Sunteți pe pagina 1din 63

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin Anul III MG - Curs -

PATOLOGIA ESOFAGIAN

.L. Dr. Rzvan Popescu

Date de anatomie
Esofagul este un conduct musculo-membranos care unete faringele cu stomacul. Se mparte, dup regiunile pe care le strbate, n trei segmente:
un segment cervical un segment toracic un segment abdominal

Esofagul cervical are lungime de 5-6 cm, ncepe la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid i se termin la nivelul planului orizontal care trece prin marginea superioar a manubriului sternal Esofagul toracic ncrucieaz, n partea sa inferioar, aorta descendent, trecnd spre stnga liniei mediane Esofagul abdominal se ntinde de la hiatus-ul esofagian al diafragmei pn la cardia i are o lungime de 1-3 cm Lungimea total a esofagului este de 22-25 cm Structura 3 straturi:
Mucoasa epiteliu pavimentos Submucoasa Muscular

SINDROMUL ESOFAGIAN
DISFAGIA
= Simptomul cel mai caracteristic i mai comun n suferinele esofagiene organice sau funcionale = Senzaia subiectiv de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian -Pirozis

DUREREA TORACIC

-Odinofagie (durere la nghiire) -Durere retrosternal

REGURGITAIILE

SIALOREEA

STENOZELE ESOFAGIENE

Etiologia stenozelor esofagiene stenoze cicatriceale postcaustice


Ingestie voluntar sau accidental Acide sau alcaline Cele mai frecvente

stenoze tuberculoase, luetice: rare

Morfopatologie:
gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentraia sa i timpul de aciune acizii produc escare de coagulare (caracter autolimitant) i determin frecvent i leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit) bazele lezeaz electiv esofagul (necroza de lichefiere) mucoasa este cea mai afectat, dar profunzimea este variabil n caz de afectare mucoas izolat vindecarea se produce fr sechele cel mai frecvent escara atinge submucoasa i musculara, cicatrizarea realizndu-se cu fibroz parietal, stenoz i periesofagit scleroas

localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul strmtorilor fiziologice ale esofagului


stenozele pot fi unice/multiple

Clinic: 1. Faza acut (1-2 sptmni): dureri retrosternale i disfagie (parial/total) poate fi acompaniat de fenomene generale de oc 2. Faza de acalmie (de granulaie, 4-6 sptmni): durat relativ (cteva sptmni)
3. Faza de cicatrizare (de stenoz): ncepe odat cu reinstalarea disfagiei dureroase evoluie progresiv poate fi marcat de apariia complicaiilor disfagiei severe: accidente pulmonare de inhalaie se poate asocia o stenoz piloric cicatriceal Paraclinic: examenul radiologic cu substan de contrast standardul de aur l constituie EDS: momentul examinrii este discutat

Tratament:
n faza iniial: tratament antialgic, tratamentul ocului neutralizarea toxicului, corticoterapie antibioterapie, alimentatia parenterala n cazurile severe: gastrostom de alimentare. n perioada secundar, dac mucoasa apare nlocuit de un esut de granulaie, trebuie prevenit stenoza prin dilataii succesive asociate corticoterapiei.

Dou ipostaze impun intervenia chirurgical: perforarea esofagului n cursul edinei de dilataie imposibilitatea alimentatiei gastrostomie de alimentaie
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice: Operaii de scurtcircuitare (by-pass): esogastrostomii transpleurale

stenozele

joase

Esofagectomie + esofagoplastie n I sau II timpi (operaii seriate)

CANCERUL ESOFAGIAN

Cadru nosologic
Ocup locul al treilea n cancerele digestive, dup cancerul colorectal i cel gastric Mai frecvent la brbai Vrsta peste 60 de ani Riscul de apariie crete cu vrsta

Factori de risc
Factori exogeni:
Alcoolul i tutunul (efecte sinergice) Alimentaia bogat n nitrozamine (conserve, mezeluri, alimente afumate) i srac n vitamine A, C, D, E, B12, Zn, Mo, proteine Lichide fierbini Factori profesionali: industria minier, petrolier, solveni Radiaii ionizante

Factori endogeni:
Leziuni predispozante: megaesofagul (achalazia), esofagita postcaustic, esofagita peptic, diverticulul Zenker, sd. Plummer-Vinson (disfagia sideropenic deficit de Fe), esofagul Barrett, cancere din sfera ORL Factori genetici: p53

Anatomie patologic
- forme histopatologice microscopice Carcinomul epidermoid (malpighian sau scuamos)
2/3 superioare ale esofagului cu originea n epiteliul plat al acestuia 80% din totalul cancerelor esofagiene Form infiltrativ, asociind ulceraii

Adenocarcinomul
1/3 distal a esofagului Form exofitic, polipoid Originea poate fi la nivelul epiteliului metaplazic de tip Barrett sau la nivelul cardiei din epiteliul gastric (cancer esocardial) Endobrahiesofagul (urmare a RGE cronic) reprezint nlocuirea mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindric de tip gastric; prezint un risc de degenerare de 30 125 de ori mai mare ca populaia general

Anatomie patologic
- forme macroscopice forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate n 1/3 inferioar forme infiltrative, n general de talie mic, cu mare putere invadant, la peste 5 cm de limita parietal macroscopic Cancerul esofagian superficial sau precoce early cancer = infiltraie tumoral strict limitat la mucoas i submucoas (depistabil n stadii infraclinice prin metode de screening cromoendoscopie).

Cile de diseminare
Prin contiguitate
extensia transmural - Carcinomul parcurge etape succesive: intramucos (membrana bazal, nu i muscularis mucosae), intramural (submucosa, nu i muscularis propria) i transmural (musculara, adventicea, apoi organele din vecintate) extensia intramural axial - Invazia se poate propaga prin reeaua limfatic submucoas pn la distane considerabile de tumora primar; limita de siguran oncologic n cursul esofagectomiei este 10 cm pe esofag i 4-6 cm pe stomac

Diseminarea limfatic locoregional. Apare odat cu depirea muscularei mucoasei i invazia submucoasei; singurele carcinoame lipsite de potenial invaziv sunt cele ce nu strbat lamina propria mucosae.
Cancerele toracice invadeaz teritoriile cervicale, mediastinale sau abdominale, n funcie de localizare; Cancerele cervicale invadeaz limfatic similar cancerelor capului i gtului

Diseminarea sistemic - pe cale vascular - metastazele la distan au ca sedii predilecte plmnul, ficatul, esutul osos, creierul i glandele suprarenale. Majoritatea bolnavilor decedeaz prin inaniie sau complicaii locoregionale, naintea invaziei sistemice.

Evoluia este insidioas i indolor, instalarea simptomatologiei semnificnd pentru majoritatea bolnavilor depirea etapei curabile.

Tabloul clinic este centrat de prezena sindromului esofagian


Disfagia este simptomul dominant, apare la 80-90% dintre bolnavi i reprezint un semn tardiv
Pentru compromiterea funciei trebuie ca cel puin 2/3 din circumferin s fie invadat tumoral Bolnavii se prezint la sptmni sau luni de la instalarea disfagiei, cu deficit ponderal sever Disfagia este progresiv, pe o perioad de 6-8 luni, la nceput doar pentru solide, apoi i pentru semisolide, lichide, pn la afagie

Regurgitaii i sialoree Odinofagia poate fi resimit ca senzaie dureroas la orice nivel, de la esofagul cervical la jonciunea esocardial Durerea mediotoracic sugereaz de obicei invazia mediastinal i este semn de nerezecabilitate

Semne i simptome ale extensiei neoplazice


tuse iritativ inexplicabil (instalarea invaziei mediastinale) stridor (invazia arborelui traheobronic) tuse chintoas la deglutiie (fistul esobronic constituit) rgueal (paralizia corzilor vocale prin invazia nn. recureni) sindrom Claude-Bemard-Homer (invazia simpaticului cervical) icter (metastaze hepatice) dureri osoase (metastaze osoase) tulburri neurologice (metastaze cerebrale) anemii prin sngerri oculte

Examenul clinic
Srac n a furniza date
Constat starea de denutriie marcat pn la caexie sau Semne ale extensiei neoplazice:
Adenopatia cervical sau supraclavicular stng Hepatomegalia metastatic

Evoluie, complicaii
Sngerare (HDS)
Invazia structurilor mediastinale Fistule: esotraheal, esobronic, vascular Pneumonie de aspiraie - abces pulmonar

Complicaii - fistula esobronic

Examene praclinice
Endoscopia digestiv superioar Radiografia baritat esogastric Ecoendoscopia CT, RM Bronhoscopia Examene de laborator

Endoscopia digestiv superioar


Este de elecie obligatorie la orice pacient cu acuze disfagice Vizualizeaz direct tumora Recolteaz biopsii dg. histopatologic Localizeaz tumora fa de orificiul bucal Stabilete extensia tumorii la nivel gastric (n cancerele esocardiale) Poate depista cancerele precoce prin screening-ul endoscopic anual al populaiei cu risc (vrstnici, mari fumtori i butori, antecedente familiale, cancere ale capului i gtului, achalazie, stenoze postcaustice)

Imagine endoscopic

Carcinom infiltrativ

Imagine endoscopic

Carcinom vegetant, obstructiv cu retenie de corpi strini (medicamente)

Radiografia baritat esogastric


Examen complementar endoscopiei
Informaii despre localizarea i ntinderea axial a leziunii, gradul stenozei tumorale Prezena fistulei eso-traheo-bronice Conformaia anatomic a stomacului (n vederea unei viitoare esofagoplastii)

Bilanul preterapeutic al extensiei tumorale


Radiografia pulmonar (compresia sau devierea traheei, metastaze pulmonare, pleurezia sau pericardita malign) Echografia abdominal (metastaze hepatice) Echografia endoscopic (echoendoscopia)
Este cea mai util pentru stabilirea stadialitii i rezecabilitii tumorale Are cea mai mare sensibilitate n aprecierea extensiei esofagiene parietale i a diseminrii ganglionare (adenopatia mediastinal) Difereniaz tumorile localizate submucos (T1) de cele mai profunde (T2, T3) orientnd astfel atitudinea terapeutic

Examenul tomografic toracic i abdominal


Completeaz evaluarea extensiei locoregionale adus de echoendoscopie Este indispensabil pentru bilanul metastazelor la distan Apreciaz invazia organelor mediastinale (aort, pericard, arbore traheobronic) Mai puin fidel pentru stabilirea diseminrii ganglionare

Examenul RM similar tomografiei Bronhoscopia este indicat n tumorile mediotoracice, pentru excluderea invaziei traheale i bronice sau confirmarea fistulei eso-traheo-bronice

Ultrasonografia endoscopic

Aprecierea statusului biologic


Examene de laborator: hemogram, probe hepatice, renale, proteinemie (denutriie marcat)
Studiul funciei pulmonare (probe ventilatorii) n eventualitatea unei toracotomii Markeri tumorali: CEA, CA 19-9
nu au specificitate de organ, nici de boal nu au semnificaie diagnostic preoperator valorile crescute dup o operaie cu intenie de radicalitate pot surprinde infraclinic recidivele sau metastazele la distan

Stadializarea TNM
T (tumora) T0 = Tin situ T1 = tumora invadeaz mucoasa sau submucoasa T2 = tumora invadeaz musculara T3 = tumora depaete musculara T4 = invazia structurilor adiacente N (adenopatie) N0 = fr adenopatii regionale N1 = cu adenopatii regionale M (metastaz) M0 = fr metastaze la distan M1 = cu metastaze la distan (cale hematogen)

M (metastaze)
M1a M1b

41

STADIU 0

TNM
Tin situN0M0

I
IIA

T1N0M0 T2-3N0M0 T1-2N1M0 T3N1M0 T4,Orice N, M0 Orice T, Orice N, M1

II
IIB

III IV

STADIALIZAREA TNM

Tratament
Chirurgical:
- curativ - paleativ

Endoscopic
- curativ - paleativ

Radioterapie Chimioterapie

EMR sau chirurgie

Chirurgie

Chimioradioterapie

Chirurgie + terapie adjuvant

Considerente terapeutice
Chirurgia rmne tratamentul standard al cancerului esofagian. Intervenia chirurgical cu viz curativ nu este practicabil dect la 10-30% din pacieni, din cauza caracterului frecvent avansat al bolii n momentul diagnosticului.
Riscul este ns considerabil (5-10% mortalitate postoperatorie global n centre de referin), legat att de patologia n sine ct i de experien. Chirurgia pierde din ce n ce mai mult teren n faa altor terapii (endoscopice, radiologice, chimioterapie) la bolnavii aflai la extremele evoluiei (cancere superficiale sau avansate), mai ales la vrstnici sau cei cu riscuri asociate. Nu exist protocol terapeutic universal aplicabil, tratamentul actual este multidisciplinar, de echip.

CHIRURGIA RADICAL
Dezideratele tratamentului chirurgical cu intenie de radicalitate sunt:
suprimarea esutului neoplazic i a limfoganglionilor locoregionali restabilirea continuitii digestive meninerea funciei tractului alimentar

Esofagectomie = exereza esofagului tumoral Esofagoplastie = reconstrucia esofagului cu alt segment al tubului digestiv

Intervenia radical = Esofagectomie + esofagoplastie + evidare ganglionar locoregional

Esofagectomia oncologic, cu limfodisecie, a modificat radical prognosticul. La cancerele superficiale, supravieuirea la 5 ani a ajuns la 80% pentru cancerele mucoase i 55% la cele submucoase. Supravieuirea global dup rezecie n bloc este ntre 15 i 30%, scznd proporional cu avansarea n stadiu.

Esofagectomia fr toracotomie
Poate fi aplicat pentru toate localizrile tumorale Permite o evidare ganglionar mediastinal limitat Ci de abord:
Abdominal (disecia i excizia esofagului, realizarea esofagoplastiei) Cervical stng (efectuarea anastomozei)

Esofagectomia cu toracotomie
Ci de abord:
Abdominal Cervical stng Toracotomie dreapt (disecia esofagului i evidare ganglionar mediastinal)

Esofagectomia prin toracoscopie

Restabilirea continuitii digestive (esofagoplastia)


Cu stomac (tubulizare din marea curbur) Cu colon stng sau transvers

ASCENSIONATE

Presternal Retrosternal Mediastinal

Esofagoplastie cu tub gastric

Reconstrucie esofagiana cu colon

Criterii de nonrezecabilitate
Invazie traheobronic, tomografie) aortic (bronhoscopie,

Criterii radiologice (lungimea tumorii n ax peste 5 cm) Fistula esobronic, (disfonia) invazia nervilor recureni

Metastaze la distan
Comorbiditi cardiace, respiratorii, caexie

CHIRURGIA PALEATIV
Rezeciile paleative nu prelungesc semnificativ supravieuirea Scurtcircuitarea esofagului tumoral (by-pass) este o soluie de compromis dup toracotomie i constatarea imposibilitii rezeciei sau n cazul fistulelor esorespiratorii

Gastrostomie Jejunostomie

de nutriie

-n stadiile avansate de boal, cnd disfagia este complet -Ca pregtire preoperatorie, n strile de denutriie marcat

Gastrostoma cu sonda Petzer

Tratamentul endoscopic
Radical = rezecia endoscopic a mucoasei (EMR endoscopic mucosal resection)
Pentru Tis i T1 limitate (doar cu afectarea mucoasei)

Paleativ
Dezideratul este ameliorarea disfagiei, cu riscuri ct mai reduse, la bolnavii cu tumori avansate sau metastaze Dilataia endoscopic este practic abandonat datorit riscurilor perforaiei i rezultatului limitat n timp asupra disfagiei Protezarea (stentarea transtumoral) cu proteze autoexpandabile este indicat n special pentru tumorile medio-toracice fistulizate n arborele respirator (sigileaz fistulele) Forajul transtumoral cu Laser, Argon sau electrocauterizare

Tratament endoscopic

Dilatatoare Savary-Gillard

Endoproteze

Radioterapia i chimioterapia
Pot avea caracter:
Neoadjuvant Adjuvant Paleativ, n stadiile avansate, atunci cnd chirurgia nu este posibil

Carcinomul scuamos este radiosensibil i potenial radiocurabil Chimioterapie Bleomycin, Cispaltin, 5-Fluorouracil

Terapiile combinate pot mbunti supravieuirea la 5 ani


chirurgie+chimioterapie chirurgie+radioterapie chimioterapie+radioterapie radioterapie+chirurgie