Foaia de observatie ginecologica

Organizarea cabinetului medical

Principii generale adaptate functie de

arhitetura locului, mijloace financiare, gust: 1.secretariat/primire(secretara competenta, calitate in comunicare, care sa previna incidentele medico-legale) 2.sala de asteptare:
Informatii privind gesturile medicale, tarifele, organizarea urgentelor

Existenta unei patologii

3.Spatiul medical: Biroul medical Spatiul de dezbracare -sala de examinare 4.Alte Sali: -sterilizare -deseuri medicale

Sala de examinare
Masa ginecologica

Scaun reglabil
Iluminare fixa/mobila Car mobil sau masa pentru

instrumentar Instrumentar pentru masurarea:TA, greutatii, temperaturii

Instrumentar necesar cabinetului de ginecologie

-speculum/valve Manusi de consultatie -pense de biopsie -pense Pozzi Pense port tampon Chiureta pentru endocol

Tampoane de vata Comprese sterile Creion cu nitrat de argint Periute de recoltare a citotestului Papanicolaou-Rowers Periute de endocol Cervex Brush Citofixator

Instrumentar necesar cabinetului de ginecologie

Colposcop si trusa de

colposcopie Solutii de : ser fiziologic, acid acetic 3-5% Lugol Solutie Monsell Aparat de electrocoagulare/rezectie Negatoscop/ lupa Microscop/lame

Instrumentar necesar cabinetului de ginecologie

Chiuveta

Cosuri de gunoi: Deseuri de hartie Deseuri contaminate (manusi, tampoane) Containere pentru obiecte taioase:ace, lame etc

Interogatoriul
Enuntare obiectiv si metoda de lucru Interogatoriu: Intrebari deschise: ce va aduce? Intrebari precise:ultima menstruatie Intrebari sugestive: v-ati gandit deja sa faceti o mamografie? Intrebari alterntive:preferati pastile sau injectii? Ascultare activa Reformulare rezumat

Date generale
Date de identificare

Date personale
Data si diagnosticul la internare

Date generale (2)

Date de identificare: Nume prenume:se completeaza dupa act de identitate; data nasterii, adresa,nr telefon, loc de munca, nr carnet de sanatate Date personale: Varsta:-orientaza asupra patologiei:
Perioada peripubertara:-tulburari de ciclu menstrual -deceniile 3-4:patologie inflamatorie, sterilitate Perimenopauza:patologie tumorala, tulburari de menstruatie Postmenopauza:-tumori maligne

Date generale(3)
Date personale: mediul(urban, rural): confera examinatorului informatii privind mediul in care traieste si munceste bolnava Profesie si loc de munca:furnzeaza date cu privire la noxele profesionale: pozitie ortostatica, efort fizic, intoxicatii cronice Conditii de viata:apreciere asupra climatului familial:locuinta, venituri economice, alimentatie, obiceiuri Nivelul educatiei sanitare:permite adaptarea interogatoriului la nivelul de cunostinte ale bolnavei

Motivele internrii- Durerea

Genital
perineal (vulvar, prurit, tulburri trofice, coccisodinia) Pelvin
Periodic- menstrual (pre-, post sau in timpul) sau intermenstrual Permanent exacerbate de pozitie, frig/ vesperal= inflamatorie Continui, progresive, neinfluentate de repaus= neoplazice Paroxistice (inundatie peritoneal, pelvi-peritonite, torsiuni) Colicative + iradiate (avort, fibrom endocavitar)

Extragenital (digestiv, urinar, reumatic)

Tulburarile de ciclu-amenoreea
Def: absenta ciclurilor

Primara(absenta ciclului >17 ani)

A. Primara:G la nastere, curba de crestere,

caractere sexuale secundare, anomalii morfologice, dureri pelvine ciclice; anomalii de olfactie, stres, conduita alimentara, sport de performanta

Tulburarile de ciclu-amenoreea
A secundara:absenta ciclului menstrual de >3luni

Context:oprire brutala sau dupa

oligo/spaniomenoree, postpartum, postbortum, dupa oprirea pilulei Traumatism psihologic Activitate sportiva Obiceiuri alimentare, variatii ponderale Tratamente:psihotrope

Hemoragiile genitale
Legate de ciclu menstrual:tulb de ritm,

durata, abundenta, simptome de insotire

Hipermenoree Menoragie Polimenoree

Nelegate de ciclu: metroragii Imprecise (peripubertare, perimenopauzale) Menstre dureroase-algodismenoree, sdr

premenstrual, intermenstrual

Metode de evaluare a hemoragiei genitale:

-interogatoriu: durata ciclului, abundenta (cheaguri,etc), durere asociata, CM datorita simptomului, somn -Metoda nscrierii pe calendar a duratei si aprecierii subiective

Pictorial blood loss chart: (Higham,1990)

Days of the bleeding Score

-Metoda PBAC (scor Higham) -Metoda hemoglobinei marcate 1 2 3 4 5 6 7 8

Towel

1 point 5 points

10 points
Clots 1p clot 1 point 5p clot 5 points

Flooding

Score >100 = Menorrrhagia

5 points

Leucoreea
Fiziologic De diferentiat de hidroree Ne intereseaz circumstantele, debutul brusc/insidios, culoarea, abundenta, ritmicitate, simptome asociate (prurit, tulburri urinare), miros, Patologic Gonococic- purulent, verzuie, + semne urinare Micotic- brnzoas- grunjoas, pruriginoas Tricomoniazic- aerat, spumoas, abundent, cu mici leziuni inflamatorii Vaginoza:spumos aerata, gri, cu miros de peste alterat nespecific

Tulburari sexuale
Vaginism:contractia involuntara a

muschilor perineali si ridicatori anali, care face dificila/imposibila penetrarea vaginala Tulburari de libido si frigiditate: anafrodisia, anorgasmia Dispareunie:durere genitala provocata de raport sexual

Tulburari urinare
Tulburari urinare: Tulburari de continenta:de efort, imperiozitate, mixta, sfincteriana Tulburari de mictiune:Polakiurie, disurie

Tulburari provocate de suferinte ale

organelor vecine, a caror imbolnavire e pusa de femeie pe seama aparatului genital

Tulburari rectale
Constipatie

Tenesme
Incontinenta pentru materii si gaze

Simptome mamare
Mastodinie

Scurgere mamelonara
Modificare de forma/volum

Palparea de catre pacienta a unei tumori

Tulburari de fecunditate
Durata

Primara/secundara
Explorari si tratamente efectuate pana in

prezent

Antecedente heredo-colaterale
-bolile parintilor, fratilor, copiilor:HTA,

DZ, cancere, TBC, hepatite virale, boli genetice, osteoporoza, boli tromboembolice Starea de sanatate a colectivitatii in care lucreaza:TBC, lues Date privind partenerul:noxe, intoxicatii voluntare,boli cronice:TBC, lues, MST

Antecedente personale fiziologice

AP fiziologice:informatii despre perioada de nn,

copilarie, peripubertara, pubertara:

1.aparitia si dezvoltarea caracterelor sexuale secundare 2.varsta primei menstruatii 3.caracterele ciclului menstrual:
Durata ciclului (din prima zi a ciclului pana in prima zi a ciclului urmator) Abundenta ciclului:nr tampoane pe zi ( normal 3) Aspectul sangelui menstrual:rosu, socolatiu, cu cheaguri Influenta vietii sexuale asupra ciclului menstrual

4.debutul vietii sexuale 5.existenta tulburarilor menstruale 6.menopauza: momentu instalarii, fenomene insotitoare

Antecedente personale fiziologice(2) date despre contraceptie

Contraceptia hormonala:tip, data debutului,

durata, motivul intreruperii, toleranta, efecte secundare Sterilet:tip, data aplicarii, incidente, accidente la aplicare, durata folosirii, efecte secundare, esecuri intra sau extrauterine, complicatii-anemie, infectii Metode locale:prezervativ masculn, feminin, diafragm, cap, vimula, ovule,creme Metode naturale:coit intrerupt, autoobservare feminina

Antecedente personale obstetricale

Numar sarcini: incluzand SEU, avorturi, nasteri Nasterile:la termen/premature; naturale/prin

cezariana; spontane/forceps/vidextractor/epiziorafie Lehuziile:complicatii hemoragice sau infectioase Avorturile:spontane/la cerere/provocate/complicate cu hemoragie, infectie Sterilitate:primara/secundara, durata, investigatii, tratamente

Antecedente personale ginecologice

Date despre inflamatiile sistemului

reproductiv:intrebari:
Existenta unei crize dureoase acute (insotite sau nu de febra, greturi, varsaturi, metroragii, leucoree) Debut brusc sau insidios, Localizare, intensitatea durerii, daca este exacerbata de actul sexual Existenta uneileucorei anormale:aspect, cantitate, daca provoaca usturimi, prurit Existenta hemoragiei genitale:momentul aparitiei in raport ciclul, cantitate, aspect

Antecedente personale ginecologice(2)

Existenta unei patologii genitale parazitare

(trichomoniaza, micoza) Existenta unei patologii tumorale (fibrom, chist ovarian Tratamente medicale sau chirurgicale

Antecedente personale patologice

Boli ale altor aparate si sisteme

Boli infectioase acute sau cronice

Boli venerice

Antecedente personale patologice patologie medicala

Ap cv: valvulopatii, HTA, varice , flebita

Ap pleuro-pulmonare:TBC,astm
-Ap neurologice:convulsii, nevralgii, migrene,

depresii Ap endocrine:tiroidiene, diabet Ap osteoarticulare:dozarea calcemiei si a regimului alimentar Oftalmologice:glaucom, tromboza retiniana-CI antispastice

Antecedente personale patologice patologie medicala(2)

Ap dermatologice:-patologie

vulvara:psoriazis, lichen, papilomavirus, alergie; si autoimune Ap digestive:colopatii functionale, diverticuoza Ap:infectii urinare repetate-gravidie sau postcoitale

Antecedente personale patologice patologie medicala(3)

Grup sangvin, Rh

Imunizarea la toxoplasma, rubeola, hepatite,

HIV, VDRL Consum de medicamente:psihotrope, antiinflamatorii, inductori enzimatici Alergie la medicamente Alcoolism, tabagism, droguri

Antecedente personale chirurgicale

Operatie cu caracter acut sau cronic

Apendicectomie, peritonita, cura herniei,

ocluzie intestinala acuta

Examen obiectiv
General Stare general Talie, stare de nutritie Pilozitate Tegumente Facies Aspectul snilor Examenul pe aparate Examenul abdominal Inspectia abdomenului Palaparea si sensibilitatea Percutia abdomenului

si sisteme

Examen general
Stare generala Talie, greutate, IMC (indice de masa corporeala) IMC=G(kg)/talia la patrat (mp); normal:20-25 Supraponderal:25-30 Obezitate>30 Hiperandrogenie:acnee, seboree, hirsutism-scorul

Ferriman>6 Ex tiroida TA

Examenul sanilor
Sistematic, la sfarsit de ciclu, examen

bilateral si comparativ Inspectie:din fata, din profil, aplecat inainte, examenul mamelonului Palpare:cu mana opusa, cadran cu cadran, ggl axilari, supra sub claviculari, exprimarea mamelonului

Examenul abdomenului
Inspectie:cicatrice, hernii parietale,

dehiscente, varice , pacientul indica zona dureroasa Palpare:tumora, durere(sensibilitate, aparare, contractura), orificii herniare, adenopatii Matitate, meteorism digestiv

Examenul genital cu valve

Vulva si perineul
Labiile mari Labiile mici Atrofia vulvar, leucoplazia Inflamatii, iritatii Prolabare cu fanta vulvar beant Vestigiile himeniale Tumor- gland Bartholin

Vaginul:
culoare, elasticitate Leziuni locale, bride Scugeri

Colul uterin:
Culoare, form, situarea fat de axul vaginului, orientarea Starea orif. Extern OE Leziuni: ulceratii, tumori, proeminente (chist Naboth), cicatrici Modificrile legate de ciclu

Studiul perineului
Dist anovulvara>3cm Cicatrici post episiorafie

 Regulile de asepsie Vaginul: Normal: pereti supli, elastici, nedurerosi Modificri: edematiere, hiperemie, durerosi Cicatrici, tumori, fibroze, atrofii Uneori necesar tactul recto-vaginal Colul uterin Verificarea datelor de la inspectie:
Pozitie: normal orientat posterior (anteversie) Mobilitate: mobil/ fix + durere Forma: cilindric, OE punctiform (nulipare); mai gros, OR transversal (multipare); mic, atrofic (menopauz Lungime: normal pe jumtate ct corpul uterin Consistent, regularitate

Examenul vaginal digital

Examenul vaginal digital (2)

Fundurile de sac vaginale: Normal: suple, elastice, nedureroase Modificri: impstare, scurtare, bombare, indurare Corpul uterin (prin palpare combinat) Pozitia: anteverso-flexie moderat/ modificat Volum, consistent- ferm, neted/ moale, pstos (sarcin)/ neregulat (fibrom) Form: piriform/ modificat Mobilitate: mobil in toate sensurile, nedureros Explorarea anexelor Trompa normal nu este palpabil Ovarul normal (3-4 cm) se palpeaz inconstant, in functie de peretele abdominal

In concluzie pentru tactul vaginal:

Timpul I: explorarea vaginului

Timpul II: explorarea colului

Timpul III: explorarea fundurilor de sac

vaginale Timpul IV: explorarea corpului uterin Timpul V: explorarea anexelor prin FS laterale

Sinteza informatiilor
Dosarul medical/fisa medicala

Reteta medicala
Fisiere electronice

Decizia medicala conform:evidence based

medecine; protocoale diagnostice nationale si interne