Sunteți pe pagina 1din 9

ASISTENTA MEDICALA A GRAVIDEI curs 5 o Luarea in evidenta a gravidei.

Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul in care este luata gravida in evidenta, si in raport cu varsta gestatiei. Este bine ca gravida sa se prezinte la medicul de familie in primul trimestru de sarcina, datorita patologiei coexistente sarcinii. o SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINA: Amenoreea Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal. Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi. Senzatie de oboseala sau somnolenta. Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG i HCG o ANAMNEZA COMPLETA: Date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie. Data ultimei menstruatii. Date privind sotul Date sociale Antecedentele heredocolaterale Antecedente patologice personale: Antecedente obstetricale: o date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini; o numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului, si daca au fost urmate de complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul, daca au existatat complicatii la nastere. o EXAMENUL CLINIC: inaltimea greutatea tensiunea arteriala si pulsul examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor) starea dentitiei prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene) intoleranta la anumite medicamente starea psihica si afectiva examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul. o EXAMENUL GINECOLOGIC Sarcina determin modificri generale (tegumente, etc.) i modificri locale ale organelor genitale externe i interne. Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile tegumentare specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe. 1

o EXAMENELE PARACLINICE Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh. Hemoleucograma( mai ales pentru cantitatea de hemoglobina si hematocrit). Glicemia. Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza) VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului, serologie pentru rubeola. Testul HIV. Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, trichomonas, chlamidia trachomatis sau micoze). In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B. Daca gravida are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteza la 16-18 saptamani, cu scopul de a exclude sindromul Down. o Echografia obstetricala : este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii; ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie. Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 28-30 sapt., si intre a 35-37 sapt.). uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina). in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate MCF cu o frecventa de 160b/min. in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal. Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal. Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar. Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitara a gravidei, unor reguli de igiena generala si locala. Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala. Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier , si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic. o DISGRAVIDIA Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie). 2

o Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum: reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care dac sunt grave, influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, senzatie de foame continua, iar n formele grave: acidoza, mictiuni rare, oboseala. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie n formele grave. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. o Complicatiile posibile n formele grave pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma evolutia bolii este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii o Disgravidia tardiva sau preeclampsia Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie. Apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani, cu urmatoarea simptomatologie: Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de 6 ore. Proteinurie >300mg/24ore sau > 1g/L Edeme Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,3 kg/sapt). Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie. o Diagnosticul diferential: hipertensiunea cronica hipertensiunea agravata de sarcina hipertensiunea indusa de sarcina o Examenul paraclinic evidentiaza: proteinurie cuvaloarea sus mentionata acid uric , uree, creatinina crescuta 3

trombocitopenie transaminaze hepatice crescute cresterea produsilor de degradare a fibrinei cresterea timpului de protombina scaderea fibrinogenului cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina cresterea densitatii urinare specifice cresterea T4 hiperbilirubinemie o Tratamentul: cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil. Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei. Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii. Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu. Se va masura cantitatea de urina zilnic. Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preeclampsiei. o HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva. Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de 140/90 mm Hg. o AVORTUL SPONTAN( AS) Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine. Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter. Avortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet. Amenintarea de avort este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie. o Simptomatologia clinica: intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare: Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu Durere uterina cu caracter de crampa Dilatatie cervicala si ruptura membranelor Eliminarea produsului de conceptie nonviabil Febra, oc n cazurile complicate. Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale. 4

o Cauzele AS: Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului. Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat. Anomaliile organelor reproducatoare materne Disfunctiile endocrine Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Spermatozoizii anormali Traume fizice si psihice Interventia terapeutica sau criminala Factori imunologici o Factorii de risc ai AS: Anomaliile cromozomiale fetale Anomaliile uterine Ingestia materna de alcool, medicamente sau droguri Varsta materna avansata Deteriorarea starii generale de sanatate( diabet, afectiune tiroidiana) Infectii cu anumite virusuri sau bacterii Avortul in antecedente. o Diagnosticul diferential: Sarcina ectopica Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum. Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent HCG este crescuta. Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negativa. o Diagnosticul pozitiv se pune prin: Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu a noua saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange. Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina. Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor. Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala. o Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, dependent de severitatea simptomelor. In amenintarea de avort: repaus la pat si evitarea consultaiei vaginale si eventual administrare de progestative daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta. 5

In avortul n curs de evectuare si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Daca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da: uterotonice, ergomet i oxitocina, precum i analgezice daca este necesar. In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat. o Evolutia si prognosticul: Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala, prognosticul matern este de multe ori favorabil. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala. Pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea Avortul recurent poate apare dupa un AS. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica. o PREMATURITATEA (PM) Nasterea prematura consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 27-37 saptamana de gestatie i expulzia cu o greutate mica cuprinsa intre 1000- 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica. o Factorii predispozanti: Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective, gradul de instruire a gravidei; PM este frecventa la femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal. Factori medicali materni; se intalnesc la femeile care au o anume boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din mame cu o anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta. Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosi recuperand repede deficitul initial. o Factorii determinanti ai PM: o Materni locali: Malformatiile uterine congenitale Uterul hipoplazic si infantil Endometritele post partum si post abortum si anexitele. Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala. Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului. Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor. o Materni generali: Factori ereditari Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena. Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM. 6

Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm. Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor. Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani. Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala. Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena. Cardiopatiile materne Infectiile urunare mai ales cele aparute in cursul sarcinii Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice Stari patologice specifice sarcinii: cade exemplu preeclampsia Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh. Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc. Cauze psihice si noxe profesionale. o Factori ovulari: Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale. o Factori fetali: Sarcina gemelara Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distocice o Diagnosticul pozitiv al nasterii premature: o Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel: Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stang; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar administrare de medicamente gestagene si tocolitice. Amenintarea de nastere prematura: consta din dureri mari sau mrdii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta. Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a declansat nasterea.

o SARCINA DEPASITA o Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini . Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durate de gestatie mai mare de 42 de saptamani. o Factorii favorizanti: Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare. o Diagnosticul clinic: se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie de data ultimei menstruatii. Scaderea cantitatii de lichid amniotic care responsabila de reducerea circumferintei abdominale. Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian Scaderea in greutate a gravidei. Colul uterin este ramolit Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice. Citologia vaginala (metoda mai veche) este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale. Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului. o Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau cronologica( fiziologica): In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic: -tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau - declansarea sistematica atuturor sarcinilor care depasesc294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei. o LEHUZIA( PUERPERALITATEA) Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani 8

post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. o Prin urmare lehuzia fiziologica este oarecum particulara pentru fiecare caz in parte. o In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 10 zile uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin) la nivelul glandei mamare apare productia lactata In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani. Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate Febra care poate aparea dupa 14 zile insotita de durere in etajul abdominal inferior, necesita culturi si antibioterapie pentru endometrita Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia.