ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Def . : una dintre performantele mijloace de investigatie in gastroenterologie ; metoda indispensabila de diagnostic , nu numai in serviciile de gastroenterologie , ci si-n chirurgie , pediatrie , medicina interna , medicina de urgenta . Scop : Diagnostic : cauza HDS Terapeutic : Extragere corpi straini Cauterizare varice esofagiene sangerande Sclerozare varice esofagiene Polipectomie Multipele studii multicentrice efectuate in diferite tari ale lumii au stabilit o rata a complicatiilor in endoscopia digestiva de 0,1- 0,3 % si ca urmare se impune informarea pacientului asupra riscurilor si acceptul sau pentru efectuarea examinarii. Printre complicatiile endoscopiei se inscriu si rezultatele fals pozitive sau fals negative , adica erori de diagnostic. Complicatii : Premedicatie
1

Cardio-pulmonare Hemoragia Perforatia Bacteriemie Distensie abdominala, prin insuflare accidentala de aer

Efectele premedicatiei : Reactii anafilactice la anestezice locale ( Xilina ) Depresie respiratorie date de combinatia Diazepam Petidina (analgezic) Complicatiile cardio-pulmonare : Aspiratia, favorizata de pozitia de decubit dorsal, sedare, anestezie faringiana, stomac plin, sangerare abundenta, varsta inaintata cu reflexe diminuate Tulburari de ritm cardiac , mai ales la pacientii cu boli cardiace

Hemoragia : Prin biopsie sau prin sdr Mallory-Weiss iatrogen (varsaturi incoercibile induse de explorare) Lezare varice esofagiene Perforatia : La nivel faringe sau esofag, datorita unor factori favorizanti cum sunt : diverticulii, cancerul esofagian, pintenii ososi ai coloanei vertebrale, inflamatii severe, pacienti necooperanti Prin biopsie cancere esofagiene sau gastrice Bacteriemie : La unii pacienti cu risc, valvulari sau cu interventii recente pe cord se impune antibioticoterapie de preventie ENDOSCOP Tub optic dotat cu un sistem de iluminare si utilizat pentru practicarea endoscopiei.

- Endoscopul rigid este constituit dintr-un tub de 5 pana la 8 mm in diametru,

. Endoscop rigid

- Endoscopul flexibil sau fibroscopul, de diametru mai mic, este facut din fibre de carbon sau de sticla care pot transmite lumina ce provine de la o sursa de lumina. El permite o explorare netraumatizanta a cavitatilor cu acces dificil. Endoscoapele pot fi echipate cu camere video sau cu accesorii chirurgicale: pensa (pentru extractie corp strain), pensa pentru biopsie (pentru a preleva un fragment de tesut), foarfece, fir pentru scoaterea polipilor, ansa conica (pentru extractie calculi), ansa diatermica (fir metalie rasucit, in forma de bucla, utilizat pentru rezectie) Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului

si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala si inainteaza usor la nivelul gatului, pana ajunge la

nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului. Aceasta investigatie poarta uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece intregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei. Cu ajutorul endoscopiei medicul poate vedea ulceratiile, inflamatiile, tumorile, sau sangerarile de la nivelul tractului digestiv superior. Se pot preleva tesuturi (biopsie), pot fi indepartati polipii si se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubului digestiv. Endoscopia poate dezvalui probleme ce nu sunt descoperite cu ajutorul radiologiei si uneori poate fi de ajutor eliminand necesitatea unei interventii chirurgicale exploratorii. Endoscopia digestiva superioara poate fi facuta pentru: - detectarea inflamatiei de la nivelul esofagului (esofagita) sau a complicatiilor bolii de reflux gastro-esofagian. Complicatiile pot include stricturile esofagiene sau esofagul Barrett (definita ca metaplazia intestinala a epiteliului esofagian), afectiune ce creste riscul dezvoltarii cancerului esofagian - detectarea herniei hiatale, a ulcerului gastric si esofagian, a inflamatiilor, tumorilor sau a altor probleme de la nivelul tractului digestiv superior. Aceste probleme pot fi depistate initial la examenul radiologic sau la alte examinari pentru tractul digestiv superior iar endoscopia este facuta pentru o evaluare ulterioara a modificarilor descoperite - determinarea cauzei hematemezei (varsatura cu sange de origine digestiva) - determinarea cauzei persistentei durerii in abdomenul superior sau a senzatiei de balonare, a cauzei disfagiei (senzatie de jena sau de blocare in timpul deglutitiei), a cauzei varsaturilor si a pierderii inexplicabile in greutate - diagnosticul infectiilor esofagiene cauzate de diferite bacterii, fungi sau virusuri - verificarea vindecarii ulcerului gastric - examinarea stomacului si a duodenului dupa o interventie chirurgicala - a determina daca exista un blocaj intre stomac si duoden (obstructie la nivelul pilorului) PREGATIREA PENTRU EXAMINARE Inainte de efectuarea unei endoscopii digestive superioare pacientul trebuie sa comunice doctorului daca: - are o alergie la vreun medicament, inclusiv la medicamentele anestezice - urmeaza un tratament medicamentos - are probleme cu sangerarea sau daca urmeaza un tratament cu anticoaugulante, - are afectiuni cardiace - exista posibilitatea unei sarcini este diabetic si urmeaza un tratament cu insulina. In ziua examinarii nu trebuie sa fie luate medicamente antiacide sau citoprotectoare (sucralfat). Aceste medicamente pot produce dificultati medicului in vizualizarea tubului digestiv superior.
4

Pentru reducerea riscului de producere a hemoragiei cu cateva zile inainte de endoscopie trebuie evitate mai ales aspirina, dar si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. Daca pacientul urmeaza un tratament cu anticoagulante, medicul va recomanda oprirea temporara a acestuia inaintea examinarii. Cu 6 pana la 8 ore inaintea testului, pacientul nu trebuie sa manance sau sa bea, nu fumeaza. Un stomac gol ajuta doctorul sa-l vizualizeze mult mai bine. Daca aceasta examinare se face intr-o situatie de urgenta, va fi introdusa o sonda nazogastrica (un tub prin nas sau gura pana in stomac) pentru a elimina continutul stomacului. Pacientii trebuie sa fie insotiti pentru ca dupa examinare nu sunt capabili sa conduca deoarece inaintea examinarii acestia sunt sedati. Cu 30 min inaintea examinarii se administreaza Atropina , cu scopul reducerii secretiilor .Inaintea testului pacientii se vor imbraca cu un halat de spital si vor lasa deoparte ochelarii, lentilele de contact, bijuteriile sau placa dentara. Pentru confortul pacientului este bine ca acesta sa urineze inaintea examinarii. Se efectueaza cu anestezie locala sau generala ; in cazul anesteziei locale , pacientul va fi plasat in decubit lateral stang . MODUL DE EFECTUARE

O endoscopie gastro-intestinala se efectueaza, de obicei, intr-o sala speciala pentru aceasta examinare sau intr-o sala de chirurgie. De obicei nu este necesara internarea peste noapte a pacientului. Aceasta examinare poate fi facuta de un gastroenterolog,care are competenta in endoscopi digestiva.. In general sunt necesari si unul sau doi asistenti medicali. Inaintea procedurii sunt efectuate teste de sange Inaintea examinarii gatul pacientului va fi anesteziat cu un spray anestezic, prin administrarea unei pastile sau prin gargara cu un lichid anestezic, pentru a usura patrunderea endoscopului. Inainte de inceperea procedurii este instituit abord venoas. Prin aceasta se vor primi medicamente ce vor reduce disconfortul si vor relaxa pacientul si, uneori, pot fi administrate medicamente ce reduc secretia gastrica. Pe perioada investigatiei vor fi administrate medicamente sedative in perfuzia intravenoasa. Pacientul se va simti relaxat dar, in acelasi timp, va putea si coopera cu medicul. Pacientul va fi rugat sa se intinda pe partea stanga, cu capul putin inclinat spre inainte. O piesa bucala va fi introdusa pentru a proteja endoscopul de dintii pacientului. Apoi, capatul lubrificat al endoscopului va fi introdus incet in gura, doctorul presand usor limba pentru ca aceasta sa nu stea in calea endoscopului. Pacientul poate fi rugat sa inghita pentru a ajuta la o mai buna manevrare a

endoscopului. Trebuie retinut ca endoscopul nu este mai gros decat majoritatea alimentelor si nu va ingreuna respiratia. In momentul in care endoscopul este in esofag pacientul isi va tine capul drept pentru a usura patrunderea endoscopului prin esofag. In timpul examinarii pacientul nu trebuie sa inghita decat atunci cand i se cere. Un asistent medical va indeparta saliva cu ajutorul unui aspirator sau pacientului i se va permite sa saliveze pe laterala gurii. Doctorul va avansa incet cu endoscopul si va vizualiza peretii esofagului, stomacului si duodenului fie printr-un aparat atasat la celalalt capat al endoscopului fie uitandu-se pe un monitor.

Endoscop cu LCD

Prin endoscop pot fi introduse aer si apa pentru a curata zona de examinare sau pentru a obtine o imagine mai buna. De asemenea, se pot si aspira aerul sau secretiile. O camera atasata endoscopului preia o serie de imagini pentru vizualizarea la monitor si inregistreaza o serie de imagini pentru studiul ulterior.

Camera video endoscop

Instrumentele chirurgicale ( forceps biopsic sau periute) pot fi, de asemenea, introduse prin endoscop pentru prelevarea tesuturilor. Pentru ai fi medicului mult mai usor sa vizualizeze diferitele parti ale tractului digestiv superior, pacientul va fi repozitionat sau va fi aplicata o presiune usoara pe abdomenul acestuia. Cand examinarea este completa endoscopul este retras usor. Dupa examinare Intreaga examinare dureaza aproximativ 30 de minute din care partea de endoscopie efectiva e de doar 5 pana la 10 minute. Dupa examinare pacientul va sta la reanimare unde va fi monitorizat o ora sau doua. Daca gatul pacientului a fost amortit inainte de examinare, acesta va putea sa manance sau sa bea doar dupa ce gatul nu-i va mai fi amortit si reflexele de inghitire revin la normal. Aceasta perioada dureaza una - doua ore, dupa care pacientul isi poate relua activitatile zilnice. Pentru siguranta pacientului, acesta va trebui sa nu conduca la

plecarea

din

spital.

CUM SE VA SIMTI PACIENTUL IN TIMPUL INTERVENTIEI

Pacientul poate simti o durere scurta ca o intepatura in momentul in care acul este plasat in vena. Sprayul anestezic aplicat la nivelul gatului are un gust amar si va duce la amortirea limbii si a gatului. Unii oameni au senzatia ca nu pot respira datorita prezentei endoscopului, dar este o falsa senzatie data de anestezic. Intotdeauna exista suficient spatiu in jurul tubului pentru a putea respira, atat la nivelul gurii cat si al gatului. Pacientul trebuie sa se relaxeze si sa respire incet si profund. In timp ce tubul este miscat, pacientul poate simti senzatii de voma, greata, balonare sau usoare dureri abdominale. Daca disconfortul este sever trebuie avertizat medicul printr-un semn dinainte stabilit sau cu o usoara bataie pe mana. Chiar daca in timpul examinarii pacientul nu poate vorbi, el, totusi, poate comunica cu echipa medicala. Medicatia intravenoasa va provoca somnolenta. Alte efecte secundare cum ar fi dificultatea vorbirii, senzatia de gura uscata sau vederea incetosata pot dura

cateva ore dupa examinare. Medicatia poate face ca pacientul sa nu-si mai aminteasca prea multe din timpul examinarii. Dupa examinare Dupa examinare pacientul se poate simti balonat pentru o perioada scurta de timp. De asemenea, pacientul poate simti gatul uscat si iritat sau chiar inflamat sau poate fi usor ragusit. Aceste simptome pot dura cateva zile. Administrarea unor pastile pentru gat si gargara cu apa calda si sarata pot ajuta la eliminarea acestor simptome. Nu trebuie consumat alcool dupa examinare. Dupa examinare trebuie anuntat doctorul imediat daca: - apare hematemeza sau melena (scaune inchise la culoare, cu sange) - apar dificultati in inghitire sau in vorbire - apare tahicardia (cresterea frecventei cardiace) sau bradipneea - apar dureri cardiace sau abdominale - apar dureri de gat sau de umeri - apare febra.

Endoscopie digestiva superioara Normal: Esofagul, stomacul si duodenul au un aspect normal Modificari: Prezenta ulcerului gastric sau duodenal sau a inflamatiei esofagului (esofagita), a stomacului (gastrita) sau a duodenului. Inflamatia poate fi data de afectiuni ca si boala de reflux gastro-esofagian, boli inflamatorii ale intestinului sau de ulcerul peptic Hemoragii date de inflamatie, de ulcer, de tumori, leziuni ale esofagului sau de prezenta varicelor esofagiene (dilatari ale venelor esofagiene) Prezenta unei hernii hiatale, a unei stricturi sau dilatatii la nivelul esofagului Prezenta unui corp strain in esofag, stomac sau duoden. Pot fi prelevate tesuturi dintr-o tumora pentru un diagnostic clar sau se pot lua tesuturi si de la nivelul ulceratiei pentru a elimina ipoteza unui cancer gastric. Biopsia poate fi facuta si pentru a determina daca infectia este data de o bacterie, numita helicobacter pylori. Rezultatele de laborator vor fi gata dupa cateva zile de la efectuarea endoscopiei. FACTORI CARE INFLUENTEAZA EXAMINAREA

Factorii ce pot interfera cu examinarea si cu acuratetea rezultatelor pot include: - ingestia de bariu. O endoscopie digestiva superioara nu trebuie facuta la mai putin de doua zile dupa o examinare cu bariu pentru ca medicul sa poata vedea in conditii bune interiorul stomacului si a duodenului

- hemoragie masiva a tractului digestiv superior De retinut! - o endoscopie digestiva superioara este cea mai buna cale de a examina esofagul, stomacul si duodenul. Spre deosebire de celelalte metode de investigare, endoscopia permite si realizarea biopsiei pentru determinarea prezentei helicobacter pylori, care este agentul etiologic al ulceruluiduodenal. Cancerul poate fi detectat cu ajutorul endoscopiei sau poate fi exclus acest diagnostic cu ajutorul acestei metode de investigare - colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) poate fi realizata pentru a investiga ductele biliare, vezica biliara si pancreasul. Poate fi facuta pentru a evalua icterul atunci cand se suspicioneaza o obstructie a ductelor biliare sau obstructia ductelor pancreatice sau cand alte examinari (cum ar fi ecografia, tomografia sau examenul radiologic) nu pot fi concludente. Materiale necesare : Endoscop cu anexele sterilizate Masti , ochelari de protectie , manusi sterile Sorturi de cauciuc Pipa Guedel Tavita renala Medicatie pentru preanestezie Anestezice locale sau generale Trusa de urgenta Flexula pentru abord vascular periferic Recipiente pentru tesuturile prelevate

Endoscopia digestiva inferioara :

1. colonoscopie 2. rectosigmoidoscopie Colonoscopia este o investigatie minim invaziva a intestinului gros (colon) si a partii distale a intestinului subtire cu o camera video atasata de capatul unui tub flexibil introdus prin orificiul anal. Investigatia permite vizualizarea directa a leziunilor, fotografierea lor, prelevarea de biopsii si rezectia leziunilor suspecte (polipi), care pot fi examinati apoi histologic. 2.Rectosigmoidoscopia reprezinta examinarea portiunii terminale a colonului (rectul si colonul sigmoid), de regula pana la 60 de cm de la anus, spre deosebire de colonoscopia totala, care permite vizualizarea intregului colon. Colonoscopia este o investigatie cu un grad inalt de siguranta, iar in cazul in care exista o indicatie ferma (de exemplu prezenta de rectoragii sange in scaun), explorarea este indispensabila, pentru a evita erorile de diagnostic.
10

Investigatia necesita o pregatire speciala, asigurata prin administrarea unui purgativ cu o zi inainte, care determina o diaree apoasa, esentiala pentru efectuarea in bune conditii a analizei.Daca exista contraindicatii ale inducerii tranzitului accelerat se recomanda timp de 3 zile consecutiv , seara si dimineata clisme evacuatorii simpe , ianlte , la interval de 1 ora ; ultima clisma se efectueaza in dimineata investigatiei cu 3-4 ore inainte . Se administreaza sedative usoare in seara dinaintea examinarii si cu 30 min inainte . Pacientul va fi asezat in decubit lateral stang cu genunchii flectati si va fi acoperit cu un camp steril cu fereastra, pentru colonoscopie si-n poztie genupectorala , cu usoara lordoza a regiunii lombare pentru rectosigmoidoscopie.Inaintea efectuarii rectosigmoidoscoiei e necesar tuseul rectal pentru excluderea unei eventuale stenoze care contraindica aceasta investigatie. Indicatiile pentru colonoscopie includ hemoragia digestiva inferioara, modificarile inexplicabile in tranzitul intestinal si suspiciunea de neoplazie digestiva. Anemia feripriva si scaderea ponderala constituie indicatii majore pentru colonoscopie, adesea impreuna cu endoscopia digestiva superioara, chiar daca nu sunt prezente rectoragiile. Complicatiile (rare) legate de explorare sunt perforatia (care necesita sanctiune chirurgicala) si hemoragia (de exemplu in urma procedurilor terapeutice la persoane cu diateze hemoragice sau sub tratament anticoagulant). Explorarea dureaza intre 5 minute (pentru rectosigmoidoscopie) si 30 de minute (pentru colonoscopie totala), secventa de retragere a endoscopului fiind esentiala pentru vizualizarea adecvata a peretilor intestinali. Factorul de eroare e reprezentat de prezenta materiilor fecale in lumen, in cazul in care pregatirea nu a fost corespunzatoare. Dupa investigatie poate persista un disconfort abdominal minor, determinat de prezenta aerului insuflat in intestin; nu este necesara o recuperare prelungita ulterioara, cu exceptia cazului in care se utilizeaza sedare sau anestezie generala. Principalele afectiuni diagnosticate prin colonoscopie sunt polipii colonici, cancerul colorectal, bolile inflamatorii intestinale si diverticulii. Polipii colonici sunt de mai multe tipuri, cel mai frecvent fiind intalniti polipii adenomatosi. Acestia sunt leziuni premaligne, cu potential de a evolua catre cancer colorectal intr-un interval variabil de timp, de la 5 la 10 ani. Atunci cand sunt identificati in cursul unei rectosigmoidoscopii, ei trebuie biopsiati, pentru a identifica tipul de polip (daca este adenomatos) si prezenta displaziei (leziune premaligna) de grad usor, mediu sau sever sau prezenta celulelor atipice (maligne). De asemenea, identificarea acestora impune programarea pacientului la colonoscopie totala, pentru a inspecta intregul colon si a identifica si alte
11

leziuni, urmata de polipectomie (rezectia endoscopica a polipilor adenomatosi). Diagnosticul de cancer colorectal, confirmat de rezultatul anatomopatologic impune evaluarea completa a pacientului in vederea interventiei chirurgicale, urmate de monitorizarea oncologica, cu sau fara tratament ulterior (chimioterapie). In cazuri selectionate de cancer rectal, se poate initia radioterapie preoperatorie de scurta durata, urmata de rezectie chirurgicala si de chimioterapie.

Endoscopia intestinului subtire

Deoarece intestinul subtire este lung si sinuos examenul sau endoscopic slimiteaza la explorarea doar a segmentului intial , jejun. Pilula endoscopic se folosete pentru investigarea intestinului subire. Pn n prezent, intestinul subire nu putea s fie investigat dect prin metode mai puin endoscopice i mai mult radiologice. Endoscopic, se exploreaz bine i cu succes pentru diagnostic, dar i pentru terapie partea superioar a tubului digestiv, respectiv esofagul, stomacul i duodenul, dar de la duoden pn la valva ileocecal este greu de explorat. Endoscopia digestiv inferioar exploreaz intestinul gros i partea terminal a intestinului subire. Astfel, intestinul subire rmnea cu un important segment neexplorat. Capsul endoscopic, realizat de doi cercettori, unul israelian si cellalt englez, n anul 1995, permite o explorare complet a intestinului subire.

Eliminarea erorilor medicale din diagnostic Capsula endoscopic se compune din: capsula propriu-zis, pe care o nghite bolnavul un sitem de recoltare a datelor un soft care citete imginea
12

Capsula are neotehnologie, dei are 27 de milimetri n lungime i 11 milimetri n diametru, cntrete 3,4 grame, dar conine o tehnologie de vrf, care const n existena unor leduri ce lumineaz; n existena unei lentile care mrete imaginea de 1,8 ori, procesor care transform imaginea n unde de radio-frecven, dou baterii care alimenteaz tot acest sistem si antena care transmite undele de radio frecven. Se transmit cam dou imagini pe secund, viaa bateriilor este de 7 ore, timp n care sunt procesate aproximativ 57 000 de imagini. Capsula se elimin pe calea natural i, desigur, nu se recupereaz. Componenta a doua const n nite senzori speciali, care se fixeaz pe abdomenul bolnavului i preiau aceste unde de radio frecven, tranformate, ulterior, n imagini. Avem apoi o cutie, un box recorder, care stocheaz datele, iar printr-o statie de lucru se transmit n computerul dotat cu un soft special. Cu pilula ensocopic, medicul poate pune un diagnostic precis n afeciunile intestinului subire: se folosete n aa-zisele homoragii obscure, la care metodele clasice de explorarea nu au relevat cauza, n sindroamele de malabsorbie, n sindroamele de puricoz congenitale, ca s tii exact care este prinderea intestinului subire si, de asemenea, ntr-o serie de suferine cu dureri abdominale a cror cauz nu este cunoscut. Prin urmare, bolnavul poate s aib o anemie de cauz necunoscut, chiar foarte grav, cu hemoglobin de 5 -6, fie o diaree cronic, la care iari nu gseti nimic i mai pune n eviden boala Crohn, localizat la intestinul subire. De precizat c incidena bolilor intestinului subire este semnificativ i vizeaz toate categoriile de vrst.

Imaginea endoscopica a unui ulcer gastric

13