Jurnalul Romn de Anestezie Terapie 2009 Voi. 16 Nr.2.

134-139
de Terapia pacientului critic cu
la veninul de
S. Natalia
Universitatea de Farmacie..Iuliu Cluj-Napoca
Rezumat
Acest articol umplerea golului din literatura privind patologia
de Facemcteva specifice legate de terapia pacientului de
cu internat n de terapie
Cele mai frecvente sunt nregistratenperioadade cu un maximn lunileiulie august,
fiindposibilepe aproapentregteritoriul Romniei.
clinice depind de mai factori: cantitatea de venin injectat, locul starea
de a victimei. Majoritatea simptomatologie (durere edem la
nivelul n cazuri unpericol vital legat de de deceselesurvenind
n special la copii la vrstnici.
Serulantiviperinse va administranumai n cazul unor efectesistemicesevere. Serulantiviperin
va duce la corectarea hipotensiunii la altor simptome care au n urma toxice la
venin.
Cuvinte-cheie: de Vipera berus, Vipera ammodytes, ser antiviperin
J Rom Anest Terap Int 2009; 16: 134-139
Introducere
Acest articol completarea literaturii de
specialitatecupatologia de
Prezentarea caracteristicilor viperelor
existente n Romnia este pentru
terea n cazul n care victimasau
acesteia aduc exemplarul omort la spital sau l pot
descrie.
n 3 specii de vipere (Vipera
ammodytes, Vipera ursini Vipera berus), primele
fiind prezente cu cte 2 subspecii (Vipera
ammodytes ammodytes Vipera ammodytes
montadoni, respectiv, Vipera ursini renardi
Vipera ursini rakosiensis) [1, 2].
Adresa pentru Conf dr. Natalia
ATI 1
Spitalul Clinic Jud. de Cluj
400006 str. Clinicilor, nr, 3-5
E-mail: hagaunatalia@gmai1.com
1. Vipera ammodytes ammodytes (Vipera cu
corn). nu este cea mai mare
senscrie n topul de taliemare,
atingndfrecvent 1,2m. La noi n s-au consemnat
exemplare cu o lungime de maximum 0,9 m (Fig. 1).
Caracteristici. Are culoarea de fond
buie sauchiar sprealb, femelelemai mult brun
spre cu o uneori
nzigzagpe partea nunele cazuri
asemenea dungi care o succesiune de
romburi. Pe laturilecorpului arepete de culoare
Pe culoarea brun-murdar sau brun
cu pete sau negricioase. Capul
este de acoperit cu solzi mici
este cu un apendice nazal moale. Buza
dungi deschise, iar vrful cozii este
de culoare portocalie sau
Masculii au pe cap o care se ntinde ntre
ochi gurii [1, 2].
Habitat. specie este de obicei n
zonele stncoase (n special pe roci eruptive sau cal-
de Terapia pacientuluicritic cu la veninulde J35
caroase), dar se n apropierea apelor n
de foioase. Se cu pe ramurile
inferioare ale copacilor - n special pentru a se
La noi, este un element montan n sud-vestul
n Banatului n grupa Retezat-
Godeanu. Poate ajunge la 2000 m, la altitudirii
mai nalte fiind rar (de ex., Vf. Buta - Retezat).
n regiunile de deal se rar (n zona Devei).
Fig. 1. Vipera ammodytesammodytes
2. Vipera ammodytes montadoni. Este
rata" cu corn cel mai periculos repre-
zentant al genului de pe teritoriul noastre.
Caracteristici. Este foarte viperei
ammodytes ammodytes, un pic mai dect
aceasta, ajungnd la 0,7-0,9 m, n schimb corpul
este mai gros; acestei structuri este deosebit
de fiind specia cu cel mai scurt timp de
Culoarea de fond este sau
Pe spate un desen caracteristic format dintr-
o serie de romburi ncadrate lateral de o
Acest zig-zagde romburi poate fi continuusau ntrerupt.
Abdomenul este de culoare sau galben-cenu-
Buza nu acele dungi de culoare
ca n cazul Viperei ammodytes ammodytes,
iar vrful cozii este de culoare Apendicele
nazal este nalt face cu
capul [1,2].
Habitat. Este n Dobrogea (dar n
special n partea prefernd regiunile pietroase
(canaralele) aride, dar nu departe de zonele cu
Nu apare n Delta exem-
plare din Balta (actuala Mare) au fost
eradicate n perioada anilor 1950-1970. n mod
apare n Balta [1, 2].
3. Vipera berus berus (vipera Este cea
mai specie de la noi, dar din Europa, fiind
att n zonele montane, ct n cele de deal

Caracteristici. Este un de talie
avnd o lungime de maximum 70 cm. Culoarea
n de habitat. Astfel, n regiunile de munte
masculii au de obicei culoarea sau
deschis, cu pete negre sau gri nchis pe spate cu
abdomenul galben-purpuriu (Fig. 2). Femelele sunt
cafenii, cafenii-nchis cu pete brune. Se cazuri
n care au fost observate femele cu un colorit
nchis cu pete brune. n regiunile de deal cu-
loarea, att n cazul masculilor ct n cazul femelelor,
este cafenie sau n ceea ce
desenul de pe spate acesta este foarte variat. Cel mai
ntlnit este banda n zig-zag lateral de un
de pete ntunecate. Abdomenul este punctat
lateral cu pete albe sau gri. Capul este scurt turtit
2 pete negre dispuse astfel nct un
V sau un X. La femele, este cu
pete Coada este n general de culoare
sau este [1, 2].
Foarte frecvent se ntlnesc exemplare complet
negre (mutante melanice) n zona
Spatele are un aspect catifelat, iar abdomenul este de
culoarea ardeziei. Nu desen dorsal.
Fig. 2. Vipera berus berus
Foarte frecvent se ntlnesc exemplare complet
negre (mutante melanice) n zona
Spatele are un aspect catifelat, iar abdomenul este de
culoarea ardeziei. Nu desen dorsal.
Habitat. Este cel mai adesea la marginile
de foioase, n poieni nsorite, dar n interiorul
unde se ascunde n covorul de frunze, sub
trunchiuri de copaci (se excelent),
de asemenea se mai ascunde sub stncile sau n
acestora care se n interiorul
Locuri foarte apreciate de vipere sunt pintenii
- sunt de altfel
136
excelente puncte de belvedere. Ajunge la 2000
m altitudine foarte rar, peste. din hibernare
se produce la lunii martie nceputul lunii
aprilie. nceperea se produce n octombrie.
4. Vipera ursini rakosiensis. Este o specie foarte
rar fiindunendemism; e prino
n Romnia, n
Clujului. n ceea ce gradul de periculozitate,
aceastase nscrien categoria,,riscmic", veninul aces-
teia fiind destul de slab. faptului habitatul
acestei reptile se ntinde pe numai 80 ha, n lipsa unor
esteposibil ca
fie [1, 2].
Caracteristici. Lungimea exemplarelor nu
60 cm, fiind un de talie Culoarea
de la deschis la brun-nchis
sau la verzui, toate avnd o
pe care este inserat desenul n zigzagtivit
cu o margine cafenie. laterale sunt gri nchis,
abdomenul fiindpunctat cupete Privit
de sus, capul este oval, iar din lateral acesta are aspect
romboidal.
5. Vipera ursini renardi. Este net de
cele2 specii descriseanterior, fiindcea mai
de la noi - 40-60 cm, dar cea mai
Caracteristici. n ceea ce culoarea nu pre-
foarte mari, n special ariei de
reduse. Culoareaeste galbenmurdar,uneori
spre galben pe spate, iar n laterale
De asemenea,pe spate, zigzagul spe-
cificformatdintr-oseriedepete discontinuede culoare
maro nchis punctate la exterior, la rndul lor, cu pete
negre. Abdomenul gtul au culoarea cu
puncte rare de culoare Pe cap, desenul literei
Veste format din benzi discontinue de culoare
nchis.Capulesteprelung uniform, ochiifiind
mici la dimensiunile capului.Botul este
dar rotunjit, nu are acea a
viperei ammodytes [1,2].
Habitat. Aria de este Delta
complexul Razim, precum zona Hanu
Conachi pe ValeaSiretului din
n general regiunile de dar se la
marginile saun dese.
viperei. Se se anali-
caracteristicile generaleale viperei: dimensiunile
forma corpului - viperele din Romnia nu
90cm, iar corpulestescurt gros;
mai lungi, au corpul mai [1, 2]. Capul vipe-
relor este triunghiular evident; bine conturat n cazul
speciei V. Ammodytes sautriunghiularovalizatn cazul
speciei V. Ursini. Vipereleaupupila Culorile
predominante la vipere sunt de galben maro-
niu Un foarte important element de identi-
ficare este zigzagul dorsal specific [1, 2].
de este sim-
de cele mai multe ori aceasta apare sub forma
unei cu 2 puncte situate la o de
5-12 mm, iar pielea din jurul lor, la ctva timp de la
momentul devine purpurie-violacee se
umple uneori cu vezicule. n unele cazuri se
unei singure - un singur punct -
sau uneia sau a paralele
cauzate de cei doi retractili [2].
Cele mai frecvente sunt nregistrate n
perioadade cuunmaximumn lunileiulie august,
ele fiind posibile ncepnd cu luna mai n luna
septembrie, mai apoi viperele intrnd n perioada de
hibernare [3,4]. sunt localizate de obicei
la nivelul piciorului, gleznei (n urma acci-
dentale) minii (n ncercarea de a ridica un
care uneori pare a fi mort - la copii!).
Veninul de Veninul este produs de glande
salivaremodificate stocatnglanda
n fosa este inodor, foarte
vscos, se la temperatura camerei. Este injectat
prin retractili, de obicei la o profunzime de circa
3 rom. Volumulde venin injectat depinde de
de cantitatea de venin
n glanda cu venin la momentul
[4-6]. Veninul de un amestecdeproteine
cu mare, n principal proteaze,
fosfolipaze cu efect predominant cito-
toxic hemoragie. Componentelecitotoxice
endoteliulvascular crescndpermeabilitatea
cu edemului auneihipovolemii. Hialuronidaza
din venin proteoliza acidului hialuronic din
structura conjunctiv, cu de necroze
hemoragii locale. Veninul Viperei ammodytes
o ammoditoxina A, care
duce la blocaj presinaptic neuromuscular cu oftalmo-
plegie [6]. Hemo-
ragiilesistemice coagulopatiile suntrarelaom,posibil
dincauza mai reduse a veninului, a
mici injectateraportat la greutatea pacientului [3]. Ve-
ninul de o
care duce la negativarea undei T
pe ECG (ischemie infarct miocardic
acut, bloc atrio-ventricular gradul 2 [7].
Caleade a veninului estede obicei intra-
sau mai rar Injectarea
a veninului este Cantitatea de
venin prin este de 10-18mg [3].
clinice
clinice depind de mai factori:
cantitatea de venin injectat, localizarea
starea de a victimei. Veninulpoate la
de Terapia pacientuluicriticcu la veninulde 137
unor efecte att locale ct sistemice urmate
rareori de deces, decesele survenind n special la copii
(din cauza unei doze mai mari de venin raportat la
greutate) la vrstnici [3].
Perioada pentru este de obicei n
primele 12 ore de la dar poate dureze
la cteva zile n cazurile severe. Cele mai multe
nu duc la unor simptome ci doar la
unor minore (70%), cazurile urmate de
deces fiind rare [3].
locale:
durere mai apoi de
durerea poate sa fie sau chiar
edem local care se extinde proximal;
flictene hemoragice la nivelul
n dimensiune a ganglionilor limfatici re-
gionali sensibilitate la palparea lor, la cteva ore de
la momentul
.
sindrom de compartiment necroze la nivelul
membrelor, rar ntlnite, care incizii de decom-
presiune.
sistemice apar n primele 10-20 min
de la momentul
n primele minute sau cu o
ntrziere de cteva ore; angioedemcu
respiratorie edem al
limbii, epiglotei, urticarie, bronhospasm. ana-
non IgE apare prin efectul direct al
veninului de asupra celulelor mastocitare cu
degranulare [3, 4, 8, 9].
hipotensiunea apare de obicei n ore de la
momentul poate se spontan,
persiste, sau se agraveze, fiind
monitorizarea a pacientului
tahicardie
infarct miocardic acut
bloc atrio-ventricular [7]
colici abdominale, diaree


. lipotimie
diatezele hemoragice sunt rare, pot gin-
givoragii, epistaxis, hematurie, hemoragii retroperi-
toneale, hemoragii digestive pulmonare. Coagulare
[3-5, 8].
- n special la copii
edem cerebral, edem pulmonar acut
stare de convulsii n urma edemului cere-
bral, hipotensiunii, hiponatremiei, hipoxemiei (prin
de cale
deces intrauterin la
de se gradul de
toxicitate n patru grade [5] (Tabelul 1).
Tabell. Clasificarea de dupagraduldetoxicitate
Gradul Clinic
o urme ale edem
1 edem local in jurul

2 edem al intregului membru

hipotensiunetranzitorie)
3 edem care se extinde rapid spre
trunchi, stare de hemoragii sau
alte sistemice
Primul ajutor
n primul rnd se de Serviciul de
apelnd de telefon 112.
Pacientul trebuie ntins pe spate, pentru a
evita orice inutile [3]. Membrul trebuie
se poate, sub nivelul cordului.
Se de la nivelul sistemul
de (vacuum) pentru aspirarea veninului din
truse speciale de prim-ajutor care
acest sistem de
Proximal de plaga se un pansament
cu o pentru a ncetini diseminarea veni-
nului pe cale a realiza ischemie
de membru. Bandajul elastic se scoate la spital
administrarea serului antiviperin [4].
Nu se incizii la nivelul nu se
aplicarea de Plaga se spa-
cu apa iar mai apoi se un
pansament steril. Membrul se
ntr-o
anafilactoide se de prin
administrarea de existnd n farmacii sis-
teme de autoinjectare cu (Anapen 0,3 mg
acestea putnd fi incluse nbare-
mul trusei de prim-ajutor. Pe administrarea de
este administrarea de antihistaminice
(anti Hl) comprimate de 10 mg sau clorfe-
4 mg administrate per os.
este prins omort este aducerea
lui la spital pentru identificarea lui.
Pacientul este transportat cu targa la ambu-
verificndu-se periodic vitale. Echipajul
este obligat n timp util spitalul n
cu diagnosticul starea pacientului.
Mangementul pacientului de
n spital
cu sosirea pacientului la spital se face o
evaluare a lui.
138
1. Se un abord venos,
nu a fost n prespital.
2. Pacientul va fi monitorizat (ECG, TA, AY, Sp02'
progresia edemului). Se va observa n
timpa unor toxicela venin. trebuie
chiar cei care n gradul Ode
severitate a de unor semne
de toxicitate fiind n timp. cu grad O
detoxicitatese sub nserviciilede
timp de 6 ore. cu gradul 1 2 de toxicitate
trebuie obligatoriunspital- de chirurgie
iar cei cu gradul 3 n de terapie
[3-5].
3. sunt
necesare n cazul respiratorii cauzate de
efectul neurotoxic al veninului, iar n cazul
edemului glotic cu respiratorie
cu imposibilitatea oro-traheale
se de cricotiroidotomia.
4. Se vaccinul antitetanic.
5. Se de probe de
laborator:

biochimie:CK, CK-MB, mioglobina,GOT,OPT,
LDH, uree, bilirubinemie,
astrup,
examen de
coagulograma: TQ, APTT, INR, IP
fibrinogenul Ddimerii plasmatici
se grupa Rh-ul pacientului
La de s-a observat
leucocitozei (> 20000 leucocite/ul n cazurile severe)
[8, 9]. Creatinkinaza, transaminazele, ureea creati-
nina pot iar bicarbonatul serie n
contextul unei acidoze metabolice.
poate trombocitopenie uneori
ocoagulopatie prinprelungireatimpilorde
coagulare(INR, aPTI), hipofibrinogenemie
de degradare ai fibrinei [3]. ,
6. Se o cu 12
fiind monitorizarea ECO
pentru surprinderea eventualelor aritmiilor induse de
venin. Sunt descrise n unor tahi-
saubradiaritmii, negativarea
undei T, supra- sau subdenivelarea segmentului ST,
sau chiar infarctului miocardic acut [3].
Tratament simptomatic
Se antialgice pentru tratamentul
durerilor: paracetamo1500mgp.o. sau i.v.,ketoprofen
100 mg i.v, Pentru combaterea se admi-
metoclopramid i.v. 10mg,
Nu se administrareade antibioticepen-
truprofilaxia [3].
Se cristaloide, de
Ringer lactat, se n paralel diureza
pacientului. Acidoza (ph < 7,2) se
prin administrarea de de bicarbonat
de sodiu 8,4%, n de deficitul de baze calculat.
ncazul intravasculare diseminate
se va administra (20 ml!
kg), crioprecipitat (100VI factor VIII +200 mg fibri-
nogen/unitate), doar
administrareaserului antiviperin.
Tratamentul specific: cea mai
este administrareaserului antiviperin.
Serul antiviperin se va administra numai n cazul,
unor efecte sistemice severe [3-5, 7-10]:
hipotensiune (tensiunea sub
80mmHg);
20000 leucocite/el;
ECOn contextul de
edem pulmonar acut toxic;
coagulopatie cu hemoragii spontane, coagulare

sindromde
acidoza
Serulprodusde Institutulde Imunologie dinZagreb,
utilizatn Romnia, estepolivalent, neutralizndveninul
a 6 specii de (V. ammodytes, aspis, berus,
lebetina, xanthina, ursinii) [10].
Testareala serul antiviperin sau sub-
este la
carenu aumai primit seruri prinimu-
nizarea calului [4, 10].
n de se sub
de perfuzie 2 fiole (20 ml) de ser anti-
viperin diluate n 100 ml Ringer lactat cu un ritm de
administrare de 200 ml/h. Ritmul de administrare la
cu antecedente alergice trebuie redus la 100
mlIh, administrarea sub monitorizare.
Doza se poate repeta la o ncazuri foartesevere
multiple), carenu se clinic
prima [3]. Doza de ser antiviperin
este att la adult, ct la copil [10].
Serul antiviperin se cu n
urma serului antiviperin poate
anafilactic (n special la cei care au mai primit
seruri prin imunizarea calului - Equine) care
trebuie recunoscut tratat de n acest caz se
imediat administrarea de ser antiviperin, se
oxigen pe cristaloide
titrat, intravenos cte 0,1 mg, corticoizi
8 mg i.v.), antihistaminice.
stabilizareapacientuluisepoate continuaadministrarea
serului antiviperincu o mai lent intravenos
la veninul de este
cu risc vital. n acest caz serul antiviperin nu are con-
[10].
de Terapia pacientului criticcu laveninulde 139
Serul antiviperin se in frigider la
temperaturi cuprinse ntre 2 goC. deschiderea
tiolei se imediat Termenulde vala-
bilitate este de 3 ani [10].
Boala serului poate rar, la 7-12 zile de la
administrarea serului, se prin
urticarie, artralgii, albuminurie [3]. Se cupred-
nison 5 mg de 4 ori la zi, timp de o la care
se un antihistaminic.
Bibliografie
1. Matusz P. Primul ajutor n accidentele Sport-
Turism, 1990
2. Pitulice C. Ghid montan - Riscuri montane -
[Online]. 2004 [cited 15 sept 2009]; [6 screens] Avaible from:
URL http://alpinet.org/main/articole/show_ro_id_1498_
pid_2697.html
3. Reading C J. Incidence, pathology, and treatment of adder (Vipera
berus L.) bites in man. J Accid Emerg Med 1996; 13: 346-351
4. Warrel D. Treatment of bites by adders and exotic venomous
snakes. BMJ 2005; 331: 1244-1247
5. Petite J. Viper bites: treat or ignore. Swiss Med Wkly 2005; 135:
615-625
6. Ciudin E. Biologie, patologie.
Mast; 2006.
7. Moore R S. Second-degree heart block associated with
envenomation by Vipera berus. Emerg Med J 1988; 5: 116-118
8. Johnston MA, Tullett WM. Adder, (Vipera berus) bites: a case
report and review of the management for emergency medical
personnel. Archives of Emergency Medicine; 1993; 10: 375-
379
9. Gronlund J, Vuori A, Nieminen S. Adder bites. A report of 68
cases, Scand J Surg 2003; 92: 171-174
10.Institute of Immunology Zagreb. Viper venom antiserum,
European (equine) [Online]. 2003 [cited 15 sept 2009]; [5
screens] Avaible from: URL www.imz.hr/ZMIJA-eng.pdf
Viper bltes. The intensive care
treatment of the critically ill patient
with severe toxic reaction after
exposure to snake venom
Abstract
The aim ofthe present article is to fill the existing
gap associated with snake bite pathology in Romanian
medicalliterature. Current specific recommendations
for treating severe envenomation in intensive care units
are highlighted.
Most of the snake bites occur from May until
September, with a peak incidence in July and August
all over the country.
Clinical signs and symptoms depend on several
factors: the quantity of the .injected venom, the
anatomical site of the bite and the victim's previous
health status. Minor symptoms are present inthe majo-
rity ofvictims (local pain and edemalswelling). Vital
threat is present in few cases, most of the deaths
occurring at the extreme of ages.
Antivenom is recommended on1y for those patients
who present severe systemic dysfunction. It can
reverse hypotension, and other symptoms caused by
envenomation.
Keywords: viper bite, Vipera berus, Vipera
ammodytes, antivenom