Dementele

Definitie: deteriorare generalizata a intelectului si personalitatii, trebuie diferentiata de deficitul de dezvoltare psihica (intarzierea mintala). Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential: 1. Simptome cognitive - tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia); sunt evidente si marcheaza pe plan clinic debutul dementei. Ele se agraveaza progresiv pana la amnezie retroanterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) si uneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei - hipoprosexia este constanta, accentuindu-se progresiv pana la pierderea totala acapacitatii de concentrare (aprosexie) - dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadii mai avansate ale procesului deteriorativ - gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta; instadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie; in stadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin emiterea unor sunete fara sens sau mutism - pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburari calitative ale perceptiei - inconstante - caracteristice sunt halucinatiile olfactive, gustative si perceptii false din sfera organelor genitale. 2. Simptome afective - in stadii incipiente apare depresie ca o reactie la constientizarea instalarii procesului deteriorativ - iritabilitatea se poate asocia depresiei - apare dispozitia disforica - in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de explozii afective de tipul afectelor fara o cauza aparenta 3. Simptome comportamentale - primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentru activitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episodul depresiv) - progresiv apar perioade de akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentul devine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale. Clasificare: - Dup etiologie: a. Dementele primare - boli degenerative cerebrale (boala Alzheimer,Pick - dementa este manifestare intiala si principala) b. Dementele secundare - apar ca manifestari consecutive ale unor boli preexistente c. n boli degenerative neurologice (coreea Huntington, scleroza multipla, bola Parkinson) d. Afectiuni vasculare cerebrale (dementa multiinfarct) e. Traumatica (dupa traumatis cranio-cerebral unic sever sau traumatisme repetate de exemplu la boxeri) f. infectioase (encefalite, boala Creutzfelt-Jakob, sifilis tertiar) g. metabolice (insuficienta renala cronica, insuficienta hepatica, carente de vitamine grup B - B1, B12) g.procese expansive intracraniene (tumori cerebrale, hematoame subdurale sau intraparenchimatoase) h. toxice (alcool, metale grele - Pb, Ar)

i. anoxice (insuficienta respiratorie cronica, post-anestezie) - Dupa zona SNC predominent afectat a. Dementa corticala - corespunde tabloului clinic descris anterior b. Dementa subcorticala - tabloul clinic consta in incetinirea proceselor cognitive cu dificultati in realizarea sarcinilor intelectuale complexe si perturbare afectiva fara deficit al limbajului, calculului sau memorarii Dementa in boala Alzheimer Definitie: dementa predominant corticala cu debut in general in perioada presenila (45 - 59 ani) caracterizata pe plan anatomopatologic prin atrofie corticala generala si clinic prin aparitia sindromului Afazo-Agnozo-Apraxic (AAA) si hipertonie musculara. Epidemiologie: riscul in populatia generala este de 0,1 %. Etiologie: - Factori genetici: - riscul pentru copiii parintilor cu boala Alzheimer este de 10 % (fata de 0,1 % in populatia generala), - riscul pentru fratii pacientilor cu boala Alzheimer este de 4 % (fata de 0,1 % in populatia generala) - Factori biochimici: - scaderea nivelului cerebral al acetilcolinei probabil prin deficit de sinteza (reducereaactivitatii enzimei AcetilColinTransferaza implicata in sinteza acetilcolinei) Tablou clinic: Debutul este lent progresiv, poate imbraca mai multe expresii clinice: - debut de tip demential - instalarea si agravarea progresiva a tulburarilor de memorie - debut de tip psihotic - instalarea unui delir paranoid cu tematica de gelozie sau prejudiciu - debut de tip depresiv - instalarea unei simptomatologii depresive ca urmare a sesizariide catre pacient a initierii procesului degenerativ (simptomele depresive pot masca o perioada simptomele tipice ale dementei) Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA - Afazia: - aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoane dand raspunsuri alturi de subiect) - dificultati in gasirea cuvantului potrivit - alterarea pronuntiei cuvintelor - datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila - Agnoziile: - agnozia structurilor spatiale - suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai pot ansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot aprecia corect distantele - agnozia optica - nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor - Apraxiile - initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitati uzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru descuiatul usii, etc) - dezorganizarea completa a comportamentului - miscarile devin neinteligibile si lipsite de scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv - In perioada de stare mai apar: - agravarea tulburarilor de memorie - amnezie retro-anterograda si ecmnezie - afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor de exprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie si iritabilitate - hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativ tardiv in perioada de stare - uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal Stadiul terminal

- tablou clinic de dementa profunda, fiind imposibila realizarea unei igiene minime - apar reflexele timpurii - musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toate obiectele la gura, sug si mesteca in permanenta - decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epileptice Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinare CT Dementa vasculara Definitie: dementa predominant subcorticala cu debut in perioada senila (peste 60 ani) caracterizata anatomopatologic prin lacunarism cerebral si clinic prin afectare inegala a functiilor psihice. Etiologie - degenerescenta aterosclerotica a arterelor care asigura irigarea masei cerebrale. Pe acest fond se suprapun spasme vasculare (accidente vasculare cerebrale ischemice tranzitorii) sau tromboze (accidente vasculare ischemice) in urma carora portiuni circumscrise ale creierului devin ischemiate - neirigate, cu aparitia consecutiva a unui proces de ramolisment cerebral a zonelor interesate (infarct cerebral). Aceste zone dau aspectul de lacunarism cerebral, motiv pentru care dementa se mai numeste si dementa multiinfarct. Tablou clinic: Debutul este lent progresiv cu afectare inegala si variabila a functiilor psihice, clinic constituindu-se un sindrom neurasteniform (astenie fizica si psihica) Perioada de stare: - functiile cognitive devin diminuate in sens cantitativ, defect care este constientizat de pacient pe perioade destul de lungi din evolutia dementei - labilitatea afectiva este o trasatura clinica caracteristica, aparand reactii nemotivate de plans sau de ras - incontinenta afectiva - comportamental pacientul este in general agitat, prezinta acte impulsive si conflictualitate crescuta si tendinta la deambulare (de exemplu fugile cu pierderea pacientilor) - dezinhibitia pulsionala cu exacerbarea instinctului sexual este de asemenea caracteristica - apar semne neurologice de focar care reflecta zonele sistemului nervos central supuse procesului de degenerare secundar ischemiei - se asociaza o serie de manifestari somatice care au ca substrat ateroscleroza arterelor care deservesc celelalte organe Stadiul terminal - dismneziile sunt accentuate facand imposibila orientarea bolnavilor chiar in medii anterior familiare - pacientul devine imobilizat la pat fiind pierduta continenta sfincteriana - apar o serie de reflexe patologice (de exemplu reflexul bucal - percutia buzelor determina contractura musculaturii periorale cu proiectia anterioara a buzelor) - decesul survine cel mai adesea in cadrul unui nou accident vascular cerebral, fie tranzitor fie constituit, mai rar prin infectii intercurente. Diagnosticul se confirma prin aspectul de lacunarism cerebral evidentiabil prin CT. Tratament Antidementiale: inhibitori ai acetilcolinesterazei :Donezepil,galantamina inhibitori ai acetilcolinesterazei si butirilcolinesterazei:rivastigmina modulatori glutamatergici:memantina

Antidepresive:sertralina,venlafaxina,trazodona,duloxetina,tianeptina,wellbutrin

Antipsihotice:olanzapina,risperidona,ziprasidona,amisulprid,quetiapina,aripiprazol Timostabilizatoare:acid valproic,oxicarbamazepina,gabapentin,lamotrigina Medicatie cu actiuni terapeutice adjuvante:medicatie antioxidanta,antiinflamatorie nesteriodiana,medicatie neurotopa(piracetam,pramicetam),terapie hormonala,medicatie neuroprotectoare(cerebrolizin)