PROTOCOL DE INVESTIGARE SI TRATAMENT AL ANEMIILOR CE SPUN GHIDURILE?

Carmen-Valentina CRISTESCU Indrumator: Dr. Corina HOMENTCOVSCHI

ANEMIA - DEFINITIE
Scaderea semnificativa a masei de eritrocite adulte, circulante, de obicei, cu pastrarea constanta a volumului sangvin

Scaderea concentratiei eritrocitelor si a Hb in sangele periferic

Scaderea capacitatii de legare a oxigenului

Anemia NU reprezinta o afectiune propriu-zisa, ci doar un simptom de cele mai multe ori sugestiv pentru o patologie cronica.

European Journal of Gastroenterology, 2011

CURBA DE LEGARE A OXIGENULUI DE CATRE HEMOGLOBINA

NORMAL VS. ANEMIE

Goldmans Cecil Medicine, 2012

Investigatii necesare
Anamneza si examen clinic foarte atent
Anemiile usoare si/sau moderate sunt de obicei bine tolerate de bolnavi

Examenele de laborator

IDENTIFICAREA CAUZEI

PARAMETRU HEMOGLOBINA HEMATOCRIT

UNITATE DE MASURA g/dl %

VALORI NORMALE B: 13.5-17.5 F: 12-16 B: 40-52 F: 36-48

RBC
MCV MCH

*106/L de sange
fL pg

B: 4.5-6 F: 4.0-5.4
81-99 30-34

MCHC
DISTRIBUTIA RBC RDW-CV RDW-SD NR. ABSOLUT DE RETICULOCITE % DE RETICULOCITE

g/dL % fL
NR/L de sange % din nr. RBC

30-36 12-14 37-47

20.000-100.000 0.5-1.5 Goldmans Cecil Medicine, 2012

Clasificarea severitatii anemiei

Valoare hemoglobina (g/dl) 10 - 11.9 (10-10.9 pentru gravide si copiii < 5 ani) 7 - 9.9 <7 Gradul de anemie USOARA

MEDIE SEVERA

WHO, Demographic and Health Survey 2006

FROTIU NORMAL

Goldmans Cecil Medicine, 2012

CLASIFICAREA ANEMIILOR
EXAMINAREA HEMOGRAMEI SI A FROTIULUI DE SANGE PERIFERIC

MCV < 80
Anemie MICROCITARA Metabolism Fe

MCV 80-100
Anemie NORMOCITARA Nr. Reticulocite

MCV > 100

Anemie MACROCITARA Megalocite si neutrofile segmentate pe frotiu > 2%

Fe + feritina TIBC
ANEMIA PRIN CARENTA DE Fe

Fe + feritina TIBC
ANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICE

< 2%
HIPOPROLIFERATIVA

HIPEPROLIFERATIVA

Leucemii Anemie aplastica Aplazie eritrocitara

+++ Megaloblastica
Deficit B12 Carenta folati Medicamentoasa

Negativ
Alcool Sd. Mielodisplazic Afectiuni hepatice Sd. de insuficienta medulara congenitala

Indicele Mentzer (MCV/RBC) < 13 TALASEMIE

Anemii posthemoragie sau hemolitice

Cauzele anemiilor
Pierdere de volum sangvin Deficit de sinteza de eritropoietina Raspunsul scazut la EPO Insuficienta medulara

Distrugere eritrocitara prematura

Anemii prin pierdere de volum sangvin

Sangerare
Acuta (semnificativa hemodinamic)
Peritoneala (gastro-intestinala) Retroperitoneala Hemoragie postraumatica

Cronica
Gastrointestinala Menstruala

Anemii prin deficit de sinteza EPO

In afectiuni renale:
Normocroma, normocitara, slab regenerativa Frotiu cu celule crenelate pacientii cu uremie

Nivelul tinta al Hb la pacientii dializati 11-12 g/dL

EPO zilnic Fier p.o

Anemiile cu raspuns scazut la EPO

Carenta de fier Deficit de vitamina B12 Deficit de folati Anemia din afectiunile cronice

Anemia feripriva (1)

Cauze:
sarcina si alaptarea cresterea si dezvoltarea hemoragiile hemoliza intravasculara by-pass gastric

sindroame de malabsorbtie (boala celiaca, sindroame inflamatorii intestinale)

Anemia feripriva (2)

Clinic
sindrom PICA paloare tegumentara coilonichie urina cu aspect hematuric

Frotiu: anizocitoza cu poikilocitoza si hipocromie

Anemia feripriva (3)

Examen de laborator:
Sideremie SCAZUTA < 60 g/dL
CTLF (TIBC) CRESCUTA > 360 g/dL Feritina serica SCAZUTA < 15 g/dL (fals in limite normale in conditii inflamatorii)

Gut. 2011 Oct;60(10):1309-16. doi: 10.1136/gut.2010.228874. Epub 2011 May 11. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia.

ANEMIA FERIPRIVA
Hb< normal MCV< 76 Feritina < 15 g/dL

EDS + biopsie intestinala

DIETA FARA GLUTEN CHIRURGIE/ PALEATIE

COLONOSCOPIE
CLISMA BARITATA (SIGMOIDOSCOPIE)

CELIAC

CANCER GASTRIC
Alta patologie NORMAL NORMAL

CANCER COLON
Alta patologie

CHIRURGIE/ PALEATIE TRATAMENT

TRATAMENT

TERAPIE MARTIALA

Anemia feripriva (4)

Tratament:
Terapie martiaLa cu saruri de fier (sulfat/gluconat/fumarat feros 200 mg X 3/zi; ) Vitamina C 1000 mg/zi Hb>2 g/dl dupa 3-4 saptamani Terapia se continua 3 luni dupa corectarea Hb Evaluare la 3 luni in primul an; ulterior, bianual. Cand se impune transfuzia de M.E?
Gut. 2011 Oct;60(10):1309-16. doi: 10.1136/gut.2010.228874. Epub 2011 May 11. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia.

Anemia prin deficit de vitamina B12 (1)

Doza zilnica recomandata: 2.4 g/zi (3.5 g/zi la gravide) Depozite: 2-5 mg suficiente pentru 2-5 ani. Mai frecventa la vegetarieni si la varstnici 20-40% din pacientii diagnosticati > 60 ani Cauzele malabsorbtiei: pH gastric crescut H. Pylori medicamente (H2, IPP, metformin) rezectia gastrica absenta factorului intrinsec mecanism autoimun

Anemia prin deficit de vitamina B12 (2)

Clinic:
Ataxie spastica, psihoza, pirderea sensibilitatii vibratorie, dementa

Frotiu:
Macrocitoza Neutrofile hipersegmentate Incluziuni bazofilice

Anemia prin deficit de vitamina B12 (3)

Cand investigam?
Varstnici Frotiu sugestiv anemie macrocitara Istoric de boala inflamatorie intestinala cronica Istoric de rezectie gastrica sau intestinala Vegetarieni Pacienti in tratament de lunga durata cu antisecretor gastric (cel putin 12 luni) sau ADO, metformin, de cel putin 4 luni

Anemia prin deficit de vitamina B12 (4)

Nivel seric cobalamina (pg/l) < 75 75-150 150-220 > 220 Probabilitatea instalarii simptomatologiei Foarte crescuta Moderata Scazuta Rara

http://www.bcguidelines.ca/guideline_cobalamin.html

Anemia prin deficit de vitamina B12 (5)

Tratament:
In prezenta simptomatologiei clinice sau rezectie gastrica

Vit B12 1000 g 5000 g (1-5 injectii/zi) Vit B12 1000-2000 g p.o zilnic (NU in gastrectomie) Dozarea cobalaminei serice dupa 4-6 luni

Anemia prin deficit de vitamina B12 (6)

Tratament:
In lipsa simptomatologiei

1000 g p.o zilnic Exceptional forme usoare 250 g p.o zilnic

Dozarea cobalaminei serice dupa 4-6 luni

http://www.bcguidelines.ca/guideline_cobalamin.html

Deficit de B12 MCV Frotiu

Deficit de folati

> 100
Macrocitoza cu neutrofile hipersegmentate DA Crescuta

> 100
Macrocitoza cu neutrofile hipersegmentate NU Crescuta

Anemie pernicioasa Homocisteina

Acid metilmalonic

Crescut

NORMAL

Tratamentul in anemia prin deficit de folati

Administrare de folat 1-5 mg p.o/zi Trebuie exclusa anemia prin deficit de B12!!!

Anemia prin raspuns scazut la EPO

Anemia din bolile cronice:
de obicei normocroma, normocitara DAR cu timpul hipocroma, microcitara in inflamatiile cronice (vasculite, malignitati, infectii cronice) nu este necesara administrarea de fier

Discutabila administrarea de EPO

Anemiile din insuficienta medulara

TALASEMIILE
anemii microcitare defecte ale lanturilor alfa sau beta ale lanturilor Hb eritropoieza ineficienta si hemoliza frotiu: microcitoza si celule in tinta

Anemiile datorate distructiei eritrocitare

Hemoglobinopatii
celule in forma de secera

Anemia aplastica
Pancitopenie afectarea tuturor liniilor celulare !!! Infectiile virale: Parvovirus B19, EBV, CMV Dobandite stari maligne

Anemiile hemolitice

Anemiile hemolitice
SFEROCITOZA EREDITARA DEFICITUL DE G6PD Defectul enzimatic eritrocitar cel mai intalnit X-linkat Hemoliza marcata in expunerea la stess oxidativ celular (medicamente, infectii, intoxicatii) PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA Trombocitopenie si anemie hemolitica microangiopatica, febra, insuficienta renala, simptomatologie neurologica SCHIZOCITE pe frotiu SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC Trombocitopenie, anemie hemolitica microangiopatica, insuficienta renala ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA Aglutinare la cald Ac IgG se leaga la suprafata eritrocitului Forma cel mai des intalnita Diagnosticata prin TEST COOMBS POZITIV Poate fi indusa medicamentos Tratament: corticoterapie sau splenectomie pentru recurente Aglutinare la rece Ac IgM care se leaga la suprafata eritrocitului Nu raspunde la corticoterapie, dar in general forme usoare. INFECTII Malaria Babesioza Sepsis TRAUMATISME - veninuri (serpi sau insecte)

Sferocitoza ereditara

Anemia cu celule in forma de secera

PTT/SHU - schizocite

Malaria

Babesioza

Analize suplimentare in anemiile hemolitice

Bilirubina indirecta crescuta LDH crescut Numar de reticulocite crescut
> 3% din RBC sugestiv pentru hemoliza

Haptoglobina redusa sau absenta

< 25 mg/dl sugestiva pentru hemoliza Se leaga la Hb libera rezultata in urma procesului de hemoliza

CONCLUZII Protocol de investigare al pacientului anemic

1) Hemoglobina/ Hematocrit
Femei: Hb < 12; Hct < 36 Barbati: Hb < 13.5; Hct < 41 MCV

ANEMIE

CLASIFICAREA ANEMIILOR
EXAMINAREA HEMOGRAMEI SI A FROTIULUI DE SANGE PERIFERIC

MCV < 80
Anemie MICROCITARA Metabolism Fe

MCV 80-100
Anemie NORMOCITARA Nr. Reticulocite

MCV > 100

Anemie MACROCITARA Megalocite si neutrofile segmentate pe frotiu > 2%

Fe + feritina TIBC
ANEMIA PRIN CARENTA DE Fe

Fe + feritina TIBC
ANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICE

< 2%
HIPOPROLIFERATIVA

HIPEPROLIFERATIVA

Leucemii Anemie aplastica Aplazie eritrocitara

+++ Megaloblastica
Deficit B12 Carenta folati Medicamentoasa

Negativ
Alcool Sd. Mielodisplazic Afectiuni hepatice Sd. de insuficienta medulara congenitala

Indicele Mentzer (MCV/RBC) < 13 TALASEMIE

Anemii posthemoragie sau hemolitice

Concluzii
2) AHC/APP
TALASEMIE? ANEMIE CU CELULE IN SECERA? SFEROCITOZA EREDITARA? BOALA RENALA?

CONCLUZII Protocol de investigare al pacientului anemic

3) AFECTAREA ALTOR LINII CELULARE
Leucocite si plachete ANEMIE APLASTICA !!! MEDICATIE
AINS (fenilbutazona), sulfonamide, aciclovir, ganciclovir, cloranfenicol, antiepileptice (fenitoina, carbamazepina, acid valproic), nifedipina Serologie virala: PARVOVIRUS B19, hepatite, HIV

Plachete PTT sau SHU

Frotiu schizocite Insuficienta renala E. coli O157? SHU Insuficienta renala, modificari neurologie, febra - PTT

CONCLUZII Protocol de investigare al pacientului anemic

4) Exista stigmate de sangerare?
Hematemeza, hematochezie, melena?
Testare sangerare oculta, EDS, colonoscopie + anoscopie

Durere abdominala, traumatisme renale sau chirurgie vasculara recenta (teritoriu femural)?
Hemoragie retroperitoneala Hematom retroperitoneal

CONCLUZII Protocol de investigare al pacientului anemic

5) Nici una dintre conditiile anterioare

Verificare MCV si RDW!!!

MCV < 80 anemie microcitara

Sideremie, feritina, CTLF (anemie feripriva, cauze cronice de sangerare) Saturnism, deficit de cupru, talasemie Semne de inflamatie cronica Verificare: bilirubina indirecta, LDH, haptoglobina, nr. reticulocite
Dozare vit B12 si acid folic Patologie hepatica, alcoolism, sd mielodislplazic Medicatie: hidroxiuree, AZT, metotrexat

MCV 80-100 anemie normocitara

MCV > 100 anemie macrocitara

CONCLUZII Protocol de investigare al pacientului anemic

6) Suspiciune parazitoze?
Malarie Babesioza

7) Endocardita bacteriana subacuta?

Anemie Suflu cardiac nou-aparut Splenomegalie Febra

8) Sindroame ereditare Rendu-Osler, ataxiatelangiectazia?

Va multumesc!