C A P rrotu1 !

suPilU[]ATt[[. E tsROIIHIOPU]IMI1)LI]ARE

DEFII{ITIE
SLpu'dlr lF bronhoou r ona e consttrL e u; g.up .teteroqen de afeclrLni de etrotogre iniectioasa, prin leziunisupurative caraclerizate ale DarenchimulLri oulmonar gr sauale ca:lor de. eTeInle.oa.e.n-aniiestate pnn s.ndrom febnlde I p septic, Jnepurulenta ori sever, bfonhoree (fetida sau nu),sindrom inflamator biologic impo ant $r cu expresieradiologicepolimorfd,cu evoluliefrecventcdtre cronicizare. sJpuralirFa- n coTLn cateva caraclere. . Apar cel mal lrecventin condjtii de aperaredelicitare,fie datorite unei comorbiditali(bolicronice debi{itante: diabelzaharat, cirozehepatica, neoptazii), fie unei dependenledebilitante(atcooljsm), fie unor tactori locati pasageri sau permanenli (stenozebron$iceacute prin corpi straini endobronsici- sau cronice Drin stenoze crcdficid e sa- npopazice.lFsutde gfanulalie gangliob.onsrce - listule - coTpres,i extrinsecisau deformaride slaticabronsicaprin tractiuni i|rtburariale clearanceului mucocrliar- mucoviscidoza, s ndroame de dlskinezie ciliare) care scad aodrarea locala. .ln 80-90% din cazurisunl responsabile baclerii anaerobe, singure sauasociale cu tlore aeroba,Jiind necesareidentiticarea mrcroorganismelor prin preleveriprote, obligatorie pentru a cullurilor organisme late,cu realizarea anaerobe. . Tratamentul cuprinde obligatoriu purulenle antibioterapie, drenajul cotecliej Si lratanpnlrlcord l lot lavo.../arre si de te.en

CTASIFICARE
Supuratiile se pot c asificadupd: . Iocalizare:pulmonare (abcese,pneumon ii supurate sau necrotizante), brongice (bronQiectazii, brongitecronice cu supuratiedifuze), pleurate (empieme)sau mixie (bronhopulmonare, parenchimaloase qi pteurate, etc)i . evolul ie : acule/ct onlce:. . agent cauzal:bacletian (llora anaerobe, aerobasau mixtd),tungic (aspergi us) sau parazttar; . palageneza bronhogene (aspiratie), (septicemic) hemalogena sau de contigutate; primilive(abcesepuJmonare . asoclere: sau pneumonii necrozate) sau secundare (slenozebronSice, cavitatipreformate, chiste,brongiectazij).

292

'riocl tde tacl resptraror nfe' o.. C trrce.d agnosLic Si lralamenl

ETIOPATOGEIIIE
Mecanismelede diseminafea inlecliei la nivel pulmonarsunt: calea aerogend amigdaliene, nfectante din focare supuralrve orale,sinusale, lasp ratiede partrcule helulbureri de deglutitie), in come, convulsii, anstezie, aspiratie cleconl nul gastric punct plecare genital (sepi in cursul manevrelor cemi cu de sau digestiv, matogene (abcese ilorchirurglcale obstelricale saug necologice) sau intervenl 9i de vecinetale profunde,lrans proceseinfectioase de peretecu penetrare medraslinale, subfrenice, toracice). a Agentii eliologici cei mai {recvent implicat; sunt, in ordinea descrescAtoare frecventei, dintre anaerobi - bacil Granr negativi din lam. Bactercides 9i Fusabacterium, cact Gtan negalivi Peptacoccus 9i Peptostreptacoccus, baaili Gtam pozitivl spor! ali Clostridiun, iar dinlre aerobi- coci G@m poziliv: (Staphylococcus aurcus 9i Streptacoccus), bacill Gram negativl enlercbacletii (Klebsiella pneumonie, Pseudomanas, Enterabacter S Serrctia).Mult mai rar sau descris supuralii cu Actinomyces, Nocardia sar Leglonella. Sunl necesare caleva preclzari: (Fusabaclerium nucletun 9i - Germeniicare fac partedin familia Bacteroidaceae urmatede dau lrecventfarlngo-amigdaliie, necrcphorunSi speciilede Bacteroides) septicemie$i abcese pulmonare,in special la iineri. Bacteriemiacu Bacteroides fragilis se asociazacu manevrechirurgicaledigestivesau obsletrico-ginecologice, cu aparitiade cand apare aproapecaracleristicinvaziaprecocea venelorregionale, Fenomenele se deslatromboileb te profunde51,frecvent,a emboliilorpulmonare. urmaia de arleriolitA sup!rala, in succesiune: embolizare septice, urmetoarea soara abcesului. exlensiein alveoleinvecinate9l perforaliebron$icecu conslituirea Diagnostcul bacterioogic necesila pre evari prolejate (punclie transtraheala, cu brosai bronqrcprolejat) penvu evitarea conta transtoracica,fjbrobronhoscopie prin iilieracailorrespiralorii superioare. minerli BACTERIILOR ANAEBOBE IN UNELEII{FECTII FRECVENTA IZOLARII . Per ton le 907" . Abcese 95% apendiculare . Avortseplic 81'k . Abcespulmonar a5% . Pneumonri de aspiralie 90% . Abcesecerebrale 85% . Bronglectazii 5O"/. TRACTULUI iN TNFECTIILE ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC BACTERII (in ordinealrecvenlei) RESPIBATOB . Grup fusobacterium /F, necrophorum, F. nucleatum) pleomorfism (bacili, lilamente, lusitormi, sfere) negaliv, Grarn . Grup Bactercides (Prevotella) melanogenicus in negru colonii pigmentate - Grarnnegaliv,cocobacili,monomorlism, . Gftp Bactercides fragilis (8. necrcphorum, B. nucleatum 9.a.1 bipolare cu E cor, coloratie negaliv, bacilscuri,similar Grarn

Supuraliile bronhopulmonare

293

. Grup coci Gram pozitiv (peptococcus,peptoslreplococcus) . Grup cociGram negativ (veillonella) . Grup propionibacterium (bacili Gram poziliv similar morlologic cu C. diphte ae) NoH: de reguldflore polinicrobiand l2-3 specii sau nai nulE), cu bacte i nesporulate (maitar sporulaE, ex Clostridiun peiringens)

MORFOPATOTOGIE
le bronhopulmonare Supurali suntin general localizaie la nlveluluneiasau mal prin acliunea necrotizanle mullor cavilali neoformate a toxinelorbacteriene. Pneumonia necrozalase traduceprin prezenlade mulliplecavjtdli cu dlametrumai mic sau egalde 1 cm in interiorul unuitocaralveolilat un diamevumai marede !n centmelrudeline$te un abces. Pereteleunur abces este format (de la interior spre exter of) dinlr-un slrat de necroz5 iniens producetoarede material purulent, urmai de o zone de alveolite purulenle9i bogat inliltrat lnfLamator cu foarle numeroase neulrofile,cu microlromboze vasculare,de grosime variabila. O parte din perele este formate de tesut pulmonarnormal,cu continutscdzutde aer prin alelectazle de relaxare. Supuratia poate apare inlr o cavitate preformale (chisi, bule, bronqiectazie, lumoarenecrozala,infarcl suprainfectat, etc). Formelediluze de supuraliese rea|zeazaprin extensiedin aproapein aproape, preexisienle sau pe iondul unor aJectiunlextinse pulmonare (bronsiectazii extinse, olaman distrus tuberculosl.

TABtoUt CUI{tC
Tipic esle de pneumopatie acuta febr a, cu alterareasteri general-:, corespun zand lazei de consiituire Cafacteristica esle yomlaapurulentdfelida (rliminareain puruiente pulmonare)in bronhil a coiecliei cantiiaie maresau tractiona:e, uneori cu aspecthemoptoic, urmatede reguldde ameliorarea sterii generale, marcandtrecerea prezinte la focar supurativ deschs. Pacienlul o alternanle de retenti)supurative purulental-otidd. iebrild, cu nornraizArlale temperaturii insolitede bronhoree pulmonare Auscultalia esie de regulasdracS, dar pot fi auziteunelri subcrepitante peritocale, sau suflur cavtare,in lunclie de dimensiunea cavilalii,dar Si pos blle zgomoteh droaerice(barboiarea aeruluiprin puroi).

ASPECTUT RAITIOTOGlC
Este caraclerzat de o rmaginecaviiara cu nivel hidroaeric, inlr-o zone de condensarepericavitare, cu contur intern de regulenel, regulat,Si contur )xtern difuz. pot fi unice sau mulllple.Grosimea peretelui Abcesele abcesului este denendenta de:

294

lnfectii de lracl respiratorinferior. Clinicd,diagnosticai Aatament

. abces primiliv sau secundar (supuratiein caviiaie pre-existenta cu perete eventua fibrozal sau pneumonie abcedata); . reactlvitatea indiv duala (peretele in care constituieprocesul,,acliv"inflamator, sistemului imunitar)l are loc respunsul . toxicitateabacteriilorimplicate- fie determindfenomeneinflamatoriibron$ice pneumatocele, ca in slalilococii,fie ibronEioiia) cu aparilia de caviteli ,,sullate" toxicd' esle alal de mare incat este impidlcateconstiluireaprocesului ,,sarcina inflarnator; . condilii (astLrparea locale bronhiei de drenai, cu aparilia unuivenlilcarepermrte a aerului abcessuflat). circulalia unidireclionale - a$a-numitul Nivelulde lichid din caviiaieesie dependent de faza de evoluliea abcesului,de primit, de poz tia abcesului(drenainaturalposiural)Si de permeabilitatratamentul tea bronhieide drenaj (uneor in caz de obstructiebrongicetotala,intalnim abcesul olin). patogenicincrimiLocalizarea abcesuluiprimitivesle dependenta de mecanismul nat. Atunci cand in qenezaabcesuluieste implicatdaspiralia,distributiasupuraliei se face gravitational, astlel dacd aspiralia se face in cursul decubiluluidorsal,cel apicale9i posterioare ale lobilor superioriSi mai frecventsunt afectatesegmentele cel mai frecvenlsunt alecapicalulinlerior,iar daca aspiraliaare loc in ortostatism, laie segmentelepiramidei bazale. In acesi conlext,plamanuldrept esle afecial de abcesele se doud ori mai frecventdecat cel stang.In cazuldisemineriihemalogene, (maibinevascularizalr). la nivelusegmentelor lobior rnferiori localizeaza supuratrv are loc la nlvelulunor bronsieclazii, aspectul Uneori,cend procesuL radiologicesle de condensarialveolare centratede mici cavilati rotunde. [,4ai rar intalnim supuratia brongica diluza (bronhoreepurulente fetida sau cronicd de exemplusindrombrongiiicpost neietidS,pe fond de sulerinlabron$icA in care nu putemvizualizaun focar radiologicsupurativ. iuberculos), In cazul supuraliei suprapusepesie un plemandistrus (librotorax,plaman sub procesului singurul modde a confirma rad ologic existenta acut loracoplastie), uneori esle comparareaimaginii actuale,cu un cligeumai vechi (deosebimleziuni recente sechelare). de asoectele

Bt0r0ctc
important, insolilde Eiologic de regulaintalnim un sindrominflamator biologic leucocilozacu neulroflie. Atunci cand sindromultoxic este foarte important,poate cu neutropenie. Pe mdsurace se instaleazd un eventual9ocseptic apareleucopenie (loxico-septic) multiple aparsemnelensuficienlei de organ.

IIIAGIIOSIIGUI IIIFERE]ITIAt
qr cu celelalle micoPrincipalul diferenlial se lace cu luberculoza diagnostic pulmonare nJ includ etiologia micobaclerian;. Prindelinilie, supuratiile bacterioze.

Supurali le bronhopulmonare

295

In lapt, deg in u tlma nslanla,TBCeste o pneumonie cronica,$i are in comunmulte eiementecu acestea(evolu!ie,aspecteradtologice, elc), aspecleleetiologice,epidemioogice,imunologice. morfopatologice te diferentiazd net. Un fe Side tratament nomenrelativ frecvent inialnit, din pecale, esie suprainlectia unei leziuni tuberculoaseactrve(de exempluo caverna)cu ilorA nespecitica, aerobasau anaerobd,rezultand un proces supuraliv care ,mascheaze" tuberculoza. examenul bacterio ooic also ilerpFnl.u.leo srared ba. lJlJt\oc1lt 1d legativ.DJparratarea s-pra lfecliet, examenul m croscopic in coloralie pozitiv pentr!micobacterii Zieh-Neelsen devine Un all dragnostic diferential al abcese or se Jacecu chiste e hidatice ruptesi parlia evacuate dar de regulA aspeclu radlologic este aliut (peretesublire,regutat, ca,,desenal cu compasu ", cu conturintern posibita regulat, identificare a Srextern proligere plutnd a suprafala membrane tichidului). Un aspect radiologic asemenetorunei pneumoniisupurale poate prezenlaun noeplasm bronhopLrimonar, cu necrozd centrale dat de lichidulde $i nivethidro,aeric necroze(descfrs macfoscopicca semdnandcu gemul de coacdze)- cavernain chenar In modob Snut conlurulinternal cavitatiiesteanfractuos, neregLat, datorat parcelare necTozel neunfoTme a lesulului tumoral, dar 9i dezvonerii de muguri lumoralin spalrul creat,iar clinica estediieritA. Evident, esteposibita attaritia unei supuraJri secundare intr-o astfelde cavitale.

TRATAMEI{TUt
Dup6cum am spusmai devreme, discutem de anlibioterapie, drenaiul colecltei puruenle9i masuri ierapeutice destinate lactorilor iavorizanli. 1.Antibioterapia se lace prin asocierea de doue sau mai multe antjbioticebactericide cu adrnn strare s stemica alesein funclie germenului de sensibilitatea sau dace acestanu este ince identtlicat,orientatA in functiede contextulclinic. Asocierea trebue sa contina ce pulin un anlibiotic acliv pe bacteriile anaerobe. Tratamenlul Vebue administral imediat dupe prelevareaprobelor biologice pentru exa,rnenul bacleriolog c, Si trebuie admlnistrat timp retaliv tung(6-8sapiamani). n practrca, se lo osegie o asociere de Penicilina G ln dozemedii(5,6milioane unllili, dar luncliede caz se ajunge9l la dozede j0 mil. unttAli pe zi) cu Metronidazol \2 3 grarne)- pentru a acoperi Si Bactercidesfragilis, 9i Lrnantibtoticcu spectru larg peniru llora aeroba eventualasociata- ceniamicind 160-240ma/zi fLrclreoe g,euldle !r funcle rFnala. Traiamenlul se re-evalueaza dupe 2-3 ziie in luminarezultaielor bacleriologice_ Frecvent, dupe 4-5 saptemanr de tratamentparenteral, in caz de evolutiectinica Si radio ogicd favorablla,se poalelrece la tratamenlantibioticoral.

296

Infecli de tract respiralorinierior.Clinicd,diagnostc ai tratament

.-E

z 5. o J cr
F

e*E

o
E

6 z 9
= =
E E

a
EEEE

.E .g : :q :e EE E : E

E PE
E

2>

Eg s

Supuraliile bronhopulmonare

297

CHIMIOTERAPIA SUPURATIILOR PULMONARE CU GERMENI ANAEROBI PencilindG +l Melronldazol 2 g/zi 1,5g/zi .m. - Lincomlcine g/zi{ .v.sau peros) na 1-2.4 - Clindamrc + lMetronidazol Clindamicina {Eritromlcine) - Penic line G + I\,4etronidazol g la 6 ore i.v (peduzii)1 - Cloramtenrcol PeniclinaG + CLindamicina gen.ll lll - Cefaosporine gen. Chino one lll - Carbenicine ine - Urerdopenicr Piperazinpeniciline Tienamicrne CONCENTRATII SERICE ALE PENICILINEI G iN TRATAMENTUL CU ADMTT.ITSTRATE (PEEFUZrtr,* DOZEMABr, TNTBAVENOS Doza lnegaUl
5 ( 5 i0 m l 1 2 min) 'n

Concentraliiserice(Ul./ML) la 6-8 ore Maxima 30-130 2-10 P;ne la 500

la 12-16 ore oi1 Panala 1 Panala 5

10 20

Pand as

(50 100 mlin 30 mln) 500-2000 200rnl in 40 mln (100-500-2000) 1150

'dupe Ota Plenpelst Stegenthale nodificat (1975) " Cancentralnle setice pot fi crcscDte de 5 15ati ptin asocierca de Pnbenecid (2 g/2i)

purulenleesteesenlialin procesuldevindecare (veziamelio2 Drenalulcolecltei rarea clinicace !rmeazaep sodului de vomicd). Evacuarea spontana a purorului din proceselesupuratve pleuro-pulmonare este cel mai frecvent incompleta.In plus, pane a nstituirea permanenl unuitralament antibiotic eficienl, se produc noi canti tati de puroi In practicase poalefolosi kineziterapia, eventualaspiratialibrobronho scop ca (se poateveriflca9i menlinepefmeabiljtatea bronhiejde drenaj),9i eventual, juxta-toracice, pulmonare puncliatranstoracica. In cazul abceselor voluminoase, pol beneficia prost pleufale, lemdrenateca Si empiemele de inslalarea unuidrenaj porar pe tub. Pe aceastacale, se poate lace 9i spdlareacavitetli cu subslantedez (solut iniectanle e sterie de c oramind 27" sau de beiadind 10%), sa! introducerea de antrbrol c c! oblinerea unorconcentralii mult superioare celoroblinute directd prinadminisvarea slsiemlca.

294

Infeclir de tractrespiralor interior. Clinice, diagnostrc ai tratament

3. Tralamentul factorilor lavorizanli cuprinde coreclarea faclorilor locali (extrage' rea corpulur strain,lunelizare tumorala), dar Si mesuridestinate boljlorsistemice protein (echilibrarea zaharat, debilitante unuidiabet unuideficit caloric avansat). (evoTerap se aplic5 in general cazurilor cu tendinle la cronicizare a chirurgicale lulie spre Iibrozd cu pioscierozasau empiemecronice),fiind oricum recomandald numaidupe controlul f e Srdoar parlial al procesului acul in{ectios. Profilaxiasupuralilot bronhopulmonare se lace prin asanareafocarelorseplice (tratamente O.R.L. stomalologice, amigda eclomie, chiuretarea sinuzilelor cronice), gastroesolagian, prolectie refluxului corectarea tulburaflor de deglut a antibiotlcA tie, g necologice e in cursulrnanevrelor obsteirico chirurgica Qi in cursuliniervenliilor abdomina e

Figuru 14.1. Abcesgigant pleurc-pulnonar

Figura U.2. Pneunonie lob superior dreptpluri'abcedala

Supuralille bronhopulmonare Elbl lqr.rl e s.t ecti vd:

1.eheasin L. (sub rcdaqial Ma.ricidehuune. V7. t, Ect.Madica6, Bucutjti. pg&. 2. MichelAublet, Michel Fouhit Reh6tusinte, Ptuunotogte. M6dicihe'Sciancs, nennarton, 3. Hafflson's Principle ol htemal Medlcine. mheenh Edfion. McGmw-Hi, tnc. 1994.