Rehabilitacindelosesguincesderoodillatratamientofuncional 131025000701 Phpapp02

E 26-240-B-10
Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

S. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides
En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsin sea es funcional o quirrgico. El tratamiento ortopdico propiamente dicho se ha abandonado en benecio de medidas teraputicas conservadoras ms adaptadas a la cicatrizacin ligamentaria y que presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo el elemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulacin mvil, no dolorosa y, sobre todo, estable. Las tcnicas y el enfoque de la rehabilitacin tambin han evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para determinar los dcit y las incapacidades del paciente. Esta exploracin fsica es una de las claves del resultado nal. Los ltimos estudios cientcos han hecho progresar los mtodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomtico de los fenmenos inamatorios se sustituye por una valoracin etiolgica de comprensin de las manifestaciones clnicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a un mejor conocimiento de la biomecnica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzo muscular analtico ha demostrado sus lmites y se ha modicado, porque las publicaciones han puesto de maniesto que no se adaptaba a las enfermedades del miembro inferior. La aplicacin de un proceso ms funcional y ms siolgico ha mejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las tcnicas de reprogramacin neuromuscular, que no haban evolucionado desde haca 30 aos, estn ms adaptadas en la actualidad a la mejora de los mecanismos de proteccin articular para favorecer la estabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapia permiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince de rodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelas disminuyen.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitacin; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento; Kinesiterapia
Plan
Introduccin Generalidades Reseas anatmicas y biomecnicas Reseas neurosiolgicas Fisiopatologa de los esguinces de rodilla Cicatrizacin de los ligamentos y de los meniscos Indicaciones teraputicas del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla Lesin aislada del ligamento colateral medial Lesin meniscal aislada Lesin aislada del ligamento cruzado anterior Trada interna o externa Lesin aislada del ligamento cruzado posterior Rehabilitacin del esguince de rodilla Exploracin fsica de un esguince de rodilla Tcnicas de rehabilitacin
Kinesiterapia - Medicina fsica
Complicaciones y fracasos de la rehabilitacin Conclusin 1 2 2 3 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 10
19 20
Introduccin
El aumento de la prctica deportiva y la aparicin de nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumento considerable de los traumatismos articulares del miembro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguinces de rodilla ha evolucionado mucho en los ltimos aos [1-5]. El tratamiento ortopdico se ha abandonado de forma progresiva. El objetivo de la inmovilizacin era obtener una cicatrizacin satisfactoria de las estructuras ligamentarias lesionadas. Un yeso o una frula rgida se colocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayora de los casos a una descarga del miembro inferior. Esta eleccin teraputica presentaba numerosos inconvenientes para el paciente. Las complicaciones vasculares
E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional
de tipo sndrome compartimental o de flebitis eran temibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, que consisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuentes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja de este enfoque [6-8] . El tratamiento funcional no debe proponerse con la intencin de dejar tiempo a la cicatrizacin de los tejidos. Este planteamiento intelectual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El tratamiento funcional no es sinnimo de agresividad. Al contrario, la aplicacin de tensin suave y de forma repetida de los tejidos mediante rodaje articular, el trabajo muscular y carga son elementos que sern beneficiosos para la curacin [8-10]. El nico mtodo de favorecer la cicatrizacin ligamentaria es, por el contrario, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas para las estructuras traumatizadas, para mejorar la vascularizacin de los tejidos lesionados y orientar las fibras de colgeno [4, 5]. El tratamiento ortopdico se ha sustituido hoy da por el tratamiento funcional, ms adaptado despus de un esguince de rodilla. La ausencia de inmovilizacin y la rehabilitacin de entrada son los principios del tratamiento funcional. Esta actitud tambin presenta ventajas en los aspectos psicolgico, sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelas son menores, pero existen cuando el rehabilitador no respeta las indicaciones mdicas. La ausencia de inmovilizacin y la carga pueden suponer una trampa para los profesionales inexpertos. El rehabilitador debe ser bastante eficaz durante la sesin para que la rodilla del paciente reaccione de forma favorable a las solicitaciones de la vida cotidiana. Una rehabilitacin demasiado agresiva es nefasta para la cicatrizacin, pero un tratamiento ineficaz tambin es perjudicial, al hacer que la articulacin y los ligamentos lesionados queden frgiles y vulnerables por defecto de control muscular. Un tratamiento puramente antiinflamatorio y analgsico es insuficiente. Slo una buena funcin neuromuscular es la principal garanta de la estabilidad articular, que constituye el verdadero protector de las estructuras pasivas (hueso, ligamento, cartlago, etc.). La kinesiterapia debe realizarse de forma adecuada para permitir que el paciente recupere una articulacin mvil, indolora y, sobre todo, estable, sin alterar la cicatrizacin. El objetivo de este artculo es proponer, a travs de nuestra experiencia y de los estudios de la literatura, un programa y las tcnicas de rehabilitacin en el contexto del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla, que son consecuencia de una inestabilidad traumtica de la articulacin femorotibial.
expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ella tres compartimentos: compartimento femororrotuliano; compartimento femorotibial medial, con un cndilo convexo y una meseta tibial ligeramente cncava. Las estructuras pasivas son gruesas, relativamente adherentes entre s y estn bien vascularizadas. Este compartimento es el que proporciona la estabilidad; compartimento femorotibial lateral, con un cndilo femoral convexo y una meseta tibial ligeramente convexa. Las estructuras pasivas son ms delgadas y menos adherentes. Este compartimento se ocupa de la movilidad. Las mesetas tibiales presentan una inclinacin posterior segn una pendiente de alrededor de 10 con el eje anatmico como referencia y de 14 en relacin a la cresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinacin posterior se denomina pendiente tibial. Varios argumentos hacen pensar que la orientacin posterior de las superficies articulares favorece la inestabilidad de la rodilla en el plano anteroposterior, en especial la subluxacin tibial anterior en apoyo monopodal en las rupturas del ligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argumentos a favor de esta teora. Shoeaker [13] basndose en datos experimentales y Slocum [14] con experiencias clnicas veterinarias, han propuesto el papel de esta pendiente en la subluxacin anterior de la tibia tras la ruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Este ltimo autor recomienda no slo una ligamentoplastia, sino una osteotoma asociada, que corrija la orientacin de la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990) han demostrado que existe una relacin lineal estadsticamente muy significativa entre la angulacin de esta pendiente y la traslacin tibial anterior en apoyo monopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas caractersticas anatmicas deben tenerse en cuenta para permitir el apoyo durante la carga de los pacientes que presenten una lesin del ligamento cruzado anterior [4].
Meniscos [15]
Son dos estructuras mviles que se sitan cada una en una meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta una forma semicircular con muchas inserciones. Est muy adherido a la cpsula y al ligamento colateral medial. El menisco lateral (ML) tiene ms bien una forma circular. Presenta menos inserciones y su estructura es mucho ms mvil. No tiene relacin anatmica con el ligamento colateral lateral. En un corte frontal, el menisco tiene una forma triangular con un muro vertical en la periferia. La parte central, denominada blanca, no est vascularizada, mientras que la zona perifrica, roja, s lo est. Esta estructura est poco o nada inervada. Los meniscos, ms especialmente el asta posterior del menisco medial, participan en la estabilidad de la rodilla durante todo el movimiento al aumentar la congruencia de las superficies articulares y al asegurar el mantenimiento de los cndilos en las mesetas tibiales. Adems de este papel de estabilizador, garantizan la proteccin del cartlago al participar en la amortiguacin de los choques y mejorar su lubricacin.
Punto fundamental
A la vista de los estudios cientcos sobre los fenmenos que favorecen la cicatrizacin ligamentaria, el tratamiento ortopdico puro con inmovilizacin y/o descarga ya no est indicado en el tratamiento de los esguinces de rodilla.
Generalidades
Reseas anatmicas y biomecnicas
Supercies seas
La escasa congruencia de las superficies articulares hace que la rodilla sea una articulacin frecuentemente
Sistema ligamentario [16]

Ligamento colateral medial (LCM) Se inserta en el cndilo femoral medial y se dirige hacia la meseta tibial medial. Est adherido a la cpsula y consta de dos fascculos. El componente profundo est adherido al menisco medial. Este ligamento, muy grueso, une el fmur y la tibia e impide la apertura en valgo de la rodilla.
Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10
Cuadro I. Caractersticas de los receptores articulares (segn Wyke y Freeman).

Receptores Localizacin Fibras aferentes (dimetro y velocidad de conduccin) Fibras de tipo 3 1-7 m 25-30 m/seg Funcin
Tipo I Corpsculos encapsulados de Ruffini
Cpsulas (capa superficial) Ligamentos Meniscos
Mecanorreceptores estticos y dinmicos. Informaciones: posicin articular, amplitud y velocidad de los movimientos, presin intraarticular Adaptacin lenta Umbral de activacin bajo
Tipo II Corpsculos cnicos de Pacini
Tejidos grasos a nivel intra y Fibras de tipo 2 extraarticular (capa profunda) 5-12 m Ligamentos 30-70 m/seg Meniscos
Mecanorreceptores dinmicos Informaciones sobre el inicio y el final del movimiento: sensibles a las aceleraciones y desaceleraciones (inactivos si la articulacin es inmvil o si la velocidad es constante) Adaptacin rpida Umbral de activacin bajo
Tipo III Corpsculos encapsulados de Golgi-Mazzonni
Ligamentos
Fibras de tipo 1 10-20 m 60-120 m/seg
Mecanorreceptores dinmicos Informaciones sobre las posiciones articulares extremas (inactivos si la articulacin est inmvil) Adaptacin lenta Umbral de activacin elevado
Tipo IV Terminaciones libres
Cpsula Ligamentos Tejidos grasos Adventicia
Fibras de tipo 3 Amielnicas de tipos 4 0,3-1,3 m 0,5-2,5 m/seg
Nocirreceptores Informaciones sobre los estmulos mecnicos o qumicos intensos Adaptacin lenta Umbral de activacin elevado
Ligamento colateral lateral (LCL) Las inserciones de ligamento colateral lateral son la cara lateral del cndilo femoral lateral y la parte anterolateral de la cabeza del peron. Estabiliza el compartimento femorotibial lateral e impide el desplazamiento lateral en varo de la rodilla. Ligamento cruzado anterior (LCA) Se inserta en la cara medial del cndilo lateral y se dirige hacia abajo y hacia delante para terminar en la superficie preespinal. Algunos autores describen en l un fascculo posterolateral y un fascculo anteromedial, mientras que otros describen tres. Esta estructura potente se opone a la traslacin anterior de la tibia bajo el fmur. Ligamento cruzado posterior (LCP) Este ligamento se inserta en la cara lateral del cndilo medial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateral para terminar en la superficie retroespinal. Mediante esta orientacin, su funcin es la estabilizacin posterior de la rodilla. Se opone a la traslacin posterior de la tibia cuando este hueso presenta la solicitacin de una fuerza mecnica o de los isquiotibiales. Su calibre y su resistencia son muy superiores a los de su homlogo anterior. Formaciones posteriores Los puntos de ngulo completan este conjunto. El punto de ngulo posterolateral (PAPL) se compone del asta posterior del menisco lateral, el ligamento poplteo arqueado y el msculo poplteo. El punto de ngulo posteromedial (PAPM) se compone del asta posterior del menisco medial, la cpsula condlea medial y el ligamento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsables de la estabilidad lateral cuando la rodilla est en extensin.
Reseas neurosiolgicas
Funciones de los ligamentos
El sistema ligamentario se ha considerado durante mucho tiempo como el nico factor de estabilidad articular [17] . Este concepto puramente mecnico y analtico se ha puesto en entredicho por los enfoques neurofisiolgicos de los ltimos aos. El ejemplo ms destacado es la inestabilidad de la rodilla, que persiste inmediatamente despus de una ligamentoplastia y que cede con la rehabilitacin. Los ligamentos contienen numerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini: velocidad y aceleracin), rganos tendinosos de Golgi y terminaciones libres. Estas caractersticas muestran que su papel en la estabilidad articular es sobre todo de informacin (Cuadro I). Son el punto de partida de los mecanismos de estabilidad activa (retroalimentacin y anticipacin) que hacen intervenir los msculos para proteger la rodilla. El arco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y los isquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcionamiento sinrgico [18] . Adems de esta accin, el sistema ligamentario es una verdadera gua cinemtica para coordinar los movimientos de deslizamiento y de rodamiento responsables de la armona del gesto articular. Durante la flexin y la extensin, condicionan las rotaciones automticas, as como los bostezos en valgo y en varo. Todos ellos responden en mayor o menor medida al principio de la isometra.
Sistema muscular (motricidad y estabilidad activa)

La contraccin de los obenques musculares permite accionar la articulacin de la rodilla y aportar un sostn activo al aparato capsuloligamentario. El esguince de rodilla es un traumatismo de la articulacin femorotibial. Los principales msculos que protegen esta articulacin son los isquiotibiales, mediante sus inserciones terminales a ambos lados de la tibia. El cudriceps acta
ms como estabilizador de la rtula. Sin embargo, puede reforzar y sostener los ligamentos laterales mediante sus expansiones tendinoaponeurticas directas y cruzadas. El tensor de la fascia lata y el bceps crural forman el obenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamento colateral por sus acciones antivarizantes. Los msculos de la pata de ganso (grcil, semitendinoso y sartorio) forman el obenque medial y resisten de forma activa contra el valgo de la rodilla, por lo que aportan un sostn al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranoso refuerzan, por su parte, la cara posterior de la cpsula articular. Adems de una funcin de refuerzo posterior, el msculo poplteo asegura la estabilidad de la rodilla durante la rotacin de la tibia al mantener la coaptacin de las superficies articulares laterales durante la rotacin lateral, mientras que los ligamentos cruzados se descruzan. Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivel de las cpsulas condleas, tambin controlan las rotaciones y los bostezos en varo y en valgo.
Mando central
Anticipacin
Movimiento
Postura
Retroalimentacin
Receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos
Medio exterior
Proteccin articular por la actividad muscular

La estabilidad depende a la vez de la tensin que se desarrolla en el seno de los msculos periarticulares (concepto de rigidez activa) y de la propia morfologa de estas estructuras [17]. El aumento del tono muscular mejora la coaptacin de las superficies articulares y, por consiguiente, la proteccin de la rodilla [17]. La regulacin de la actividad muscular periarticular puede analizarse de dos formas. Segn Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975), la proteccin de la articulacin del tobillo est asegurada por un bucle de retroalimentacin de origen propioceptivo [19-22]. Las cpsulas, los ligamentos y las almohadillas grasas periarticulares contienen mecanorreceptores que transmiten informaciones al integrador medular. Esto genera una actividad refleja de los msculos protectores del tobillo [20, 21, 23]. En el contexto de un estudio realizado con esquiadores, Pope et al (1979) sealan que esta teora no era totalmente satisfactoria. Estos autores muestran que el tiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que se somete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puesto que los reflejos musculares de proteccin articular slo aparecen despus de 89 mseg, no es posible que el sistema de retroalimentacin descrito por Freeman garantice por s solo una proteccin eficaz de la rodilla [24]. Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Pope en el contexto de un estudio realizado sobre los esguinces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que el intervalo necesario para producir una lesin ligamentaria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a 60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia de las primeras descargas mioelctricas de los principales msculos del tobillo. Adems, Thonnard ha puesto de manifiesto que existe una actividad muscular de proteccin antes incluso del impacto contra el suelo, durante la realizacin de un salto programado. A la vista de estos distintos estudios, parece que la estabilizacin activa de una articulacin recurre a un fenmeno de retroalimentacin complementado por un sistema de anticipacin (Fig. 1). Fenmeno de retroalimentacin (feedback) [19-21] Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivos que informan a los centros nerviosos superiores de la actividad gestual y postural. Permiten una adaptacin permanente de la tensin muscular (rigidez activa), al modular los impulsos motores de origen central. En el contexto de esta regulacin neurolgica, el anlisis
Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos de proteccin articular (Billuart et al, 2005) [17].
morfolgico de la estructura musculotendinosa y de la tensin ligamentaria ocupan un lugar destacado. Fenmeno de anticipacin (feedforward) [25-27] Emplea un programa neuromotor postural o gestual de origen central adquirido durante las actividades cotidianas, laborales y deportivas. Estos fenmenos de anticipacin aparecen para aumentar la rigidez activa de los msculos responsables de la proteccin articular. Esta modulacin aparece antes de cualquier movimiento (actividad postural) y/o durante una actividad gestual compleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.). Es posible esquematizar este tema, precisando que la rigidez activa aumenta ante cualquier situacin de riesgo gracias a los programas motores adquiridos.
Punto fundamental
Los ligamentos tienen sobre todo una funcin informativa en la estabilidad de la rodilla. Son el punto de partida de los mecanismos de retroalimentacin y de anticipacin, responsables de la proteccin articular.
Fisiopatologa de los esguinces de rodilla

La rodilla es una de las articulaciones ms expuestas durante la prctica deportiva y en los accidentes de trfico. Todos los mecanismos son posibles. Los traumatismos en valgo con flexin-rotacin lateral (VFRL), varo con flexin-rotacin medial (VFRM) o hiperextensin se producen en los deportes con movimiento pivotante (esqu, ftbol, balonmano, etc.). Las estructuras perifricas, los meniscos y el ligamento cruzado anterior pueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Los accidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) o de trfico con un choque anterior de alta energa, de direccin anteroposterior, causan el 90% de las lesiones del ligamento cruzado posterior. En la literatura se proponen tres grados de afectaciones ligamentarias, con independencia de la gravedad del esguince [16]: grado I: la deformacin plstica ligamentaria provoca microrrupturas. En el ligamento aparecen focos hemorrgicos microscpicos. No existe laxitud clnica;
grado II: las zonas de ruptura son visibles a simple vista, con focos hemorrgicos macroscpicos. Siempre existe una continuidad ligamentaria sin laxitud clnica, pero la resistencia del ligamento est disminuida; grado III: existe una solucin de continuidad ligamentaria que se traduce en una laxitud clnica. El esguince se considera benigno si el traumatismo afecta a las estructuras perifricas (LCM, LCL) o una lesin meniscal. Cuando se afecta el pivote central (LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tradas se producen si la lesin del LCA se asocia a la de un ligamento colateral y un menisco. La pentada es la combinacin de la afectacin de ambos ligamentos cruzados, ambos meniscos y una estructura colateral. Durante un mecanismo violento, puede observarse una afectacin de los puntos de ngulo posterolateral o posteromedial. En los casos ms graves de luxacin de la rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neurolgicas (nervio tibial, nervio peroneo comn). Las inestabilidades crnicas suelen ser secundarias a una ruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizada por la rehabilitacin.
Indicaciones teraputicas del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla

El tratamiento funcional se ha reservado durante mucho tiempo a los pacientes que presentaban lesiones benignas del LCM o en el cuadro de una afectacin aislada del LCA en personas no deportistas de edad superior a 40 aos. En la actualidad, los estudios de la literatura muestran que es posible proponer una rehabilitacin de entrada a todos los pacientes que presentan un traumatismo de la rodilla que no requiera una intervencin quirrgica urgente [30]. La movilizacin de la rodilla es el mejor mtodo para favorecer la cicatrizacin ligamentaria. El tratamiento ortopdico puro ya no tiene razn de ser en el planteamiento teraputico actual, con excepcin de las avulsiones seas no desplazadas. La inmovilizacin y la descarga son muy perjudiciales para el miembro inferior, porque causan modificaciones anatmicas e histolgicas, que se conocen bien desde hace 40 aos. La desmineralizacin sea se asocia de forma sistemtica a una deshidratacin del cartlago y a la aparicin de zonas de ulceraciones condrales. Las alteraciones musculotendinosas tambin son notables. Billuart y Chanussot refieren que las experiencias del reposo en cama (encamamiento prolongado durante 4-6 semanas) provocan una disminucin de fuerza isomtrica del orden del 20% en los msculos antigravitatorios como el cudriceps o el sleo [17] . Tras un perodo de inmovilizacin y de descarga de 30 das, las pruebas isocinticas muestran la misma alteracin en los extensores de la rodilla. Estos dficit tienen una repercusin nefasta sobre los mecanismos activos de proteccin articular, lo que deja a la rodilla en una situacin vulnerable. Las solicitaciones de la vida cotidiana se aplican directamente a las estructuras pasivas, que tambin estn debilitadas por la inmovilizacin y la descarga. Woo ha descrito una modificacin bioqumica responsable de disminucin de la resistencia y alteracin de las propiedades mecnicas de los tejidos conjuntivos [32].
Cicatrizacin de los ligamentos y de los meniscos

La vascularizacin de los ligamentos permite su curacin espontnea en las lesiones de distensin o de desgarro. El perodo necesario para la reparacin natural depende del grado de afectacin ligamentaria. El proceso cicatrizal se inicia a partir de la lesin y se divide en cuatro fases [28, 29]. Despus de la hemorragia inicial (primera fase) se produce una inflamacin perilesional (segunda fase) durante varios das o varias semanas, con llegada de clulas inflamatorias (macrfagos, polimorfonucleares) y liberacin de citocinas. La proliferacin celular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase) provoca la sntesis de neocolgeno para iniciar la regeneracin ligamentaria. Despus comienza la remodelacin, con reorganizacin de las fibras de colgeno (cuarta fase), que contina durante ms de 1 ao. El ligamento es entonces parecido desde el punto de vista microscpico al estado inicial, pero el estudio ultraestructural muestra que persisten modificaciones estructurales del colgeno. Este proceso es favorable para las estructuras colaterales (LCM, LCL, cpsula) gracias a su posicin anatmica. El potencial de curacin histolgica de los ligamentos cruzados es un tema controvertido en la literatura. Todos los autores coinciden en afirmar que la lesin parcial del LCA permite la cicatrizacin. La evolucin tisular de la ruptura total an es motivo de controversia. La posibilidad de nutricin del LCA a partir del LCP es admitida por todos y procura una estabilizacin adecuada de la rodilla, pero este fenmeno es excepcional. Con excepcin de estos casos infrecuentes, cada vez ms estudios se centran en el potencial de curacin del LCA. Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrizacin de las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con un tratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturas del LCA, Baudot observ 50 cicatrizaciones, de las que 11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evolucin natural de la ruptura del LCP es motivo de discusin segn Middleton [5]. La capacidad de cicatrizacin del menisco depende de la vascularizacin de la zona y del tipo de la lesin [15]. Los trazos de fractura verticales situados en la zona perifrica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no presenta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en la parte medial, las asas de cubo y las lengetas nunca cicatrizan.
Lesin aislada del ligamento colateral medial

En este artculo no se describirn las afectaciones aisladas del LCL, porque son excepcionales, incluso inexistentes segn algunos autores [16, 33]. No obstante, el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica la aplicacin de un tratamiento funcional. No hay limitacin articular con excepcin de los sectores dolorosos, porque las amplitudes fisiolgicas no provocan deformacin plstica del ligamento [34] . En los casos de ruptura total, puede proponerse la colocacin de una frula rgida o articulada para proteger los movimientos anmalos en valgo, pero este aparato restrictivo causa complicaciones no despreciables. El efecto psicolgico y el contacto con la piel de las ortesis son los nicos criterios realmente demostrados por los estudios cientficos. La marcha con carga con proteccin de bastones, durante el perodo de inestabilidad de la rodilla, nos parece ms adecuada para la proteccin de las formaciones laterales durante la fase de apoyo. Tal y como ha demostrado Yack, la carga aumenta la coaptacin axial de las superficies articulares, lo que favorece la estabilidad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor de seguridad frente al mundo exterior. El uso de una banda de contencin elstica escalonada cruropdica, muy utilizada en el postoperatorio inmediato de las ligamentoplastias de la rodilla, puede proponerse como alternativa a la colocacin de una frula (Fig. 2). Este dispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce
Lesin aislada del ligamento cruzado anterior

Una vez establecido el diagnstico, la rehabilitacin debe iniciarse lo antes posible [30]. La ciruga se propone pasado un tiempo del accidente para disminuir las complicaciones postoperatorias y permitir que la rodilla del paciente recupere el mximo de sus capacidades [35]. El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcional que no comprometa la posibilidad de cicatrizacin del LCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimos permitir la marcha con muletas y una banda de contencin elstica escalonada, durante el perodo de inestabilidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombtico tiene la ventaja de producir un contacto somestsico con todo el miembro inferior y favorecer el drenaje de la rodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar la carga si la pendiente tibial es superior a 10 [4]. En la prctica, sabemos que este aspecto morfolgico del paciente no cambiar y tememos que la descarga ya no sea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido en cuenta este elemento, porque ningn estudio ha demostrado que este perodo de descarga sea beneficioso en el contexto de un tratamiento funcional para un paciente que presente una pendiente tibial superior a 10. El recurvatum no se busca. Cuando se establece la indicacin quirrgica, este tratamiento funcional se convierte en una rehabilitacin preoperatoria con el objetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensa realizar una ligamentoplastia, el tratamiento se contina con la posible cicatrizacin del LCA, como ha observado Baudot en su estudio [31] . No obstante, este autor encuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevas cualidades mecnicas del ligamento no son suficientes para permitir la prctica de un deporte con movimiento de pivote. A la vista de estos estudios, hay que preguntarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatrizacin si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto, la ciruga se recomienda para los pacientes que efecten una actividad deportiva con movimientos de pivote-contacto.
Figura 2. Uso de la banda de contencin elstica escalonada.
Figura 3.
Trabajo de apoyo esttico en 30 de exin.
Trada interna o externa

Las estructuras perifricas se consideran como los frenos secundarios pasivos de la traslacin anterior de la tibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla, Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, el reflejo con los isquiotibiales se mantiene con un punto de partida capsuloligamentario [36]. No obstante, este mecanismo neurofisiolgico es 2-3 veces ms lento. Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, el pronstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad es menos favorable que una afectacin nica del pivote central. No obstante, el tratamiento funcional, idntico al de un esguince aislado del LCA, sigue estando indicado para los pacientes que presenten tradas interna o externa. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional del paciente y/o de la afectacin de un punto de ngulo puede necesitar el uso de una frula rgida en subextensin (20 de flexin) fuera de las sesiones de rehabilitacin. Si se programa una ciruga para reconstruir el pivote central, la actitud actual de los ortopedas consiste en dejar cicatrizar las estructuras perifricas gracias al tratamiento funcional [34]. Slo la afectacin asociada del punto de ngulo posterolateral requiere que se realice de entrada una intervencin quirrgica perifrica asociada a una ligamentoplastia anterior. Las intervenciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecen malos resultados.
sobre el paciente la misma impresin subjetiva de estabilidad. Debe recordarse que la resistencia del ligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses despus del traumatismo.
Lesin meniscal aislada

El esguince de rodilla puede provocar distintos tipos de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadas en la zona perifrica (roja) pueden cicatrizar si el pivote central est intacto. Estas lesiones deben someterse a un tratamiento funcional si son estables. La restriccin de la movilidad a 90 de flexin se recomienda durante 45 das si el trazo de fractura afecta al asta posterior. La descarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se ha afectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 semanas, en funcin de los autores. El apoyo, con la rodilla en extensin, solicita esta regin del menisco y puede alterar la cicatrizacin. Sin embargo, se puede permitir la carga con la rodilla en flexin superior a 30, en situacin esttica durante las sesiones de rehabilitacin, para disminuir los efectos nefastos de la descarga (Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen del tratamiento funcional.
Lesin aislada del ligamento cruzado posterior

La afectacin parcial o total del LCP provoca una incapacidad muy bien controlada por la rehabilitacin [16] . La fase de adaptacin funcional para una laxitud posterior aislada dura 3-18 meses y despus evoluciona hacia un perodo de tolerancia funcional que dura alrededor de 15 aos, para dar lugar a artrosis de rodilla. El tratamiento funcional se aplica para las afectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha se permite con muletas y una banda de contencin. El apoyo se permite en funcin de la presencia de fenmenos inflamatorios. La kinesiterapia tambin se comienza de entrada tras las lesiones ms graves (grado III), pero puede proponerse una inmovilizacin con una frula de extensin fuera de las sesiones de rehabilitacin durante un perodo de 1 mes para reducir la laxitud posterior. Esta actitud est motivada por los estudios de resonancia magntica (RM) que han demostrado una continuidad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por el traumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que esta cicatrizacin no correlaciona con la laxitud residual [5].
inspeccin, la palpacin, la bsqueda de limitacin de amplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria. Las exploraciones radiolgicas (radiografa, tomografa computarizada [TC] articular, RM) deben confirmar el diagnstico y demostrar las lesiones asociadas.
Anamnesis y circunstancias de aparicin

El estado civil del paciente, su profesin y su nivel de prctica deportiva son elementos esenciales que deben tenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementos son determinantes para orientar el tratamiento [4]. El mecanismo lesional y su fase inmediatamente posterior son los otros puntos esenciales de la anamnesis. El antecedente de traumatismo, a menudo deportivo, es sistemtico [16]. Define la presencia del esguince. La aparicin de una inestabilidad espontnea y progresiva es excepcional. No obstante, puede observarse despus de un fracaso de la ligamentoplastia de la rodilla e indica una malposicin de los tneles o una degeneracin del injerto. Hay que investigar un antecedente de choque directo, presente en los accidentes de trfico y en los deportes con contacto voluntario (rugby, ftbol americano, judo, etc.), porque provoca lesiones especficas [33]. Un traumatismo de alta energa con percusin en la cara anterior de la tibia de la rodilla en flexin y de direccin posterior debe hacer sospechar una afectacin del ligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos en la cara lateral de la rodilla, de direccin medial, causan lesiones aisladas del ligamento colateral medial [16]. Los traumatismos sin choque directo se encuentran en la prctica de los deportes con movimiento pivotante (esqu, ftbol, etc.). Pueden producirse varios mecanismos lesionales. El VFRL, ms frecuente, provoca una abertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causa con frecuencia lesiones del LCA aisladas o tradas internas [33] . El VFRM tambin es responsable de la afectacin del LCA, a veces con tradas externas debidas al bostezo excesivo del compartimento lateral de la articulacin [33]. Las lesiones en hiperextensin se producen despus de un accidente con o sin choque directo. Estos accidentes suelen ser graves, porque afectan al pivote central y a las formaciones posteriores. Las lesiones en hiperflexin son menos extensas. La consecuencia observada puede ser una afectacin meniscal y/o una lesin del LCA. Tambin es fundamental buscar otros signos en la exploracin. El primero que debe observarse es la sensacin de torsin o de luxacin de la rodilla descrita por el paciente durante el accidente inicial y que provoc su cada. El dolor del traumatismo no es proporcional a la gravedad de las lesiones, pero su intensidad suele relacionarse con la dificultad de recuperacin funcional [34]. El crujido o chasquido, que a veces son audibles, son factores de gravedad y corresponden a la ruptura de una estructura ligamentaria o meniscal en el lmite de la deformacin plstica [33]. La impotencia funcional en los momentos justo posteriores al esguince es significativa de la topografa de la lesin. La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca una gran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente no controlara su articulacin. No es posible caminar sin sentir fenmenos de inestabilidad. El apoyo es doloroso en presencia de una lesin meniscal o de lesiones osteocartilaginosas. La aparicin de un derrame intraarticular precoz corresponde a una hemartrosis secundaria a la ruptura de un ligamento y de su vascularizacin [16]. La aparicin tarda de edema correlaciona ms bien con la instauracin de una reaccin inflamatoria [16]. La tumefaccin de la rodilla ocasiona una restriccin de las amplitudes articulares. El bloqueo en extensin indica una lesin meniscal de tipo lengeta o de asa de cubo.
Puntos esenciales
Las estructuras laterales (LCM, LCL, cpsula) cicatrizan favorablemente. Las lesiones parciales del LCA tambin tienen un pronstico favorable en trminos de curacin. La cicatrizacin dirigida de la ruptura total del LCA es posible, aunque un nmero elevado de recidivas debe poner en duda la utilidad de esta opcin. Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesin se sita en su parte perifrica vascularizada. No hay consenso sobre el poder de curacin del LCP.
Los traumatismos con arrancamiento seo, las tradas posteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant y las luxaciones requieren otro tratamiento, que a menudo es quirrgico de entrada.
Rehabilitacin del esguince de rodilla

En primer lugar, la rehabilitacin comienza por una exploracin rigurosa que consta de una anamnesis, pruebas ligamentarias especficas, y una valoracin de los descentramientos y las lesiones asociadas (ligamentos laterales, meniscos, puntos de ngulos y cartlagos).
Exploracin fsica de un esguince de rodilla

El estudio lesional de un traumatismo de la rodilla suelen plantear dificultades tcnicas para los profesionales, incluso a los ms expertos. En la actualidad, se cometen muchos errores de apreciaciones clnicas y dan lugar a tratamientos inadecuados y a indefinicin teraputica. Para establecer con precisin el carcter grave o benigno del esguince es necesario que el profesional cuente con rigor y mtodo. La facilidad de acceso a las pruebas complementarias no debe animar a los profesionales a pasar por alto la prctica clnica. El estudio lesional se establece segn la anamnesis, la
Figura 5. Palpacin de la insercin alta del ligamento colateral interno (LCI).
Figura 4. Desaparicin de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
No obstante, una fractura osteocondral o la presencia de un cuerpo extrao pueden provocar el bloqueo. Este diagnstico debe descartarse para permitir un tratamiento funcional adecuado. Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autores de Lyon, como Amde Bonnet, observaron el crujido, la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturas del ligamento cruzado anterior. Las conclusiones del profesional deben ser reservadas, porque una gran parte de estos signos estn presentes en las inestabilidades rotulianas, que constituyen una enfermedad diferente y no se describen aqu. La anamnesis contina con la apreciacin del dolor del paciente el da de la exploracin, que manifiesta la atencin puesta en la deteccin de posibles complicaciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso en los primeros das posteriores al traumatismo. La calidad y la localizacin deben precisarse, as como la duracin y la cronologa. Si es nocturno, es significativo de inflamacin. La escala visual analgica (EVA) ofrece la intensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signos dolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoracin permite al rehabilitador orientar la frecuencia de las sesiones, la eleccin de sus tcnicas y la intensidad de trabajo.
Exploracin de los dcit

En la inspeccin, el profesional debe observar la presencia, la superficie y la localizacin de las equimosis. La articulacin puede aparecer edematosa. Las lesiones cutneas en la cara anterior de la tibia indican un choque directo anterior [33]. En posicin de subextensin y a 90 de flexin, la tuberosidad tibial anterior (TTA) puede estar de forma espontnea en subluxacin posterior respecto al lado contralateral bajo el efecto de la gravedad [33]. Este fenmeno de desaparicin de la TTA es significativo de una lesin del LCP (Fig. 4). El morfotipo y la laxitud constitucional del paciente deben observarse, porque pueden modificar las estrategias de rehabilitacin. El eritema y el calor son la consecuencia de la inflamacin. Mediante palpacin se trata de buscar puntos dolorosos en la rodilla. La insercin femoral del ligamento colateral medial y las interlneas articulares femorotibiales son los elementos esenciales que deben palparse para poner de manifiesto, respectivamente, una lesin del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contracturas a nivel de los msculos supra y subyacentes se buscan mediante una palpacin precisa. Segn Cleland, el choque rotuliano indica de forma fiable un derrame intraarticular, cuya relevancia se evala en funcin del permetro rotuliano, valorado con cinta mtrica. Las limitaciones de amplitudes articulares se miden con un gonimetro. No deben buscarse una vez aparecido el
dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis o de hemartrosis. La hiperextensin asimtrica (prueba de recurvatum de Hughston) corresponde a una afectacin de los elementos capsuloligamentarios, e incluso del pivote central [33]. Las amplitudes articulares se comparan con el lado sano. La movilidad de la rtula se aprecia en los planos longitudinal y lateral. Los permetros se miden a nivel del muslo, pero no suele existir amiotrofia. No obstante, puede existir una sideracin del cudriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet. Esta inhibicin muscular suele deberse a un derrame intraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isocintica, pero slo en el lado no traumatizado. Esta valoracin sirve de referencia para los estudios postoperatorios en el contexto de una intervencin quirrgica. La bsqueda de los descentramientos articulares se realiza en decbito supino, con la rodilla en 20 de flexin. Se trata de pruebas precisas que analizan la restriccin de los movimientos menores de deslizamiento anterior, posterior, medial, lateral, as como los de cada compartimento femorotibial. Esta movilidad es fisiolgica. Este anlisis manual, correlacionado con el dolor que se desencadena a la amplitud de flexin mxima, permite identificar los dficit cinesiolgicos de la rodilla [37]. La facilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabeza del peron tambin debe apreciarse. La micromovilidad excesiva es patolgica y corresponde a una laxitud, la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentarias y meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lo permite. La bsqueda de la laxitud frontal en valgo o en varo orienta a quien realiza la exploracin hacia una afectacin de las estructuras ligamentarias perifricas mediales o laterales. El dolor, provocado por la manipulacin, corresponde a una lesin incompleta de la estructura sometida a tensin. Esta prueba debe practicarse con la rodilla desbloqueada en subextensin. La misma valoracin, con la rodilla en extensin completa, pone de manifiesto una afectacin de los puntos de ngulos posteriores. La integridad del ligamento cruzado anterior se aprecia mediante la prueba de LachmannTrillat. El profesional coloca la articulacin en subextensin y, mediante una traslacin anterior de la tibia bajo el fmur, aprecia la calidad de la interrupcin provocada por el LCA. Una resistencia blanda indica una ruptura total de este ltimo. La lesin parcial se manifiesta por una oposicin rgida, retrasada respecto a la rodilla opuesta. Esta misma percepcin se constata cuando el ligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sano provoca la sensacin de una interrupcin rgida comparable al lado contralateral. La maniobra de sacudida tibial (jerk test) tambin es patognomnica de una afectacin del LCA. Sin embargo, es ms difcil de realizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debe reproducir el mecanismo de la lesin para buscar un resalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA. El cajn anterior directo en 90 de flexin es menos preciso. No obstante, el estudio de los cajones en rotacin medial o lateral sigue siendo til para evaluar
Figura 6. Prueba con el Rolimeter.
los puntos de ngulo. Esta laxitud anterior debe medirse con un artrmetro, que determina la traslacin anteroposterior de la tibia bajo el fmur. Se han comercializado varios dispositivos, de precio variable. El KT 1000 posee un dinammetro integrado y es el aparato de referencia. El Rolimeter, ms barato y menos voluminoso, tambin se ha validado [39] (Fig. 6). Este ltimo nos parece ms adecuado para los rehabilitadores, mientras que el primero se dirige sobre todo a los ortopedas. La exploracin fsica de eleccin para poner de manifiesto una lesin del ligamento cruzado posterior es el cajn posterior en 90 de flexin de la rodilla con el paciente en decbito supino [33]. El carcter comparativo de estos estudios clnicos ligamentarios respecto al lado sano es fundamental, porque el profesional puede abusar de la hiperlaxitud de estos pacientes. La maniobra de Mac Murray es fiable para poner de manifiesto una lesin de menisco [34]. La especificidad de esta prueba es reproducir el dolor reconocido del paciente, mediante una compresin de la interlnea femorotibial. La prueba de presin-traccin (grinding test) y la maniobra de Cabot tambin son especficas del sufrimiento meniscal. La extensibilidad muscular pasiva se mide con un gonimetro para las angulaciones (ngulo poplteo, etc.) y con una cinta mtrica para las distancias (codossuelo, etc.). En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudio propioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentido cinestsico y estatestsico de la articulacin [40]. Nuestro equipo tiene un enfoque ms fisiolgico para apreciar la estabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en los estudios de Thoumie, quien propone valorar la propiocepcin de la rodilla en su funcin fundamental, es decir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Para ello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudios posturales y propioceptivos sobre una plataforma de fuerza asistida por un programa informtico (Fig. 7). La exploracin postural, en apoyo bipodal, se realiza sucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Se comparan los resultados con normas estabilomtricas establecidas en 1985. La exploracin propioceptiva se efecta en apoyo monopodal en cada miembro inferior. Los resultados obtenidos se comparan con los del lado sano, porque en la actualidad no existen normas. Se estima un porcentaje de dficit propioceptivo respecto al lado sano. Hay que tener prudencia a la hora de interpretar estos datos, porque hemos demostrado que la ruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabilidad articular de la rodilla traumatizada, pero tambin del miembro contralateral, supuestamente sano.
Figura 7.
Prueba sobre una plataforma de estabilometra.
Punto fundamental
El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso para determinar los dcit y las incapacidades del paciente. Esta exploracin fsica es una de las claves del resultado nal. La exploracin estabilomtrica permite poner de maniesto un dcit de estabilidad articular. El objetivo de la rehabilitacin es obtener una rodilla mvil, indolora y, sobre todo, estable. Para luchar contra el dolor, las tcnicas de sioterapia antlgica no deben constituir el aspecto esencial del tratamiento, porque no son ecaces a largo plazo. Los fenmenos inamatorios y la rigidez articular suelen mantenerse debido a las molestias articulares secundarias al traumatismo, asociadas a la rigidez activa y/o pasiva de las cadenas musculares.
Estudio de las incapacidades

Las escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las ms utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar. Nosotros preferimos la primera, que se punta de 0 a 100 [43]. Esta puntuacin aumenta en funcin de la recuperacin de las capacidades.
Exploraciones complementarias
La radiografa convencional es obligatoria en urgencias para descartar una fractura o poner de manifiesto un posible arrancamiento seo (espina tibial, fractura de Segond, etc.). Es indispensable para determinar la pendiente tibial. Con excepcin de estos casos especiales, el estudio lesional de un esguince de rodilla es esencialmente clnico. La RM o la TC articular no son indispensables para aplicar el tratamiento funcional si la exploracin fsica se ha realizado de forma rigurosa. Estos mtodos de investigacin son muy rentables, pero caros. Se justifican desde un punto de vista medicolegal ante la posibilidad de una intervencin quirrgica. Permiten confirmar el diagnstico planteado y determinar las lesiones que no pueden ponerse de manifiesto durante la exploracin fsica (condropata, contusin sea) para modular la estrategia teraputica.
Tcnicas de rehabilitacin
El objetivo de la kinesiterapia es obtener una articulacin mvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabilitador debe reducir los dficit (dolor, rigidez, amiotrofia, inestabilidad) para permitir al paciente retomar estas actividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fase de la rehabilitacin consiste en aplicar un programa de reanudacin deportiva bajo control del profesional para que la vuelta a la actividad se haga en buenas condiciones. El paciente debe continuar por s solo los ejercicios de rehabilitacin que le ha enseado el profesional sanitario para prevenir las recidivas e impedir que se desarrollen otras enfermedades secundarias al traumatismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumatizado, pero tambin en el supuesto lado sano. El rehabilitador, durante todo este proceso, debe respetar el principio de no agresividad sobre los tejidos. Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo muscular deben controlarse para no alterar la cicatrizacin.
Lucha contra el dolor y los fenmenos inamatorios

Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra el dolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamiento con agentes fsicos se debe abordar con prudencia, porque estas tcnicas, de las que hay un gran nmero, no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a la revisin de la literatura de Crpon [44], slo las tcnicas de electrofisioterapia antlgica que provocan la liberacin de endorfinas son eficaces. La fisioterapia por inhibicin sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarse como opcin teraputica para el alivio del dolor. Segn este autor, no parece oportuno incluir la dielectrlisis farmacolgica (ionizacin, ionoforesis) en la rehabilitacin de las inestabilidades articulares, porque su eficacia sigue siendo controvertida, mientras que se han observado quemaduras galvnicas en muchos pacientes, atribuidas a una mala manipulacin del aparato. Sin embargo, la utilizacin de corrientes excitomotoras de baja frecuencia (<20 Hz) asociada a una contencin elstica y a una sobreelevacin del miembro inferior favorece la reabsorcin del edema. Para las afectaciones de los ligamentos laterales, las ondas mecnicas constituyen un tratamiento fibrinoltico til, pero no est validado. Estos efectos esclerolticos estn indicados en teora en las lesiones antiguas de fibrosis cicatrizal. Dados sus efectos trmicos, los ultrasonidos no deben aplicarse en la fase aguda, porque conllevan un riesgo de favorecer el edema y de alterar la cicatrizacin. El uso del lser est absolutamente contraindicado, porque provoca quemaduras. Todas estas tcnicas forman parte del arsenal teraputico del kinesiterapeuta. Nosotros las utilizamos de forma excepcional porque la filosofa de nuestro equipo consiste en intentar realizar un tratamiento etiolgico ms que sintomtico. De acuerdo con otros autores, creemos que los fenmenos inflamatorios y los dficit articulares suelen mantenerse por las molestias articulares secundarias al traumatismo, asociadas a una rigidez activa y/o pasiva de las cadenas musculares anteriores y posteriores [45]. Las tcnicas de rearmonizacin articular permiten que los ligamentos cicatricen en posicin de normotensin y que disminuyan los fenmenos inflamatorios [45] (Fig. 8). Este enfoque, descrito por Bonin para los esguinces de tobillo, puede extrapolarse a todas las articulaciones. El drenaje linftico manual y el masaje se realizan asociados a estas tcnicas para favorecer la reabsorcin del edema, lo que permite un mejor control muscular y propioceptivo.
Figura 8. Tcnica de recentrado articular.
Tcnicas de movilizacin articular

La restitucin de los movimientos menores (deslizamientos articulares) facilita la recuperacin de los
movimientos mayores [41]. No se trata de agravar la laxitud ligamentaria, por lo que estas manipulaciones deben ser no forzadas y estrictamente indoloras. Adems de reequilibrar todas las posibilidades de deslizamiento de la articulacin, el profesional debe realizar las manipulaciones dirigidas al acortamiento de las estructuras ligamentarias lesionadas. Despus de una ruptura del LCP, las maniobras de traslacin anterior de la tibia bajo el fmur pueden evitar que la laxitud se fije en cajn posterior permanente y que se convierta en irreductible. Las tcnicas de relajacin muscular restablecen el equilibrio de tensin de los msculos que cruzan la articulacin de la rodilla. El equilibrio de tensin de los tejidos blandos es responsable de la posibilidad de deslizamiento de los huesos entre s. El trabajo de la movilidad mayor se realiza mediante ejercicios de movilizacin pasiva continua, que son beneficiosos para la cicatrizacin ligamentaria y para los intercambios lquidos. En el perodo postraumtico agudo, se organiza una reaccin inflamatoria, asociada a un mecanismo de proteccin de la rodilla que se traduce en contracturas reflejas a nivel de los msculos que cruzan la articulacin. Estas reacciones musculares adversas limitan e incluso impiden los movimientos fisiolgicos de flexin y de extensin. Esta hipertona antlgica es una postura anmala secundaria a una actividad nerviosa dirigida a atenuar el dolor de la rodilla, en relacin con un reflejo polisinptico [46]. La contractura es transitoria y se atena o desaparece de forma temporal cuando la rodilla lesionada y su entorno se relajan [46]. Por el contrario, las reacciones musculares de defensa se provocan o se agravan por cualquier accin mecnica ejercida sobre la articulacin [46]. Estas consideraciones nos llevan a no practicar manipulaciones pasivas en flexin o en extensin de la rodilla. La fuerza externa, que se aplica en los msculos hipertnicos e hipoextensibles, estimula los husos neuromusculares y refuerza las reacciones de defensa y el dolor del paciente (Fig. 9). Al final, el rehabilitador se ve enfrentado a un aumento de las contracturas musculares y, por consiguiente, a un agravamiento de la rigidez articular. Por estos motivos neurofisiolgicos, nosotros recomendamos movilizar de forma manual al paciente de forma activaasistida, ms que de modo pasivo puro. La contraccin de un agonista, gracias al mecanismo de inervacin recproca descrito por Sherrington, provoca la relajacin, y por tanto la disminucin del tono muscular del antagonista [47]. Este trabajo tambin es til de forma activa pura contra resistencia manual o mecnica. Por estos mismos motivos, preferimos utilizar aparatos de
10
Rodilla inflamatoria Dolor y contracturas musculares
Cuadro II. Amplitud de no solicitacin de las capsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.
estructuras
Flexin/Extensin
Movilizacin pasiva Fuerza externa que se aplica sobre una hipertona muscular de proteccin Ausencia de movimiento de la rodilla Fuerza externa que se aplica sobre los cartlagos, tendones y ligamentos
Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Ligamento colateral medial Ligamento colateral lateral Meniscos
(120-0) (90-0) (90 a -20) (120 a -20) Depende de la localizacin de la lesin (- a -20)
Ausencia de relajacin muscular Estimulacin de los husos neuromusculares Aumento de la rigidez activa
Puntos de ngulo
Figura 9. Crculo vicioso de agravacin de los fenmenos inamatorios.
Punto fundamental
El recentrado articular permite a los ligamentos cicatrizar en buena posicin y favorece la ganancia de amplitud de exin y de extensin. Las movilizaciones de la rodilla se realizan de forma preferente segn una tcnica activa-asistida ms que pasiva. El profesional siempre debe respetar las amplitudes de no solicitacin de los tejidos blandos para no alterar la cicatrizacin. El objetivo de la movilizacin articular no slo es la ganancia de amplitud, sino sobre todo favorecer la cicatrizacin.
Figura 10. Movilizacin autopasiva con un monopatn.
un material muy caro. La mecanoterapia o la poleoterapia no se describirn, porque tienden a desaparecer de los centros de kinesiterapia.
movilizacin autopasiva de tipo monopatn, simulador de remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja de forma activa y controla su movilizacin, ms que mquinas mecanizadas por una fuerza externa impuesta de tipo artromotor o prensa con carga que pueden reforzar los fenmenos inflamatorios y la rigidez articular (Fig. 10). Con independencia de cul sea, el trabajo de las amplitudes de flexin y de extensin nunca debe ser doloroso para no ser iatrognico, y debe permanecer en un sector articular de comodidad para el paciente [47]. Las tcnicas de contraccin-relajacin, hoy da rebautizadas como de liberacin de tensin, se describen para permitir ganar amplitud con un mnimo de dolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movilizacin se realice de forma indolora. Ms all de la ganancia de movilidad buscada por el masajistakinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar el drenaje y la vascularizacin de la articulacin para favorecer la cicatrizacin. La solicitacin dirigida de las fibras conjuntivas permite orientar el colgeno, lo que constituye, al final, una mejor resistencia mecnica de la estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetar de forma obligatoria las amplitudes de no solicitacin de los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudiciales (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articulares, las estructuras ya no estn en posicin de relajacin, pero la tensin que se ejerce no produce deformacin plstica sin desencadenar dolor. Los pacientes con hiperlaxitud son casos especiales que plantean problemas y que deben tratarse de forma diferente. La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo de aplicaciones teraputicas y debe integrar el arsenal de los mtodos aplicados para recuperar la funcin de la rodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, esta tcnica no es indispensable, sobre todo porque requiere
Refuerzo muscular
Debe tener en cuenta, segn Gain, la fisiologa funcional del msculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y a su enfermedad para dejar de lado protocolos estereotipados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares y sus acciones tambin deben tenerse en cuenta. Exacoustos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman parte del sistema tnico postural, cuya funcin es estabilizar los huesos entre s [50]. Este sistema antigravitatorio, reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia despus de un perodo de descarga. Estas entidades son resistentes y se encuentran con ms frecuencia en los msculos cortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutan para efectuar acciones motoras voluntarias, necesarias para el movimiento y los gestos motores. Estas unidades son fatigosas y su accin consiste en movilizar los segmentos seos entre s. Estn presentes sobre todo en el seno de los msculos largos, poliarticulares. Despus de una inmovilizacin, sus estructuras se modifican, se acortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y la hipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. El cudriceps es el ejemplo perfecto de ello. El recto femoral, vientre poliarticular de tipo fsico, responsable de la flexin de la cadera y de la extensin de la rodilla durante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Los vastos, elementos monoarticulares estabilizadores de la rtula, son principalmente tnicos y tienden a la amiotrofia y a la sideracin. Fase postraumtica inmediata Es el perodo de mayor peligro. El rehabilitador debe tener en cuenta numerosos parmetros para adaptar sus tcnicas. La rodilla siempre se coloca en un sector angular indoloro en el que la cicatrizacin no est
11
Cuadro III. Tensiones mximas ligamentarias y osteoarticulares (segn Salvator-Vitwoet).

LCA CCP o CCC CCS o CCA del cudriceps CCS o CCA de los isquiotibiales >80 0-60 Ninguna Femororrotuliano Femorotibial >60 0-90 Ninguna 0-30 >90 0-30
Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.
LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cintica abierta; CCC: cadena cintica cerrada; CCS: cadena cintica en serie; CCP: cadena cintica en paralelo.
Rodilla inflamatoria Dolor y derrame
Sideracin e inhibicin muscular de proteccin
Crculo vicioso Reflejo de Hoffman Factor de agravacin
Aumento del dolor Intoxicacin muscular Fracaso del paciente
Contracciones voluntarias prolongadas + electroestimulacin (>60 Hz) Refuerzo muscular
Figura 11. Crculo vicioso de Hoffman de agravacin de la sideracin muscular.
alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de la articulacin obliga a ser prudente. La musculacin tradicional no est indicada en este caso y su prctica sera difcil para el paciente, incluso imposible. Este mtodo conllevara un riesgo de agravar los fenmenos dolorosos, aumentar el derrame e incrementar las disfunciones musculares reflejas. Se puede seguir tambin de una sobrecarga de desechos intramusculares, que no podr ser eliminada por el propio msculo, al estar demasiado inhibido o contrado para drenar por s solo. La intoxicacin de esta estructura favorece su mal funcionamiento. Todos estos fenmenos, asociados al fracaso del paciente, constituirn un crculo vicioso de agravacin descrito por Hoffman (Fig. 11). Durante esta primera etapa, no se debe hablar de refuerzo, sino de despertar muscular o de resolucin de la sideracin muscular [51]. El fundamento de esta fase consiste en permitir al paciente que encuentre una contraccin voluntaria adecuada y un esquema motor satisfactorio. Las estructuras implicadas son el cudriceps, los isquiotibiales, pero tambin el trceps y todos los msculos del miembro inferior que intervienen en la estabilidad o la motricidad de la rodilla. El paciente debe colocarse sentado en una camilla en posicin cmoda, con la rodilla en subextensin. Pueden utilizarse varias tcnicas. El masaje permite en primer lugar tomar contacto con el paciente y relajar el msculo mediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. El mtodo propuesto por Rachet parece ser eficaz. Este autor pide al paciente series prolongadas de contracciones flash (10 segundos/contracciones) y series cortas de contraccin larga, de una duracin de 30 segundos cada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos de irradiacin por contraccin de los msculos gatillo o de cebado por utilizacin de automatismos cinticos. La electroestimulacin es el mtodo de despertar muscular ms utilizado. La participacin del paciente no se recomienda por los motivos antes citados (reflejo de Hoffman).
Los estudios de Delitto muestran que las corrientes excitomotoras favorecen la recuperacin muscular [52]. Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacientes y recomienda que la aplicacin de la corriente comience al principio del tratamiento [53]. No obstante, Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, no encuentra utilidad teraputica en esta tcnica [54]. Sin embargo, la eleccin de los parmetros de estimulacin utilizados para este estudio no parece ptima. Laborde compara dos protocolos de electroestimulacin (20 Hz frente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejora de la fuerza muscular con una corriente de baja frecuencia [55]. No obstante, los protocolos utilizados en estos estudios son mejorables, porque el tipo de corriente utilizado es el mismo durante toda la rehabilitacin, mientras que la recuperacin muscular evoluciona. Esta tcnica debe adaptarse al paciente y modularse en funcin de la fase de rehabilitacin. La calidad de la corriente debe ser irreprochable. En la actualidad estn apareciendo procedimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gama Compex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Este dispositivo incluye la funcin Mi-scan, que permite conocer las caractersticas de excitabilidad del msculo y personalizar con precisin los ajustes del electroestimulador. En una primera fase, la corriente ms adecuada es la recomendada por Laborde. Debe ser rectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Se aplica con precisin en los puntos motores para la comodidad del paciente. Los msculos implicados son el trceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cudriceps. El objetivo es, en una primera fase, estimular de forma especfica las fibras de tipo 1, que son las que sufren una afectacin y sideracin principal durante este perodo de inactividad. Este trabajo tendr un efecto circulatorio para favorecer el drenaje del msculo y de la rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarn mediante los ejercicios de movilizacin activa descritos anteriormente. La biorretroalimentacin es una herramienta til para retomar de forma visual la conciencia de la cantidad y la calidad de contraccin muscular [56] . Este aparato limita los fenmenos de compensacin muscular. Fase de refuerzo muscular activo En esta fase de la rehabilitacin, y si el estado inflamatorio de la articulacin lo permite, las mquinas de musculacin pueden integrarse en el programa. Cuando la sideracin muscular ha desaparecido y ha dejado su lugar a un esquema motor satisfactorio y a un control muscular de buena calidad, las sesiones de electroestimulacin pueden asociarse a la participacin del paciente para recuperar la extensin activa, a la vez que se respeta la no solicitacin de la cicatriz ligamentaria (Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe ser ms elevada (>60 Hz). La participacin del paciente durante el tiempo de trabajo optimiza la recuperacin [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contraccin isomtrica del cudriceps asociada a electroestimulacin. Respecto a la misma solicitacin esttica aislada, este autor observa una mayor ganancia de fuerza. No obstante, cuando la estimulacin elctrica se asocia a una cuclillas-salto, la corriente tiene una accin nefasta.
12
Figura 13. Recuperacin de la extensin activa con un electroestimulador.
Figura 14. Electroestimulacin del cudriceps en cuclillas.
Parece alterar la coordinacin y disminuye la relajacin vertical. Es como si la electroestimulacin estuviese adaptada a las tareas simples y no complejas. Adems, la fuerza no depende exclusivamente de la contraccin muscular, sino que tambin depende (para los msculos fsicos) de la orden cortical y de la conduccin nerviosa. Para los msculos tnicos, que estn condicionados por un mecanismo neurolgico reflejo, los receptores sensoriales tambin intervendrn en el rendimiento, adems del sistema nervioso de integracin y conduccin. El msculo, afectado por el refuerzo, debe someterse a solicitacin en su posicin de funcin (Fig. 14). Por ejemplo, nosotros hemos visto que el cudriceps tena dos acciones predominantes. Una accin fsica de extensin de la rodilla y de flexin de la cadera gracias al recto femoral y una funcin tnica antigravitatoria que controla la flexin de la rodilla durante el apoyo del pie en el suelo. El msculo debe solicitarse en ambas actividades. Sin embargo, los mtodos de refuerzo muscular del cudriceps, en las enfermedades ligamentarias de la rodilla, provocan divergencias de opinin que pocas veces se encuentran en el mbito de la rehabilitacin. Las publicaciones de Hening y Beynnon han demostrado que el trabajo del cudriceps en cadena cintica abierta (CCA) favoreca la traslacin anterior de
la tibia [59, 60]. Esta tensin es mxima, segn SalvatorVitwoet, entre 0 y 45 de flexin [61]. El efecto nocivo aumenta cuando la carga se coloca lejos de la articulacin. Si la resistencia se sita cerca de la rodilla, sobre la tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo es bajo [62] . Otras publicaciones han precisado que la agresividad era mxima cuando el modo de contraccin solicitado era excntrico. Los profesionales experimentados han adoptado el mtodo de refuerzo del cudriceps en cadena cintica cerrada (CCC). Salvator-Vitwoet recuerda que el beneficio de este tipo de trabajo es triple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultneo de los agonistas y de los antagonistas permite anular las fuerzas de traslacin anterior de la tibia bajo el fmur y disminuye as las tensiones ligamentarias y osteoarticulares [61]. A continuacin, este principio se asemeja a la fisiologa de proteccin articular, lo que favorece la reprogramacin neuromuscular [61]. Por ltimo, el autor precisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61]. No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo en prensa (CCC) es perjudicial para los pacientes que presentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de las estructuras posteromediales y una pendiente tibial excesiva [62]. Frente a estos partidarios de la cadena cintica cerrada o paralela, los estudios isocinticos han demostrado un dficit del cudriceps que persiste ms tiempo en los pacientes que no han practicado rehabilitacin de este msculo en cadena cintica abierta o en serie. Segn algunos autores, este refuerzo analtico no puede compensarse por otra actividad fsica y deportiva. El efecto nocivo de los bancos de cudriceps se ha limitado con la aparicin de las barras anticajn que disminuyen la traslacin anterior de la tibia durante la extensin de la rodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms recomiendan un trabajo esttico en CCA del cudriceps en los sectores angulares superiores a 60 de flexin, porque la traslacin anterior es escasa en estas amplitudes elevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo de musculacin que han denominado cadena cintica abierta inteligente. Mikkelsen encuentra fuerza a nivel del cudriceps superior en los pacientes que han efectuado rehabilitacin mixta (CCC + CCA) en comparacin con un grupo que slo se ha reforzado con CCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones son precipitadas porque los pacientes que han presentado la mejor recuperacin son los que han practicado un refuerzo muscular ms intenso. El autor demuestra sobre todo que una rehabilitacin ms mantenida consigue resultados ms satisfactorios. Perry ha comparado dos poblaciones y demuestra que el modo de refuerzo en CCA no ofrece un beneficio superior al modo de refuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron los mismos hallazgos 10 aos antes [67]. Por desgracia, todos estos estudios se evalan con un aparato en CCA y todas estas propuestas de rehabilitacin en CCA tienen como objetivo principal lograr buenos resultados isocinticos. El mtodo de este estudio es criticable, porque la extensin de la rodilla contra resistencia es una funcin no fisiolgica que se encuentra pocas veces en las actividades fsicas y deportivas. Adems, nosotros hemos sealado que este mtodo de exploracin es necesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja la estabilidad articular y que la prioridad del tratamiento del esguince de rodilla no es el xito de un buena La Agence Nationale prueba isocintica [41]. dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) (actual Haute Autorit de Sant [HAS]) francesa, en 2001, ya haba precisado que los mtodos isocinticos no evalan ni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertos concretaron que esta herramienta completaba la valoracin clnica de un dficit muscular [68]. Una vez establecido que el objetivo principal del tratamiento es obtener una articulacin mvil, indolora y sobre todo estable,
13
hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cudriceps en CCA. Aparte del aspecto iatrognico sobre la traslacin anterior de la tibia bajo el fmur, existe un verdadero riesgo de aparicin de una sintomatologa femororrotuliana y nosotros creemos que este tipo de musculacin no aporta ninguna ventaja en el tratamiento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart ha publicado varios estudios que recuerdan que el rendimiento de un msculo depende de la velocidad, el sector angular y el recorrido en los que se ha entrenado [17]. Nosotros coincidimos con este autor al considerar que es necesario rebelarse contra un enfoque demasiado analtico del refuerzo muscular que no integra la coordinacin de los distintos grupos musculares [17] . No conocemos ninguna prctica fsica ni deportiva que requiera el trabajo del cudriceps contra resistencia. Incluso el lanzamiento en ftbol o en rugby, que podra justificar esta actitud, es una accin que hace intervenir sobre todo la velocidad del miembro inferior y no la fuerza. Cometti ha observado que la actividad electromiogrfica (EMG) del cudriceps era antifisiolgica durante un ejercicio de musculacin en extensin de la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo del reclutamiento de las unidades motoras es diferente respecto al producido durante las actividades en posicin funcional del cudriceps, es decir, las cuclillas con los pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca una desprogramacin neurofisiolgica de la contraccin muscular. Por tanto, de todos estos trabajos puede deducirse que el refuerzo en cadena cintica abierta del cudriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud de la rodilla, es antifisiolgico. Los rehabilitadores no deben introducirlo en sus programas de rehabilitacin, con independencia de la enfermedad. Aunque no desagrada a ciertos autores, este tipo de musculacin no es una tcnica inteligente, sino todo lo contrario. En cambio, todos los autores coinciden al opinar que es obligatorio recuperar una extensin activa comparable al lado opuesto. La persistencia de un flexo activo no justificado (salvo cicatrizacin de los puntos de ngulo) ocasiona una amiotrofia del cudriceps y puede evolucionar a sntomas femororrotulianos. Nosotros proponemos un trabajo de extensin activa sin resistencia (Fig. 13). Este tipo de contraccin, durante la marcha, es un movimiento fisiolgico que no requiere reforzar el cudriceps en cadena cintica abierta con pesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado en sus estudios que la bsqueda de la extensin activa sin resistencia mecnica carece de riesgo sobre la laxitud anterior [70] . Este trabajo es distinto al de la CCA, porque busca la funcin y no la fuerza muscular. Nosotros hemos adoptado este principio al acoplar la contraccin del cudriceps a un electroestimulador. Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de la camilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedestacin. Esta posicin presenta dos ventajas. Por una parte, el ejercicio es ms fisiolgico y, por otra, el peso de la pierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerce prcticamente ninguna tensin sobre la laxitud anterior. La segunda funcin del cudriceps, que es la que ms solicita al msculo, es la accin antigravitatoria. Esta estructura, en cocontraccin con los isquiotibiales, controla la flexin de la rodilla bajo el efecto de la gravedad. En este caso es donde radica toda la utilidad funcional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento es respetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel del pivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61]. Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, los isquiotibiales se vuelven ineficaces para la proteccin de la traslacin anterior ms all de 60-80 de flexin segn los autores (Cuadro III). Adems, la accin en CCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesiones del ligamento cruzado posterior segn Middleton [5].
Figura 15. paralela.
Refuerzo del cudriceps en cadena cintica
Este autor precisa que este tipo de trabajo debe desterrarse de la rehabilitacin de las lesiones del LCP [5]. Este efecto nocivo es mximo a 90 de flexin. Con excepcin de esta enfermedad, este tipo de refuerzo no provoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las polmicas respecto a la musculacin de los isquiotibiales son menores, pero este refuerzo es muy poco fisiolgico.
Puntos fundamentales
La primera fase de la recuperacin muscular es el despertar o la electroestimulacin a baja frecuencia y las tcnicas de resolucin de la sideracin ocupan un lugar destacado. La segunda fase es el refuerzo muscular, en la que deben trabajarse todos los modos de contracciones. Los ejercicios de musculacin analtica en cadena cintica en serie (o abierta) con carga no deben formar parte de los programas de rehabilitacin por motivos neurosiolgicos. El trabajo en cadena cintica en paralelo (o cerrada) es preferible, porque es ms funcional.
Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo en CCC en funcin del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y 15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojn) se realizan de forma preferente en bipedestacin (Fig. 16). Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contraapoyo debe situarse detrs del fmur para evitar una traslacin perjudicial (Fig. 16). Si est lesionado el LCP, se coloca detrs de la tibia (Fig. 17). En el contexto de esta ltima afeccin, este tipo de ejercicio es la prioridad del refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo el modo de trabajo que requiere el mnimo de material. Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotros acoplamos este ejercicio con un electroestimulador para lograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14). Los ejercicios en prensa permiten una evolucin de la carga de trabajo ms progresiva. Para favorecer la accin de los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatrenet aconseja inclinar el tronco hacia delante en las lesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslacin anterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillas diferentes (centro de gravedad detrs, debajo y delante del polgono de sustentacin) [71]. Este autor demuestra que la posicin posterior del centro de gravedad es la ms favorable para el control del cajn anterior [71].
14
Figura 16. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacin segn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin para los pacientes que presenten una afectacin del ligamento cruzado anterior (LCA).
Figura 17. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacin segn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin para los pacientes que presenten una afectacin del ligamento cruzado posterior (LCP).
Estos estudios no son contradictorios. Para lograr una posicin ideal, el paciente debe inclinar su tronco con un centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para no provocar un dao iatrognico sobre los cartlagos, el trabajo en CCC nunca debe superar los 60-80 de flexin. Ms all de este sector angular, las fuerzas de tensin sobre la articulacin femororrotuliana superan los 9.000 newtons (N). Durante la primera fase, la presencia de un derrame persistente o la existencia de sufrimiento o alteracin del cartlago requiere la aplicacin de un refuerzo muscular isomtrico. Este tipo de contraccin esttica evita las solicitaciones intempestivas responsables de una recrudescencia de los fenmenos inflamatorios. Los otros mtodos de trabajo se reintroducen de forma progresiva. Se practican todos los modos de contraccin muscular [49]. El objetivo es teraputico y lo esencial es ser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilitacin del paciente y de una funcin, no la mejora de los rendimientos de una articulacin patolgica. Solicitar la rodilla a ultranza para obtener una hazaa teraputica,
cuando los tejidos an no han adquirido una madurez cicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y los msculos no han recuperado una fuerza suficiente para la actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece de sentido comn. Por el contrario, se pueden modular las cargas y las velocidades de los ejercicios en funcin de las manifestaciones clnicas. Un trabajo concntrico reacondiciona un esquema motor y unos gestos precisos. El trabajo dinmico (vaivn) permite una readaptacin del msculo al esfuerzo. El rehabilitador propone series prolongadas con pequeas cargas para desarrollar la resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismo energtico aerbico y a las fibras de tipo 1. La repeticin de los movimientos permite la oxigenacin de las clulas y favorece el drenaje del miembro inferior. Despus se introducen otros mtodos de resistencia con cargas ms pesadas. Al final del tratamiento, la rehabilitacin se orienta a solicitaciones musculares especficas. El desarrollo de la potencia mxima, de tipo velocidad de ejecucin del gesto, requiere una resistencia equivalente al 30 y despus al 50% de la resistencia mxima dinmica [49]. Con independencia de la carga, la indicacin que se le ofrece al paciente es acelerar el movimiento lo mximo posible [49]. La mejora de la fuerza explosiva y la velocidad mxima siguen los mismos principios. La fuerza mxima requiere sobre todo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modo excntrico es el que ms se aproxima a la funcin antigravitatoria y a los mecanismos de protecciones articulares. Es el ms til. Este tipo de contraccin presenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49]. Por definicin, el trabajo excntrico es una contraccin muscular asociada a una elongacin del sistema musculotendinoso. En los ejercicios de preparacin fsica, este fenmeno se provoca al aplicar al deportista una carga superior a su resistencia mxima [49]. El objetivo que se busca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo es teraputico y la carga puede ser inferior a la resistencia mxima del paciente. Nosotros practicamos ms bien un modo de contraccin muscular frenador que se puede denominar excntrico submximo, como haba descrito el equipo mdico de Capbreton. Se trata de la funcin de control que se encuentra para proteger los msculos y las articulaciones. Por tanto, parece preferible en la actualidad recomendar la realizacin de un trabajo excntrico submximo para mejorar las capacidades frenadoras. La mejora puede deberse a una adaptacin del sistema muscular y/o a una adaptacin neuromotora. Para optimizar la accin de control frenador, estos ejercicios deben realizarse a velocidades variables. Las posiciones del pie en el suelo deben variar para entrenar la rodilla en todas las situaciones posibles. La introduccin de los aparatos dinmicos de readaptacin al esfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, el simulador de escaleras o la bicicleta elptica se realiza en funcin del estado clnico de la rodilla (Figs. 18 y 19). Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades de resistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. El profesional vigila las amplitudes necesarias para la prctica de cada aparato. Al final de la rehabilitacin, las secuencias denominadas fraccionadas son tiles para rehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Los msculos estabilizadores pueden reforzarse de un modo especfico con las tcnicas de Kabat. Nosotros preferimos trabajar estos msculos en carga. El apoyo manual del kinesiterapeuta se sustituye por una goma elstica a nivel del pie no traumatizado, dirigida en un plano frontal (Fig. 20). Los movimientos de aduccin de la cadera del miembro inferior sano contra la resistencia del dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumatizada puesta en posicin de ligera flexin, una desestabilizacin en valgo-rotacin lateral de la tibia bajo el fmur. Para mantener la integridad de su articulacin, el paciente solicita los msculos: flexor propio del dedo
15
Figura 18. Ejercicios dinmicos de tipo bicicleta (A) y en simulador de escaleras (B).
demostrada en comparacin con su coste. Los centros de ejercicio privado que disponen de estos aparatos son muy escasos y pueden utilizarlos como medio de rehabilitacin. Nosotros no tenemos experiencia respecto al refuerzo muscular con la tcnica de vibrotona corporal. Segn sus diseadores, estas plataformas producen una vibracin que genera de forma automtica una contraccin y una relajacin muscular. Este dispositivo tiene una gran divulgacin entre el gran pblico, pero hasta donde nosotros sabemos no existen publicaciones sobre este tema.
Reprogramacin neuromuscular
Es la fase fundamental del tratamiento. Permite mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Los ejercicios de propiocepcin son la piedra angular del programa de rehabilitacin. Esta reprogramacin neuromuscular es fundamental para reanudar las actividades sociolaborales y deportivas en buenas condiciones. El traumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel de la estabilidad articular, cuando se trata de lesiones benignas, pero la afectacin del ligamento cruzado anterior provoca una impotencia funcional invalidante y alteraciones considerables. Barrack et al (1989) han estudiado el umbral de deteccin del movimiento en una serie de pacientes que presentaban una lesin del LCA desde haca 3 meses [72]. Los valores eran, respectivamente, de 2,57 en las personas sanas y de 3,53 despus de una lesin del LCA, es decir, un aumento de 0,96 tras la lesin del ligamento [72]. Corrignan et al (1992) han medido este mismo parmetro en una poblacin de pacientes que tenan una lesin, con un seguimiento medio de 5,25 aos. Los valores eran, respectivamente, de 1,88 y 2,62, es decir, un aumento de 0,74. MacDonald, en 1996, midi valores ms bajos (0,67 y 0,81, lo que supone una diferencia de 0,14), pero siempre estadsticamente significativos, al igual que Beynnon en 1999 (1,17 y 1,45, es decir, una diferencia de 0,28). Para la medicin del sentido de posicin articular (estatestesia), segn los autores, el error medio de posicionamiento entre las dos mediciones se evala en 2,2-2,4 ms o menos 1 en los pacientes sanos. Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes con gonartrosis y observaron errores de posicionamiento que pasaron de 3,6 a 3,1 despus de la rehabilitacin. A nivel de la evaluacin de la alteracin de la estabilidad articular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se ha centrado en el anlisis de las inestabilidades en una plataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42]. Este ltimo autor propone como perspectiva de futuro la introduccin de la evaluacin de la estabilidad con
Figura 19.
Ejercicio dinmico en simulador de remo.
Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en carga con una goma elstica.
gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cudriceps, msculos de la pata de ganso, semimembranoso, aductores y rotadores laterales de la articulacin coxofemoral. Durante el ejercicio opuesto, la accin de desestabilizacin es hacia el varo-rotacin medial de la tibia bajo el fmur. Los msculos implicados son el extensor comn de los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cudriceps, el bceps crural, el tensor de la fascia lata y los rotadores mediales de la articulacin coxofemoral. El refuerzo isocintico tiene ms de publicidad que de indispensable. La eficacia de estas mquinas an no est
16
este dispositivo como elemento para seguir a los pacientes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataforma de fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984, en la medicin de la inestabilidad tras un esguince de tobillo y despus, de forma secundaria por Gauffin (1990) en la articulacin de la rodilla [73]. Gauffin realiz un primer estudio estabilomtrico en pacientes futbolistas tratados de forma funcional despus de una ruptura del LCA [73]. El dficit de los msculos estabilizadores del lado afectado era variable, del 0-7%. La exploracin estabilomtrica realizada 16 9 meses despus del traumatismo demostr que las oscilaciones posturales aumentaban de forma bilateral en posicin de extensin, mientras que los valores en flexin a 30 eran normales respecto a una poblacin control de personas deportistas [73] . Shiraishi (1996) explor de forma comparativa dos grupos de pacientes, unos tratados de forma funcional y otros operados, y contrast sus resultados con una poblacin de personas sanas [74]. Tanto en los varones como en las mujeres poda objetivase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segundos con la rodilla flexionada a 20) que era mxima en las personas no operadas e intermedia en las operadas [74]. Tal y como seala Thoumie, estos resultados requieren varias puntualizaciones en cuanto a la interpretacin y a las aplicaciones de est tcnica que pueden proponerse en el mbito de la rehabilitacin [42]. Los autores interpretan la persistencia de una inestabilidad tras la lesin del LCA en ausencia de dficit motor significativo como la expresin de un trastorno propioceptivo. El carcter bilateral de la inestabilidad observado por Gauffin ya haba sido apuntado por Tropp durante la evaluacin de la inestabilidad del tobillo y se haba interpretado como el reflejo de una modificacin del control central de la propiocepcin relacionado con el desacondicionamiento bilateral del paciente despus del traumatismo debido a la disminucin de actividad [73]. La poblacin de estos estudios presentaba una ruptura antigua del LCA con inestabilidades crnicas. Gauffin es el autor que presenta la poblacin con la menor antigedad de la lesin, que an as asciende a 16 9 meses [74]. Hot (2007) retom los estudios de Gauffin con una poblacin de 25 pacientes que presentaban una ruptura reciente del ligamento cruzado anterior [75, 76]. El perodo transcurrido entre el traumatismo y la valoracin era de 14 das, para evaluar mejor los trastornos de la estabilidad sin que un fenmeno de cicatrizacin o de compensacin disminuyera la fiabilidad de la interpretacin [75]. Este autor observ, mediante pruebas de estabilometra, una alteracin de la estabilidad articular en el lado lesionado, pero tambin en el lado contralateral supuestamente sano respecto a un grupo control [75]. Estos resultados se unen a los de los dems autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron el dficit propioceptivo mediante registros estabilomtricos en personas que tenan un esguince agudo del tobillo. Segn estos autores, este dficit de estabilidad bilateral puede constituir un argumento a favor de una alteracin no perifrica, sino central. De este modo, Hot explica que este debilitamiento bilateral es secundario a la modificacin, debido a la lesin del LCA, de los programas motores centrales memorizados a nivel de la anticipacin. La ejecucin del movimiento presenta alteraciones proximales, lo que requiere un reajuste de los programas centrales y de la orden motora. Esta alteracin de origen central puede ser un elemento que explique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Chambat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturas bilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenmeno segn dos hiptesis. La primera se refiere a la falta de confianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva al deportista a solicitar de forma ms intensa la rodilla contralateral. La segunda se refiere a la ausencia de trabajo, durante el perodo de rehabilitacin, de la
rodilla contralateral, que es la olvidada de la historia. Ahora bien, esta rodilla sana, porque est exenta de fenmeno inflamatorio, segn los resultados de estos estudios, presenta tambin una alteracin de la estabilidad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilitaciones postraumticas se dirigen de forma exclusiva a la articulacin patolgica. El miembro inferior contralateral, supuestamente sano, se abandona durante toda la rehabilitacin. Por este motivo, la reprogramacin neuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior. En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientes de la propiocepcin (sentido cinestsico y estatestsico) mediante ejercicios en descarga de percepcin consciente del movimiento. El paciente se sita en el extremo de la camilla con los ojos cerrados y debe percibir los movimientos que hace el rehabilitador con la rodilla movilizada. A continuacin, el profesional coloca la articulacin en una posicin y el paciente, colocado en la misma situacin que antes, debe describir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Las estabilizaciones rtmicas y las tcnicas de Kabat son un buen mtodo para mejorar el control muscular [77]. No obstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articular involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilitacin solicita los sistemas de proteccin articular, de retroalimentacin y de anticipacin, citados en un apartado precedente. Este banco de programas motores de origen central memoriza innumerables informaciones sensitivas y sensoriales adquiridas durante toda la vida. Para mejorar el rendimiento de estos mecanismos, el rehabilitador debe solicitar los msculos tnicos que intervienen en el mantenimiento de los huesos entre s [50]. Para ello, debe proponer al paciente ejercicios que se parezcan a los mecanismos fisiolgicos de proteccin articular involuntaria para esperar reforzar las fibras musculares tnicas que no pueden rehabilitarse ms que con tcnicas especficas de ellos [50] . Ahora bien, la reprogramacin neuromuscular en la rehabilitacin de las inestabilidades es una tcnica que no ha evolucionado desde la invencin de la poleoterapia y de la plataforma de Freeman. Este ltimo autor aplicaba un programa progresivo que constaba de 10 etapas. En la actualidad, este dispositivo, concebido en principio para las inestabilidades del tobillo, se utiliza ampliamente en los traumatismos articulares de la rodilla. Las etapas ya no se respetan, y numerosos programas de reacondicionamiento propioceptivo se limitan a la estacin monopodal sobre esta plataforma oscilante. Estos sistemas, que desestabilizan el miembro inferior por abajo, producen programas motores inadecuados para el mecanismo que genera los esguinces. Estos entrenamientos provocan una anticipacin que no ser eficaz. Nuestros propsitos tambin son aducidos por Forestier y Toschi (2005) [78] . Segn ellos, las plataformas de Freeman, o ms ampliamente las plataformas oscilantes, usadas de forma monopodal, inducen aceleraciones considerables del centro de gravedad del paciente, que solicitan de forma prioritaria los rganos labernticos (cuyas informaciones se modulan en los ncleos vestibulares por aferencias retinianas). Esta estrategia vestibular es mucho ms imprecisa y determina un control postural de reajuste mucho ms tosco y tardo. Las lesiones ligamentarias son una afectacin del sistema somestsico que es el punto de partida de un proceso neurofisiolgico de adaptacin rpida y fina. En 1986, Horak y Nashner demostraron que en un suelo inestable sometido a las oscilaciones del paciente, el complejo visiovestibular se encuentra muy solicitado para reestablecer el equilibrio [79]. En la actualidad, suele admitirse que los receptores labernticos y visuales (o visiovestibulares) son sistemas de urgencia, que permiten a la persona responder a grandes desequilibrios. Sobre estas plataformas inestables, el paciente utiliza una compensacin con un esquema corporal previo al traumatismo,
17
Figura 21. Reprogramacin neuromuscular sobre plano estable.
Figura 22. Reprogramacin neuromuscular sobre plano estable con ayuda manual en la espaldera.
mientras que, al contrario, debera reprogramar su articulacin a partir de su nueva cartografa sensitiva posterior a la lesin. Riva (2003) habla de sndrome de regresin funcional [80]. El paciente utiliza el sistema de mayor rendimiento y el menos alterado en detrimento de los dems, que deja de lado y que abandona poco a poco. Este ltimo autor describe el caso de atletas de alto nivel que, al entrenarse varias horas al da, inducen una hiperestimulacin de algunos sistemas (visual, vestibular o propioceptivo) que causa la regresin de los sistemas menos utilizados [80]. Por el contrario, la rehabilitacin sobre un plano estable parece solicitar en primer lugar las aferencias somestsicas para educar, segn Castaing y Deplace (1975), los receptores sensoriales (cpsula articular, tejidos grasos, etc.) que no se encuentran perjudicados por la distensin articular, para suplir la insuficiencia sensorial [22]. Estas afirmaciones coinciden con las de Johanson en 1990 y las de Kraupse, en 1992, quienes demuestran que incluso en ausencia de LCA, la tensin de los mecanorreceptores capsulares provoca, por una parte, la activacin de los isquiotibiales y, por otra, la inhibicin del cudriceps, lo que limita la traslacin anterior y, de ese modo, la inestabilidad [81, 82]. Estas aferencias permiten obtener un control postural ms rpido y preciso que las aferencias visiovestibulares, lo que puede explicar que el mejor mtodo para mejorar la estabilidad de la rodilla sea rehabilitar a los pacientes en un plano estable (Fig. 21). Esta reprogramacin debe iniciarse desde que se permite el apoyo. El paciente, al principio, puede tener una ayuda manual, por ejemplo, con una espaldera (Fig. 22). No es razonable permitir la marcha sin muletas y prohibir este tipo de ejercicio. Cuando el paciente es capaz de sostenerse en estacin monopodal durante un perodo superior a 5 segundos, puede comenzarse la deambulacin sin ayuda en la clnica. El profesional, en un primer momento, permite al paciente no utilizar muletas en un medio seguro, es decir, en su domicilio. A continuacin, y si la rodilla sigue una evolucin favorable, pueden abandonarse por completo los bastones. Al igual que en el refuerzo muscular, son las variaciones de los signos clnicos las que determinan la progresin. Esta evolucin puede hacerse con los ojos abiertos y despus con ellos cerrados. Las rotaciones de la cabeza y del tronco alteran el sistema vestibular y solicitarn de forma prioritaria la somestesia. Para optimizar la ganancia de estabilidad articular y el aprendizaje de los esquemas motores adquiridos, los ejercicios deben hacerse segn el sistema de doble tarea [83]. El primer elemento es el programa
Figura 23. Reprogramacin neuromuscular sobre plano estable con baln.
perturbador. El rehabilitador solicita al paciente lanzar una pelota contra un muro o hacerla girar sobre su abdomen (Fig. 23). El objetivo es dirigirse a la accin voluntaria del paciente con una realizacin de gestos precisos, independientes de la articulacin traumatizada. El segundo parmetro es el programa deseado, en este caso la solicitacin del sistema de proteccin articular de la rodilla. La dificultad creciente se efecta sobre todo a nivel de los elementos perturbadores con la realizacin de ejercicios de precisin y de fuerza a nivel de los miembros superiores o del miembro inferior opuesto. Al final del tratamiento, el trabajo se lleva a cabo sobre un plano estable inclinado para solicitar la articulacin de forma parecida al mecanismo lesional (Fig. 24). Cuando todos los ejercicios se dominan de forma adecuada y han sido adquiridos por el paciente, puede comenzar el aprendizaje de los saltos de forma bipodal, verificando que no hay fenmenos compensatorios. Al principio, pueden realizarse con ayuda manual y, despus, seguirn la misma progresin. Existen otros procedimientos con el mismo principio de progresin. Las herramientas informatizadas con retroalimentacin visual han demostrado ser eficaces [84, 85]. Pueden utilizarse, pero siguen siendo caras y a menudo difciles de aplicar. En
18
frecuentes los intervalos de recuperacin. Tambin en este caso, las manifestaciones clnicas son las que guan la progresin. El franqueo de obstculos, las recepciones de saltos, los cambios de direccin y otros ejercicios son elementos que deben introducirse para solicitar al paciente de forma dirigida y controlada. El objetivo de la rehabilitacin sobre el terreno sigue siendo la estabilidad articular y las creaciones de esquema motor para desarrollar la anticipacin. Despus del tratamiento, este programa curativo debe continuarse por el paciente como mtodo de prevencin de los traumatismos articulares. El estudio de Caraffa en futbolistas ha demostrado su eficacia [87]. El rendimiento y la preparacin atltica se dejan a cargo de los preparadores fsicos y entrenadores.
Estiramientos musculares pasivos

Por desgracia, en la actualidad cada vez se practican menos, porque una polmica reciente preocupa a los profesionales sobre su eficacia. No obstante, el beneficio de esta tcnica es mltiple, aunque existen numerosas controversias en la literatura. Los puntos contradictorios se refieren a la modalidad, la cronologa, y el tiempo de realizacin. El objetivo teraputico principal de los estiramientos musculares es la disminucin del tono muscular y el aumento de las amplitudes articulares. De forma secundaria, se les han atribuido beneficios sobre la mejora del rendimiento deportivo. En rehabilitacin se recomienda esta tcnica. Debe aplicarse a todos los msculos que crucen la articulacin de la rodilla. Nosotros hemos visto previamente que los dficit estructurales se mantenan por las reacciones secundarias al traumatismo. La presencia de contractura antlgica corresponde a un aumento de la rigidez activa que, de forma progresiva, provoca tambin una rigidez pasiva. Los estudios de Gruissard et al muestran que los estiramientos disminuyen el tono muscular gracias a la reduccin de la excitacin del sistema nervioso [88]. Este autor precisa que los estiramientos pasivos se recomiendan porque devolvern sus extensibilidades a los msculos y a los tendones, as como sus movilidades a las articulaciones. Adems, Magnusson precisa que 4-5 estiramientos son suficientes para disminuir la rigidez de un msculo durante una sesin [89]. No obstante, la duracin de aplicacin debe ser corta, a pesar de lo que a veces se dice. Freidwald et al [90] han demostrado la compresin del sistema capilar y la interrupcin del sistema vascular que se producen durante el estiramiento. Los estiramientos musculares del paciente se realizan de forma preferente con la ayuda del rehabilitador al final de la sesin.
Figura 24. inclinado.
Reprogramacin neuromuscular en plano estable
Figura 25. Nuevo mtodo de reprogramacin neuromuscular dinmica sobre aparato Huber con plataforma motorizada.
la actualidad, parece que los aparatos de coordinacin motora con plataforma motorizada mvil corresponden mejor a las necesidades de la reprogramacin neuromuscular del miembro inferior [86]. Todas las tcnicas tradicionales tienen el inconveniente de realizarse de forma isomtrica en la rodilla. La tetanizacin muscular para estabilizar una articulacin se parece de forma incompleta a las situaciones que aparecen durante las actividades sedentarias o deportivas. Este concepto no nos satisface por completo y creemos que las nuevas mquinas Huber, que provocan una adaptacin permanente de la regulacin de la proteccin articular a la vez que solicitan de forma preferente el sistema propioceptivo, representan por fin una evolucin en la reprogramacin neuromuscular. Este nuevo procedimiento permite tambin a los pacientes efectuar un trabajo de doble tarea y solicitar sobre todo los msculos tnicos (Fig. 25). Para los pacientes que deseen reanudar una actividad deportiva con el consentimiento mdico, esta fase de rehabilitacin no debe limitarse a los ejercicios efectuados en el seno de la clnica, y puede proseguirse en el exterior de la misma, bajo control del rehabilitador. La carrera en lnea comienza en terreno plano, estable y blando para respetar los cartlagos. Al principio son
Complicaciones y fracasos de la rehabilitacin

En la mayora de los casos son secundarias a una rehabilitacin inadecuada o a una mala indicacin. Proponer al paciente ejercicios de pliometra al cabo de la 5.a sesin es tan perjudicial como aplicar la fisioterapia antlgica durante todo el tratamiento. La dificultad del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla es mltiple. Las tcnicas, adaptadas al paciente, tambin tienen en cuenta el entorno sociolaboral. A menudo, las actividades del paciente en el exterior del centro asistencial son ms agresivas que la propia rehabilitacin. La eficacia de los cuidados debe permitir que la rodilla del paciente reaccione de forma favorable a las solicitaciones de la vida cotidiana. Los consejos y las recomendaciones forman parte integral del tratamiento. A menudo, el incumplimiento de las recomendaciones mdicas o la falta de firmeza del profesional provocan complicaciones funcionales. El ejemplo ms destacado es la recidiva que se encuentra con ms frecuencia en
19
Puntos esenciales
La reprogramacin neuromuscular es la fase fundamental del tratamiento de las inestabilidades de la rodilla. La afectacin ligamentaria del LCA altera la estabilidad articular a nivel de la rodilla traumatizada, pero tambin del miembro inferior contralateral supuestamente sano. Los ejercicios de propiocepcin deben realizarse en cada miembro inferior. Las plataformas oscilantes de tipo Freeman no deben utilizarse, porque solicitan el sistema vestibular y no el sistema somestsico de proteccin articular. Este dispositivo produce esquemas motores inadecuados. La reprogramacin neuromuscular se realiza en un plano estable. Los estiramientos musculares tienen efectos teraputicos beneciosos.
las afectaciones del ligamento cruzado anterior. Puede evolucionar hacia una inestabilidad crnica y derivar en una intervencin quirrgica inevitable. A la vista de los estudios de Hot, Gauffin y Chambat citados anteriormente, el esguince contralateral debe clasificarse como un fracaso del tratamiento global del paciente. La rigidez articular puede producirse en cualquier afectacin de los ligamentos. Puede ser secundaria a una descompensacin funcional. Peyre y Besch han analizado los problemas de amplitud articular tras las lesiones del ligamento colateral medial [91]. Estos autores precisan que este tipo de complicacin no debe atribuirse de forma sistemtica a una simple prdida de extensibilidad pasiva y/o de las cadenas musculotendinosas biarticulares o a una distona cuadricipital. Estos elementos son, sin duda, los primeros que deben buscarse, porque dependen sobre todo de la rehabilitacin. Tienen repercusiones sobre el esquema de la marcha y pueden llevar a un crculo vicioso si no se tratan con estiramientos y refuerzo muscular. En caso de persistencia a pesar de una rehabilitacin adecuada, Peyre y Besch refieren que estas manifestaciones musculares pueden ser reveladoras de otra lesin subyacente [91]. Middleton describe dos complicaciones especficas de la afectacin del ligamento colateral medial [34]. El sndrome de Palmer se manifiesta por dolor sobre el LCM en los ltimos veinte grados de extensin, cuando el ligamento est en tensin. La enfermedad de PellegriniStieda presenta casi el mismo cuadro clnico con una mayor rigidez. Esta enfermedad origina una calcificacin a nivel de la insercin alta del LCM. Esta peculiaridad anatmica es visible en la radiografa alrededor de la 3.a semana postraumtica. En ambos casos, una infiltracin local permite desbloquear la situacin [34]. Los bloqueos en extensin pueden tener otras causas en funcin de la estructura afectada. Trojani encuentra la existencia de un sndrome del cclope en los pacientes que presentaban un flexo preoperatorio de una ligamentoplastia anterior de la rodilla [92]. En estos casos, el dficit de extensin se instaura de forma progresiva, a diferencia de la ruptura del LCA en badajo de campana, descrita por Servien, en la que la rigidez est presente de entrada despus del traumatismo [92, 93] . El tratamiento es quirrgico. El autor precisa que esta peculiaridad se encuentra de forma preferente en las lesiones parciales del pivote central [93].El bloqueo en extensin de aparicin sbita puede deberse a una lesin meniscal que ha evolucionado por su propia cuenta en lengeta o en asa
de cubo. Una manipulacin puede liberar la articulacin, pero en la mayora de los casos, es necesaria una intervencin artroscpica para regularizar la estructura. La persistencia o el aumento de dolor y de fenmenos inflamatorios, no atribuidos a una modificacin de la actividad del paciente o a una evolucin en la rehabilitacin, deben alterar al profesional. Los sufrimientos a nivel de la pantorrilla asociados a un aumento del volumen muscular deben hacer sospechar la aparicin de flebitis. En tal caso, el kinesiterapeuta debe remitir al paciente al mdico para establecer el diagnstico mediante ecografa y aplicar un tratamiento mdico con anticoagulantes. Otras molestias musculotendinosas pueden aparecer de forma progresiva en la cara anterior de la rodilla. El profesional puede enfrentarse a una sintomatologa femororrotuliana o a una tendinopata rotuliana de aparicin a veces rpida despus de una ruptura del LCP. Estas complicaciones suelen ser de origen funcional, secundarias a un flexo o a una hipoextensibilidad muscular. Estos sntomas deben diferenciarse del dolor global de la rodilla con sensaciones diversas (opresin, quemadura, etc.). Estos signos ms inquietantes pueden ser diurnos o nocturnos y deben hacer pensar en una algodistrofia. Esta complicacin, temida por todos, debe modificar la rehabilitacin. El entorno mdico debe estar preparado, aunque nadie conoce la solucin teraputica. Las laxitudes residuales no se tienen en cuenta en este artculo, porque el deseo del paciente y el objetivo del profesional son obtener de forma prioritaria unos buenos resultados funcionales.
Conclusin
Los estudios cientficos sobre la cicatrizacin ligamentaria y sobre el perjuicio de la inmovilizacin y la descarga han permitido cambiar los comportamientos proteccionistas que durante muchos aos han provocado complicaciones y secuelas a veces irreversibles. La reintroduccin de las indicaciones de tratamiento funcional de los esguinces de rodilla indica, por una parte, los buenos resultados producidos por esta orientacin y, por otra, el continuo aumento de la confianza que los mdicos otorgan a los masajistaskinesiterapeutas. Esta responsabilidad adicional pasa por la elaboracin de un estudio serio y riguroso que especificar los dficit y las incapacidades del paciente. Los objetivos de la rehabilitacin se determinarn a partir de esta exploracin fsica y del conocimiento de la fisiopatologa. El deseo del paciente tambin se tiene en cuenta para adoptar un tratamiento a medida. La evolucin del tratamiento de los esguinces de rodilla pasa por la evaluacin cientfica de las tcnicas de rehabilitacin. Este enfoque kinesiterpico de los esguinces de rodilla ha demostrado la validez de algunas prcticas y las decepciones y desilusiones de los procedimientos que se utilizan desde hace mucho tiempo. Las publicaciones sobre los agentes fsicos analgsicos muestran una eficacia decepcionante para la prctica totalidad de ellos. Las nuevas manipulaciones ms finas de recentrado articular tienen un enfoque ms etiolgico para combatir el dolor y los fenmenos inflamatorios. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios cientficos para cuantificar la eficacia de esta estrategia que, segn algunos autores, parece pertenecer al mbito del esoterismo. Este trabajo, en consonancia con la literatura, tambin ha permitido poner fin a la disputa existente desde hace ms de 20 aos sobre el tipo de musculacin que ha de emplearse en el mbito de una afectacin del LCA. En la actualidad, el mtodo de refuerzo analtico del cudriceps en cadena cintica en serie (abierta) con carga debe prohibirse en todos los programas de rehabilitacin, por motivos neurofisiolgicos adems de por su aspecto iatrognico. La cadena cintica en paralelo (cerrada) es preferible, porque es
20
ms funcional y tiene la ventaja de desarrollar los mecanismos de proteccin articular necesaria para el miembro inferior. Esta reprogramacin neuromuscular es la fase fundamental de la rehabilitacin. Las tcnicas no haban evolucionado, incluso haban experimentado una regresin, desde la invencin de la plataforma de Freeman, y nosotros hemos visto que estas plataformas oscilantes son inadecuadas para mejorar la estabilidad. En la actualidad, el trabajo en un plano estable parece ser el ms adecuado, pero es incompleto, porque produce un bloqueo esttico de la rodilla, mientras que las solicitaciones fisiolgicas son dinmicas. La evolucin de todas estas tcnicas permitir obtener mejores resultados y disminuir las complicaciones. Los consejos y las recomendaciones profesionales firmes tambin forman parte integrante del tratamiento y permiten enfrentarse a los sinsabores que en la mayora de los casos son evitables. La confianza entre el rehabilitador y el paciente es una ventaja indispensable durante toda la rehabilitacin. En el contexto de un tratamiento funcional de una ruptura del pivote central, el profesional debe informar a su paciente de que su rodilla nunca ser como antes.
.
Bibliografa
[1] [2] [3] [4] Azars FM. Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc 2006;14:84-90. Jacobson KE, Chi FS. Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial-slide injuries of the knee. Sports Med Arthrosc 2006;14:58-66. Giannotti BF, Rudy T, Graziano J. The non-surgical management of isoled medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc 2006;14:74-7. Chambat P, Graveleau N. Indications thrapeutiques dans les ruptures du ligament crois antrieur. Le genou du sportif. 10es journes lyonnaises de chirurgie du genou, octobre 2002. p. 185-8. Middleton P, Boudine, Duprey E, Delest M, Fournadet C. Traitement conservateur des ruptures du LCP. LCA/LCP nouvelles approches thrapeutiques des ligamentoplastie du genou. In: XIIe journe de Menucourt. Montpellier: Sauramps mdical; 2003. p. 129-33. Amiel D, Wayne DI, Akeson WH, Harwood FL, Franck CB. Stress deprivation effect on metabolic turn over of the medial collateral ligament collagen. A comparison between 9 and 12 weeks immobilization. Clin Orthop Relat Res 1983;172: 265-70. Franck CB, Hart DA, Shrive NG. Molecular biology and biomechanics of normal and healing ligament. J OsteoArthritis Res Soc Int 1999;7:30-140. Hildebrand KA, Franck CB. Scar formation and ligament healing. Can J Surg 1998;41:425-9. Tayon B, Azmy C. Cicatrisation des tendons et des ligaments. Kinsithr Sci 2003(n438):7-16. Couturier C. Cicatrisation ligamentaire. Kinsithr Sci 2005(n459):9-12. Bonnin M. La subluxation tibiale antrieure en appui monodal dans les ruptures du ligament crois antrieur. tude clinique et biomcanique. [thse mdecine], Lyon, 1990. n180. Bonnin M, Carret JP, Dimnet J, Dejour H. The weight bearing knee after ACL rupture: an in vivo biomechanical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthtrosc 1996;3:245-51. Shoeaker SC, Markolf KL. The role of the meniscus in the anterior-posterior stabilit of the loaded anterior cruciate decient knee: effects of partial versus total excision. J Bone Joint Surg Am 1986;68:71-9. Slocum B, Devine T. Cranial tibial thrust: a primary force in the canine stie. J Am Vet Med Assoc 1983;183:456-9. Verdonk R, Almqvist F. Lsions traumatiques des mnisques du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-084-A-10, 2005. Jacquot L, Selmi TA, Servien E, Neyret P. Lsions ligamentaires rcentes du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 2003 : 20p.
[5]
[6]
[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
[14] [15] [16]
[17] Billuart F, Chanussot JC. Les mcanismes de protection articulaire : applications en kinsithrapie. Kinsithr Sci 2003(n438):25-32. [18] Tsuda E, Okamura Y, Otsukan H, Komatsu T, Tokuya S. Direct evidence of the anterior cruciate ligament-hamstring reex arc in humans. Am J Sport Med 2001;29:83-7. [19] Freeman M. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br 1965;47:661-8. [20] Freeman M. Coordination exercices in the treatment of functional instability of the foot. Physiotherapy 1965;51: 393-5. [21] Freeman M, Daean M, Hanham I. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 1965; 47:678-85. [22] Delaplace J. Castaing J, Place de la rducation proprioceptive dans les instabilits musculo-ligamentaires externes de la cheville. Ann Med Phys (Lille) 1975;18:605-17. [23] Castaing J, Delaplace J, Dien F. Instabilits chroniques externes de la cheville. Rev Chir Orthop 1975;61(suppl.2): 167-74. [24] Pope MH, Johnson RJ, Brown DW, Tighe C. The role of the musculature in injuries to medial collateral ligament. J Bone Joint Surg Am 1979;61:398-402. [25] Thonnard JL, Plaghki L, Willems P, Benoit JC, De Nayer J. Pathogenesis of ankle sprain: testing of hypothesis. Acta Belg Med Phys 1986;9:141-5. [26] Thonnard JL, Bragard D, Willems P, Plaghki L. Stability of the braced ankle. A biomechanical investigation. Am J Sports Med 1996;24:356-61. [27] Thonnard JL. La pathognie de lentorse du ligament lateral externe de la cheville. Evaluation dune hypothse. [thse en vue de lobtention du grade de Docteur en radaptation], Universit Catholique de Louvain, Facult de mdecine, Institut dducation physique et de radaptation, 1988. [28] Frank C, Amiel D, Woo S, Akeson W. Normal ligament properties and ligament healing. Clin Orthop Relat Res 1985; 196:15-25. [29] Fujimoto E, Sumen Y, Ochi M, Ikuta Y. Spontaneous healing of acute anterior cruciate ligament (ACL) injuries conservative treatment using an extension block soft brace without anterior stabilization. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:212-6. [30] Wilk KE, Reinold MM, Hooks TR. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am 2003;34:107-37. [31] Baudot C, Colombet P, Thorib B, Paris G, Robinson J. Cicatrisation du ligament crois antro-externe. Devenir fonctionnel plus dun an. propos de 50 cas. J Traumatol Sport 2005;22:141-7. [32] Woo SL, Gomez MA, Woo YK, Akeson WH. Mechanicals properties of tendons and ligaments. The relationships of immobilization and exercices of tissue remodelling. Biorheologie 1982;19:397-408. [33] Dojcinovic S, Servien E, At Si Selmi T, Bussire C, Neyret P. Instabilits du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-B-10, 2005. [34] Middleton P, Puig PL, Trouve P, Savalli L, Roulland R, Boussaton M, et al. Rducation des entorses du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-240-C-10, 1998 : 19p. [35] Shelbourne KD, Patel DV. Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:148-56. [36] Solomonow M, Baratta R, Zhou BH, Shobi H, Bose W, Beck C, et al. The synergistic action of anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15:207-13. [37] Chatrenet Y. valuation et bilan kinsithrapiques des ligamentoplasties. Ann Kinsithr 2003;13:28-30. [38] Gal C. Rducation aprs ligamentoplastie du LCAE : bases scientiques aspect pratique. Kinsithr Sci 1999(n388):720. [39] Hatcher J, Hatcher A, Arbuthnot J, McNicholas M. An investigation to examine the inter-tester and intra-tester reliability of the Rolimeter knee tester, and its sensitivity in identifying knee joint laxity. J Orthop Res 2005;23:1399-403.
21
[40] Kerkour K. Reconstruction du ligament crois antrieur (LCA) : rpercussion du choix du greffon sur la sensibilit proprioceptive du genou. Ann Kinsithr 2003;13:19-24. [41] Fabri S, Dolin R, Marc T, Lacaze F, Gaudin T. Le bilan stabilomtrique : un nouveau critre de reprise du sport. Kinsithr Sci 2005(n456):27-31. [42] Thoumie P, Sautreuil P, Cantalloube S. Apport de la stabilomtrie dans lvaluation de linstabilit aprs lsion du ligament crois antrieur. Lettre Md Rduc 1999(n51): 41-3. [43] Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982;10:150-4. [44] Crepon F. lectrophysiothrapie des entorses, luxations et instabilits. Kinsithr Sci 2005(n459):105-10. [45] Bonin M, Peyramond Y. Les entorses de cheville et leurs squelles. In: Sport et rducation du membre infrieur. 2000. p. 131-44. [46] Serratrice G. Contractures musculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-007-A-40, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-476-A-10, 2003 : 6p. [47] Chavanel R, Janin B, Allamargot T, Bedel Y, Maratrat R. Principes de la kinsithrapie active. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-045-A-10, 2002 : 15p. [48] Kemoun G, Watelain E, Carette P. Hydrokinsithrapie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-140-A-10, 2006. [49] Gain H, Herv JM, Hignet R, Deslandes R. Renforcement musculaire en rducation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-055-A-11, 2003 : 10p. [50] Exacoustos A. ducation proprioceptive : quelques principes dutilisation des PEP appliqus au genou et la cheville. Kinsithr Sci 1999(n391):18-26. [51] Jacquot L, Rachet O, Chambat P. La rducation du genou aprs greffe du ligament crois antrieur. In: Sport et rducation du membre infrieur. Actualit dans la rducation. Montpellier: Sauramps Mdical; 2001. p. 31-50. [52] Delitto A, Rose SJ, McKowen JM, Lehman RC, Thomas JA, Shively RA. Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys Ther 1988;68:660-3. [53] Snyder-Mackler L, DelittoA, Bailey SL, Stralka SW. Strength of the quadriceps femoris muscle and functional recovery after reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective, randomized clinical trial of electrical stimulation. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1166-73. [54] Paternostro-Sluga T, Fialka C, Alacamlioglui Y, Saradeth T, Fialka-Moser V. Neuromuscular electrical stimulation after anterior cruciate ligament surgery. Clin Orthop Relat Res 1999;368:166-75. [55] Laborde A, Rebai H, Coudeyre L, Boisgard S, Eyssette M, Coudert J. tude comparative de deux protocoles dlectrostimulation du quadriceps aprs chirurgie du ligament crois antrieur. tude de faisabilit. Ann Readapt Med Phys 2004;47:56-63. [56] Draper V. Electromyographic biofeedback and recovery of quadriceps femoris muscle function following anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 1990;70:11-7. [57] Strojnik V. The effects of superimposed electrical stimulation of the quadriceps muscles on performance in different motor tasks. J Sports Med Phys Fitness 1998;38:194-200. [58] Woo SL, Hildebrand K, Watanabe N, Fenwiick JA, Papageorgiou CD, Wang JH. Tissue engineering of ligament and tendon healing. Clin Orthop Relat Res 1999;367(suppl): 312-23. [59] Henning CE, Lynch MA, Glick KJ. An in vivo strain gage study of the elongation of the anterior cruciate ligament. Am J Sport Med 1985;13:22-6. [60] Beynnon BD, Fleming BC, Jonhson RJ. Anterior cruciate ligament strain behaviour during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sport Med 1995;23:24-34.
[61] Salvator-Vitwoet V, Lavanant S, Belmahfoud R, Bovard M. volution de la conduite tenir en rducation aprs chirurgie du LCA : LCA/LCP nouvelles approches thrapeutiques des ligamentoplastie du genou. In: XIIe journe de Menucourt. Montpellier: Sauramps Mdical; 2003. p. 53-73. [62] Chatrenet Y. La place de la chane cintique ferme dans la rducation des ligamentoplasties du LCA : attention au maillon faible. Ann Kinsithr 2003;13:16-9. [63] Renstrom P. Strain within the anterior cruciate ligament during hamstring and quadriceps activity. Am J Sports Med 1986;14:83-7. [64] Arms S. The biomechanics of anterior cruciate ligament rehabilitation and reconstruction. Am J Sports Med 1984;12: 8-18. [65] Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercices for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sport: a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:337-42. [66] Perry MC, Morrissey MC, King JB, Morrissey D, Earnshaw P. Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:357-69. [67] Bynum EB, Barrack RL, Alexander AH. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am J Sports Med 1995;23:401-6. [68] ANAES. Les appareils disocintisme en valuation et en rducation musculaire : intrt et utilisation. fvrier 2001. [69] Cometti G. Les mthodes modernes de musculation. Tome 1 : Donnes thoriques. Dijon: P U Bourgogne; 1990. [70] Isberg J, Faxn E, Brandsson S, Eriksson BI, Krrholm J, Karlsson J. Early active extension after anterior cruciate ligament reconstruction does not result in increased laxity of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14: 1108-15. [71] Kvist J, Gillquist J. Sagittal plane knee translation and electromyographic activity during closed and open kinetic chain exercices in anterior cruciate ligament-decient patient and control subjects. Am J Sport Med 2001;29:72-82. [72] Barrack RL, Skinner HB, Buckley SL. Proprioception in the anterior cruciate decient knee. Am J Sports Med 1989;17: 1-6. [73] Gauffin H, Petterson G, Tegner Y, Tropp H. Function testing in patients with old rupture of the anterior-cruciate ligament. Int J Sports Med 1990;11:73-7. [74] Shiraishi M, Mizuta H, Kubota K, Otsuka Y, Nagamoto N, Takagi K. Stabilometric assessment in the Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knee. Clin J Sport Med 1996;6: 32-9. [75] Hot P, Fabri S, Roussenque A, Lacaze F. Perturbation de la stabilit dans les suites dun traumatisme articulaire. Kinsithr Sci 2007(n478):19-24. [76] Graveleau N, Chambat P. Les ruptures bilatrales du ligament crois antrieur. Le genou du sportif. 10es journes lyonnaises de chirurgie du genou, octobre 2002. p. 335-8. [77] Viel E. Le point sur la rducation par la proprioception. Dception et concepts utilisables. J Traumatol Sport 2001;18: 93-103. [78] Forestier N, Toschi P. The effects of an ankle destabilization device on muscular activity while walking. Int J Sport Med 2005;26:464-70. [79] Horak FB, Nashner LM. Central programming of postural movements: adaptation to altered support-surface congurations. J Neurophysiol 1986;55:1369-81. [80] Riva D, Trevisson P. Laugmentation de force exprimable pour loptimisation de la performance sportive. Kinsithr Sci 2004(n445):27-31. [81] Johansson H, Sjlander P, Sojka P. Activity in receptor afferents from the anterior cruciate ligament evokes reex effects on fusimotor neurones. Neurosci Res 1990;8:54-9.
22
[82] Krauspe R, Schmidt M, Schaible HG. Sensory innervation of the anterior cruciate ligament. An electrophysiological study of the response properties of single identied mechanoreceptors in the cat. J Bone Joint Surg Am 1992;74:390-7. [83] Lempereur JJ. Rducation dite proprioceptive applique au rachis cervical traumatique. Kinsithr Sci 2003(n439): 21-7. [84] Sornay Y. Corrlation quitest-multitest. Kinsithr Sci 2003(n436):7-19. [85] Rougier P, Farenc I, Berger L. Effets sur le contrle de la station debout de lchelle de reprsentation de la trajectoire du centre des pressions sur lcran dun moniteur. Kinsithr Sci 2001(n410):6-13. [86] Couillandre A, Portero P, Duque Ribeiro M, Thoumie P. In: Incidence sur la fonction motrice dun programme dexercices de renforcement raliss sur plateau mobile. Journe de mdecine orthopdique et de rducation. Entretien de Bichat. Paris: Expansion Scientique Franaise; 2007. p. 1-4. [87] Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:19-21. [88] Guissard N, Duchateau J, Hainaut K. Muscle stretching and motoneuron excitability. Eur J Appl Physiol 1988;58:47-52. [89] Magnusson SP,Aargaard P, Simonsen EB, Bojsen-Moller F.A biomechanical vluation of cyclic and static stretch in human skeletal muscle. Int J Sports Med 1998;19:310-6. [90] Freidwald J, Engelhardt M, Konrad P, Jager M, Gnewuch A. Dehnen - neuere Forschungsergebnisse und deren praktische Umsetzung. Manuelle Med 1999;37:3-10. [91] Peyre M, Besch S, Dupre JP, Rodineau J, De Lecluse J, Ballner I. Raideurs du genou et pathologies ligamentaires. Raideur du genou aprs entorse des plans capsuloligamentaires internes. Rev Chir Orthop 2002;88(suppl5): 1S31-1S35.
[92] Trojani C, Coste JS, Michiels JF, Boileau P. Le cyclope : un problme prexistant la greffe du LCA. Le genou du sportif. 10es journes lyonnaises de chirurgie du genou, octobre 2002. p. 169-74. [93] Servien E, Ait Si Selmi T, Marchand B, Neyret P. La rupture du LCA en battant de cloche. Le genou du sportif. 10es journes lyonnaises de chirurgie du genou, octobre 2002. p. 165-7.
Para saber ms
Chanussot JC, Danowski RG. Rducation en traumatologie du sport. Collection mdecine du sport. Paris: Masson; 2001. LCA/LCP nouvelles approches thrapeutiques des ligamentoplastie du genou. In: XIIe journe de Menucourt. Montpellier: Sauramps Mdical; 2003. Le genou du sportif. 10es journes lyonnaises de chirurgie du genou. Montpellier: Sauramps Mdical; 2002. Sport et rducation du membre infrieur. Actualit dans la rducation. Montpellier: Sauramps Mdical; 2001. Dojcinovic S, Servien E, At Si Selmi T, Bussire C, Neyret P. Instabilits du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-B-10, 2005. Gal C. Rducation aprs ligamentoplastie du LCAE : bases scientiques aspect pratique. Kinsithr Sci 1999(n388):720. Jacquot L, Selmi TA, Servien E, Neyret P. Lsions ligamentaires rcentes du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 2003 : 20p. Middleton P, Puig PL, Trouve P, Savalli L, Roulland R, Boussaton M, et al. Rducation des entorses du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-240-C-10, 1998 : 19p.
S. Fabri, Masseur-kinsithrapeute (kinespe.genou@free.fr). F. Lacaze, Chirurgien-orthopdiste. T. Marc, Masseur-kinsithrapeute. A. Roussenque, Masseur-kinsithrapeute. A. Constantinides, Masseur-kinsithrapeute. Centre de rducation spcialise, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34070 Montpellier, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fabri S., Lacaze F., Marc T., Roussenque A., Constantinides A. Rducation des entorses du genou : traitement fonctionnel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-240-B-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
23

Rehabilitacindelosesguincesderoodillatratamientofuncional 131025000701 Phpapp02

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rehabilitacindelosesguincesderoodillatratamientofuncional 131025000701 Phpapp02

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

E 26-240-B-10

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitacin; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento; Kinesiterapia

Complicaciones y fracasos de la rehabilitacin Conclusin 1 2 2 3 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 10

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Sistema ligamentario [16]

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Cuadro I. Caractersticas de los receptores articulares (segn Wyke y Freeman).

Tipo I Corpsculos encapsulados de Ruffini

Cpsulas (capa superficial) Ligamentos Meniscos

Tipo II Corpsculos cnicos de Pacini

Tipo III Corpsculos encapsulados de Golgi-Mazzonni

Fibras de tipo 1 10-20 m 60-120 m/seg

Tipo IV Terminaciones libres

Cpsula Ligamentos Tejidos grasos Adventicia

Fibras de tipo 3 Amielnicas de tipos 4 0,3-1,3 m 0,5-2,5 m/seg

Sistema muscular (motricidad y estabilidad activa)

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos

Proteccin articular por la actividad muscular

Fisiopatologa de los esguinces de rodilla

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Indicaciones teraputicas del tratamiento funcional de los esguinces de rodilla

Cicatrizacin de los ligamentos y de los meniscos

Lesin aislada del ligamento colateral medial

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Lesin aislada del ligamento cruzado anterior

Figura 2. Uso de la banda de contencin elstica escalonada.

Trabajo de apoyo esttico en 30 de exin.

Trada interna o externa

Lesin meniscal aislada

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Lesin aislada del ligamento cruzado posterior

Anamnesis y circunstancias de aparicin

Rehabilitacin del esguince de rodilla

Exploracin fsica de un esguince de rodilla

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Figura 5. Palpacin de la insercin alta del ligamento colateral interno (LCI).

Figura 4. Desaparicin de la tuberosidad tibial anterior (TTA).

Exploracin de los dcit

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Figura 6. Prueba con el Rolimeter.

Prueba sobre una plataforma de estabilometra.

Estudio de las incapacidades

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Lucha contra el dolor y los fenmenos inamatorios

Figura 8. Tcnica de recentrado articular.

Tcnicas de movilizacin articular

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10

Rodilla inflamatoria Dolor y contracturas musculares

Cuadro II. Amplitud de no solicitacin de las capsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.

Figura 9. Crculo vicioso de agravacin de los fenmenos inamatorios.

Figura 10. Movilizacin autopasiva con un monopatn.

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

Cuadro III. Tensiones mximas ligamentarias y osteoarticulares (segn Salvator-Vitwoet).

Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.

Rodilla inflamatoria Dolor y derrame

Sideracin e inhibicin muscular de proteccin

Crculo vicioso Reflejo de Hoffman Factor de agravacin

Aumento del dolor Intoxicacin muscular Fracaso del paciente

Contracciones voluntarias prolongadas + electroestimulacin (>60 Hz) Refuerzo muscular

Figura 11. Crculo vicioso de Hoffman de agravacin de la sideracin muscular.

Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional E 26-240-B-10