Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
- Curs -
Esofagul abdominal (pars abdominalis) este cea mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint esofagul ntreg esofagul abdominal ndeplinete rolul de sfincter funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i particip la meninerea conteniei gastro-esofagiene, mpiedicnd refluxul sucului gastric n esofag.
Jonciunea esogastric este mai mult o realitate radiologic i funcional dect o individualitate anatomic. Elementele componente ale acestei structuri sunt:
ampula epifrenic Vormagen-Luschka reprezint expresia radiologic a peristalticii esofagiene i a contracturii diafragmului inelul muscular Lerche, constituit din fibre musculare hipertrofiate, corespunde sfincterului esofagian inferior (SEI) inelul mucos Schatzki i Gary corespunde cardiei mucoase Linia Z sau linia serata reprezint linia de demarcaie anatomohistologic dintre mucoasa esofagian pavimentoas stratificat i mucoasa gastric cilindric glandular SEI este elementul cel mai important implicat n protecia esofagian mpotriva refluxului, att ncondiii statice, ct i dinamice
De asemenea, la prevenirea RGE mai intervin urmtoarele structuri ce realizeaz fixarea anatomic a esofagului:
Membrana freno-esofagian Leimer-Bertelli Ligamentul gastro-frenic Mezoesofagul dorsal Boutelier Mecanismul de valv (flap-valve) este realizat de deschiderea oblic a esofagului n stomac Unghiul lui Hiss
CADRU NOSOLOGIC
Herniile hiatale (HH) i boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinico-patogenic i terapeutic rezultat din incompetena structurilor musculo-aponevrotice ce asigur comunicarea dintre cavitatea toracic i cea abdominal i din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux Hernia hiatal reprezint deplasarea poriunii abdominale a esofagului, cardiei i polului gastric superior prin orificiul esofagian al diafragmului. BRGE constituie o problem actual de sntate public a rilor dezvoltate, fiind rezultatul adoptrii unui mod de via occidental. BRGE reprezint complexul de manifestri clinice, nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, determinate de refluarea coninutului gastric sau intestinal n esofag.
Factori favorizani
obiceiurile alimentare obezitatea morbid, supraefortul fizic, sarcina i naterea, traumatismul toracoabdominal, antecedentele chirurgicale abdominale
Fiziopatologie
Rolul principal n mecanismul competenei cardiei revine sfincterului esofagian inferior. Hipotonia SEI este favorizat de:
consumul produselor alimentare i al medicamentelor ce conin cofein administrarea medicamentelor ce micoreaz tonusul SEI (papaverin, blocanii canalelor de calciu, nitrai, analgezice, doxiciclin, teofilin) afectarea nervului vag (starea post-vagotomie, neuropatia diabetic) fumatul (nicotina micorez tonicitatea SEI) alcoolismul sarcina (influena factorilor hormonali asupra SEI, hiperestrogenemia, progesteronemia, creterea presiunii intraabdominale)
de
1. HH prin alunecare (axiale, sliding hernia) 2. HH prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia) 3. HH mixte
1. HH prin brahiesofag (congenital i dobndit) 2. HH paraesofagian (prin rostogolire, lateral, prin derulare) 3. HH prin alunecare (cardioesofagiene, axiale) 4. HH mixte
MANIFESTRI CLINICE
DURERE RETROSTERNAL/ EPIGASTRIC
TIPICE
PIROZIS
REGURGITAII
ATIPICE
SINDROM PULMONAR (tuse, dispnee, crize de astm) SINDROM ORL (disfagie, odinofagie, disfonie) SINDROM ANEMIC (hemoragii oculte) SINDROM CARDIAC (durere retrosternal)
EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic baritat - metod diagnostic de baz, care permite depistarea i determinarea tipului de HH Efectuarea n poziie Trendelenburg este obligatorie
Examenul endoscopic - permite vizualizarea direct a herniei i, n plus, efectuarea de biopsii de la nivelul leziunilor suspecte Cuantific leziunile asociate bolii de reflux gastroesofagian (esofagite, ulcere esofagiene, esofag Barett)
COMPLICAII
esofagita de reflux: cataral, eroziv, ulceroas ulcerul peptic al esofagului strictur peptic de esofag esofagul Barrett (metaplazia columnar a epiteliului pavimentos al esofagului) cancerul de esofag hemoragia esofagian acut i cronic (anemii secundare)
SCHIMBAREA MODULUI DE VIA -Regim alimentar -Recomandri posturale TRATAMENT CONSERVATOR TRATAMENT MEDICAMENTOS -Antiacide -Antisecretorii -Prokinetice
Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitrii, anticolinergice, progesteron, blocanii canalelor de Ca, antidepresive triciclice, diazepam.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Tratamentul medicamentos al herniilor hiatale vizeaz de fapt tratamentul bolii de reflux gastro-esofagiene i a esofagitei de reflux care acompaniaz herniile hiatale. Terapia farmacologic programat se impune la pacienii care prezint simptome moderate pn la severe, cu sau fr leziuni de esofagit eroziv.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTISECRETORIILE scad secreia gastric acid
Blocanii de receptori H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi Sunt rezervai formelor severe, rezistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas Domperidon (Motilium)- 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)
Antiacide :
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Managementul modern al herniei hiatale cuprinde algoritmi bine stabilii ce includ multiple atitudini terapeutice. De cele mai multe ori schimbarea stilului de via i tratamentul medicamentos aduc rezultate satisfctoare. Tratamentul etiologic, radical, este reprezentat de cel chirurgical. Cu toate acestea el rmne n numeroase cazuri ultima opiune avnd indicaii bine stabilite, cum ar fi complicaiile sau refractaritatea la tratamentul conservator.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicaii :
Herniile hiatale i BRGE cu suferin clinic i cu absena efectului tratamentului conservator timp de 6 luni Herniile hiatale voluminoase, chiar fr suferin clinic important, datorit riscului de hemoragie, compresiune, volvulare Hernia paraesofagian (risc nalt de strangulare) Esofagit de reflux sever BRGE la pacieni tineri (15-30 ani) ce ar necesita un tratament conservator pe via Apariia complicaiilor herniei hiatale sau bolii de reflux (strictura peptic, esofagul Barrett, cancerul etc.)
Avantajele laparoscopiei: durere mai mic postoperator risc sczut de apariie a complicaiilor tromboembolice mobilizare precoce rezultat cosmetic excepional evitarea complicaiilor parietale reintegrare socioprofesional mai rapid
PUNCTE DE ABORD
ACHALAZIA CARDIEI
Cadru nosologic
Achalazia idiopatic - afeciune motorie primar, tulburare funcional
Reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus
Relaxarea incomplet a sfincterului esofagian inferior i aperistaltism esofagian determinate de pierderea de celule ganglionare inhibitorii din plexul mienteric Auerbach
Etiologie necunoscut, multifactorial implicnd factori genetici, autoimuni, infecioi i de mediu. ntre 20-40 ani sau dup 60 ani Inciden 1/100.000 locuitori/an
Simptomatologie
Disfagia apare precoce
La debut este intermitent, capricioas Are caracter paradoxal (la fel de intens pentru solide i lichide) Se agraveaz progresiv devenind permanent Este exacerbat de stres Manevrele posturale pot ameliora disfagia
Regurgitaiile survin n timpul somnului i dup mas Dureri toracice retrosternale sau epigastrice Scderea ponderal este frecvent, uneori considerabil Bronite, pneumopatii cronice, manifestri pseudoastmatice, sughi, palpitaii
Investigaii
MANOMETRIE ESOFAGIAN
EXAMEN RADIOLOGIC
ENDOSCOPIE
Examenul radiologic
Esofag alungit, sinuos, cu calibru mult crescut megaesofag, cu lichid de staz n cantitate mare
Esofagul se efileaz distal i se termin n vrf de creion sau n cioc de pasre
Manometria esofagian
Investigaia cea mai specific pentru diagnostic Arat:
Creterea presiunii SEI Relaxarea incomplet sau chiar absent a SEI Absena peristalticii primare
Diagnostic diferenial
Stenoze esofagiene diverse (inflamatorii, postcaustice, peptice, infecioase) Cancerul de jonciune esogastric
Complicaii
Infecii respiratorii Esofagite acute Malignizare
TRATAMENT
CHIRURGICAL
LAPAROSCOPIC
Tratamentul chirurgical
Cardiomiotomia extramucoas Heller + un procedeu antireflux (hemivalv anterioar Dor) Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a impus tratamentul chirurgical ca prim linie terapeutic naintea procedurilor endoscopice
Ofer rezultate satisfctoare n 85-90% din cazuri n termeni de ameliorare a disfagiei
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Patogenie
Puncte slabe esofagiene Slbire muscular + necoordonare motrice (achalazie) pung dilatat acumulare de alimente putrefacie
Anatomie patologic=mucoas
Diagnostic
- disfagie - garguismente cervicale - regurgitaii fetide, nu acide - halen fetid Radiografia esofagian cu bariu n decubit dorsal EDS + biopsie
Complicaii
- cretere compresiune - complicaii respiratorii - transformare malign - scdere ponderal - hemoragie DIVERTICULIT - perforaie
Tratament chirurgical
- diverticulectomie+sutur mecanic
- diverticulectomia endoscopic