Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

PATOLOGIA ESOFAGIAN BENIGN

HERNIA HIATAL I BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

.L. Dr. Rzvan Popescu

ANATOMIA CHIRURGICAL A JONCIUNII ESO-GASTRICE

Inelul hiatal (hiatusul esofagian) este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen. Topografic se descrie la stnga orificiului aortic, alturi de esofag ptrunznd n abdomen i cele dou trunchiuri vagale este situat la nivelul vertebrei T10

 Esofagul abdominal (pars abdominalis) este cea mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint esofagul ntreg esofagul abdominal ndeplinete rolul de sfincter funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i particip la meninerea conteniei gastro-esofagiene, mpiedicnd refluxul sucului gastric n esofag.

 Jonciunea esogastric este mai mult o realitate radiologic i funcional dect o individualitate anatomic. Elementele componente ale acestei structuri sunt:
ampula epifrenic Vormagen-Luschka reprezint expresia radiologic a peristalticii esofagiene i a contracturii diafragmului inelul muscular Lerche, constituit din fibre musculare hipertrofiate, corespunde sfincterului esofagian inferior (SEI) inelul mucos Schatzki i Gary corespunde cardiei mucoase Linia Z sau linia serata reprezint linia de demarcaie anatomohistologic dintre mucoasa esofagian pavimentoas stratificat i mucoasa gastric cilindric glandular SEI este elementul cel mai important implicat n protecia esofagian mpotriva refluxului, att ncondiii statice, ct i dinamice

 De asemenea, la prevenirea RGE mai intervin urmtoarele structuri ce realizeaz fixarea anatomic a esofagului:
Membrana freno-esofagian Leimer-Bertelli Ligamentul gastro-frenic Mezoesofagul dorsal Boutelier Mecanismul de valv (flap-valve) este realizat de deschiderea oblic a esofagului n stomac Unghiul lui Hiss

CADRU NOSOLOGIC
Herniile hiatale (HH) i boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinico-patogenic i terapeutic rezultat din incompetena structurilor musculo-aponevrotice ce asigur comunicarea dintre cavitatea toracic i cea abdominal i din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux Hernia hiatal reprezint deplasarea poriunii abdominale a esofagului, cardiei i polului gastric superior prin orificiul esofagian al diafragmului. BRGE constituie o problem actual de sntate public a rilor dezvoltate, fiind rezultatul adoptrii unui mod de via occidental. BRGE reprezint complexul de manifestri clinice, nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, determinate de refluarea coninutului gastric sau intestinal n esofag.

Factori favorizani
obiceiurile alimentare obezitatea morbid, supraefortul fizic, sarcina i naterea, traumatismul toracoabdominal, antecedentele chirurgicale abdominale

Fiziopatologie
Rolul principal n mecanismul competenei cardiei revine sfincterului esofagian inferior. Hipotonia SEI este favorizat de:
consumul produselor alimentare i al medicamentelor ce conin cofein administrarea medicamentelor ce micoreaz tonusul SEI (papaverin, blocanii canalelor de calciu, nitrai, analgezice, doxiciclin, teofilin) afectarea nervului vag (starea post-vagotomie, neuropatia diabetic) fumatul (nicotina micorez tonicitatea SEI) alcoolismul sarcina (influena factorilor hormonali asupra SEI, hiperestrogenemia, progesteronemia, creterea presiunii intraabdominale)

CLASIFICAREA HERNIILOR HIATALE

Clasificarea anatomic ACKERLUND a herniilor hiatale:
1. HH axiale (prin alunecare ) 90% din totalul HH. Cardia i o parte din fornix sunt situate mai sus de hiatul esofagian al diafragmului, dar esofagul (de lungime normal) apare flexuos i compromite funcia de valv a cardiei. 2. HH paraesofagiene cu incidena ntre 5-7%. Topografia cardiei se pstreaz. Fornixul i curbura mare a stomacului migreaz prin orificiul esofagian al diafragmei. Funcia de valv a cardiei nu este compromis. 3. HH prin brahiesofag, n care cardia i o parte din fornix se afl supradiafragmatic, esofagul fiind scurt i rectiliniu. De obicei, are un caracter secundar. Apare n urma spasmului, inflamaiei i a cicatrizrii peretelui esofagului.

 Clasificarea dup mecanismul producere (Allison i Sweet):

de

1. HH prin alunecare (axiale, sliding hernia) 2. HH prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia) 3. HH mixte

CLASIFICAREA INTEGRAL HERNIILOR HIATALE

1. HH prin brahiesofag (congenital i dobndit) 2. HH paraesofagian (prin rostogolire, lateral, prin derulare) 3. HH prin alunecare (cardioesofagiene, axiale) 4. HH mixte

MANIFESTRI CLINICE
DURERE RETROSTERNAL/ EPIGASTRIC

TIPICE

PIROZIS

REGURGITAII

ATIPICE

SINDROM PULMONAR (tuse, dispnee, crize de astm) SINDROM ORL (disfagie, odinofagie, disfonie) SINDROM ANEMIC (hemoragii oculte) SINDROM CARDIAC (durere retrosternal)

Investigaii necesare pentru evaluarea HH i BRGE:

Endoscopie digestiv superioar Bariu pasaj Ph-metrie esofagian manometrie esofagian

EXPLORRI PARACLINICE

Examenul radiologic baritat - metod diagnostic de baz, care permite depistarea i determinarea tipului de HH Efectuarea n poziie Trendelenburg este obligatorie

Hernie hiatal axial aspect radiologic

 Examenul endoscopic - permite vizualizarea direct a herniei i, n plus, efectuarea de biopsii de la nivelul leziunilor suspecte Cuantific leziunile asociate bolii de reflux gastroesofagian (esofagite, ulcere esofagiene, esofag Barett)

Aspect endoscopic al unei hernii hiatale

Aspecte endoscopice ale esofagitei de reflux

COMPLICAII
esofagita de reflux: cataral, eroziv, ulceroas ulcerul peptic al esofagului strictur peptic de esofag esofagul Barrett (metaplazia columnar a epiteliului pavimentos al esofagului) cancerul de esofag hemoragia esofagian acut i cronic (anemii secundare)

SCHIMBAREA MODULUI DE VIA -Regim alimentar -Recomandri posturale TRATAMENT CONSERVATOR TRATAMENT MEDICAMENTOS -Antiacide -Antisecretorii -Prokinetice

TRATAMENTUL HERNIEI HIATALE

CLASIC TRATAMENT CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC DE ELECIE

Schimbarea modului de via

Regimul alimentar:
scderea n greutate a pacienilor supraponderali prnzuri mici i repetate, cu evitarea meselor bogate i excluderea alcoolului, grsimilor, citricelor, tomatelor, condimentelor, cafelei masa de sear trebuie luat cu cel puin dou ore nainte de culcare

Interzicerea fumatului Recomandri posturale:

ridicarea capului patului cu 10-15 cm n timpul somnului evitarea unor micri care cresc presiunea intraabdominal (ridicarea unor greuti, efort fizic intens)

Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitrii, anticolinergice, progesteron, blocanii canalelor de Ca, antidepresive triciclice, diazepam.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Tratamentul medicamentos al herniilor hiatale vizeaz de fapt tratamentul bolii de reflux gastro-esofagiene i a esofagitei de reflux care acompaniaz herniile hiatale. Terapia farmacologic programat se impune la pacienii care prezint simptome moderate pn la severe, cu sau fr leziuni de esofagit eroziv.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTISECRETORIILE scad secreia gastric acid
Blocanii de receptori H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi Sunt rezervai formelor severe, rezistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas Domperidon (Motilium)- 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)

Antiacide :
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Managementul modern al herniei hiatale cuprinde algoritmi bine stabilii ce includ multiple atitudini terapeutice. De cele mai multe ori schimbarea stilului de via i tratamentul medicamentos aduc rezultate satisfctoare. Tratamentul etiologic, radical, este reprezentat de cel chirurgical. Cu toate acestea el rmne n numeroase cazuri ultima opiune avnd indicaii bine stabilite, cum ar fi complicaiile sau refractaritatea la tratamentul conservator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicaii :
Herniile hiatale i BRGE cu suferin clinic i cu absena efectului tratamentului conservator timp de 6 luni Herniile hiatale voluminoase, chiar fr suferin clinic important, datorit riscului de hemoragie, compresiune, volvulare Hernia paraesofagian (risc nalt de strangulare) Esofagit de reflux sever BRGE la pacieni tineri (15-30 ani) ce ar necesita un tratament conservator pe via Apariia complicaiilor herniei hiatale sau bolii de reflux (strictura peptic, esofagul Barrett, cancerul etc.)

Procedee mecanice (ANTIREFLUX) fundoplicaturile:

Nissen (3600) Nissen-Rossetti Dor (hemivalv anterioar)

Toupet (hemivalv posterioar)

Belsey-Mark transtoracic (2700)

+ CALIBRAREA ORIFICIULUI HIATAL (N HERNIILE HIATALE) !!!!

CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIEI HIATALE

Introducerea laparoscopiei a constituit un pas important n abordarea herniei hiatale, aceasta gsindu-i aplicabilitate aici mai mult dect n alte afeciuni. Cei mai muli autori apreciaz c dup colecistectomie operaiile antireflux se preteaz cel mai bine tehnicilor laparoscopice.

Avantajele laparoscopiei: durere mai mic postoperator risc sczut de apariie a complicaiilor tromboembolice mobilizare precoce rezultat cosmetic excepional evitarea complicaiilor parietale reintegrare socioprofesional mai rapid

CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIEI HIATALE

PUNCTE DE ABORD

TRATAMENTE ENDOSCOPICE MODERNE

Metoda Stretta const n aplicarea controlat de energii de nalt frecven cu ajutorul unui cateter endoscopic prevzut cu un balona la nivelul jonciunii eso-gastrice.

Procedeul EndoCinch sau gastroplicatura endoscopic.

ACHALAZIA CARDIEI

Cadru nosologic
Achalazia idiopatic - afeciune motorie primar, tulburare funcional
Reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus

Relaxarea incomplet a sfincterului esofagian inferior i aperistaltism esofagian determinate de pierderea de celule ganglionare inhibitorii din plexul mienteric Auerbach
Etiologie necunoscut, multifactorial implicnd factori genetici, autoimuni, infecioi i de mediu. ntre 20-40 ani sau dup 60 ani Inciden 1/100.000 locuitori/an

Simptomatologie
Disfagia apare precoce
La debut este intermitent, capricioas Are caracter paradoxal (la fel de intens pentru solide i lichide) Se agraveaz progresiv devenind permanent Este exacerbat de stres Manevrele posturale pot ameliora disfagia

Regurgitaiile survin n timpul somnului i dup mas Dureri toracice retrosternale sau epigastrice Scderea ponderal este frecvent, uneori considerabil Bronite, pneumopatii cronice, manifestri pseudoastmatice, sughi, palpitaii

Investigaii

MANOMETRIE ESOFAGIAN

EXAMEN RADIOLOGIC

ENDOSCOPIE

Examenul radiologic
Esofag alungit, sinuos, cu calibru mult crescut megaesofag, cu lichid de staz n cantitate mare
Esofagul se efileaz distal i se termin n vrf de creion sau n cioc de pasre

Investigaii radiologice preoperatorii ce obiectiveaz achalazia

Endoscopia digrestiv superioar

Util pentru precizarea absenei leziunilor organice, mai ales neoplazice sau a stenozelor peptice
Biopsierea oricror anomalii de mucoas decelate Endoscopul trece relativ uor de cardie n stomac

Manometria esofagian
Investigaia cea mai specific pentru diagnostic Arat:
Creterea presiunii SEI Relaxarea incomplet sau chiar absent a SEI Absena peristalticii primare

Diagnostic diferenial
Stenoze esofagiene diverse (inflamatorii, postcaustice, peptice, infecioase) Cancerul de jonciune esogastric

Complicaii
Infecii respiratorii Esofagite acute Malignizare

MEDICAMENTOS Nitrai, blocante ale canalelor de calciu, teofilina

TRATAMENT

ENDOSCOPIC Injectarea de toxin botulinic Dilataia pneumatic

CHIRURGICAL

LAPAROSCOPIC

Tratamentul chirurgical
Cardiomiotomia extramucoas Heller + un procedeu antireflux (hemivalv anterioar Dor) Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a impus tratamentul chirurgical ca prim linie terapeutic naintea procedurilor endoscopice
Ofer rezultate satisfctoare n 85-90% din cazuri n termeni de ameliorare a disfagiei

DIVERTICULII ESOFAGIENI

 Definiie: dilataie sacciform ce comunic cu lumenul printr-un colet

CLASIFICARE - PULSIUNE ZENKER 85% - TRACIUNE EPIFRENICI 5%

Diverticulul Zenker: - Localizare faa posterioar a jonciunii faringoesofagiene

- Se poate palpa laterocervical

Patogenie
Puncte slabe esofagiene Slbire muscular + necoordonare motrice (achalazie) pung dilatat acumulare de alimente putrefacie

Anatomie patologic=mucoas

Diagnostic
- disfagie - garguismente cervicale - regurgitaii fetide, nu acide - halen fetid Radiografia esofagian cu bariu n decubit dorsal EDS + biopsie

Complicaii
- cretere compresiune - complicaii respiratorii - transformare malign - scdere ponderal - hemoragie DIVERTICULIT - perforaie

Tratament chirurgical
- diverticulectomie+sutur mecanic

- diverticulectomia endoscopic