Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Listata Radu Vladareanu Obstetrica Si Ginecologie Clinica
Listata Radu Vladareanu Obstetrica Si Ginecologie Clinica
Aceast carte a aprut prin ajutorul educaional necondiionat al: Organon BV Schering AG Bayer Solvay Pharma
Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004
COLECTIVUL DE REDACIE
RADU VLDREANU coordonator ALINA VEDU coordonator medic rezident obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias RODICA CRISTIAN medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale DAN STRJEAN medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale ROXANA BOHLEA medic rezident obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; preparator universitar UMF Carol Davila CRISTIAN ANDREI medic specialist obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; asistent cercettor ALEXANDRU FILIPESCU medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific ANDREEA PNDARU medic specialist obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific RALUCA UZUM medic primar obstetric-ginecologie, Clinica de Obstetric Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias; cercettor tiinific
Au colaborat:
BOGDAN ALEXANDRU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 5, 11, 12, 26, 27, 41, 42, 55 CRISTIAN ANDREI medic specialist obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias asistent cercettor capitolele 13, 14, 21, 35, 36, 56, 57, 59, 60 CRISTINA BERTEANU medic primar anestezie - terapie intensiv Spitalul Universitar Bucureti capitolele 37, 38 ROXANA BOHLEA medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias preparator UMF Carol Davila capitolele 6, 15, 16, 28, 54, 55, 58 DINU COJOCARU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 18, 49, 50, 62 CRISTINA DOBRE medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 15, 16 DANA LEBIT medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 22, 29, 31, 47 ANDREEA PNDARU medic specialist obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias cercettor tiinific capitolele 9, 30, 34, 52 OCTAVIAN ROTARU medic primar obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 2, 7, 39, 40 AIDA STAN medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 8, 10, 33, 51 ALEXANDRA STROE medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 17, 46, 61 AURELIA TERZI medic specialist ATI capitolele 37, 38
RALUCA UZUM medic primar obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias cercettor tiinific capitolele 11, 12, 19, 29 ALINA VEDU medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 1, 3, 4, 7, 33, 48, 63 MONA ZVNC medic rezident obstetric ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias capitolele 20, 23, 24, 25, 32, 43, 44, 45
Director: Dr. Ing. V.L. Purcrea Tehnoredactare: As. Ing. Laureniu Lipan Copert: As. Ing. Laureniu Lipan
Format: 1/16 din 70x100; Bun de tipar: ..........................; Aprut: 2006 Copyright 2006 Toate drepturile aparin Editurii Universitare Carol Davila
CUVNT NAINTE
La nceputul acestui mileniu, mai mult ca niciodat, medicina evolueaz n ritm rapid, informaiile i atitudinile medicale, chiar i acelea fundamentale, se moduleaz i se schimb destul de frecvent, de aceea manuale noi, care s ajute studenii i medicii n formare s in pasul cu aceast dezvoltare, sunt mereu necesare. n faa avalanei informaionale, este nevoie att de munc, mult i metodic, pentru organizarea datelor disponibile, ct i de autoriti, lideri de opinie i pedagogi n acelai timp, care s evalueze importana acestor date noi i s restructureze periodic materialul didactic n domenii medicale particulare. n acest context, apariia crii Obstetric i Ginecologie Clinic, pentru studeni i rezideni, a domnului Confereniar Doctor Radu Vldreanu nu poate dect s ne bucure. Autorul, tnrul conductor al echipei de la Clinica de Obstetric i Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti, are att o bun metod de cercetare clinic, ct i reputaia de bun profesor. Obstetric i Ginecologie Clinic este o carte care reuete s mbine, n mod fericit i destul de rar ntlnit printre manualele de specialitate de la UMF Carol Davila, informaia complet cu prezentarea clar, bine structurat. Nu pot s nu remarc abordarea pragmatic att din punct de vedere tiinific, n spiritul medicinei bazate pe dovezi, ct i din punct de vedere al formei, cu scheme clare i iconografie bogat, sugestiv, spectaculoas chiar; toate acestea fac ca Obstetric i Ginecologie Clinic s fie de un real folos tinerilor care abordeaz disciplina obstetric ginecologie.
Profesor Doctor Florian Popa, Rector, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
INTRODUCERE
Obstetric i Ginecologie Clinic a fost iniial gndit ca un ghid, o lucrare schematic i succint, care s aib avantajul accesului rapid la informaii practice de baz, pentru studentul medicinist sau pentru tnrul practician. Dei pe parcursul elaborrii Obstetric i Ginecologie Clinic a devenit o carte care acoper ntreaga tematic a programei analitice, pentru studeni i rezideni, a disciplinei de obstetric i ginecologie, s-au pstrat accentul pus pe informaiile cu valoare practic i forma foarte structurat; am reuit, de asemenea, s adunm o iconografie destul de ampl, care sperm s fac informaiile din text mai explicite. mi place s cred c, n final, a rezultat un manual complet, ntr-o form accesibil. Obstetric i Ginecologie Clinic este prima carte pe care aceast echip editorial a conceput-o n special pentru studeni i rezideni i sper s se bucure de aceeai primire bun ca i celelalte cri la care am lucrat n ultimii ani, Progrese n Obstetric i Ginecologie i Actualiti n Obstetric i Ginecologie, dei acestea din urm se adresau i practicienilor cu experien n domeniu. La elaborarea acestei cri a contribuit ntreaga echip de la Clinica de Obstetric i Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen Elias, i le mulumesc tuturor.
Radu Vldreanu
CUPRINS
1. Semiologia aparatului genital feminin............1 2. Consultaia prenatalal. Igiena sarcinii............15 3. Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal............23 4. Avortul spontan............35 5. Sarcina ectopic............45 6. Boala trofoblastic gestaional............51 7. Prezentaia cranian flectat. Asistena la natere............63 8. Prezentaii craniene deflectate............81 9. Prezentaia pelvian............87 10. Prezentaia transvers............95 11. Delivrena............99 12. Hemoragiile postpartum............103 13. Traumatism matern i fetal n travaliu............101 14. Ruptura uterin............117 15. Luzia fiziologic i patologic............121 16. Lactaia............131 17. Distocia de dinamic............135 18. Distocii osoase...........139 19. Operaia cezarian............145 20. Naterea prematur............149 21. Sarcina prelungit.............157 22. Izoimunizrile feto-materne.............161 23. Suferinaa fetal acut.............167 24. Restricia de cretere intrauterin.............173 25. Moartea fetal intrauterin.............181 26. Sarcina multipl.............187 27. Sindromul transfuzor transfuzat.............193 28. Hiperemesis gravidarum.............199 29. Hipertensiunea indus de sarcin.............205 30. Criza eclamptic.............215 31. Diabetul zaharat i sarcina.............219 32. Infeciile asociate sarcinii.............227 33. Afeciuni medicale asociate sarcinii.............239 34. Placenta praevia.............251 35. Decolarea prematur de placent normal inserat.............257 36. Urgene obstetricale.............263 37. Sarcina cu risc anestezic crescut.............273
38. Analgezia peridural la natere.............297 39. Hemoragii uterine funcionale.............309 40. Amenoreea.............317 41. Abdomenul acut de cauz ginecologic.............325 42. Boala inflamatorie pelvin.............331 43. Infertilitatea.............337 44. Contracepia.............351 45. Sindromul ovarelor polichistice.............363 46. Hiperandrogenismul. Hirsutismul.............373 47. Pubertatea.............379 48. Menopauza i terapia de substituie hormonal.............387 49. Incontinena urinar.............395 50. Prolapsul genital.............403 51. Vulvovaginitele.............411 52. Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)............417 53. Cancerul de col uterin.............425 54. Hiperplaziile endometriale.............433 55. Cancerul de corp uterin.............443 56. Cancerul vaginal.............459 57. Cancerul vulvar.............469 58. Cancerul tubar.............477 59. Boala benign a snului.............483 60. Cancerul de sn.............499 61. Tumori ovariene benigne.............515 62. Cancerul de ovar.............519 63. Endometrioza.............531 Bibliografie selectiv............539
1
SEMIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Examinarea pacientei are drept scop determinarea unor indicii (semne i simptome), care pot s sugereze o anumit patologie i pe baza crora se poate formula un anume diagnostic. Cunoaterea exact a asocierii specifice dintre boli i manifestrile (semnele) acestora este necesar, dar nu suficient. n acest demers, care este n esen demersul diagnostic, este nevoie de informaie detaliat i de sintez n acelai timp, de rigoare i claritate, dar rolul decisiv i revine intuiiei antrenate.
CUPRINS
o o o Definiii Examenul clinic n obstetric i ginecologie Semiologia sarcinii o o Semne de sarcin Semne de risc obstetrical Semne de alarm n sarcin Semne de travaliu Examenul clinic al uterului gravid
Semiologie obstetrical
Semiologie ginecologic o o Durerea n ginecologie atitudine diagnostic Sngerarea vaginal n ginecologie atitudine diagnostic o Amenoreea Mase tumorale genitale atitudine diagnostic
I.
DEFINIII
SIMPTOM: fenomen perceput i relatat de pacient (subiectiv), care poate funciona drept indicator pentru o anumit patologie. SEMN: modificare obiectiv i cuantificabil a unui parametru clinic*, care poate funciona drept indicator pentru o anumit patologie.
SINDROM**: ansamblu de semne i simptome, determinat de un anume fenomen fiziopatologic. * n mod clasic, semiologia se refer la manifestrile (semnele) clinice ale bolilor; n ** Sindromul este legat n mod direct i specific practica actual ns, anumite investigaii de fiziopatologie, nu de etiologie, adic de paraclinice bazale sunt incluse n examenul de fenomenele determinate de boal, nu de cauza rutin n obstetric i ginecologie, prin urmare primar a acestor fenomene (acelai sindrom poate semne paraclinice sunt incluse constant n tabloul fi determinat de mai multe boli). semiologic al afeciunilor genitale feminine. Exemplul cel mai folosit n scop didactic este Semnele bolilor sunt caracterizate prin doi sindromul icteric; n ginecologie sunt descrise parametri complementari, sensibilitatea i sindromul de durere pelvin cronic, abdomenul specificitatea. Formal, sensibilitatea unui semn se acut de cauz de cauz ginecologic etc. definete drept procentul din persoanele afectate Abdomenul acut, n general, este nc un exemplu care prezint semnul respectiv, iar specificitatea edificator pentru diferena dintre sindrom i boal; drept procentul din persoanele neafectate care nu abdomenul acut este o entitate bine i unitar prezint semnul. n general, specificitatea semnelor definit, util n practica clinic, care poate avea clinice nu este foarte mare (un numr mare de boli la baz un spectru larg de afeciuni chirurgicale pot determina o anume manifestare clinic). sau nechirurgicale. .
mari, a labiilor mici, a himenului, vestibului, meatului uretral, a glandelor periuretrale i a glandelor Bartholin, a regiunii perineale i perianale, precum i evideniere semnelor de insuficien a musculaturii perineale (cistocel, rectocel). Tabel I Reguli care trebuie respectate de medic n timpul examenului genital. se cere permisiunea de a efectua examenul genital i se explic n ce const acesta se explic pacientei c poate cere ntreruperea examenului genital n orice moment se explic pacientei ce piese de mbrcminte poate pstra, astfel nct expunerea s se reduc la minimul necesar se asigur un spaiu privat, unde pacienta se dezbrac se asigur condiiile ca examenul s nu fie ntrerupt i ca ali pacieni s nu poat intra n camer n timpul examenului o a treia persoan (asistenta) particip ntotdeauna la examen; dac pacienta dorete, un nsoitor al pacientei poate asista la examen instrumentele medicale se in acoperite ct nu sunt folosite valvele / speculul se nclzesc la temperatura corpului nainte de utilizare se dau toate explicaiile cerute de pacient pe parcursul examinrii Examenul cu valve: Inseria nedureroas a valvelor / speculului este posibil dac instrumentele sunt lubrefiate n prealabil cu un
Semiologia aparatului genital feminin lubrefiant pe baz de ap, nclzite la temperatura corpului, iar lamele sunt introduse n poziie vertical sau, chiar mai bine, oblic i apoi rotite cu blndee n poziie orizontal. Inspecia pereilor vaginali i a colului uterin trebuie fcute n condiii de vizibilitate bun (Fig. 1.a). Secreia vaginal este evaluat din punct de vedere al cantitii, culorii, consistenei i mirosului. Mucusul cervical este, de asemenea, examinat i se preleveaz probe pentru testul Pap (Fig 1.b). Tueul bimanual: Mediusul i indexul minii drepte a examinatorului sunt introduse prin introitus, n lungul peretelui vaginal posterior, iar mna stnga a examinatorului este plasat pe abdomenul pacientei. Prima structur palpabil este colul uterin; urmtoarea este fundul uterului, dac uterul este n anteversoflexie. Dac degetele celor dou mini ale examinatorului vin n contact, transabdominal, fr interpoziia corpului uterin, se concluzioneaz c uterul este retroversat; n acest caz, degetele din vagin sunt inserate ct mai profund n fundul de sac posterior, pentru a aprecia caracterele corpului uterin. Caracterele uterine care pot fi evaluate prin tueu bimanual sunt: volum, form, consisten, mobilitate, sensibilitate. Dup examinarea uterului, mna de pe abdomen este plasat n una din fosele iliace i apoi deplasat lent medial i inferior, pn la contactul cu degetele din vagin; n acest fel pot fi palpate i evaluate structurile anexiale de pe partea respectiv, la pacientele cu panicul adipos nu foarte dezvoltat (Fig. 2.a, 2.b i 2.c). Ovarele sunt structuri care pot prezenta n mod normal un anume grad de sensibilitate la palpare. Particularitile examenului genital la gravide sunt prezentate n subcapitolul de semiologie obstetrical. n urma examenului care trebuie s conin toate manevrele diagnostice (clinice i paraclinice) stabilite prin protocol ca fiind obligatorii (tabelul II i tabelul III) se obine un inventar de indicii (semne i simptome) care pot s sugereze o anumit patologie. Simptomele se obin din anamnez, iar semnele din examenul clinic. Indiciile obinute n urma examenului sunt importante pentru c pe baza lor se formuleaz diagnosticul; corectitudinea diagnosticului este decis n timpul acestei etape de analiz a semnelor pe care le prezint pacienta! Cel care efectueaz examenul trebuie s fie instruit: s recunoasc semnele clinice; s coreleze semnele cu boala (s cunoasc clar lista patologiilor care pot determina o anumit manifestare i s atribuie rapid fiecreia dintre
3
aceste patologii un grad de probabilitate, n funcie de contextul clinic). Tabel II Protocol de examen ginecologic n sistemul de asisten primar. istoricul episodului actual (chief complaint) istoricul patologic personal (medical i chirurgical) istoricul menstrual (antecedente personale fiziologice) istoricul obstetrical antecedente heredocolaterale, cu accent pe cele legate de patologia mamar examenul clinic general, pe aparate i sisteme examenul clinic al snilor examenul genital cu valve examenul secreiei vaginale + examen Pap exemenul genital bimanual tueu rectal informare despre profilaxia primar a cancerului de sn / programarea examenelor mamografice programarea vizitei urmtoare Primul pas, dup inventarierea tuturor semnelor clinice i a celor paraclinice de baz, este stabilirea simptomatologiei principale (chief symptom); importana ierarhic a simptomatologiei se definete mai puin n funcie de semnificaia etiopatogenic, i mai mult n funcie de gravitatea pentru prognosticul vital / funcional (mai ales n urgen). Este obligatoriu s se stabileasc la prima evaluare, rapid, dac este vorba de o situaie de urgen; n caz de urgen, se stabilete gradul urgenei. Aceast problem depete cadrul semiologiei, din punctul de vedere din care acelai simptom poate avea manifestri cu diverse grade de gravitate (ie diferena dintre sngerearea vaginal minim i sngerarea vaginal masiv, sau dintre durerea determinat de o anexit cronic acutizat i cea determinat de ruperea unei sarcini tubare). Dac este vorba de o urgen major (ie sngerare masiv cu oc), cazul trebuie tratat n colaborare cu echipa de terapie intensiv. Din momentul n care se decide care este manifestarea (simptomatologia) cea mai important, dominant (diagnosticul principal de etap), atitudinea ulterioar trebuie orientat n acest sens, dar nu trebuie ignorate alte semne care pot nuana diagnosticul sau pot sugera diagnostice secundare; uneori, condiiile patologice coexist i se determin reciproc. Afeciunile ginecologice / obstetricale se pot manifesta la nivelul altor aparate
4
/ sisteme (cel mai frecvent, patologia genital se reflect la nivel reno-urinar). Patologia ginecologic i obstetrical poate determina semne / simptome la nivelul altor aparate i sisteme! Cele mai importante simptome / semne ale afeciunilor ginecologice i obstetricale, care apar chiar la nivelului aparatului genital, sunt durerea i sngerarea.
b Fig. 1. Examenul genital cu specul: a. poziia speculului n timpul examinrii; b. obinerea frotiului cervico-vaginal n timpul examinrii cu specul.
c Fig. 2. Tueul genital bimanual: a. tehnica standard a examinrii genitale bimanuale; b. Tueul bimanual n cazul uterului retroversat; c. Palparea anexelor prin tueu bimanual.
5
Tabel III
Protocol de examen obstetrical n sistemul de asisten primar. data ultimei menstruaii i diagnostic de important la prima vizit sarcin istoricul sarcinii actuale istoricul obstetrical istoricul patologic personal (medical i chirurgical) antecedente heredocolaterale, cu accent pe cele legate de bolile genetice / cu transmitere familial cntrire i msurare TA examenul clinic pe aparate i sisteme, inclusiv examenul snilor evaluarea mrimii uterului, transabdominal; evaluarea situaiei fetale prin manevre Leopold; auscultarea cordului fetal la fiecare vizit la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la prima vizit, se inventariaz datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina n curs la fiecare vizit la fiecare vizit obligatoriu din trimestru II, la fiecare vizit examenul genital este obligatoriu la luarea n eviden, de fiecare dat cnd apar semne de alarm, i, de la 38 de sptmni de gestaie, la fiecare vizit; n afara acestor situaii, examenul genital este evitat la vizitele de rutin; evaluarea bazinului osos se face o singur dat n sarcin recomandat de unele coli la luarea n eviden; problema analizei citologiei cervicale n sarcin este controversat de dou ori n sarcin, preferabil la luarea n eviden i la nceputul trimestrului III controversat; atitudinea cea mai larg acceptat este s se fac o cultur din secreia cervical, la nceputul trimestrului III examen sumar de urin de dou ori n sarcin, urocultur o singur dat n sarcin (nu se repet dac este negativ, la paciente asimptomatice) analizele care se lucrez din snge sunt diferite la fiecare vrst gestaional; este bine s fie reduse la minimum n sarcina normal; dozarea FP serice la jumtatea gestaiei este recomandabil problema ecografiei obstetricale n sistemul de asisten primar este foarte controversat!; unele sisteme de sntate nu asigur ecografia n sarcina normal; majoritatea specialitilor sunt de acord c trebuie asigurate dou examene ecografice: la 10 13 SA i la 18 22 SA; n sistemul de asisten primar nu se ofer, de obicei, mai mult de 2 ecografii n sarcin
bimanual
examan Pap examenul secreiei vaginale culturi secreii examen urin recoltare de snge pentru analize hematologice i serologie pentru infecii cu transmitere materno-fetal
examen ecografic
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC vizualizarea embrionului de la 5 sptmni de gestaie. A Semnele clinice de certitudine n sarcin apar abia din trimestrul II. Tabel IV Semne de sarcin. semne de semne de probabilitate certitudine n trimestrul I Acuze subiective de tipul labilitii neuropsihice i a senzaiei de grea Manifestri subiective la nivelul snilor (senzaia de gonflare) Amenoreea secundar Polakiurie Modificri ale tegumentelor i mucoaselor Modificri obiective la nivelul snilor Modificri de aspect ale organelor genitale externe Modificri de aspect ale mucusului cervical Modificri de volum, consisten i reactivitate ale uterului n a doua jumtate a sarcinii Mrirea de volum a abdomenului, cu senzaia de balotare Contracii uterine Braxton Hicks
Palparea segmentelor fetale i a micrilor active fetale Perceperea clinic a btilor cordului fetal Vizualizarea imagistic a ftului
III.2.
Acestea se pot obine din: anamnez, examen clinic general sau examen clinic genital (tabelul V). Aceste indicii ar trebui obinute, n msura posibilitilor, de la prima consultaie prenatal sau la consultaia preconcepional.
Semiologia aparatului genital feminin Tabel V Semne de risc obstetrical. anamneza antecedente heredocolaterale de boli genetice / cu component genetic istoric personal de condiii socio-economice defavorabile, sarcin nedorit istoric personal de abuz de medicamente i droguri istoric personal de sarcini cu complicaii, patologie fetal istoric personal de natere prematur istoric personal de nateri cu complicaii istoric personal de luzie cu complicaii istoric personal de infecii cronice, de boli endocrinometabolice i autoimune examen clinic general nlime i greutate sub normal obezitate hipertensiune examen clinic genital hipotrofie genital malformaii i tumori genitale bazin osos modificat; acesta este unul din cei mai importani indicatori de risc obstetrical, i poate fi determinat prin examen genital nc de la nceputul sarcinii; n funcie de gravitatea modificrilor, exist: bazinul osos chirurgical, care n mod sigur nu permite naterea unui ft normoponderal, i bazinul osos limit, care poate permite uneori naterea unor fei normoponderali n prezentaie perfect eutocic (n cazul bazinului la limit, se face prob de travaliu pentru feii n prezentaie cranian flectat) Tabel VI Semne de alarm n sarcin. sngerare vaginal pierdere de lichid pe cale vaginal contracii sistematizate / durere abdominal cu caracter colicativ durere abdominal cu caracter continuu, care dureaz mult sau crete n intensitate febr / frison disurie vom incoercibil cefalee sever prelungit, mai ales acompaniat de afectatea acuitii vizuale i de durere epigastrig edeme generalizate cu caracter progresiv / cu instalare rapid scderea semnificativ a activitii fetale / lipsa perceperii micrilor active fetale
7
III.4. SEMNELE DE TRAVALIU
ATENIE! Travaliul se caracterizeaz prin dou semne: dilataia i contraciile uterine sistematizate; n absena acestor dou semne, nu se pune diagnosticul de travaliu. Contraciile uterine de travaliu (sistematizate) prezint urmtoarele caracteristici: dureroase; totale; regulate, ritmice; cresc progresiv ca durat, intensitate i frecven. Contraciile uterine cu caracter expulziv dureaz 50 60 de secunde, la interval de 1 minut. Se descriu o serie de semne care anun mai mult sau mai puin fidabil declanarea travaliului, dar care nu sunt semne de travaliu: pierderea dopului gelatinos, modificri ale colului / canalului cervical, acomodarea prezentaiei fetale n bazinul osos (coborrea uterului). Ruperea membranelor, cu piedere de lichid amniotic nu este, de asemenea, semn de travaliu, dar travaliul urmeaz obligatoriu, la un interval nu foarte lung, dup ruperea membranelor.
III.5.
Examenul genital evideniaz semne importante n sarcin. n ceea ce privete semnele diagnostice de sarcin care se pot obine prin examinarea uterului, acestea sunt semne de probabilitate sau de certitudine, n funcie de vrsta gestaional. De asemenea, examenul genital poate evidenia semne de risc obstetrical, precum i semne de iminen de declanare a travaliului sau semne de travaliu. Examenul clinic genital n trimestrul I nu difer ca manevre de examenul standard ginecologic, dar trebuie efectuat cu blndee i precauie speciale, pentru a nu determina piederea sarcinii. Inspecia evideniaz modificri de aspect ale organelor genitale, colorarea violacee a mucoaselor. Aspectul mucusului cervical poate oferi indicii diagnostice n sarcina incipient: dac mucusul este abundent, iar la uscare pe lam de sticl se dispune n form de ferig (testul ferigii pozitiv), este foarte puin probabil ca femeia s fie gravid; dac, dimpotriv, se evideniaz puin mucus cervical, care se dispune n model celular,
8
este posibil ca femeia s fie gravid. Palparea bimanual evideniaz modificri de consisten i reactivitate ale structurilor uterine, care se nmoaie. Conform semiologiei clasice, colul uterin n afara sarcinii are consistena vrfului nasului, iar n sarcin are consistena buzelor. Scderea consistenei corpului uterin are loc naintea nmuierii colului uterin, astfel nct la 6 8 sptmni de amenoree, colul uterin de consisten nc crescut poate fi confundat cu un uter mic, iar corpul uterin de consisten sczut, cu o mas pelvin. Uneori, nmuierea istmului uterin este att de marcat, nct colul i corpul uterin sunt percepute ca dou structuri separate. Reactivitatea uterin crescut, mai evident de la 8 sptmni de amenoree, este patognomonic pentru starea de graviditate. Creterea n volum a corpului uterin are loc la nceput mai ales n diametrul anteroposterior, apoi n toate dimensiunile, astfel nct la 8 10 sptmni de amenoree, uterul este globulos. De la sfritul trimestrului I, uterul se poate palpa suprasimfizar, la examinarea abdomenului. Modificrile de aspect ale organelor genitale, modificrile de volum, consisten i reactivitate ale uterului n trimestrul I constituie semne de probabilitate de sarcin. Cele mai cunoscute i mai constante din aceste semne sunt semnul Chadwick, colorarea violacee a mucoasei vaginului i colului i semnul Hegar, nmuirea istmului, cu senzaia de separare a colului de corpul uterin; ambele semne apar de la 6 8 sptmni de amenoree. Examenul genital n a doua parte a sarcinii furnizeaz att semne de certitudine de sarcin, ct i informaii despre: colul uterin (poziie, consisten, lungime, eventual dilataie); segmentul inferior, starea membranelor, prezentaie i situaia prezentaiei (mobil, aplicat, fixat sau angajat). Mai des dect evaluarea uterului prin tueu vaginal, n a doua parte a sarcinii se face evaluarea uterului prin palparea simpl a abdomenului. Palparea obstetrical, descris de Leopold (Fig. 3), cuprinde 4 manevre i permite stabilirea prezentaiei, a poziiei, precum i a diagnosticului de sarcin multipl. Cele 4 manevre ale palprii Leopold sunt: manevra I: palparea bimanual a fundului uterin; stabilete ce parte fetal ocup fundul uterin; manevra II: palparea bimanual a flancurilor; stabilete n ce parte se afl spatele fetal;
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC manevra III: palparea unimanual a segmentului inferior; stabilete ce parte fetal este prezentat la strmtoarea superioar; manevra IV: palparea bimanual a segmentului inferior; n cazul prezentaiei craniene, stabilete dac prezentaia este flectat sau deflectat. coala romneasc de obstetric mai descrie un timp, iniial, al palprii obstetricale, de acomodare i de evaluare a conturului uterin.
Semiologia aparatului genital feminin Tabel VII Durerea de cauz obstetrical. trimestrul I a doua jumtate a sarcinii avort spontan precoce
o ameninare de avort o iminen de avort o avort incomplet o avort complet
9
(ntinderea ligamentului rotund, fenomen benign) i contraciile uterine nainte de termen (fenomen care poate fi grav). Dezlipirea prematur a placentei normal inserate i ruptura uterin determin durere intens, ntr-un context n care manifestarea clinic dominant este deseori ocul complex. Degenerarea sau torsionarea unui nodul fibromatos uterin poate determina durere intens n oricare perioad a sarcinii. Examenul clinic complet, inclusiv examenul genital i examenul ecografic sunt obligatorii la toate gravidele cu durere abdominal persistent / intens!
sarcina ectopic
dezlipire prematur de placent normal inserat ruptur uterin degenerescena / torsionarea unui nodul fibromatos uterin La o pacient cu sarcin incipient, cele mai frecvente cauze obstetricale de durere sunt avortul spontan i sarcina ectopic. n ambele situaii, este vorba de paciente cu istoric de amenoree de cteva sptmni i test hCG pozitiv, dar n avortul spontan durerea este central i cu caracter colicativ, n timp ce n sarcina ectopic, durerea este mai lateral i cu caracter permanent. De fapt, sarcina ectopic n evoluie poate fi foarte puin simptomatic; doar sarcina ectopic rupt determin tabloul clinic de hemoragie intraperitoneal, care din punct de vedere al simptomatologiei algice se caracterizeaz prin durere continu, care, dei nu ajunge la intensitatea celei din sindromul de iritaie peritoneal (peritonit), este totui sever i se poate nsoi de semne de aprare peritoneal, dar nu pn la rigiditatea lemnoas a abdomenului care apare n sindromul peritonitic. Durerea cauzat de hemoragia intraperitoneal din sarcina ectopic rupt poate iradia spre epigastu i umr, n timp ce durerea din avortul spontan nu iradiaz superior. Diagnosticul diferenial clinic ntre avortul spontan i sarcina ectopic se face, dup cum se va discuta, i pe seama caracterelor sngerrii. n partea a doua a sarcinii, cele mai frecvente cauze ale durerii sunt distensia abdominal
10
inconstant al sarcinii ectopice tubare n evoluie. Att avortul spontan, ct i ruperea sarcinii tubare pot determina sngerare masiv cu oc hemoragic, dar, n cazul sarcinii ectopice rupte, nu componenta vaginal a sngerrii, ci cea intraperitoneal este important cantitativ. Tabel VIII Sngerarea de cauz obstetrical. trimestrul I a doua jumtate a sarcinii implantarea sarcinii placenta praevia normale avort spontan vase praevia precoce sarcina ectopic abruptio placentae mola hidatiform ruptura uterin avort tardiv mola hidatiform / boala trofoblastic gestaional
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC i hipogastrice, ceea ce duce la compromiterea rapid a viabilitii uterine (apoplexie uteroplacentar). Ruptura uterin determin sngerare vaginal rareori important cantitativ, nsoit de durere cu localizare i evoluie caracteristice, cel mai frecvent n timpul travaliului. Boala trofobalastic gestaional, n diversele ei forme, poate determina sngerare oricnd n sarcin sau n afara sarcinii, la femei care au fost mcar o dat nsrcinate. Examenul clinic complet, inclusiv examenul genital i examenul ecografic sunt obligatorii la toate gravidele care se prezint cu sngerare vaginal!
Peste 60% din gravidele care se prezint cu sngerare n a doua jumtate a sarcinii au placenta praevia sau dezlipire prematur de placent. Sngerarea vaginal n fiecare dintre cele dou situaii are trsturi caracteristice, care permit diagnosticul diferenial; orientarea clinic a diagnosticului se face, n aceste situaii, mai ales pe baza asocierii sau neasocierii sngerrii cu durerea. n cazul placentei praevia, sngerarea este nedureroas; uterul are tonus normal, nu este sensibil. Sngerarea are caracter arterial (snge rou deschis), este deseori masiv i tinde s se repete. Sngerarea vaginal n dezlipirea de placent este mai puin important cantitativ dect n placenta praevia, uneori minim (n discordan cu gravitatea tabloului clinic general), cu snge de culoare nchis, i nsoit de durere important. Uterul este hiperton, foarte sensibil; invadarea hemoragic a miometrului face ca, n unele cazuri grave, uterul s nu se mai poat contracta i s devin extrem de dureros (uter Couvelaire, aspect clasic al formei grave de dezlipire de placent). Sngerarea din dezlipirea de placent, forma grav, se complic constant i caracteristic cu coagulopatie de consum, ceea ce duce la instalarea ocului complex, n timp ce, n cazul placentei praevia, ocul, dac apare, este un oc hemoragic necomplicat. Sindromul de coagulare intravascular diseminat din abruptio placentae are caracteristic faptul c, la nivel pelvin, se manifest iniial n forma trombotic, cu tromboz extensiv i evolutiv a arterelor uterine
Semiologia aparatului genital feminin Tabel IX Durerea de cauz ginecologic. durerea pelvin ciclic dismenoreea sindrom disforic premenstrual sindrom Masters Allen sindromul de durere pelvin cronic boala inflamatorie pelvin sindrom aderenial pelvin endometrioza / adenomioza tumori genitale benigne sau maligne durerea pelvin acut sarcina ectopic i alte complicaii ale sarcinii sindrom de hiperstimulare ovarian torsionarea de anex torsionarea sau necroza unui nodul fibromatos / a unei tumori genitale pediculate infecii genitale acute / boala inflamatorie pelvin acutizat abdomenul acut de cauz ginecologic Laparoscopia este golden standardul de diagnostic n multe cazuri de durere pelvin, de exemplu n suspiciunea de sarcin ectopic sau suspiciunea de endometrioz
11
Sngerarea vaginal anormal poate fi cauzat de: infecii, procese tumorale benigne sau maligne, traumatisme ale organelor genitale dar i de afeciuni extragenitale / sistemice: disfuncii endocrine, coagulopatii i de unele medicamente. Sngerarea vaginal care are drept cauz o anomalie organic genital trebuie difereniat de sngerarea care nu are o cauz primar genital; n cea de a doua categorie cel mai important loc l ocup sngerarea disfuncional cauzat de anovulaie. Sursa sngerrii vaginale anormale poate fi oricare dintre segmentele tractului genital: uter, cervix, vagin, vulv. Principalele cauze ale sngerrii vaginale anormale sunt prezentate n tabelul X, n ordinea frecvenei pentru fiecare surs de sngerare (tabelul X). Tabel X Sngerarea de cauz ginecologic. uter complicaii ale sarcinii anovulaie, dezechilibre sistemice fibroame, polipi hiperplazie endometrial cancer endometrial endometrit cervix cancer cervical infecii ectropion tumori benigne vagin vaginite traumatisme cancer vaginal tumori benigne vulv infecii traumatisme tumori benigne cancer vulvar afeciuni dermatologice / sistemice cu expresie vulvar Global, sngerarea vaginal anormal este cel mai frecvent cauz de anovulaie i alte dezechilibre endocrine i de complicaii ale sarcinii. n caz de sngerare vaginal anormal la o pacient de vrst fertil, unul din gesturile de prim intenie este confirmarea sau infirmarea sarcinii. ATENIE! Sngerarea vaginal anormal este un fenomen foarte frecvent, care apare la majoritatea femeilor i care, de obicei, nu are substrat patologic grav; pe de alt parte, sngerarea vaginal
12
anormal este cel mai frecvent simptom de debut al neoplaziilor genitale. Principalul scop al investigaiilor n cazul sngerrii vaginale anormale, mai ales la femeile mai n vrst, este excluderea prezenei cancerului genital; diagnosticul de sngerare disfuncional, care se aplic n final majoritii cazurilor de sngerare vaginal anormal, este un diagnostic de excludere. Cazurile de sngerare vaginal persistent sau cu alte semne de gravitate erau investigate, tradiional, prin chiuretaj cu dilataie cervical, urmat de analiza histopatologic a materialului tisular astfel obinut. Aceast metod avea numeroase neajunsuri, ceea ce a fcut ca histeroscopia, metod care permite vizualizarea direct a cavitii uterine, s devin la un momentdat foarte popular. n prezent, se prefer evaluarea endometrului pe baza unei probe obinute prin aspiraie, fr dilataie cervical, combinat cu examen ecografic transvaginal.
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Cauza amenoreei primare este, deseori, simplu de diagnosticat clinic; amenoreea primar este determinat cel mai frecvent de defecte genetice sau anatomice cu expresie clinic caracteristic (att n sindromul Turner, ct i n agenezia mullerian, se pot evidenia multiple elemente clinice foarte sugestive pentru diagnostic). n ceea ce privete amenoreea secundar, dup ce sarcina i sindromul Asherman sunt excluse, restul de cauze sunt legate de anovulaie, i demersul diagnostic const n a stabili cauza hipotalamic, hipofizar sau ovarian a anovulaiei. Tabel XI Semnificaia amenoreei. amenoree primar cauze hipotalamice secreia anormal de GnRH
o deficiena congenital de GnRH o sindromul Kallman
leziuni infiltrative cauze hipofizare prolactinom hiperprolactinemie de alte cauze empty sella
o primar (rar simptomatic) o secundar (simptomatic)
pubertate tardiv constituional cauze hipofizare hiperprolactinemie cauze ovariene disgenezie gonadal
o cu cariotip 45X0 (sindrom Turner) o cu cariotip 46XX / 46XY
sindrom Sheehan cauze ovariene sindromul ovarelor polichistice insuficiena ovarian leziuni uterine sindrom Asherman cauze sistemice hiperandrogenism
anomalii congenitale ale uterului i vaginului agenezie mullerian (sindrom Mayer Rokitansky) himen imperforat alte malformaii
13
un proces tumoral de un proces pseudotumoral; un proces tumoral malign de un proces tumoral benign. Ecografia i laparoscopia sunt metode folositoare de investigaie a maselor tumorale pelvine.
DE REINUT
o Semnele i simptomele bolilor sunt elementele pe baza crora se stabilete diagnosticul. o Sindromul este un ansamblu de semne i simptome determinat de un fenomen fiziopatologic. o Semnele clinice de sarcin i-au pierdut din importana diagnostic de la intrarea n practic a metodelor paraclinice de diagnosticare a sarcinii. o Examenul genital n sarcin evideniaz: semne de sarcin; semne de risc obstetrical; semne de travaliu. o Ecografia este obligatorie la toate gravidele cu durere abdominal sau sngerare vaginal. o Sngerarea vaginal la debutul sarcinii pune problema diferenierii sarcinilor viabile de cele neviabile i pe aceea a diagnosticrii sarcinilor ectopice. o Mai mult de jumtate din gravidele care se prezint cu sngerare n a doua jumtate a sarcinii au placenta praevia sau abruptio placentae. o Sngerarea vaginal determinat de placenta praevia nu este nsoit de durere, n timp ce sngerarea vaginal determinat de abruptio placentae este nsoit de durere important. o Laparoscopia este golden standardul de diagnostic n multe cazuri, n sindromul algic pelvin. o Sngerarea vaginal anormal se poate prezenta ca: anomalii ale menstruaiei; sngerare intermenstrual; sngerare postmenopauzal; amenoree. o Diagnosticul de sngerare uterin disfuncional este un diagnostic de excludere. o Metoda preferat n prezent pentru evaluarea endometrului n cazul sngerrilor vaginale anormale este aspiraia endometrial fr dilataie cervical, combinat cu ecografia transvaginal. o Sarcina este primul diagnostic care trebuie luat n discuie n cazul amenoreei secundare. o Toate cauzele posibile ale amenoreei secundare, dup ce sunt excluse sarcina i sindromul Asherman, sunt legate de anovulaie.
2
CONSULTAIA PRENATAL. IGIENA SARCINII
Sarcina este o stare fiziologic, care trebuie perceput ca atare de ctre gravid, dar care trebuie urmrit cu atenie de ctre obstetrician ginecolog, medicul care se ocup de sntatea femeii Deoarece urmrirea gravidei este o sarcin complex, este bine s existe i s se respecte protocoale, care s asigure c nici un aspect al acestui act medical nu este neglijat. Unul din principalele obiective ale consultaiei prenatale este identificarea sarcinilor cu risc, a acelor situaii n care sarcina nu se mai ncadreaz n limitele fiziologicului. Este preferabil ca un numr ct mai mare de sarcini cu risc s fie identificate de la prima consultaie prenatal, ceea ce asigur o urmrire ulterioar corespunztoare.
CUPRINS
o Definiie o Clasificri: scop i obiective o Prima consultaie prenatal o Consultaiile prenatale ulterioare o Igiena sarcinii
I.
DEFINIIE
Consultaia prenatal constituie veriga principal a aciunilor ntreprinse n vederea scderii morbiditii i mortalitii materne i perinatale. Este momentul principal n care gravida poate fi ncadrat n diversele grupe de risc. Consultaia prenatal trebuie s cuprind cele trei etape de profilaxie: primar, de evitare a mbolnvirii, secundar, de diagnostic i tratament ct mai precoce i mai corect i teriar, de evitare a complicaiilor i agravrilor.
II. CLASIFICRI: SCOP I OBIECTIVE 1. Scopul consultaiei prenatale 1.1. reducerea riscului obstetrical, matern i fetal; 1.2. naterea la termen a unui ft eutrofic, sntos;
1.3. reintegrarea ulterioar n societate a femeii, ntr-o perfect stare de sntate, apt de munc i de o nou procreaie. 2. Obiectivele consultaiei prenatale 2.1. depistarea tuturor factorilor de risc; 2.2. verificarea funcional a organelor / sistemelor materne care n noua situaie vor fi suprasolicitate; 2.3. supravegherea dezvoltrii ftului;
16
2.4. dirijarea condiiilor de igien a sarcinii; 2.5. pregtirea fizic/psihic n vederea naterii. Consultaia prenatal poate fi: a. consultaie standard se aplic tuturor gravidelor; b. consultaie difereniat se aplic gravidelor cu risc, la care se impune o supraveghere mai atent.
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC prematuritate, intervenii obstetricale la natere, eecuri obstetricale ); 7. Istoricul sarcinii actuale; 8. Stabilirea vrstei reale gestaionale n funcie de data ultimei menstruaii sau, n absena unor date anamnestice concludente, cu ajutorul ecografiei. B. Examenul clinic general Va aprecia starea funcional a tuturor organelor i sistemelor, tipul constituional i starea de nutriie. Se noteaz nlimea gravidei, greutatea, pulsul i tensiunea arterial. C. Examenul obstetrical 1. Inspecia regiunii vulvare; 2. Examenul cu valve (col, vagin); 3. Tactul vaginal ( col, uter, anexe, configuraia bazinului). n trimestrul al treilea examenul trebuie s includ i manevrele Leopold i msurarea circumferinei abdominale i a nlimii fundului uterin. D. Investigaii paraclinice Cu ocazia primei consultaii prenatale sunt obligatorii: 1. Determinarea grupei sangvine si a Rh-lui; se determin i la so n cazul n care gravida are grupa sangvin O sau are Rh negativ; n caz de incompatibilitate n sistemul Rh se dozeaz i anticorpii antiD; 2. Determinarea hemoglobinei i a hematocritului; Hb sub 11g% i Ht sub 35% impun investigaii suplimentare si tratament; 3. Reacia Bordet-Wasserman sau alte teste serologice pentru lues (se va repeta n sptmnile 28-32); 4. Examenul bacteriologic, fungic i parazitologic al secreiei vaginale; 5. Examenul sumar de urin pentru depistarea proteinuriei, glicozuriei i bacteriuriei; dac sedimentul este ncrcat cu leucocite sau dac exist semne clinice de infecie urina se va efectua urocultura cu antibiograma; 6. Determinarea glicemiei pentru depistarea unui diabet inaparent clinic; 7. Examenul citotumoral Babe-Papanicolau; 8. Teste serologice pentru boli infecioase, inclusiv pentru depistarea infeciei HIVSIDA;
Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 9. Ecografia pentru confirmarea sarcinii intrauterine i a viabilitii produsului de concepie; este utile i n situaia n care datele furnizate de anamnez nu sunt sigure sau atunci cnd mrimea uterului este mai mare sau mai mic dect vrsta sarcinii; poate depista eventuali factori de risc; 10. n funcie de vrsta i antecedentele cuplului se recomand examenul genetic (de preferat preconcepional), triplul test, amniocenteza etc. E. Primele recomandri fcute gravidei 1. Sfaturi privind igiena sarcinii; 2. Fixarea datei viitoarei consultaii; 3. nscrierea gravidei la cursul de coala mamei. F. ncadrarea gravidelor n categoria celor cu risc crescut n baza anamnezei, examenului clinic general i obstetrical i investigaiilor paraclinice gravidele se mpart n: a. gravide cu sarcin fiziologic i cu factori de risc minori; acestea rmn n evidena medicului de familie n primele 2 trimestre de sarcina; b. gravide cu risc obstetrical crescut; acestea se ndrum de la nceput pentru a fi luate n eviden de ctre medicul specialist. Gravidele cu risc obstetrical crescut sunt grupate n apte categorii: 1. Circumstane psiho-sociale: 1.1. Sarcina nedorit; 1.2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate, venit redus, alimentaie deficitar; 1.3. Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de transport de urgen; 1.4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc; 1.5. Iatrogene: omisiuni,erori de interpretare a unei patologii fruste. 2. Factori generali: 2.1. Vrsta sub 20 ani sau peste 35 ani; 2.2. Primipare foarte tinere sau peste 35 ani; 2.3. Marile multipare; 2.4. nlimea sub 1,55m; 2.5. Greutatea sub 45 kg; 2.6. Infantilism genital; 2.7. Volum cardiac redus; 2.8. Izoimunizare Rh sau de grup;
17
2.9. Boli autoimmune. 3. Antecedente ginecologice-obstetricale: 3.1. Uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal sau cu complicaii septice); 3.2. Malformaii sau tumori genitale; 3.3. Sterilitate tratat; 3.4. Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malformaii, chirurgia sterilitii) sau pe rect; 3.5. Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de un an de la ultima natere; 3.6. Avort, natere prematur; 3.7. Natere cu: distocii mecanice, distocii de dinamic, hemoragii n delivren, intervenii obstetricale; 3.8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic; 3.9. Natere de fei mori, decedai n perioada neonatal precoce, copii malformai, hipotrofici, macrosomi, copii cu handicapuri. 4. Boli preexistente sarcinii: 4.1. Cardiopatii; 4.2. Hipertensiune arterial; 4.3. Anemii; 4.4. Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipotiroidism, hipertiroidism); 4.5. Afeciuni respiratorii; 4.6. Nefropatii; 4.7. Infecii cronice (tuberculoz, sifilis, SIDA); 4.8. Boli infecioase (toxoplasmoz, rubeol, infecii cu virusul citomegalic, herpes, listerioz, hepatit. colibaciloz); 4.9. Hepatit cronic; 4.10. Afeciuni ortopedice (cifoscolioz, anchiloze, chioptare). 5. Intoxicaii: 5.1. Alcoolism; 5.2. Tabagism; 5.3. Medicamente; 5.4. Stupefiante; 5.5. Hidrargirism, saturnism. 6. Sarcin complicat prin: 6.1. Distocii osoase; 6.2. Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian); 6.3. Creterea anormal n greutate, peste 20% fa de greutatea iniial (peste 3% n trimestrul I, peste 6% n trimestrul II,
18
peste 11-12% n trimestrul III) sau creterea nesemnificativ n greutate; 6.4. Disgravidia de ultim trimestru; 6.5. Infecii vaginale, urinare, cutanate; 6.6. Creterea anormal a volumului uterului(gemelaritate, hidramnios, oligoamnios); 6.7. Incompetena cervical; 6.8. Fals travaliu; 6.9. Hemoragii dup sptmna a 20-a; 6.10. Incompatibilitate de grup sau de Rh; 6.11. Intervenii chirurgicale; 6.12. Boli aprute n cursul sarcinii; 6.13. Teste de evaluare a strii ftului cu valori deficitare(dozri hormonale, amnioscopie, amniocentez, velocimetrie Doppler); 6.14. Durata sarcinii n afara termenului normal (pre sau suprapurtat). 7. Factori intranatali: 7.1. Hemoragie recent(placent praevia, decolare prematur de placent); 7.2. Boal intercurent n evoluie; 7.3. Ruptura de membrane de peste 6 ore fr declanarea contractilitii uterine; 7.4. Procidena de cordon; 7.5. Travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 ore la primipare; 7.6. Suferina fetal(suspicionat clinic sau confirmat paraclinic); 7.7. Moartea intrauterin a ftului. n funcie de toi aceti factori se calculeaz scorul de risc care ncadreaz gravidele n: a. gravide cu risc mic; b. gravide cu risc crescut; c. gravide cu risc sever. Cel mai folosit este scorul de risc prezentat de Coopland care prezint trei avantaje: a. este simplu de calculat; b. nu d natere la greeli de interpretare; c. cuprinde parametrii principali. A. Antecedente obstetricale 1. Vrsta: - < 16 1 - 16-35 0 - > 35 2 2. Paritatea: -01 - 1-4 0 ->52 3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate 1
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC 4. Sngerare postpartum sau extracie manual de placent 1 5. Copil: - > 4000g 1 - < 2500g 1 6. Toxemie sau HTA 2 7. Operaie cezarian 2 8. Travaliu anormal sau dificil 2 B. Condiii medicale sau chirurgicale asociate 1. Operaii ginecologice 1 2. Boli renale cronice 1 3. Diabet gestaional: - clasa A 1 - clasa B sau mai mare 3 4. Boli cardiace 3 5. Alte boli medicale semnificative de la 1 la 3 dup severitate C. Patologia sarcinii prezente 1. Sngerare: - < 20 sptmni 1 - > 30 sptmni 3 2. Anemia (Hb < 10g%) 1 3. Postmaturitate 1 4. Hipertensiune 2 5. Ruptur prematur de membrane 2 6. Polihidramnios 2 7. Hipotrofie fetal 3 8. Sarcin multipl 3 9. Pelvian sau prezentaie distocic 3 10.Izoimunizare Rh 3 Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: 7 sau mai mult
Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 2. Examen clinic general; 3. Urmrirea curbei ponderale (progresiv, uniform); 4. Msurarea nlimii fundului uterin i raportarea la vrsta gestaional; msurarea circumferinei abdominale; 5. Urmrirea apariiei primelor micri fetale; ulterior se consemneaz prezena/absena micrilor active fetale; 6. Urmrirea BCF; 7. Msurarea pulsului i tensiunii arteriale; 8. Calcularea coeficientului de risc al naterii premature (dup scorul realizat de Papiernik i modificat de Creasy). Se efectueaz tratament profilactic cu fier, acid folic i se completeaz recomandrile privind igiena sarcinii. n trimestrul III de sarcin, gravida se ndrum pentru supravegherea n continuare a sarcinii la medicul specialist. B. Consultaia prenatal n trimestrul III Are ca scop prevenirea patologiei de sarcin, stabilirea datei concediului prenatal, stabilirea datei probabile a naterii i a prognosticului naterii i pregtirea fizic/psihic pentru natere. Const n: 1. Msurarea tensiunii arteriale; ntre 28 i 32 de sptmni se practic Roll-Over testul pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indus de sarcin; 2. Urmrirea curbei ponderale; 3. Se urmrete prezena/absena edemelor; 4. Msurarea nlimii fundului uterin i a circumferinei abdominale; 5. Stabilirea prezentaiei; 6. Auscultaia BCF-lor; 7. Se practic pelvimetria intern; 8. Prin nsumarea datelor obinute se ncadreaz gravida n grupa celor cu risc obstetrical crescut i se calculeaz riscul de natere prematur (scorurile Coopland, Papiernik); 9. Investigaii paraclinice: serologia pentru lues (ntre sptmnile 29 i 32), se efectueaz lunar examenul sumar de urin, se repet hemoglobina i hematocritul, se efectueaz examenul secreiei vaginale; ecografia este util pentru determinarea vrstei gestaionale, a greutii, creterii i strii ftului; 10. Se face profilaxia rahitismului nou-nscutului cu 2 doze de vit.D2 administrate n sptmnile 32 i 36 de sarcin; 11. Se continu terapia cu fier; 12. Vaccinare antitetanic;
19
13. Pregtirea psihologic pentru natere; 14. n cazul sarcinilor cu risc crescut se pot utiliza pentru supravegherea strii ftului o serie de teste biochimice, dar mai ales biofizice (ecografie, cardiotocografie); 15. n caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor efectua dozri de anticorpi.
V. IGIENA SARCINII
Se refer la totalitatea msurilor ce asigur evoluia n condiii optime a sarcinii pe ntreg parcursul ei. Const n msuri de: A. Igien a alimentaiei; B. Igien general. A. Igiena alimentaiei n sarcin trebuie s se asigure un regim alimentar normocaloric, normoglucidic, normoproteic, normolipidic, echilibrat i diversificat, constnd n alimente uor digerabile i asimilabile. 1. Nevoile calorice Cresc progresiv pe parcursul sarcinii ajungnd la 30-40 calorii/kg corp i pe 24 ore n ultimele dou trimestre. Necesarul caloric al gravidei variaz ntre 2200 i 3000 cal./24 ore n funcie de activitile fizice ale acesteia. Nevoile calorice sunt acoperite n proporie de 60% de glucide i doar 25% de lipide; restul va fi furnizat de proteine. Aportul caloric va fi: a. suplimentat la gravidele subnutrite anterior sarcinii sau la cele ce desfoar activiti fizice intense; b. redus la gravidele cu obezitate sau la cele care prezint cretere ponderal excesiv, depind net maxima admis de 12,5 kg pn la termen. 2. Aportul proteic Necesarul de proteine crete n ultimul trimestru pn la 80-100g/24 ore, aproximativ 5060g fiind de origine animal (asigur aportul de aminoacizi eseniali). Regimul hipoproteic sau cu proteine de proast calitate crete morbiditatea n cursul sarcinii, att matern ct i fetal. 3. Aportul glucidic Crete la gravid la 5-6g/kg corp/24 ore. Aceasta se datoreaz creterii necesarului caloric al organismului gravid i obligativitii acoperirii nevoilor energetice ntr-o proporie mai mare pe seama glucidelor.
20
La obeze i diabetice, raia de glucide va fi redus n mod corespunztor diminurii aportului caloric. 4. Aportul lipidic Este de 50-60g/24 ore, grsimile animale reprezentnd 60%. Este asigurat i acoperirea nevoilor crescute de vitamine liposolubile A, D i E. 5. Aportul mineral a. aportul de clorur de sodiu: 4-6g/zi realizat prin adugarea numai a cantitii de sare necesar pentru a da gust alimentelor, neadugarea unui supliment de sare n timpul mesei i excluderea alimentelor conservate prin srare. b. aportul de calciu: 0,8g/zi; e necesar o suplimentare la gravid de 0,5-0,8g/zi, acoperit printr-o diet adecvat care include obligatoriu lapte i derivai, ou, carne i legume. c. necesarul de fier Dei sarcina se nsoete de o cretere marcat a nevoilor de fier ale organismului (materno-fetal), n condiii normale balana de fier se menine ntrun echilibru. Creterea marcat a nevoilor (de cca. 1000mg Fe) e contracarat de o economie a fierului, obinut prin cele nou luni de amenoree i prin creterea absorbiei fierului de la 10% la 40%. Apariia anemiei prin deficit de fier apare n urmtoarele situaii: aport alimentar insuficient de fier; vrsturi prelungite, chiar i dup trimestrul I; sarcini multiple prea apropiate n timp (nu s-au refcut rezervele); menstruaii prelungite anterioare, sarcini anterioare cu hemoragii importante etc. Necesarul de 1000mg Fe din sarcin se explic prin: ~ 500mg pentru creterea hemoglobinei; ~ 300mg pentru ft i placent; ~ 200mg se elimin prin intestin, piele i urin. Nevoile zilnice de Fe cresc la gravid de la 10mg la cel puin 15mg i ca urmare a interveniei uneori a factorilor etiologici de mai sus se impune o suplimentare a aportului de Fe att prin diet ct i prin terapie marial oral. d. crete i necesarul de: magneziu, fosfor, cobalt, cupru i iod ; este acoperit n mod normal printr-o alimentaie echilibrat. 6. Aportul de vitamine Cresc nevoile de vitamine C, D, B1, B2, B6, PP, B12 i acid folic. Sunt acoperite printr-un
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC regim alimentar echilibrat coninnd carne, lapte i derivai,ou, legume, fructe. Alimentele vor fi ntotdeauna proaspete, preparate ct mai simplu i repartizate n mai multe mese. Vor fi evitate conservele, mncrurile grase, sosurile, prjelile, tocturile, vnatul, condimentele, ceaiul negru, cafeaua concentrat, buturile alcoolice tari. Pentru prevenirea cariilor dentare este obligatoriu splatul corect al dinilor dup fiecare mas. Micarea i plimbarea n aer liber sunt utile pentru asigurarea unei digestii bune i a unui tranzit intestinal normal(n jur de 5-7km/zi mers obinuit). Alimentaia n travaliu Ingestia de alimente, mai ales solide, implic riscuri dac n orele urmtoare se impune efectuarea unei intervenii obstetricale de urgen, sub anestezie general. Dieta va fi exclusiv hidrozaharat. n travaliile mai ndelungate glucoza administrat parenteral acoper parial necesitile energetice. Alimentaia lehuzei Lactaia impune un consum suplimentar energetic, de vitamine i minerale. Vor fi evitate: alcoolul, ceapa, usturoiul, condimentele. B. Igiena general 1. Modul de via Gravida i continu activitatea profesional i activitatea n cadrul familiei, cu evitarea doar a eforturilor mari, prelungite. 2. Igiena muncii n sarcin i lehuzie munca este reglementat prin Codul Muncii. Este interzis folosirea gravidelor i a femeilor ce alpteaz n condiii de munc grele, periculoase, cu noxe, la temperaturi nalte sau sczute, cu trepidaii, n poziii vicioase. Nu vor fi incluse nici n turele de noapte i au dreptul la un concediu de maternitate retribuit de 112 zile(concediu prenatal de 52 zile i concediu de lehuzie de 60 zile). 3. Activitatea sportiv Sunt interzise sporturile de performan, clria, schiul, tenisul. Sunt permise sporturile uoare ce nu necesit depunerea unor eforturi intense: plimbarea/mersul pe jos, mersul cu bicicleta, notul uor (dar numai n trimestrul II; n trimestrul I este interzis datorit riscului lipotimiilor). Este n mod deosebit recomandat gimnastica medical uoar.
Consultaia prenatal.Igiena sarcinii 4. Igiena corporal mbrcmintea va fi comod, larg i uoar vara i clduroas iarna. nclmintea trebuie s fie comod, cu tocuri joase, ct mai bine adaptat curburii piciorului. Snii trebuie susinui cu sutiene lejere. Centurile abdominale nu sunt necesare. Igiena corporal este asigurat prin duuri cldue. Sunt interzise bile de abur sau prea fierbini. 5. Igiena genital i comportamentul sexual Igiena local extern cu ap i spun este obligatorie. Sunt contraindicate irigaiile vaginale.
21
Sunt interzise raporturile sexuale n ultimele 2 luni i la gravidele cu ameninare de avort sau de natere prematur. 6. Igiena sistemului nervos Se vor evita emoiile puternice sau negative, suprasolicitrile intelectuale i psihice, lecturile deprimante. Va fi combtut insomnia printr-un regim de activitate i odihn ordonat.
DE REINUT: o Sarcina este o stare fiziologic. o Consultaia prenatal este momentul n care gravidele sunt ncadrate n diverse grupe de risc; gravidele sunt urmrite n continuare conform acestei ncadrri.
3
APLICAII ALE STATISTICII MEDICALE
N OBSTETRIC. DIAGNOSTICUL GENETIC PRENATAL
Anomaliile genetice au impact important asupra reproducerii. Majoritatea produilor de concepie anormali genetic sunt eliminai prin avort spontan, totui defectele genetice sunt destul de frecvente n populaia adult i au consecine medico economice destul de grave ct s constituie o problem de sntate public. Exemplul cel mai relevant din acest punct de vedere este trisomia 21, sindromul Down (cariotip 47 XX/XY +21 i variante). Apariia zigoilor trisomici pentru cromozomul 21 este un fenomen relativ frecvent, a crui probabilitate crete considerabil i predictibil cu creterea vrstei materne, iar, spre deosebire de feii cu alte anomalii ale cromozomilor autozomali, aproape 50% din feii cu trisomie 21 supravieuiesc in utero. Adulii cu sindrom Down au o durat medie de via de 60 de ani. Pentru majoritatea anomaliilor genetice, singura soluie medical disponibil n prezent este detectarea lor prenatal i ntreruperea sarcinilor astfel afectate; diagnosticul anomaliilor genetice compatibile cu supravieuirea postnatal trebuie fcut, deci, prenatal. Pe de alt parte, nu este posibil i nu trebuie ca toi feii s fie investigai genetic direct. Exist metode neinvazive care pot diferenia sarcinile cu risc genetic mare, care trebuie investigate genetic direct, de sarcinile cu risc genetic mic, care nu trebuie investigate genetic direct. Diagnosticul genetic prenatal, pozitiv sau de tip evaluare de risc genetic, devine din ce n ce mai larg acceptat, n paralel cu creterea performanelor i accesibilitii tehnicilor de analiz genetic; acest fenomen a dus la dezvoltarea unei palete destul de largi de teste de screening prenatal pentru defecte genetice. Nu exist ns consens, n prezent, asupra modalitii optime de screening prenatal pentru defecte genetice, asupra numrului de teste necesare sau asupra vrstei gestaionale la care acestea trebuie fcute.
CUPRINS
o o o Definiii: noiuni de statistic i de diagnostic genetic Principiile statistice ale diagnosticului genetic prenatal Clasificarea etapelor diagnosticului genetic prenatal o o screening diagnostic pozitiv
Practica diagnosticului genetic prenatal Atitudinea terapeutic n cazul sarcinilor cu defecte genetice
24 I.
Metod prin care se face diagnosticul pozitiv al unei patologii Identificarea prezumtiv a unei patologii inaparente printr-o examinare sau orice alt procedur care se poate aplica rapid (Last, 1995); testul de screening detecteaz indivizii cu risc crescut pentru o anume patologie, ntr-o populaie asimptomatic. marker* de screening Caracteristic pe baza creia se pot diferenia indivizii cu o anumit patologie de cei care nu au aceast patologie. Deoarece n practic nu exist un marker ideal pentru defecte genetice, o parte (mic) din populaia sntoas va prezenta caracteristica specific patologiei pentru care se face screening, iar la o parte (mic) din populaia afectat nu se va detecta aceast caracteristic. Exist dou aspecte ale puterii de detecie a unui marker de screening: valoarea predictiv, care exprim frecvena cu care acesta apare la indivizii afectai (corelaia dintre marker i boal) i valoarea discriminativ, care exprim diferena dintre nivelul de expresie al markerului la indivizii afectai, fa de indivizii neafectai. * Literatura anglo-saxon se refer uneori la markerul de screening drept test, dar nu trebuie fcut confuzie ntre caracteristica care face posibil diferenierea unei subpopulaii n cadrul popolaiei generale i atitudinea de selecionare activ a acestei subpopulaii. Valoarea peste care testul este considerat pozitiv; n cazul testelor de valoare prag a screening, cut off este acea valoare a markerului de la care riscul pentru markerului (cut off)* patologia pentru care se face screening este destul de mare pentru a justifica investigaii diagnostice. Subpopulaie din populaia statistic care se caracterizeaz prin faptul c grup screen pozitiv valorile markerului de screening la indivizii subpopulaiei sunt peste valorea prag; este subpopulaia din populaia statistic cu riscul cel mai crescut de a avea patologia investigat, conform testului folosit *Nu toi autorii sunt de acord cu folosirea unui cut off pentru a declara gravidele screen pozitive sau screen negative pentru defecte genetice ale sarcinii. n unele centre, se comunic gravidei riscul individual care i-a rezultat n urma testelor de screening i aceasta decide ea nsi dac vrea s fie inclus n grupul care este investigat invaziv sau nu. Procentul din persoanele afectate la care testul de screening este pozitiv sensibilitate* Procentul din persoanele neafectate la care testul de screening este negativ specificitate* *Sensibilitatea i specificitatea sunt caracteristici interdependente ale testului de screening, independente de prevalena patologiei investigate. Sensibilitatea i specificitatea exprim performana testului de screening din punct de vedere populaional. valoare predictiv Probabilitatea ca o persoan cu test de screening pozitiv s fie afectat pozitiv* valoare predictiv Probabilitatea ca o persoan cu test de screening negativ s nu fie afectat negativ* *Valoarea predictiv este dependent de prevelena patologiei investigate. Valoarea predictiv exprim performana testului de screening din punct de vedere individual. Compar frecvena patologiei n subpopulaia cu rezultate pozitive la testul de screening, cu frecvena patologiei n subpopulaia cu rezultate negative la valoare predictiv testul de screening i, prin urmare, nu este dependent de prevalena ajustatat (likelihood patologiei n populaie. LR arat de cte ori prezena unei caracteristici ratio, LR) (eveniment statistic) modific (crete sau scade) riscul bazal pentru patologia respectiv. Alterare punctiform (limitat la un singur locus) a structurii ADN, care se transmite (segreg) n proporii prevzute de legile lui Mendel i care poate mutaie fi identificat direct doar cu tehnici de analiz molecular. Defecte ADN care se pot vizualiza prin microscopie optic obinuit; sunt defect citogenetic defecte mari, care afecteaz cromozomii ca entiti (cromozomopatii). test diagnostic test* de screening
25
Cromozomopatiile se clasific n: aneuploidii (alterri ale numrului de cromozomi) i defecte structurale citogenetice. Analiza prin microscopie optic a cromozomilor blocai n metafaz i colorai (bandai). Felul specific de colorare (bandare) faciliteaz identificarea cromozomilor i a eventualelor defecte structurale citogenetice ale acestora. Analiza moleculei de ADN Sindrom genetic care are la baz o aneuploidie, trisomia 21. Caracteristicile fenotipice principale, printre care retardul mintal, faciesul caracteristic mongoloid i tonusul sczut al tegumentelor au fost descrise prima dat de Langdon Down. Imagine trassonic care poate fi identificat n regiunea nucal fetal ntre 10 i 14 sptmni de gestaie. Creterea translucenei nucale apare la feii cu sindrom Down, dar i la feii cu alte aneuploidii, malformaii cardiace i alte anomalii structurale, hipoplazie pulmonar etc.
translucen nucal
SIMPTOMATOLOGIE: anomaliile genetice compatibile cu supravieuirea postnatal sunt, n majoritatea cazurilor, asimptomatice n perioda prenatal (din punct de vedere al prezentrii clinice a gravidei); acesta este unul din motivele pentru care etapa iniial n diagnosticul lor o constituie screeningul. PROBLEMATIC MEDICAL CONEX: avortul spontan; moartea ftului in utero; ntreruperea terapeutic a sarcinii.
obinuite, sunt cele pentru aneuploidii, cu alte cuvinte, n acest moment se poate face la nivel populaional doar diagnosticul prenatal al aneuploidiilor (mai ales al sindromului Down). ATENIE: Diagnosticul genetic vizeaz, n prezent, aneuploidiile! prenatal
n ceea ce privete defectele genetice pentru care se face screening prenatal, trebuie neles de asemenea, ca principiu general de statistic medical, c nu orice patologie se calific pentru screening populaional. Condiiile principiale care trebuie ndeplinite de o anume patologie, astefel nct aceasta s trebuiasc i s poat fi abordat prin screening populaional, sunt: produce consecine medicale i sociale importante; exist test de screening eficient (discriminativ, reproductibil); testul de screening trebuie s fie acceptabil i sigur pentru pacieni; testul de screening trebuie s fie ieftin (mai exact, eficient din punct de vedere al costului); exist test diagnostic pentru patologia respectiv;
26
exist opiuni terapeutice pentru pacienii la care este diagnosticat patologia respectiv, n urma acestui algoritm. Trisomia 21 (sindromul Down) se calific drept patologie pentru care trebuie fcut screening populaional (prenatal, pentru a fi ndeplinit i condiia privind existena opiunilor terapeutice, n acest caz ntreruperea terapeutic a sarcinii). Se pare c alte cromozomopatii nu ndeplinesc, ns, aceste condiii. Se poate face screening pentru trisomia 18, deoarece detecia prin screening a acestei aneuploidii este eficient, dar trisomia 18 este o patologie att de rar i cu letalitate imediat postnatal att de mare, nct nu prezint o real importan social sau economic. n cazul monozomiei X (sindrom Turner), analiza oportunitii screeningului prenatal este complicat de faptul c, se pare, confirmarea prenatal a cariotipului 45X0 nu justific ntreruperea sarcinii (fenotipul determinat de cariotipul 45X0 nu este predictibil). Cea mai important condiie pentru ca o patologie s fie abordabil prin screening populaional este existena unui test de screening eficient pentru patologia respectiv, mai exact a unui marker de screening. Corectitudinea estimrii riscului depinde mai ales de valoarea intrinsec a markerului de screening. Politicile de screening prenatal pentru aneuploidii, au depins, de-a lungul timpului, de markerii de risc disponibili, iar evoluia lor a reflectat, de fapt, evoluia acestor markeri. Performana testului de screening depinde, n afar de valoarea intrinsec a merkerului de risc folosit, de: prevalena anomaliei genetice (riscul bazal specific al populaiei); valoarea prag peste care testul este considerat pozitiv. Un test de screening identific cu att mai multe cazuri cu ct patolgia investigat este mai frecvent ntr-o populaie asimptomatic (common things are common). Valoarea predictiv pozitiv a testului variaz direct, iar valoarea predictiv negativ variaz invers proporional cu prevalena patologiei. Din acest punct de vedere, o problem caracteristic diagnosticului genetic prenatal o reprezint variaia prevalenei anomaliilor genetice cu vrsta gestaional. Frecvena defectelor genetice crete cu precocitatea vrstei gestaionale. Astfel, dac se face screening prenatal foarte precoce pentru defecte genetice, se vor
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC identifica relativ multe sarcini probabil anormale, care vor trebui investigate invaziv, cu costuri mari, materiale dar i psihologice. Analiza genetic, n urma acestor investigaii scumpe i traumatizante pentru pacient, va evidenia de multe ori n asemenea cazuri trisomii sau alte defecte genetice despre care se tie c au letalitate in utero absolut (cel mai frecvent trisomie 16); nu este rar situaia n care, n momentul n care diagnosticul genetic pozitiv este disponibil, sarcina anormal genetic a fost deja eliminat prin avort spontan. ATENIE! Estimarea de risc este valabil pentru o anumit vrst gestaional!; riscul estimat la jumtatea sarcinii, cnd se face cel mai frecvent screeningul genetic, nu este acelai cu riscul la termen, ci mai mare (midtrimester vs. term risk). Prevelena patologiei reprezint riscul bazal pentru acea patologie n populaia respectiv, o informaie necesar dar nu suficient. Sunt necesari, n plus, markeri de risc care moduleaz riscul bazal, n sensul c informeaz de cte ori riscul unui individ anume din populaia statistic este mai mare sau mic dect riscul mediu al populaiei. Amplitudinea cu care statusul unui marker modific riscul individual fa de riscul bazal (mediu) este numit likelihood ratio. Astfel, likelihood ratio pare s exprime cel mai bine i mai direct valoarea intrinsec a markerului de screening, dar nici likelihood ratio nu trebuie privit ca un indicator absolut, care poate fi interpretat n afara contextului clinic. Dac avem pozitiv un marker ipotetic cu aceeai likelihood ratio, 10, pentru trisomia 21 i trisomia 18, riscul final care rezult este de 1/80 (de la 1/800) pentru trisomia 21 i de 1/2.000 (de la 1/20.000) pentru trisomia 18. Majoritatea markerilor de risc folosii n diagnosticul genetic prenatal sunt valori nominale ale unor caracteristici care variaz continuu (sunt distribuite continuu) n populaie (de exemplu, hCG sau translucena nucal pot fi determinate la toate sarcinile, dar anumite valori ale acestor determinri au semnificaie patologic). Limita de la care valorile markerului folosit sunt considerate anormale este stabilit de designer-ul testului de screening, iar performana testului de screening depinde i de stabilirea corect a acestei valori prag de la care testul este considerat pozitiv (cut off). n termeni statistici, valoarea cut off stabilete balana ntre sensibilitarea i specificitatea testului de screening; variaia sensibilitii i specificitii testului n funcie de cut off se
Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal numete curb ROC (receiver operator characteristic). Valoarea cut off trebuie stabilit astfel nct rata de detecie s fie ct mai mare, cu un procent de rezultate fals pozitive ct mai mic; aceasta este transpunerea n practic a ideii c procedura invaziv trebuie fcut doar la acele sarcini care au, n mod real, riscul genetic att de mare nct s justifice asumarea riscului procedurii invazive. Practic, valoarea cut off stabilete mrimea grupului screen pozitiv; dac valoarea prag este foarte nalt, grupul screen pozitiv va fi mic (puine sarcini vor avea riscul estimat mai mare dect acea valoare prag), puine sarcini vor fi investigate invaziv n mod inutil, dar multe sarcini patologice vor rmne n afara grupului screen pozitiv; dac, dimpotriv, valoarea prag este cobort (criterii de selecie mai laxe), grupul screen pozitiv va fi mare, vor fi fcute multe proceduri invazive (riscante i scumpe) inutile, dar mai puine sarcini patologice vor rmne n afara grupului screen pozitiv.
27
includ i evaluare ecografic (translucena nucal), n ciuda faptului c multe sisteme de asigurri de sntate nu acoper examenele ecografice n cazul sarcinilor normale. ATENIE! Screening-ul prenatal pentru defecte genetice trebuie privit ca o problem de sntate public.
Tabel I Teste de screening pentru aneupoidii n trimestrele I i II. test de screening (markeri) performan screening ecografic de 70% detecie pentru 5% trimestru I translucena nucal (TN) rezultate fals pozitive screening combinat de 85% detecie cu 5% rezultate trimestru I TN + PAPP-A + hCG fals pozitive triplu test serologic de 65% detecie pentru 5% trimestru II FP + hCG + estriol liber rezultate fals pozitive cvadruplu test serologic de 85% detecie pentru 6% trimestru II FP + hCG + estriol liber + rezultate fals inhibina A dimeric pozitive screening ecografic de nu standard, trimestru II ci orientativ! anomalii majore 87% detecie soft markers pentru 6.7% rezultate fals pozitive 88% detecie testul integrat serologic 8.8% PAPP-A n trimestrul pentru rezultate fals I pozitive FP + hCG + estriol liber + inhibina A n trimestrul II 85% detecie testul integrat complet 1.2% TN + PAPP-A n pentru rezultate fals trimestrul I FP + hCG + estriol pozitive liber + inhibina A n 91% detecie pentru 5% trimestrul II rezultate fals pozitive Diagnosticul pozitiv este etapa care urmeaz dup screening n algoritmul de diagnostic genetic prenatal, numai pentru sarcinile la care testul de screening a fost pozitiv.
28
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC acea vrst gestaional (tabelul II). Astfel, diagnosticul preimplantaional se face nainte de procedurile de fertilizare in vitro, biopsia de viloziti coriale se face la sarcinile la care testele de screening precoce (trimestrul I tardiv) au fost pozitive, iar amniocenteza se face la sarcinile la care testele de screening clasic (midpregnancy) au fost pozitive. Nu trebuie s se desfoare programe de screening precoce n centrele care nu pot oferi biopsie de viloziti coriale (una din condiiile screening-ului este disponibilitatea testul diagnostic pentru patologia investigat). Tabel II Manevre de recoltare a materialului fetal, la diverse vrste gestaionale. diagnostic pozitiv diagnostic pozitiv invaziv neinvaziv diagnostic preimplantaional biopsie corial amniocentez precoce amniocentez clasic cordocentez biopsie fetal analiza celulelor fetale din sngele matern analiza ADN fetal din sngele matern
Fig 1: Rata de detecie a sindromului Down prin screening de trimestru I, fa de rata de detecie prin screening serologic n trimestrul II.
Deasupra coloanelor este indicat rata de detecie la un procent de rezultate fals pozitive de 5%. n partea superioar a tabelului este indicat riscul de sindrom Down la o sarcin la care un anume test de screening a fost pozitiv.
IV.1.
SCREENINGUL
Pentru diagnostic genetic pozitiv prenatal, este necesar recoltarea de material fetal, ceea ce se poate face deocamdat doar prin manevre invazive. Exist sperane ca, n viitor, metode de separare a materialului fetal din sngele matern s fac posibil diagnosticul genetic pozitiv prenatal neinvaziv (tabelul II). Fiecrui test de screening, specific unei vste gestaionale, i corespunde o anume manevr de recoltare a materialului fetal, cea mai potrivit la
Screening-ul prenatal pentru aneuploidii (sindrom Down) trebuie fcut la toate gravidele, dar acestea trebuie complet informate, naintea includerii n programele de screening, asupra modului de funcionare a acestor programe, mai ales n ceea ce privete rezultatele fals pozitive (numeroase pentru valorile prag uzuale de 1/250 1/300, folosite n centrele care au ca politic prestabilirea unui cut off de risc de la care se recomand investigarea invaziv), care pot genera nelinite nejustificat i proceduri invazive inutile. Etapa de informed consent pentru screening este obligatorie i foarte important! n concluzie, screening-ul genetic prenatal se face la toate gravidele care sunt de acord, n cunotin de cauz, cu acest tip de investigaie. Gravida trebuie s neleag c, dac va fi de acord cu screeningul prenatal propus, i se va comunica o estimare de
Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal risc, o cifr pe baza creia ea va trebui s ia o decizie privind cursul sarcinii pe care o poart; ea trebuie s neleag c un rezultat negativ la testul de screenig nu i garanteaz c nu va nate un copil cu sindrom Down (un risc de 1/1000, foarte mic, nu nseamn lipsa riscului); de asemenea, trebuie s neleag c testul de screening pozitiv nu este diagnostic (un risc de 1/100, foarte mare, nseamn c are, totui, 99% ansa de a nate un copil normal). Problemele practice care privesc screening-ul genetic prenatal sunt: selectarea markerilor i definirea valorilor de referin; determinarea valorilor markerilor; interpretarea rezultatelor i controlul calitii; comunicarea rezultatelor i counselling non-directiv. IV.1.1. ESTIMAREA RISCULUI. MARKERII DE RISC I VALORILE DE REFERIN
29
pentru sindromul Down, nu i pentru alte cromozomopatii. Trebuie precizat ns c vrsta matern rmne markerul cu cea mai mare valoare predictiv pentru sindromul Down; nu este, ns, un marker discriminativ (apariia sindromului Down se coreleaz cel mai puternic cu vrsta matern avansat, dar pe aceast baz nu se poate diferenia o gravid de 35 de ani cu ft cu sindrom Down de o gravid de 35 de ani cu ft normal). Markerii serologici pentru cromozomopatii au fost primii care au permis diferenierea eficient ntre sarcinile normale i cele cu fei anormali genetic. n sarcinile cu fei aneuploizi, nivelul unor substane n serul matern este semnificativ diferit (sczut sau crescut) fa de nivelul din sarcinile normale. Exist markeri serologici care funcioneaz drept criterii de discriminare ntre sarcinile normale i cele patologice numai n trimestrul I sau n trimestrul II, precum i markeri care funcioneaz n ambele trimestre (tabelul III). Tabel III Markeri serologici de risc pentru aneuploidii. profil n perioda de marker seric sindromul utilizare Down trimestru I sczut PAPP-A trimestru I crescut hCG trimestru II trimestru II sczut FP trimestru II crescut inhibina A trimestru I ? Translucena nucal este markerul care a revoluionat practica diagnosticului genetic prenatal, deoarece a fost primul marker descris cu putere individual predictiv i discriminativ mare, relativ uor accesibil, prin metode neinvazive. Imaginea transsonic din regiunea nucal, care apare ntre 9 i 14 sptmni de gestaie, este expresia edemului din regiunea nucal, edem care poate fi determinat de multiple cauze (Fig. 3). Creterea translucenei nucale nu se ntlnete numai n sindromul Down, ea se corelez chiar mai puternic cu malformaiile cardiace majore i cu alte cromozomopatii, de exemplu cu trisomia 18 i, mai ales, cu sindromul Turner. Prevalena acestor condiii patologice este, ns, att de mic fa de cea a sindromului Down, nct atunci cnd se evideniaz ecografic translucena nucal crescut la un ft, este cel mai probabil ca acel ft s aib sindrom Down. Imaginea transsonic nucal se remite dup 14 sptmni de gestaie, la feii cu sindrom
Performaa testului de screening depinde de: selectarea optim a markerilor; stabilirea corect a valorilor de referin (valorile mediane i valorile prag). n funcie de aceste dou aspecte se selecteaz mai mult sau mai puin bine grupul screen pozitiv. Selectarea corect a grupului screen pozitiv (estimarea corect a riscului) echilibreaz raporturile risc / beneficiu i cost / beneficiu; un numr mic de sarcini sunt investigate invaziv pentru a detecta un numr mare din cazurile de sindrom Down. Corectitudinea estimrii riscului depinde fundamental de markerul folosit. Vrsta matern a fost primul marker de risc folosit pentru depistarea sindromului Down. Se fcea amniocentez la toate gravidele peste 35 de ani; vrsta de 35 de ani fusese aleas drept cut off pentru c riscul de Down n midtrimester la acea vrsta depete riscul amniocentezei clasice. Aceast modalitate de screening s-a dovedit ineficient; se fcea amniocentez la 10% din gravide, pentru a diagnostica prenatal 30% din cazurile de sindrom Down. Explicaia const n faptul c, dei riscul de sindrom Down crete considerabil cu vrsta matern, vasta majoritate a gravidelor au sub 35 de ani, astfel nct, global, majoritatea sarcinilor cu sindrom Down apar la gravide sub 35 de ani. n plus, vrsta matern avansat funcioneaz ca marker de risc numai
30
Down (nu i la feii cu sindrom Turner). Se pare c translucena nucal este cel mai bine evaluat, din punct de vedere tehnic i are puterea maxim de discriminare ntre sarcinile normale i cele cu Down, la 13 sptmni de gestaie.
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC fetal n sine, ci sunt indicatori pentru posibile defecte genetice. Likelihood ratio nu este foarte mare pentru fiecare din aceti markeri, n parte, astfel nct dac apar izolai, ei nu reprezint indicaie pentru amniocentez. Dac se identific mai muli markeri minori de risc, astfel nct creterea cumulativ a riscului s fie destul de mare, se recomand amniocenteza cu viz genetic. Markerii ecografici pentru aneuploidiile mai frecvente sunt enumerai n tabelul IV. Distribuia n populaie a valorilor unei anumite caracteristici (translucena nucal, de exemplu), inclusiv limita de la care aceste valori sunt considerate anormale i sugestive pentru o anumit patologie, sunt specifice fiecrei populaii. Un marker nu poate fi folosit ntr-un test de screening dac nu se cunoate valoarea sa median n populaia care este investigat; aceasta trebuie determinat naintea nceperii programului de screening, prin analiza unor eantioane reprezentative din populaia respectiv (de exemplu, se dozeaz -hCG la un eantion reprezentativ de 200 de gravide cu o anume vrst gestaional, din populaia obstetrical a Bucuretiului, i se determin mediana valorilor hCG n acest grup). n plus, trebuie stabilite nominal, n fiecare populaie, limitele de la care determinrile markerului sunt considerate anormale (peste a 95-a percentil, de exemplu). Este bine ca aceste limite s fie exprimate n multipli de median, MoM; ideal este ca i aceste limite (cut off) s fie specifice centrului de examinare sau, chiar mai bine, specifice examinatorului. Tabel IV trisomia 21 fald nucal Markeri ecografici pentru aneuploidii. trisomia 18 trisomia 13 holoprosencefalie chisturi de plex coroid alobar craniu n form de defecte de linie median cpun, micrognaie facial anomalii de fos malformaii cardiace posterioar, sindrom complexe, tahicardie Dandy - Walker omfalocel mn n flexie fix (clenched hand), cu degete suprapuse megavezic urinar polidactilie postaxial sindrom Turner hygroma chistic septat limfangiectazie hidrops defecte cardiace (coarctaie) femur scurt
De asemenea, trebuie stabilit un cut off general al testului, o valoare a riscului peste care testul de screening este considerat pozitiv i de la care se recomand investigarea invaziv. Dup cum
s-a artat, i aceast valoare trebuie stabilit individual pentru fiecare test de screening i pentru fiecare populaie, astfel nct s se obin o mrime optim a grupului screen pozitiv. Cut off-ul de risc
Aplicaii ale statisticii medicale n obstetric. Diagnosticul genetic prenatal uzual este de 1/250 1/300, asfel nct grupul screen pozitiv s cuprind aproximativ 5% din totalul sarcinilor. Aceasta este valabil dac screening-ul genetic prenatal este privit ca o politic de sntate public. O politic alternativ (recomandat de coala de la Londra a profesorului KH Nicolaides) este aceea de a nu prestabili un cut off de risc, ci de a comunica fiecrei paciente riscul individual al sarcinii respective i de a lsa pacienta s hotrasc dac vrea s fie investigat invaziv sau nu. IV.1.2. DETEMINAREA PRACTIC A VALORILOR MARKERILOR
31
Toi markerii serici sunt msurai imunochimic. Valorile obinute sunt exprimate iniial n uniti standard, dup cum urmeaz: FP: UI / mL estriol: ng / mL hCG: mUI / mL inhibina: pg / mL Rezultatele sunt convertite apoi n multipli de median (MoMs) pentru a elimina efectul vrstei gestaionale asupra datelor obinute (valorile normale ale markerilor serici variaz cu vrsta gestaional). Acest proces de normare implic ca fiecare laborator s stabileasc valorile mediane ale markerilor folosii, pentru fiecare sptmn de gestaie, ntre 15 i 22 de sptmni. Msurarea translucenei nucale trebuie s respecte criterii stricte pentru ca estimarea de risc bazat pe acest parametru s fie corect. Regulile care trebuie respectate sunt (Fig. 4): ecografist cu competen n msurarea NT; abord transvaginal sau transabdominal; 10 14 sptmni vrst gestaional (CRL 40 80 mm); obinerea planului mid sagital cu ftul n poziie neutr; mrirea imaginii astfel nct imaginea nucal s ocupe 75% din ecran; distincie ntre membrana nucal i membrana amniotic (cel mai uor n timpul micrilor fetale); se msoar doar grosimea translucenei; se fac trei msurtori i se nregistreaz valoarea maxim; se folosete, de preferin, cut off specific examinatorului (valoarea prag uzual de 3 mm este doar orientativ). Durata medie a unei examinri care s respecte aceste reguli este de 20 de minute.
Pentru interpretarea corect a rezultatelor sunt necesare, dup cum s-a precizat, cunoaterea medianelor valorilor markerului folosit, n populaia investigat, i folosirea unor valori prag ct mai specifice. Funcionarea eficient la nivel populaional a testului de screening depinde de stabilirea unui echilibru optim ntre specificitate i sensibilitate prin alegerea unui cut off de risc ct mai potrivit cu nivelul bazal de risc al populaiei investigate. Dei aceste reguli de statistic medical pe se bazeaz funcionarea programelor de screening sunt bine cunoscute, n practic au aprut, la nceput, multe probleme neateptate, care au trebuit explicate i soluionate. Experiena practic a evideniat importana controlului interpretrii screeningului, a controlului continuu (de preferin extern) al calitii programelor de screening, n general. IV.1.4. COMUNICAREA REZULTATELOR I COUNSELLING NONDIRECTIV
Etapa de comunicare i de explicare a rezultatelor testelor de screening este distinct de etapa de informed consent pentru screening, i se bazeaz pe aceasta. Dac se ajunge la
32
comunicarea rezultatelor unor teste de screening, aceasta trebuie fcut astfel nct pacienta s poat folosi ct mai bine aceste rezultate. Cel mai dificil este c pacienta s neleag c afirmaia conform creia riscul genetic al sarcinii este sub sau peste limita de la care se recomand testare invaziv, este relativ; la nivel individual, diferena dintre riscul de 1/255 (sub limit) i riscul de 1/245 (peste limit) este insignifiant. Aceast problem poate fi depit dac i de comunic pacientei care este riscul nominal de a nate un copil cu defect genetic, avnd n vedere c un anume test de screening a fost pozitiv. n general, la nivel individual, testele de screening trebuie privite nu din punct de vedere al sensibilitii i specificitii, ci din punct de vedere al valorii predictive, pozitive i negative. Recomandrile bazate pe rezultatul unui test de screening prenatal nu pot avea dect forma de counselling nedirectiv, de informare asupra unor riscuri i asupra unor opiuni. Practicianul obstetrician nu va sugera niciodat, din iniiativa sa, ntreruperea cursului sarcinii.
OBSTETRIC I GINECOLOGIE CLINIC Problema principial care se pune pentru toate investigaiile invazive este aceea a riscului de pierdere a sarcinii, pe care l induc. Avnd n vedere c multe sarcini suspecte trebuie investigate invaziv pentru a se diagnostica o sarcin real patologic, un numr de sarcini normale vor fi pierdute prin aplicarea programelor de diagnostic genetic prenatal; acest numr depinde de riscul intrinsec al procedurii diagnostice. Din fericire, att biopsia de viloziti coriale ct i amniocenteza clasic pot fi considerate proceduri relativ sigure; riscul de avort indus de cele dou proceduri este aproximativ egal, nesemnificativ mai mic pentru amniocentez. Riscul de piedere a sarcinii ca urmare a procedurilor invazive necesare pentru obinerea de material fetal pentru diagnostic genetic pozitiv este de 1/100. Pentru diagnosticul aneuploidiilor suficient analiza citogenetic. este
IV.2.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Cea mai important indicaie pentru testare invaziv n vederea diagnosticului pozitiv este n prezent rezultatul pozitiv al testului de screening, n timp ce n trecut a fost reprezentat de vrsta matern peste 35 de ani; pe locul doi ca frecven ntre indicaiile pentru testare invaziv este istoricul personal de sarcin cu anomalie cromozomial. Manevrele invazive enumerate n tabelul II (tabel II) au ca scop obinerea de material fetal care s poat fi analizat genetic. Testele de screening pozitive n trimestrul I sunt urmate de biopsie de viloziti coriale; amniocenteza precoce, nainte de 15 sptmni de gestaie, nu se mai practic din cauz c are un risc mai mare de a induce avort sau malformaii fetale, dect biopsia corial. Testele de screening pozitive n trimestrul II sunt urmate de amniocentez clasic. Cea mai important problem practic n interpretarea rezultatelor obinute prin biopsie corial o reprezint frecvena mare a mozaicismului genetic la nivel placentar, iar cea mai important problem tehnic n obinerea rezultatelor dup amniocentez o reprezint dificultatea cultivrii celulelor din lichidul amniotic.
Un demers a crui realizare ar nsemna un progres important n diagnosticul prenatal al defectelor genetice este acela privind analiza genetic neinvaziv a produsului de concepie; aceasta presupune obinerea de material fetal din sngele matern. S-a ncercat separarea celulelor fetale (foarte puine) care trec n sngele matern, prin sortare activat magnetic sau fluorescent, dar se pare c acest lucru nu va putea fi realizat tehnic pentru c exist celule sangvine materne cu exact aceleai caracteristici fenotipice ca celulele fetale. Mai uor realizabil pare analiza ADN-ului fetal liber din sngele matern.
33
DE REINUT
o Obstetrica are o component important epidemiologic / de sntate public. o Screening-ul genetic prenatal este o problem de sntate public. o Screening-ul genetic prenatal trebuie fcut la toate gravidele care sunt de acord, n cunotin de cauz, cu acest tip de evaluare a sarcinii. o Majoritatea feilor cu sindrom Down se nasc din mame sub 35 de ani. o Descoperirea markerilor de risc, cu valoare predictiv i discriminativ mare, a fcut ca screeningul genetic prenatal s fie eficient. o Testul de screening pozitiv nu este diagnostic, iar testul de screening negativ nu garanteaz absena patologiei pentru care se face screening. n urma oricrui test de screening se obine doar o estimare de risc. o Investigaiile diagnostice sunt obligatorii la toate gravidele la care testele de screening genetic prenatal sunt pozitive.
4
AVORTUL SPONTAN
Avortul spontan este cea mai frecvent complicaie a sarcinii, cu o inciden de 15% 25% din toate sarcinile diagnosticate; cazurile de pierdere a sarcinilor incipiente nediagnosticate sunt probabil de 2 3 ori mai frecvente dect avorturile spontane diagnosticate. Privit din aceast perspectiv, reproducerea speciei umane este un proces relativ ineficient; pe de alt parte, dac se analizeaz complexitatea fenomenelor celulare, hormonale i imunologice care trebuie corect integrate pentru fertilizare, implantare i dezvoltare embrionar, rata de viabilitate a sarcinilor umane este surprinztor de mare. Incidena avortului spontan este puternic dependent de istoricul obstetrical personal i crete cu vrsta matern, de la 12% din sarcini la 20 de ani, la peste 50% din sarcini la 45 de ani. Majoritatea avorturilor spontane se produc n trimestrul I i majoritatea au cauze sporadice, non recurente. Incidena avortului recurent este de 1% din totalul avorturilor spontane. O treime din avorturile spontane nainte de 9 SA sunt anembrionare (ou clar). Probabil, majoritatea avorturilor spontane sunt determinate de defecte genetice non recurente ale produsului de concepie / rejet imunologic cu determinism genetic. Frecvena anomaliilor cromozomiale la produii de concepie avortai spontan este de peste 70% sub 7 SA i scade la 7% la 28 SA. Frecvena anomaliilor genetice este i mai mare n avorturile precoce anembrionare.
CUPRINS
o o o o Definiie Clasificarea formelor i etapelor avortului spontan Atitudine diagnostic i terapeutic Avortul recurent (habitual)
I.
DEFINIIE: accepiuni diferite ale noiunii de avort spontan, definiie n curs de definitivare.
ROMNIA 2003: Avortul spontan expulzia unui produs de concepie sub 28 sptmni de gestaie (sptmni de amenoree, SA) sau sub 1000 g. SUA 2003: Avortul spontan ntreruperea sarcinii nainte de 20 SA.
36
SIMPTOMATOLOGIE MAJOR: sngerare vaginal (trimestrul I): durere abdominal / contracii uterine dureroase (trimestrul al II-lea). PATOLOGIE CONEX: subfertilitate / infertilitate (avort recurent)
II. CLASIFICARE
Tabel 1 AVORT SPONTAN: expulzia spontan a sarcinii naintea viabilitii / extracia de necesitate a unui produs de concepie oprit din dezvoltare (Fig. 1).
sngerare vaginal* i / sau durere abdominal (contracii uterine dureroase) fr modificri ale colului uterin i cu dimensiuni uterine corespunztoare cu durata amenoreei *sngerarea precede, de obicei, durerea sngerare vaginal i durere (contracii) nsoite de modificri incipiente ale colului / ruperea membranelor ** sngerare vaginal, contracii sistematizate i modificri ireversibile ale colului / ruperea membranelor, dar produsul de concepie nu este nc eliminat ** n obstetrica clasic, avortul n curs era considerat o etap independent a avortului spontan, dar n practic limita dintre iminena de avort i avortul n curs este greu de definit eliminarea parial a produsului de concepie din cavitatea uterin clinic: sngerare abundent cu cheaguri (poate determina oc hemoragic!), orificiu intern deschis, uter cu dimensiunii mici pentru durata amenoreei eliminarea complet spontan a produsului de concepie din cavitatea uterin situaie clinic destul de rar, n care simptomatologia (durerea i sngerarea) se remite spontan i n care nici o intervenie terapeutic nu este necesar moarte embrionar fr expulzia spontan a coninutului cavitii uterine
ameninare de avort
(midtrimester miscarrige) i naterea nainte de termen (preterm delivery) nu mai este definit. Concepia despre limita viabilitii fetale s-a schimbat considerabil n timp scurt; n condiii de dotare i consum maximale, recuperarea produilor de concepie de la 24 SA este frecvent, i se recupereaz chiar produi de concepie cu vrste gestaionale i mai mici. Atitudinea extrem este aceea de a considera drept natere expulzia unui produs de concepie cu semne vitale, la orice vrst de gestaie. noiuni conexe: AVORT PRECOCE: avort spontan pn la 12 SA, inclusiv: o avort menstrual (ovular): avort spontan n primele 4 sptmni de gestaie o avort embrionar: avort spontan n sptmnile 5 12 de gestaie AVORT TARDIV: avort spontan dup 13 SA. AVORTUL HABITUAL: definiia acceptat de OMS pentru avortul habitual este pierderea consecutiv a cel puin trei sarcini, cu fei mai mici de 500 g. n practic, diagnosticul de avort habitual se pune n cazul pierderii consecutive a trei sau mai multor sarcini, indiferent de vrsta gestaional i de caracteristicile produsului de concepie avortat. Muli clinicieni consider necesar investigarea pacientelor pentru cauze de avort recurent dup dou sau chiar dup un singur avort spontan de trimestru II. Probabilitatea ca o pacient cu avort habitual s piard sarcina urmtoare este semnificativ mai mare dect n cazul unei paciente fr istoric de avort habitual, totui probabilitatea ca o pacient cu avort habitual s duc n mod spontan o sarcin la termen este de aproape 70%. AVORTUL SEPTIC: mai rar n caz de avort spontan, de obicei avorturi provocate 3 stadii: endometrit care poate progresa spre parametrit, pelviperitonit, oc septic. o stadiu 1: infecie localizat la nivelul coninutului uterin;
iminen de avort
avort n curs
avort incomplet
avort complet
*comentarii i precizri NATEREA NAINTE DE TERMEN: Limita dintre avortul spontan de trimestru II
Avortul spontan o stadiu 2: infecie extins la structurile periuterine; o stadiu 3: infecia intereseaz i peritoneul i se poate complica cu oc septic. Clinic: febr de tip septic, durere abdominal pn la simptomatologie de abdomen acut, uter extrem de sensibil la examinare.
37
acest context. Neevidenierea sarcinii ectopice la ecografie nu exclude diagnosticul de sarcin ectopic. Examen cu valve / tueul vaginal reprezint gestul iniial obligatoriu dup tratarea / prevenirea ocului (adic asigurarea unei linii venoase): Examenul cu valve evideniaz pierderea de snge sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente n vagin. Examinarea bimanual a uterului: Evaluarea colului este obligatorie, pentru c furnizeaz informaii eseniale (col nchis prognostic bun; tergerea / dilatarea colului prognostic prost). Evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevant n conexiune cu durata amenoreei. Diagnostice conexe / diagnostic diferenial: Au fost menionate ocul (diagnostic conex) i sarcina ectopic (cel mai important diagnostic diferenial). Diagnosticul diferenial al sngerrii la debutul sarcinii include i: mola hidatiform, leziuni de tract genital inferior. Cel mai important este s difereniem situaiile patologice menionate de situaii fiziologice (nidaie, placentaie, eliminare de esut endometrial / decidual care nu implic sarcina). Decolarea utero-ovular este mecanismul prin care se produce sngerarea patologic n sarcina incipient, iar imaginea ecografic de sngerare subcorionic corespund situaiei clinice de ameninare / iminen de avort.
38