comportamentale( Acestea repre!int de1a prin ele &ns'i o anormalitate psi ic ,inclus &n sistemul nosolo$ico)noso$rafic al psi iatriei- 'i pot fi la r#ndul lor mai mult sau mai puin vulnerabile pentru apariia unei stri ,episod- psi opatolo$ice 'i a unor boli psi ice"
G

1ers anormale prin faptul c% &n cursul dev! onto$enetice nu s!au putut dezv abilit+ile de comunicare i rela+ionare interpersonal)sociale ,clasa defectelor de comunicare pt care prototipul &l constituie autismul infantilI( 1ersoane anormale prin faptul c inteligen+a nu s!a dezvoltat% rm#n#nd la diverse nivele inferioare% cu un repertoriu redus de $#ndire% oric#t s)ar pro$resa &n v#rst ,deficienii mentali ) oli$ofrenii-( 2ltimele dou $rupe pot fi% de asemenea mai mult sau mai puin vulnerabile pentru e(p( secveniale( 9ub influena factorilor enumerai se produce o dezvoltare anormal ontogenetic# ce poate conduce la vulnerabilitate crescut pentru tulburri psi opatolo$ice 'i defect al ontogenezei ,+i!o*tog&*&,%-( 2.!ulnerabilitatea circumstan#ial$ crescut$
@(

A. Fa$to#i &6t#i*!&$i:

5 evenimente de via stressante 5 sc imbri de via solicitante 5 conflicte interpersonale etc(

B. Fa$to#i i*t#i*!&$i: 5 perioadele de tran!iie caracteristice ciclurilor vieii ,cronolo$ic% al familiei de ori$ine 'i proprii% instructiv)profesional% locativ)$ospodresc5 oscilaiile periodice ale bio)psi o)ritmurilor 5 proiecte de via 5 bilanurile e/isteniale ne$ative 5 conflictele intrapsi ice ma1ore 5 alte influene psi o)sociale: frustrarea% e'ecul% epui!area etc( II. Fa$to#i +& *o*8)l*&#a7ilitat& 1.%e#eaua de su&ort social : 5 const din acele persoane pe care un individ le consider ca spri1initorii si% care &l a1ut !ilnic sau &l pot a1uta &n situaii de cri! ,adic momente dificile 'i $rave ale vieii cum ar fi &mpre1urarea de a rm#ne fr locuin% a avea nevoie de o sum mare de bani% a pierde o rud apropiat% a se &mbolnvi $rav etc(- = repre!entata de: 'a(ili&% #)+&9 #i&t&*i% $ol&gi +& ()*$a ,toate persoanele de la care pacientii pot primi a1utor-. 5 format% &n mod normal reeaua de suport social este format din J)+@ persoane care fac parte din reeaua social de $radul I% mai precis din: familie ,cea de ori$ine 'i cea proprie-% din unii cole$i de munc% vecini% prieteni% membrii unor comuniti pe care individul le frecventea!( 5 prin intermediul su% un individ in ibat poate fi spri1init% stimulat% prote1at% i se pot asi$ura conditii de afirmare si implinire% satisfactii de viata% concomitent cu filtrarea si indepartarea situatiilor stresante" deci 1oaca un rol benefic si de tampon( 5 lipsa sa% poate e/pune direct individul la stresuri ma1ore% frustrandu)l de suport si satisfactii( ! 6entru evaluarea mrimii 'i structurii reelei de suport social este c estionat pacientul &n cau! ,e/ist c estionare standardi!ate cum ar fi cele ale lui Menderson% 9arasson% Beil- = prerea% convin$erea subiectiv a individului se suprapune &n cea mai mare msur cu realitatea" dar ea este bine s fie verificat% completat 'i prin c estionarea altor persoane ce)i sunt apropiate( El&(&*t&l& $a#a$t&#i!ti$& $&l& (ai i( o#ta*t& al& #&.&l&i +& !) o#t !o$ial !)*t: ) numarul persoanelor care constituie pentru subiect ,in opinia sa- un suport social" ) tipul relatiilor N pot fi identificate din perspectiva mai multor parametri: ) suport continuu% !ilnic" ) suport in conditiile de cri!a" ) suport instrumental pentru re!olvarea problemelor practice" ) suport de ascultare si sustinere afectiv)morala prin cresterea stimei de sine" ) suport al 4intimantei5" ) suport in sens de tampon in raport cu solicitarea stresanta(
@

9ubiectul poate evolua in functie de: satisfactia lui in relatiile de suport social e/istente" nevoia de a avea suport crescut" necesitatea de a fi solicitat ca suport pentru altii( ! Reeaua de suport social este considerat ca fc#nd parte din resursele e/terne ale persoanei% care condiionea! vulnerabilitatea sau non)vulnerabilitatea acesteia = de aceea cand ea scade sau este redusa% vulnerabilitatea pentru aparitia sau recaderea unor boli somatice sau psi ice% creste( 'unc#iile re#elei de su&ort social: ) suportul ,instrumental, : &n sensul re!olvrii unor probleme practice ) suportul ,afectiv,: const &n apropierea sufleteasc% ascultarea problemelor 'i neca!urilor care)l frm#nt pe subiect% sfaturi 'i &ncura1ri% sentimentul unei solidariti suflete'ti% consolri 'i &ndemnuri etc(
! rss social funcionea! ca o $ril protectoare% ca un ,tampon, &n faa stresurilor e/isteniale filtr#ndu)le 'i atenu#ndu)le

2cdere a re+elei de suport social se poate produce prin: 5 moartea unor persoane apropiate% 5 prin sc imbri de via ,de e/emplu plecarea &ntr)o alt localitate sau ar-% 5 prin aspecte fire'ti ale ciclurilor vieii cum ar fi divorul% pensionarea% etc( 5 persoane cu fire mai introvertit cu o r(s(s( ,retea de suport social- redus% dar cu care se simt satisfcui( 5 apariia unor boli somatice prelun$ite care scot subiectul din circuitul social firesc% 5 tulb 'i bolile psi ice% ca de e/emplu unele psi o!e% alcoolismul maladiv% duc de asemenea la reducerea r(s(s( 9e creea! astfel un cerc vicios: prin evol b( psi ice r(s(s( se O iar ac( reducere &l face pe pac( tot mai vulnerabil la stresori% favori!#nd recderile( De aceea% &n multe proiecte terapeutice psi iatrice ,de e/ &n Hmana$ementulH sc - unul din obiectivele e/plicite ale ec ipei terapeutice const din meninerea sau amplificarea r(s(s( In stransa interrelatie cu reteaua sociala% apare afirmarea subiectului prin roluri sociale" rolurile sociale% si mai ales cele profesionale% ofera o sansa de afirmare si satisfactie% de identitate si sens" iar esuarea performantei la acest nivel% favori!ea!a trairea frustrarii% neimplinirii% esecului% lipsa de sens( Rol)#il& !o$ial& al& )*&i &#!oa*& a+)lt& ot 'i : contacte circumstaniale 'i superficiale" relaii sociale care sunt e/presia statutului 'i rolului social al persoanei" le$turi interpersonal sociale care presupun un anumit ata'ament% re!onant la problema celuilalt% o &ntreptrundere a preocuprilor% intereselor = aceste le$turi &i permit s Epoat conta pe altul5% &n sensul c se poate a'tepta la a1utor din partea celuilalt( Fi&$a#& &#!oa*% a#& o #&.&a #o #i& !o$ial%% constituit pe * nivele: /. #&t&a)a !o$iala +& o#+i* I:) J).: persoane% cu care subiectul este &n contact direct% nemi1locit 'i constant% 'i care 1oac un rol real &n evoluia de moment a persoanei respective( 0. #&t&a)a !o$iala +& o#+i* II: persoanele care sunt strPns le$ate de precedentele% 'i pe care persoana &n cau! a1un$e inevitabil s le cunoasc( 1. #&t&a)a !o$iala o#+i* III: persoane pe care subiectul nu le cunoa'te direct% dar la care are acces indirect prin retelele de suport social I 'i II( Cu c#t reteaua sociala a unei persoane este mai ampl% cu at#t ea are mai multe 'anse de afirmare social% 'i de re!olvare po!itiv a problemelor de via( 3n raport cu aceast #&.&a !o$iala $a#& &!t& o7i&$ti8%% s)a descris conceptul de #&.&a +& !) o#t !o$ial% !)7i&$ti8%% care este o realitate subiectiv% e/prim#nd prerea % convin$erea% 'i asteptatea subiectului( 5 Ea se refer la ima$inea% prerile 'i asteptrile subiectului% privind spri1inul pe care)l prime'te% sau il poate primi din partea altora% !ilnic sau &n situaii de cri! &n perspectiv instrumental sau afectiv( 5 <embrii retelei de suport sociale subiective provin din persoanele implicare &n principalele cicluri ale vieii : familia de ori$ine 'i cea proprie% unii vecinii si cole$i de munc" relaiile sociale ba!ate pe prietenii sau instituii speciale ,sport% politic% reli$ie-(
I

F)*$tiil& #&t&l&i +& !) o#t !o$ial: 5 suportul intrumental ) spri1inul acordat &n re!olvarea pr( practice ,persoane% instituii% strate$ii de aciune-( 5 suportul afectiv ) sentimentul de apropiere% intimitate% afeciune care poate fi oferit de ctre altcineva pers( 3n plus &n psi o!ele endo$ene sunt importante nu numai aspectele interpersonal sociale% ci 'i cele socio) 1uridice 'i fi!ice% privitoare la faptul de a avea7 nu avea locuin% un venit personal% etc( 3n sc o retea sociala de suport subiectiva redus este un factor de pro$nostic ne$ativ( 3n plus% evolutia bolii determina prin ea &ns'i% prin deficienele care le induce% scderea retelei de suport sociale subiective( Astfel se creea! un cerc vicios care duce la a$ravarea desociali!rii 'i a$ravrii bolii psi ice( 2.'ondul structural% poate 1uca un rol po!itiv atunci c#nd e capabil s controle!e stressorii( 0a aceasta contribuie o bun educaie% asimilarea unui stil de via sano$enetic% o bun capacitate de relaionare% de re!olvare a problemelor% bune strate$ii de dep'ire a situaiilor stressante% de rela/are 'i de a reali!a bucurii de via( 3.(l#i "actori &rotectivi: ) dinamica intern a bio)psi o)ritmurilor ) parcur$erea fireasc a ciclurilor vieii ) iniierea unor pro$rame e/isteniale ce dau speran ) o perioad constant de e/isten &n care se reali!ea! o bun HindividuaieH etc( III. Fa$to#i +&$la*:ato#i (+&t&#(i*a*.i) ai &. . (. In"luen#e biolo)ice: Diversele no/e or$anice acionea! direct sau indirect asupra creierului% perturb#nd funcionalitatea acestuia( 0a toate v(% dar mai ales &n prd adult 'i la v( a III)a% pot apare tulb psi opatolo$ice acute% prelun$ite sau sec elare% ca o consecin a aciunii directe sau indirecte a unor no/e fi!ico)or$anice care ce acionea! asupra creierului( 3ntotdeauna c#nd &n determinismul unei tulb psi ice apare ca 'i cau! actual% o suferin or$anic)cerebral% se cere totu'i anali!at 'i cota parte care revine terenului personalistic ca 'i cea de condiionare reactiv)psi o$en ce interferea! cu prima( Astfel% un traumatism cranian se poate produce &ntr)o situaie de catastrof natural ce induce 'i o puternic spaim( 9au% dac apare ca 'i consecin a unei a$resiuni% subiectul se simte pre1udiciat% frustat% 'i poate deveni revendicativ( 9tarea de b% mai ales dac e prelun$it% repre!int prin ea &ns'i un eveniment de via% stressant pt pac( Tririle ne$( ce le resimte un om bolnav constituie ob( de studiu al psi olo$iei medicale( B. In"luen#e &si*osociale: /. P!i"ot#a)(a : repre!int un eveniment de via+ trit# resim+it ca extrem de impresionant de ctre o pers( Ac( situaie a fost comentat &nc de la &nc( sec( de ctre Qaspers care considera c ea st la ba!a E reac#iilor &si*o&atolo)ice com&re*ensibile5" adic a unor modif( psi ice care ap( &n mod firesc &n asemenea situaii , ca de e/ pierderi importante% spaime 'i ameninri- la toi oamenii% fiind deci de &neles de ctre alii% dar care sunt trite de anumite pers &n mod e/a$erat% sau mai intens% re!ult#nd astfel o rc$ anormal ,psi opatolo$ic-( Dup &ncetarea cau!ei psi otraumatice ) tendin spontan la remisiune% dar% &n prd acut% uneori este necesar intervenia psi iatric( In pre!ent% psi otraumele sunt anali!ate &n perspectiva rela+iei lor cu terenul personalistic: ) un eveniment nu e suficient s se produc% ci el trebuie s fie perceput 'i &neles de ctre pacient ,deci E trit5 de ctre acesta- 'i sa aib pentru el o semnifica+ie important( ) modul anormal de reac#ie depinde de faptul dac: subiectul se afl &ntr)o perioad mai deosebit ,mai vulnerabil- de e/isten% &n antecedente au mai e/istat psihotraume ce au determinat reacii similare de intensitate u'oar sau medie 'i care% prin cumulare% au vulnerabilizat subiectul% psi otrauma afectea! o persoan particular 'i vulnerabil psi otrauma afectea! o persoan dizarmonic!psihopat% evenimentul trit impresionea! subiectul 'i prin Econtagiune psihic5% ca de e/( &n ca!ul marilor catastrofe naturale &n care multe pers( sunt afectate ,cutremure% inundaii% naufra$ii% incendii% surpri-% etc 0. E8&*i(&*t)l +& 8iat% $& $o*!t% -*t#5o i( o#ta*t% !$"i(7a#& a $)#!)l)i &6i!t&*.&i &#!o*al&(
A

Astfel de Eevenimente5 pot fi dorite de ctre subiect 'i fire'ti &n cadrul desf'urrii e/istenei% &n cursul creia el parcur$e diverse cicluri ale vieii ,intrarea &n diverse fa!e de 'colari!are% sc imbare de domiciliu% &nceperea unei activiti independente% sc imbrile &n ciclul profesional% cstoria% na'terea copiilor% obinerea unei locuine% etc-( C iar &n ca!urile &n care sc imbarea de via se reali!ea! din iniiativa subiectului% ca o consecin a unui proiect pt care el depune eforturi ,ca de e/ intrarea la facultate% ob( unui post de leader% etc- ea poate 1uca un rol &n etiopato$enia psi iatric prin faptul c solicit subiectul la eforturi deosebite &n prd de tran!iie 'i necesit readaptarea la o nou situaie e/istenial% care presupune un alt pro$ram de via !ilnic% alte bio)psi oritmuri% alte responsabiliti ,de obicei crescute-% reconstrucia reelei sociale% etc( Acest efort de readaptare poate epui!a subiectul 'i poate induce stri de nesi$uran mai ales c#nd el se &nsoe'te de reducerea reelei de suport social( <ai trebuie remarcat c: 5 e/ist evenimente ce duc la schimbri de via+ pe care subiectul le induce % le determin prin stilul su comportamental , unele pers di!armonic psi opate- 'i &n raport cu care el reac% ulterior Eaparent ca o victim5( 5 unele schimbri de via+ sunt cu totul neprevzute i nedorite de subiect" 5 e/ist schimbri de via+ previzibile% dar care nu sunt dorite &n mod deosebit de subiect% el put#ndu)le accepta ca o fatalitate% fr a lupta &mpotriva lor" 5 alte schimbri de via+ nedorite se instalea! cu tot efortul subiectului de a le evita" Anumite sc imbri de via sunt o consecin a evol lent pro$resive a unei tulb psi iatrice 'i particip la accentuarea strii psi opatolo$ice fr a fi cau!a ei( De e/% desfacerea contractului de munc a unei persoane ce are randamentul redus datorit unei evoluii lent)pro$resive a unei sc sau depresii( 9au% divorul 'i e/cluderea din cas 'i familie a unei persoane ce a1un$e lent)pro$resiv la un mod de consum patolo$ic de alcool 'i7sau dro$uri( 1. E:&$)l( 3n acest ca! e vorba de ne&mplinirea ,nereali!area- unui proiect de via &n care subiectul s)a an$a1at temporar &n mod serios av#nd o mare speran c va reali!a scopul propus( De e/: nereu'ita la un e/amen de admitere la fac( sau la un post de coordonare &ntr)un sector public" nereu'ita &ntr)un plan afectiv interpersonal av#nd ca scop &ntemeierea unei familii" nereu'ita &n reali!area unui proiect economico)financiar sau &n reali!area unei locuine pt propria familie% etc( 3n ca!ul e'ecului% &n $en% nu se produce% nici o sc imbare &nre$istrabil din e/terior% dar tocmai acesta este faptul care condiionea! trirea negativ# vulnerabilizant pt pac( 2neori trirea e'ecului apare cu oca!ia bilan+urilor existen+iale% c#nd subiectul evaluea! de e/emplu% c nu s)a reali!at &n profesie% csnicie sau nu a evoluat po!itiv% copilul su nu e capabil s)'i reali!e!e un drum de via po!( 'i cu sens% etc( In aceste ultime ca!uri trirea sentimentului e'ecului e prelun$it 'i nu secvenial ca &n situaiile menionate la &nceput( 2. Co*'li$t)l i*t&# &#!o*al( 3n forma sa acut acesta poate 1uca un rol &n declan'area unei sc imbri de via ,eventual 'i &n determinarea unei reacii psi opatolo$ice-( <ai important pt psi opatolo$ie este &ns conflictul interpersonal trenant% cel care se menine mult t( ,luni 'i c iar ani de !ile- &ntre parteneri care din diverse motive nu se despart oficial% plas#ndu)se pe po!iia opo!iiei% a confruntrii% combaterii e/plicite sau implicite a celuilalt ,relaie simetric-( Astfel de tensiuni 'i conflicte interpersonale se pot desf'ura de)a lun$ul anilor &n familie ,&ntre soii parteneri sau &ntre ali membrii ai acesteia-% la locul de munc ,cu 'efii% cole$ii% subalternii-% &n zona locuin+ei ,cu vecinii-% sau cu prietenii ,deci% &n principalele cicluri ale e/istenei sociale a persoanei-(3n toate aceste ca!uri e necesar s se anali!e!e 'i s se preci!e!e structura persoanelor aflate &n conflict 'i toate aspectele relaiilor dintre ace'tia( Acest tip de conflict poate avea o dinamic &n timp% un &nceput% un punct culminant% un de!nodm#nt ,uneori c iar cu &mpcarea 'i trecerea spre o coe/isten armonic" iar alteori spre desprire-( 3n unele ca!uri% perioade de tensiuni 'i conflicte alternea! cu perioade de armonie 'i colaborare( 9au% se menine constant o situaie ambivalen 'i duplicitar etc( 3. Co*'li$t)l i*t#a !i"i$( Este vorba de conflictul subiectului ,al pers con'tiente- cu sine &nsu'i% confruntarea put#ndu)se petrece incon'tient% precon'tient sau con'tient( Acest aspect al psi ismului omenesc normal 'i patolo$ic a fost comentat &ndelun$ de doctrina psi analitic iniiat de Freud 'i urma'ii si ,Adler% Qun$-( 6t Freud conflictul intrapsi ic re!ult din opo!iia dintre pulsiunile instinctive ,ale libidoului- proprii 2inelui % care sunt reprimate de e/i$enele 2upraeului ce e/prim interdiciile sociale interiori!ate &n Eaparatul psi ic5 al individului( Instana 3ului % care ar urma s in
J

ec ilibrul &ntre celelalte . 'i &n plus s fac fa 'i Ee/i$enelor realitii5% &ncearc s medie!e acest conflict% reprim#nd aceste pulsiuni &ntr)o !on incon'tient" la acest nivel% acestea nu dispar ci% acumul#ndu)se% tind s se afirme" ceea ce reali!ea! pe ci ocolite% prin refulare% sublimare% apr#nd astfel simptomele nevrotice% care funcionea! ca o Esupap5( 6t psi anali!a lui Freud% conflictul intrapsi ic este fundamentul psi ismului omenesc% e $enerat &n prima copilrie% e permanent 'i incon'tient( 0a unele pers 'i &n anumite &mpre1urri el se acuti!ea!( Dintr)o alt perspectiv% se pot &nre$istra conflicte intrapsi ice% &nsoite de e$o)distonie ,compre ensibile din punct de vedere al persoanei con'tiente-( A'a sunt cele care evoluea! &n paralel cu sentimentul vinoviei ce re!ult din aciuni reprobabile efectuate sau intenionate de subiect% 'i deasemenea% cele care pot deriva din modalitile duplicitare ale e/istenei omene'ti ,compromisul% ipocri!ia% reaua credin% minciuna-( 4. E )i,a#&a( Aceasta poate fi predominant fizic sau psihic% &ntre cele dou aspecte e/ist#nd un continuum: ) epui!area prin solicitarea fi!ic 'i7sau psi ic e/cesiv" ) epui!area prin nopi nedormite" ) epui!area prin pro$ram !ilnic suprasolicitant" ) epui!area prin pro$ram de via care perturb bio)psi o)ritmurile( 9unt de menionat urmtoarele situa+ii speciale: ) pers( care se auto)suprasolicit% dorind s reali!e!e performane care dep'esc pr( capaciti ener$etice 'i psi ice ) epui!area prin efortul de a efectua activiti care nu sunt dorite 'i nu produc satisfacie subiectului ) epui!are ce re!ult din sentimentul de lips de sens al activitilor pe care subiectul le face ,munca lipsit de rost% satisfacie% sens% etc<. F#)!ta#&a( Const din sentimentul trit al nesatisfacerii unei dorin+e sau preten+ii resim+ite ca legitime( Ea poate fi trit acut ,ca! &n care se intersectea! cu trirea e'ecului-% subacut ,dur#nd o important perioad de timp &n cadrul desf'urrii e/istenei% de)a lun$ul ciclurilor vieii- 'i prelungit!cronic( Frustarea se poate referi la toate dimensiunile i aspectele vie+ii psihice% de la cele biolo$ice ,alimentaie% se/- la cele psi olo$ice ,stim de sine% relaii interpersonale% afective% respect personal% etc- la cele socio)culturale ,frustare de drepturi civile din motive etnice sau reli$ioase% neacordarea 'anselor e$ale de &nvare- sau spirituale ,persecuii reli$ioase% obstrucii &n afirmarea credinei personale% etc-( Frustarea cronic particip la stucturarea unei persoane vulnerabile ,'i7sau particulare-" cea subcronic) prelun$it% particip la crearea unor momente de via cu vulnerabilitate crescut( Influenele psi osociale menionate pe l#n$ rolul declan'ant pot condiiona: ) structurarea unei persoane vulnerabile ,cre'te vulnerabilitatea de fond) cre'terea vulnerabilitii circumstaniale( IV. D&t&#(i*i!()l 7olilo# !i"i$& Conform teoriei vulnerabilitate7stress a lui ?ubin% la o persoan predispus , vulnerabilitate de fond crescut-% cu anumite trsturi 'i caracteristici de fond% aciunea unui stressor% biolo$ic sau psi o)social , factor declanant-% &ntr)o anumit perioad a e/istenei% caracteri!at printr)o vulnerabilitate circumstanial crescut% poate duce la dep'irea resurselor protective ,factori de nonvulnerabilitate-% declan'#nd un & i!o+ !i"o atologi$ (stare)$ 3n anumite condiii ,vulnerabilitate de fond 'i circumstanial crescut 'i r(s(s(-% un stressor% c iar minor ,subliminar% inaparent-% poate declan'a un e(p( E(p( repre!int o Hstare episodic, psihopatologic% care are o dinamic &n timp: un &nceput% o modalitate evolutiv cu punct culminant 'i un final( Episodul psi opatolo$ic ,e(p(- este aspectul ba!al cel mai evident al acestor HstriH de patolo$ie psi ic% iar boala% aspectul cel mai comple/( D&'&$t)l o!t5& i!o+ !i"o atologi$ ,post)maladiv-% se distin$e de defectul ce apare ca o consecin a disonto$ene!ei( Acest defect este &n pre!ent anali!at &n perspectiv clinic 'i social( +e"ectul clinic &ost e.&. poate fi: a- cu simptome specifice% &n sensul remanenei unor elemente semiolo$ice caracteristice e(p( 'i dup remisiunea parial a acestuia ,de e/( unele alucinaii% tulburri de $#ndire% fobii% obsesii etc(-"
F

b- structural% &n sensul modificrii de ansamblu a trsturilor caracteriale &n sensul clasei semiolo$ice din care fac parte simptomele e(p( ,de e/( dup un e(p( sc i!ofren persoana rm#ne cu trsturi caracteriale sc i!oide" dup un e(p( de a$orafobie rm#ne cu trsturi Hevitant)an/ioaseH etc(-" c- defect necaracteristic: const de obicei &ntr)o pronunat st( de aner$ie ,astenie- cu abulie% apra$matism% etc( Aceste * tipuri de defect clinic% au fost &n mare anali!ate iniial de 'coala din ;onn ,Muber 'i colab(- &n le$tur cu sc i!ofrenia% dar problema poate fi pus &n mod similar pentru diverse boli psi iatrice(

+e"ectul social &ost e.&., a- deficien+% ,disfuncie bio)psi olo$ic prsistent- &n efectuarea unor activiti fire'ti cum ar fi : contracia siner$ic a unor !one musc iulare% perceperea difereniat a datelor informative astfel &nc#t acestea s fie clar 'i adecvat &nelese% etc( b- disabilit+i% condiionate de deficiene% repre!int perturbarea &n efectuarea unor acte specific umane importante afirmrii persoanei &n comunitate% cum ar fi : vorbirea coerent 'i e/plicit% deplasarea eficient spre un obiectiv% calculul valorilor monetare necesare sc imbului% rspunsul emotivo)e/presiv adecvat la o situaie sau solicitare anume( c- handicap: neperformana &n roluri sociale" datorit diverselor disabiliti individul nu mai reu'e'te s se afirme performant &n diverse roluri sociale naturale% s se inte$re!e bine &n societate" prin aceasta el a1un$e la un de!avanta1 &n manifestarea sa social% la un andicap social( ! 9istemul de dia$nostic O<9 ) /*'!45 pe a/e propune% ca pe cea de)a doua a/ s se evalue!e performana &n roluri sociale a bolnavului psi ic% av#nd &n vedere urmtoarele domenii: +(profesional ,'i instructiv-" .(marital" *(social" G(de auto&n$ri1ire 9e propune pentru fiecare domeniu o scal de I nivele de $ravitate dar care poate fi aplicat doar printr)o cunoa'tere aprofundat a ca!ului% pe ba!a unor informaii obinute din c#t mai multe surse 'i in#nd cont strict 'i de caracteristicile ,obiceiurile% abitudinile% e/pectanele- socio)culturii ni'ei ecolo$ice &n care subiectul e/ist( Evaluarea nivelului de performan &n rolurile sociale ale persoanei ce trie'te un e(p( ,sau de!volt o boal psi iatric-% poate vi!a nivelul de dinaintea debutului acesteia ,de preferin &n corelaie cu evaluarea r(s(s( 'i a particularitilor tipolo$ico)caracteriale-" dar 'i &n timpul e(p( sau la o perioad de timp dup remisiunea acestuia% cu sau fr defect clinic( 6roiectele terapeutice psi iatrice urmea! s aibe &n vedere modelarea reelei de suport social 'i stimularea ,la nivel optim)eficient- a performanelor &n roluri sociale( In ca!ul repetrii unor e$p$ de acelai tip ,sau din aceea'i clas-% la persoane care pre!int )ncrctur genetic 'i trsturi de fond ale persoanei premorbide cu simptomatolo$ie din aceea'i serie psi opatolo$ic% putem vorbi de o H7oal% !i"i$%H" mai ales dac se poate identifica 'i un tratament specific% &n cursul episoadelor sau preventiv pentru recderi( -odelul evolutiv al unei boli &si*ice poate s se e/prime prin una din urmtoarele modaliti: Episod unic% fr defect clinic 'i social Episoade recurente% fiecare &nc eindu)se cu restituio ad inte$rum Episoade recurente% care de la &nceput% sau pe parcurs% pot conduce la defecte clinice" recderile apar pe fondul defectului e/istent 'i de obicei &l a$ravea! De la primul e(p( boala evoluea! pro$redient% fr remisiune% cu a$ravare continu( 3n medicin &n $eneral 'i &n psi iatrie &n special nu se mai poate $#ndi &n perspectiva unui determinism linear% &n sensul c o unic cau! determin un efect specific% &n spe o boal( 3n pre!ent se cere $#ndit &n perspectiva cumulrii &n timp a diver'ilor factori dintre care unii subliminari% aparent neevideni% factori ce interacionea! &ntre
+:

ei% de)a lun$ul timpului% poten#ndu)se sau complet#ndu)se% induc#nd efecte Ela distan5 &n timp( 9e invoc astfel un Edeterminism non!linear5 ,6riro$ine- care% &n unele momente de con1uncie a mai multor factori poate conduce la o modificare brusc ,conform Eteoriei catastrofelor5-( 0a fel% unele manifestri aparent lipsite de condiionare e/plicit pot fi e/presia unui determinism 'i a unei E ordini secunde5% Eprofunde5% evideniabile dac se iau &n considerare se$mentele mai ample de e/isten ,&n conformitate cu Eteoria aosului5-( <ai amintim c 'i teorii 'i concepte ca cele ale Eordinii )nfurate5 ,T om-% ale Efractalilor5 'i altele pot fi invocate &n &nele$erea determinismului% apariia 'i modul de manifestare a Etulburrilor5 din aria psi ismului( Dar nu trebuie uitat c fiina uman se caracteri!ea! printr)o libertate interioar% printr)o capacitate ima$inativ)sintetic specific% fapt ce ridic problema Edeterminismului prin libertate5( I. Fa$to#i +& 8)l*&#a7ilitat&: /. V)l*&#a7ilitat&a +& 'o*+: A. Fa$to#i g&*&ti$i B. Fa$to#i #&= &#i= o!t*atali: ) complicatiile sarcinii si ale nasterii ) fenomenul de 4impre$nare5 ,influentele informative e/terioare) comunicarea e/traverbala deformata in familie ,fara lo$ica% mesa1 dublu di$ital si analo$ic) lipsa de lo$ica in aplicarea sanctiunilor si recompenselor ) comportament iperprotector al unui parinte ,mama) influente biolo$ice nocive ) influente psi o) sociale ,factorii declansatori0. V)l*&#a7ilitat&a $i#$)(!ta*tiala: A. Fa$to#i &6t#i*!&$i: evenimente de viata stresante sc imbari de viata solicitante conflicte interpersonale B. Fa$to#i i*t#i*!&$i: perioade de tran!itie specifice ciclurilor vietii oscilatii periodice ale bio) psi o) ritmurilor proiecte de viata bilanturi e/istentiale ne$ative conflicte intrapsi ice ma1ore alte influente psi o) sociale ,frustrarea% esecul% epui!area-( II. Fa$to#i +& *o*8)l*&#a7ilitat&: A. R&.&a)a +& !) o#t !o$ial: B. Fo*+)l !t#)$t)#al: o buna educatie si asimilarea unui stil de viata sano$enetic o buna capacitate de relationare% de re!olvare a problemelor bune strate$ii de depasire a situatiilor stresante% de rela/are si de a reali!a bucurii de viata C. Alti 'a$to#i #ot&$ti8i: dinamica interna a bio) psi o)ritmurilor parcur$erea fireasca a ciclurilor vietii initierea unor pro$rame e/istentiale ce dau speranta o perioada constanta de e/istenta in care se reali!ea!a o buna 4individuatie5( III. Fa$to#i +&$la*!ato#i: A. I*'l)&*t& 7iologi$&
++

B. I*'l)&*t&

!i"o!o$ial&: psi otrauma evenimentul de viata ce consta intr)o importanta sc imbare a cursului e/istentei personale esecul conflictul interpersonal conflictul intrapsi ic epui!area frustrarea

+.