Sunteți pe pagina 1din 34

Sa inveti fara sa gandesti este fara sens; sa gandesti fara sa inveti este periculos Confucius

CURSUL NR. 3 SEMIOLOGIE

Stenoza mitrala Insuficienta mitrala Insuficienta aortica Stenoza aortica

STENOZA MITRAL
micorarea suprafeei orificiului mitral (N=4-6cm2) n timpul diastolei un obstacol la trecerea sngelui n diastol din AS VS Cauze: RAA (n 60% din cazuri) congenital asociat cu defect septal atrial (sindromul Lutenbacher), stenoza aortic subvalvular sau defect septal ventricular aterosclerotic (calcificri ale inelului aortic i mitral) poliartrita reumatoid i alte colagenoze STENOZE MITRALE FUNCIONALE: insuficiena aortic sever (suflul Austin-Flint) prin suprancrcarea diastolic a ventriculului stng; mixom atrial stng (astup parial orificiul mitral); tromb voluminos atrial stng aderent la perete sau la una dintre cuspide;

SM - boala dispneizant, hemoptoizant i embolizant


CONSECINELE HEMODINAMICE

tulb. hemod. fcie de orificiul mitral suprafeei orificiului mitral primul baraj staz sanguin retrograd pres. n AS pres. n AS presiunii n venele i capil. pulm. (>12mmHg) EPA la eforturi medii. datorit stazei cronice din plmn, acesta ncearc s se apere prin instalarea unei scleroze a arterelor pulmonare, ce duce la constituirea unei HTP organice stabile, care va deveni al doilea baraj al SM VD ncearc s trimit sngele prin AP spre plmnul cu scleroz arteriolar care se opune fluxului sanguin normal venit din circulaia sistemic. Astfel, n scurt timp se ajunge la dilatarea cavitilor drepte, la dilatarea inelului valvei tricuspide i la apariia insuficienei tricuspidiene funcionale Aceasta reduce debitul cardiac spre artera pulmonar i determin staz n periferie

Staza n periferie responsabil de: edemul periferic hepatomegalia de staz Datorit distensiei la care este supus prin creterea presiunii, AS se hipertrofiaz (puin) apoi se dilat iar contracia sa mai puternic produce suflul presistolic staza AS favorizeaz apariia trombozelor endocavitare, surs a emboliilor arteriale sistemice (cerebrale, renale) n special atunci cnd apar tulburri de ritm leziunea pereilor atriali, alturi de sechelele reumatismale miocardice determin apariia tulb. de ritm atriale:
extrasistolele fibrilaia atrial flutter-ul

ICD stazei venoase sistemice tromboembolism pulmonar agraveaz HTP preexistent VS n general = normal

Tablou clinic
Simptomatologiafcie de mrimea gradului de stenoz SM cu suprafaa > 2,5cm2 : asimptomatic sau simptome doar la eforturi mari SM cu suprafaa 1-2 cm2 : simptomatologie la eforturi moderate SM cu suprafaa <1 cm2 : simptome la eforturi mici simptome i n repaus Factorii care precipit simptomatologia: efortul, emoiile sarcina strile febrile, anemiile 1. Dispneea este cel mai frecvent simptom toate tipurile de dispnee EPA apare n SM strnse, n special cnd apar tahiaritmii sau suprancrcri volemice

2. Oboseala este determinat de scderea Qc (debit cardiac) 3. Tusea venocapilar pulmonar; n br. de staz expectoraia mucopurulent EPA sput spumoas i rozat
tusea de efort sau nocturn sugereaz hipertensiunea

4. Hemoptiziile aprute n special la efort dovedesc agravarea HT venocapilare pulmonare, cu ruperea venelor bronice dilatate, care reprezint derivaii ntre circulaia funcional pulmonar aflat sub regim presional crescut i cea nutriional aparinnd sistemului venos cav mici hemoptizii apar i n EPA, bronita cronic de staz i tardiv n TEP (tromboembolismul pulmonar)

5. Emboliile arteriale apar datorit mobilizrii unor trombi formai n AS dilatat, n special n cazurile cu FiA orice teritoriu arterial poate fi embolizat cele mai frecvente emboliile periferice: la membrele inferioare cerebrale renale mezenterice 6. Durerile toracice apar datorit distensiei AS junghi interscapulovertebral stng (Vaquez); insuficiena coronarian prin Qc alte cauze: embolii (la coronarieni i pulmonari) reacie pleural (pleurezie sau infarct pulmonar cu interesare pleural); 7. Palpitaiile sunt expresii ale tulburrilor de ritm;

9. Disfonia apare prin compresia nervului recurent stng de ctre AS dilatat (sindrom Ortner) 10 Disfagia apare prin compresia esofagului de ctre AS dilatat Examenul fizic Inspecie generala facies mitral palid, cu cianoz a buzelor i pomeilor nanismul mitral - dac valvulopatia s-a constituit din copilrie sechele de AVC dupa embolii Inspecia reg. precordiale=N Palpare freamt catar diastolic n focarul mitralei (corespondentul palpatoriu al uruiturii diastolice); ocul apexian normal sau mic; SM cu HTP arteriala palparea VD in epigastru-semn Hartzer

Percuia nu aduce informaii utile n SM ct timp aria matitii cardiace este normal; Ascultaia ZI accentuat (ntrit) prin mitral inchidere si semnific: valve mobile dar scleroase SM strans cu diastola scurt ritmuri tahicardice - mic valve mitrale calcificate, asociere cu IM ZII - accentuat n focarul pulmonarei semnific SM strns cu HTP sever CDM (clacment de deschidere al mitralei) se aude cnd valvele sunt scleroase, dar mobile i dispare cnd acestea devin rigide i imobile; se percepe n zona apexului

UD (uruitura diastolic) se aude pe o arie foarte restrns situat, la extremitatea sternal a spaiilor i.c.IV-V stngi nu are tendin la propagare, suflu compus din vibratii de frecventa joasa uruitura(roulment) se aude mai bine n decubit lateral stng dup un efort mic, i apnee postexpiratorie; ncepe imediat dup CDM; are corespondent palpatoriu freamtul catar; lipsete n stenozele mitrale foarte largi sau foarte strnse (SM mut). UD nu se aude-emfizem, obezitate, Qc (Fia cu ritm rapid), cand VSmult , SM f. largi sau f.stranse, SM complicate cu miocardita

SPS (suflu presistolic sau ntrirea presistolic a uruiturii)se percepe cnd exist sistol atrial, deci lipsete n caz de FiA este localizat naintea ZI al ciclului urmtor

Onomatopeea Duroziez - rruffttata - este relevatoare pentru stetacustica stenozei mitrale: rruu uruitura ff suflul presistolic t accentuarea ZI ta zgomotul II normal ta clacmentul de deschidere al mitralei n cazul n care SM este foarte strns i asociat cu HTA pulmonar sever, apare insuficiena pulmonar funcional (prin dilatarea VD) care se exprim clinic printr-un suflu diastolic numit Graham-Steel.

Examene paraclinice
Examen radiologic permite analiza siluetei cardiace i a circulaiei pulmonare n incidena anteroposterioar se observ bombarea arcului mijlociu stng datorit dilataiei urechiuei stngi i a arterei pulmonare; din profil stng se observ amprenta lsat de atriul stng pe esofagul opacifiat cu sulfat de bariu; se evideniaz staza pulmonar (aspect vtuit al hilurilor pulmonare) EKG HAS unda P cu durat de peste 0,12, bifid (P mitral) vizibil n DII i V1 variate tulburri de ritm: fibrilaie atrial, extrasistole atriale, extrasistole ventriculare hipertrofie ventricular dreapt

Echocardiografia n modul M sau n modul bidimensional


poate msura aria orificiului mitral stenozat poate msura mrimea AS poate evidenia prezena de trombi n AS.

INSUFICIENA MITRAL (IMi) Definiie valvulopatie datorat nchiderii incomplete a orificiului mitral n timpul SV refluarea unei cantiti de snge din VS AS n funcie de tipul leziunii IM poate fi: organic: RAA endocardita bacterian ateroscleroza (calcificarea valvei mitrale sau a inelului mitral) postraumatic postinfarct miocardic congenital prolaps de valv mitral funcional - n caz de dilatare a VS HTA valvulopatii aortice boli coronariene

CONSECINELE HEMODINAMICE n timpul sistolei VS o parte din snge este ejectat n mod normal spre aort, dar o alt parte va regurgita spre AS datorit deficitului de nchidere al orificiului mitral. Datorit gradientului presional dintre ventricul i atriu (presiunea sistolic n ventriculul stng este 120 mm, presiunea sistolic n AS este 5-10 mm), coloana de snge regurgitat va produce la nivelul peretelui atrial o leziune de jet (mic zon de scleroz endocardic). n IMi acut (infarctul de miocard) atriul stng nu are timp s se dilate presiunea din ventriculul stng transmindu-se la nivelul reelei veno-capilare pulmonare, cu apariia dispneei pn la edem pulmonar acut

n IMi cronic
AS se dilat treptat creterea presiunii din interiorul lui reducnd volumul de snge regurgitat. n diastol, VS va primi o cantitate de snge rezultat din volumul curent i cel regurgitat n sistola anterioar hipertrofia i dilatarea lui. n stadiile avansate prin scderea funciei contractile a VS, staza venocapilar pulmonar prelungit va avea repercursiuni i asupra VD la ICG

Tablou clinic
n IMi cronic cu cord compensat fr tulburri clinice n IMi cronic cu IVS: dispneea de efort, dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, EPA, hemoptizii+/-embolii periferice in caz de Fia EPA poate fi precipitat de o endocardit infecioas, fibrilaie atrial cu ritm rapid, febr, anemie sau hipertiroidie palpitaiile apar n cursul tulburrilor de ritm IMi cu ICD: edeme, hepatomegalie de staz, jugulare turgescente, ITfunctional

Oboseala si starea de slabiciune se explic prin Qc datorit regurgitrii mari irigatie insuficient n IMi acut simptomele se instaleaz rapid n cteva ore tabloul clinic este sever cu: dispnee intens ortopnee tuse frecvent cu sput rozat anxietate TA sczut tahicardie jugulare turgescente Examen fizic Inspecie i palpare: oc apexian cu amplitudine deplasat n jos - HVS freamt sistolic la vrf ce corespunde suflului sistolic de regurgitare (peste gradul IV);

Percuie: ariei matitii cardiace n sens longitudinal, pe seama mririi VS Ascultaia ZI mult timp =normal tipic scade imperceptibil particular accentuarea ZI valve scleroase dar mobile suflu holosistolic de regurgitare max de I in aria de ascult a VS - chiar la varful cordului ncepe imediat dup ZI se aude cel mai bine la vrf n focarul mitralei cu iradiere spre axil i uneori interscapulovertebral stng are caracter n jet de vapori aspru, rugos poate avea i caracter muzical n IMi prin ruptura de cordaje holosistolic de grad variabil de la 1 la 5 pe scara Levine configuratie tipic in platou cu aceeasi I pe toat durata sistolei dar poate fi si rombic sau fusiform in IMi funcionale suflu este protomezosistolic suflul are intensitate mai mare n decubit dorsal, lateral stng i n apnee postexpiratorie; I variabila in Fia ZII - este accentuat n focarul pulmonarei cnd se instaleaz HTP

ZIII- galopul protodiastolic este dat de flux sang.prin orif. valvular in prima parte a sistolei IMi semnificativ hemodinamic

Examene paraclinic
Rx pulmonar EKG i echocardiografia evideniaz: HAS HVS EKG - tulb. de ritm cardiac care nsoesc boala Examenul Doppler: evideniaz regurgitarea mitral Cateterismul cardiac: msoar presiunile n AS i AP.

INSUFICIENA AORTIC (IAo) Definiie Valvulopatie datorat nchiderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic n timpul DV refluarea sngelui din aort VS n timp hipertrofia i dilataia acestei caviti. IAo poate fi: izolat asociat altor valvulopatii: mitrale, aortice Etiologie Defectul valvular poate fi: organic lezional funcional prin dilatarea VS

Aceast valvulopatie se poate instala acut sau cronic, fiind produs de modificri ale valvulelor i/sau aortei de natur congenital sau dobndit.

IAo congenital IAo asociat cu SAo: valvular supravalvular subvalvular IAo asociat cu DSV: IAo dobndit: cauze obinuite: RAA, lues, endocardita acut(distruge valvele cauze rare: LES, PR, SA, RCUH, sindromul Reiter ateroscleroza Consecine hemodinamice Tulburrile ce apar sunt determinate de regurgitarea sngelui din Ao VS n timpul diastolei, ceea ce duce la o ncrcare iniial volumetric i apoi presional a VS

Mrimea regurgitrii aortice depinde de: mrimea orificiului aortic incompetent; diferena de presiune Ao-VS n diastol (Ao=70-100mm Hg, VS=0mm Hg); rezistena vascular periferic arterial durata diastolei (durata mai mare mrete regurgitarea); compliana VS Dac jetul regurgitat este mare, va determina o nchidere prematur a mitralei (apare o stenoz mitral funcional) protejnd astfel AS i circulaia venocapilar pulmonar. Concomitent apare un furt din debitul periferic i mai ales din cel coronarian ceea ce explic: angina pectoral pierderile de cunotin pulsul depresibil TAd

Simptome perioad lung asimtomatic descoperii la un examen medical de rutin sau pentru alte afeciuni. Primele manifestri aparin de obicei circulaiei hiperkinetice i debitului btaie crescut: Palpitaii apar la culcarea n pat, n decubit lateral stng sau dup efort bolnavii i aud pulsaiile arterelor carotide i temporale cnd stau cu capul pe pern apare senzaia de presiune, apsare, prea plin n cap, gt i chiar n ntreg corpul transpiraii abundente mai ales n jumtatea superioar a corpului dispnee la efort care va progresa spre dispnee de repaus, pn la dispnee paroxistic nocturn dureri precordiale n repaus i n timpul nopii

Examen fizic Semnele n IAo se grupeaz n dou categorii: 1.Centrale - cardiace 2.Periferice - arteriale 1.Semne cardiace Inspecie i palpare oc apexian amplu, cu suprafa mare, numit i oc en dome deplasat n jos semn de HVS Palparea mrirea longitudinal a matitii cardiace care atest dilatarea ventriculului stng Ascultaie suflu diastolic ncepe imediat dup ZII are caracter descrescendo durata depinde de gradul IAo, n formele uoare el ocup primele 2/3 din diastol iar n cea sever devine holodiastolic; localizat la focarul aortic (spaiul II i.c. drept)

iradiaz pe marginea stng a sternului spre vrf dar uneori se ascult mai bine n focarul Erb este dulce aspirativ este un suflu slab, fin se aude mai bine n ortostatism i apnee postexpiratorie, cu trunchiul aplecat nainte i braele ridicate deasupra capului; ZI diminuat prin inchiderea precoce a valvei mitrale sau tulburari de mecanica miocardica ZII este normal Sufluri de nsoire suflu sistolic de ejecie de nsoire localizat n focarul aortic; el apare dat. ejeciei rapide a unui volum mare de snge prin orificiul aortic; suflu mezotelediastolic Austin Flint se percepe n IAo severe, cu mare regurgitare i VS mult mrit (stenoz mitral funcional) suflu sistolic de IM funcional perceput la vrf n cazurile cu dilataie mare a VS;

2.Semne periferice
Reflect debitul cardiac sistolic crescut: dans arterial vizibil la arterele gtului pulsatilitatea capului semn Musset pulsatilitatea luetei semn Mller pulsatilitatea pupilei semn Landolfi (hippus pupilar) puls capilar prezent - semnul Quincke: paloarea i nroirea

ritmic a patului unghial n timpul unei compresiuni uoare pe marginea liber a unghiei; puls arterial cu ascensiune i cdere rapid celer et altus sau puls Corrigan n cazurile avansate apare formul tensional divergent caracterizat prin: TAd 0 i TAs dat. debitului btaie al VS dublu ton Traube i dublu suflu crural (sistolo diastolic) Duroziez la ascultarea arterelor femurale, dac sunt comprimate uor cu pavilionul stetoscopului comprimarea antebraului sau gambei cu ambele mini duce la perceperea foarte puternic a pulsului: semnul manetei sau semnul ciocanului cu ap.

Examene paraclinice EKG normal n formele uoare tardiv apar modificri ce ilustreaz dilatarea VS i ischemia coronarian Examen radiologic arat dilatarea VS a aortei ascendente i ascensiunea butonului aortic, astfel nct imaginea de fa este asemnat cu un sabot. Echografia cardiac i mai ales examenul Doppler pulsatil i color pot cuantifica calibrul i direcia jetului regurgitat. Cateterismul cardiac se recomand numai la cazurile la care se impune intervenia chirurgical de protezare valvular, ocazie cu care se efectueaz i coronarografia. Forma particulara- IAo acuta (in endocardita bacteriana acuta) suflu diastolic slab apare ZIII si ZIVca semn de insuficienta miocardica lipsa semnelor periferice tipice IAo suflul diastolic Austin Flint apare la mijlocul diastolei

STENOZA AORTIC (SAo) Definiie existena unui obstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n Ao n timpul sistolei. Dup locul obstacolului deosebim: stenoza valvular - obstacolul se afl la nivelul valvelor sigmoidiene aortice stenoza supravalvular - obstacolul este situat imediat deasupra orificiului sigmoidian stenoza subvalvular - obstacolul este situat imediat sub orificiul sigmoidian, n calea de ejecie a VS. SA valvular poate fi: Organic: RAA StAo calcificat (degenerativ) ateroscleroza PR Funcional: stenozarea se produce prin alte mecanisme dect leziunile proprii valvelor: dilatri mari ale VS i Ao cnd orificiul sigmoidian rmne prea mic.

Consecine hemodinamice

Datorit mpiedicrii golirii ventriculare, presiunea sistolic intracavitar va crete (220-330 mmHg) cu apariia unui gradient aortoventricular important i hipertrofia VS de tip concentric. Cu ct stenoza este mai strns, cu att debitul sistolic ctre periferie este mai mic ducnd la: scderea debitului coronarian crize anginoase;

scderea irigrii cerebrale lipotimii, sincope.

Tablou clinic
Simptomele majore n SAo sunt: angina pectoral apare la efort cedeaz la repaus i adm. de NTG sincopa apare la efort la trecerea din clino in ortostatism este determinata de: Qc (scade mai mult la efort si schimbarea pozitiei variatiile TA vasodilatatie(exp.la NTG) moartea subit apare n cazurile severe, precipitat de efort dispneea, iniial apare la eforturi mari, apoi progresiv la eforturi din ce n ce mai mici, mergnd pn la dispnee paroxistic nocturn astm cardiac, EPA *Alte simptome: de ICD dupa IVS

Examen fizic Inspecie: ocul apexian deplasat n jos Palpare: ocul apexian deplasat n jos perceperea unui freamt sistolic la focar Ao corespondentul palpatoriu al suflului sistolic de ejecie puls parvus et tardus- amplitudine sczut i crete ncet TAs (formula tensional convergent) Percuie: ariei matitii cardiace longitudinal Ascultaie: Suflu sistolic (holosistolic) intens, de ejectie este crescendo-descrescendo este aspru, rugos este nsoit de freamt catar ncepe dup ZI, dupa clic i se termin nainte de ZII se aude n spaiul II i.c. drept i se propag de-a lungul arterei carotide drepte i uneori spre focarul Erb se accentueaz n clinostatism si dup exercitiu

Alte semne stetacustice:


- ZI normal sau mai slab - clic protosistolic de ejecie la 0,06-0,08 s dup ZI care apare la bolnavii cu valve mobile necalcificate. n cazul calcificrii valvulare clicul dispare. * este generat de o micare a valvelor sigmoide aortice care se opresc la un moment dat. * se aude pe marginea stng a sternului n spaiul II-III i.c. * prezena lui confirm sediul valvular al stenozei - ZII este unic sau dedublat paradoxal datorit prelungirii ejeciei VS - ZIV galop presistolic n formele de SAo strns - ZIII galop protodiastolic apare tardiv certificnd instalarea insuficienei ventriculare stngi.

Explorri paraclinice EKG apar semne de suprancrcare ventricular stng: R amplu n DI, V5-V6 S amplu n V1-V2 ST-T opus fa de QRS Examen radiologic n formele severe de SAo apare mrirea VS. Echocardiografia: ofer cele mai importante date permite msurarea ariei stenozei i aprecierea funciei sistolice i diastolice a VS Examenul Doppler permite estimarea debitului sanguin.