DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

AO

HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA

CIRUGIA I

ASESOR

Dr. ARMANDO ROMN VELASQUEZ

ALUMNO

SAN MARTIN MULATILLO SANDER

PIURA, ABRIL DEL 2014

HISTORIA CLINICA
* * * * Hospital: Hospital III Jos Cayetano Heredia Servicio: Ciruga Cama: 11 Condicin: Asegurado

1. ANAMNESIS * Tipo de interrogatorio: Directa * Fecha de anamnesis: 22 de abril del 2014 * Hora: 08:40 am * Fuente: Confiable 2. FILIACIN * * * * * * * * * * * * * * Nombres y apellidos: Jos Oscar Rumiche Mendoza Edad: 58 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Profesor de educacin primaria Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Sechura Fecha de Nacimiento: 08/01/1955 Lugar de procedencia: Sechura Domicilio: AV. Lambayeque. Distrito Cristo nos valga Religin: Catolico Grado de instruccin: Educacin superior Fecha de ingreso: 19/04/2014 Modo de ingreso: Emergencia Hora de ingreso: 5:00 pm * Persona responsable: Lucila Cueva de Rumiche

3. ENFERMEDAD ACTUAL 3.6. SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: dolor abdominal 3.7. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 dias 3.8. FORMA DE INICIO: Insidioso 3.9. CURSO: Progresivo 3.10. RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD: Paciente adulto de sexo masculino . Paciente refiere que el jueves 17 de abril a las 7 pm, luego de ingerir huevos fritos(1/2 kilo) le aparece dolor abdominal de tipo opresivo en la zona del mesogastrio de intensidad 4/10 y que se irradia hacia la zona del hipogastrio, flanco derecho y izquierdo llegando a aumentar hasta 7/10; luego va a un qumicofarmacetico donde le dan medicamentos, no recuerda el nombre del medicamento administrado, calmando el dolor por unas horas. Al da siguiente, en horas de la tarde aparece nuevamente el dolor ahora de intensidad 6/10 en todo el abdomen que slo clamba con la toma de analgsicos. Al ver que dolor segua, sus familiares lo llevan al hospital de La Unin donde no encuentra atencin siendo trasladado al Hospital Jorge Retegui Delgado donde ingresa por emergencia las 11 pm del da viernes, en dicho le administran analgsicos; durante todo este tiempo paciente

afirma que no reciba alimentos; el dolor abdominla persista a pesar de la toma de analgsicos con una intensidad de 9/10, siendo referido al Hospital Regional Jos Cayetano Heredia, donde igresa por emergencia el da sbado alas 5pm adicho nososcomio. Le administran analgsicos, le realizan radiografa, luego le comunican que necesita operacin, entrando a sala a las 7pm. Paciente refiere no realiz deposiciones desde el da viernes. El da Domingo ya no presentaba dolor abdominal y no reciba ni realizaba deposisciones. El da lunes paciente refiere que se le hincha todo el abdomenen y tiene la sensacin de llenura y llega a presentar vmitos(3 veces) de color verde bilioso de aproximadamente 30 ml por vez despus de consumir lquido. El da martes, 22 de abril, en horas de la maana llega a vomitar una vez de color verde bilioso de aproximadamente 40 ml, tambin presenta el abdomen hinchado con la sensacin de llenura, sin presencia de dolor, le colocan sonda nasogstrica, paciente todava no realiza deposiciones. 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. NIVEL SOCIOECONOMICO Ingreso familiar aproximado: no refiere 4.2. DE LA VIVIENDA * Material: noble * Servicios: Agua, luz, desage. * Nmero de habitaciones: 02dormitorios * Nmero de habitantes: 03 * ndice de hacinamiento: 1.5 (bueno) # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios. (Bueno: < 2. Regular: 2 Malo: > 2) * Contacto con animales:refiere(gato) * Exposicin a txicos: No refiere. * Residencias anteriores: No refiere.

4.3. ALIMENTACION * Lugar de alimentacin: Hogar * Calidad: no refiere * Horario y descripcin de comidas: o 7 am , 1pm, 7pm. De predominio de carbohidratos. * Intolerancias alimentarias: Niega * Apetito habitual: no refiere 4.4. HABITOS * Hbitos de sueo: no refiere * Distribucin del tiempo: no refiere * Uso de alcohol: niega * Drogas: no

4.5. ANTECEDENTES FISIOLGICOS 4.5.1.ANTECEDENTES PRENATALES * Patologa en la gestacin: No refiere

4.5.2.ANTECEDENTES POSTNATALES * Tipo de parto: No refiere * Edad gestacional: No refiere * Peso al nacer: No refiere * Talla al nacer: No refiere * Lactancia: No refiere * Lenguaje: No refiere * Marcha: No refiere * Denticin: No refiere * Grupo sanguneo: OH+ * Inmunizaciones: No refiere

4.6. ANTECEDENTES PATOLGICOS 4.6.1. ENFERMEDADES CONGENITAS: No refiere 4.6.2.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: * Difteria: No refiere * Escarlatina: No refiere * Parotiditis: No refiere * Rosala: No refiere * Rubola: No refiere * Sarampin: No refiere * Tos ferina: No refiere * Varicela: No refiere * Hepatitis: No refiere * Tifoidea: No refiere * Brucelosis: No refiere

4.6.3.ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MDICAS: Cardiovasculares: niega Inmunolgicas: Niega Infecciosas:niega Endocrinolgicas: niega * * * * * Genitourinarias: niega Osteoarcticulares : Niega Reumatolgicas : Niega Infecciosas Dengue : Niega Paludismo : Niega Asma : Niega Hepatitis : Niega Parasitosis : Niega

INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Niega TRAUMTICOS : Frctuta en brazo izquierdo ALERGIAS : Niega TRANSFUSIONES : no INTOXICACIONEs : Niega HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Frctura en brazo izquierdo(1994)

4.7 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES * Abuelo paterno : No conoce. * Abuela paterna : No conoce * Abuelo materno : No conoce * Abuela materna : No conoce * Padre :Fallecido, ninguna enfermedad. * Madre : fallecido,ninguna enfermedad. * Hijos : sanos 4.8 FUNCIONES BIOLGICAS * Apetito: conservado * Sed: conservado * Orina: orina 2 veces al dia. * Deposiciones: No refiere. * Sueo: conservado. 5 REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS 5.1 SNTOMAS GENERALES: * Falta de energa : no * Variaciones del apetito : No refiere * Variaciones de peso : no * Variaciones de la sed : No refiere * Fiebre : no 5.2 DERMATOLGICOS: * Piel * Color: * Palidez : no * Rubicundez : no. * Ictericia : no. * Eritema : no * Equimosis : no * Cianosis : no * Cambios de Textura: no * Cambios de humedad: no * Prurito : no * Prpura : no. * Cambio en el pelo y uas: no. * Edema: no 5.3 LINFATICOS * Linfadenomegalia : No 5.4 CABEZA: * Cefalalgia * Mareos * Vrtigos * Traumatismos 5.5 RGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS:

: No : No : No. : No.

* * * * * * *

Miopa Dolor y/o prurito Lagrimeo Fotofobia Exoftalmos Diplopa Agudeza visual ODOS: Dolor y/o prurito Secreciones Otalgia Otorragia Hipoacusia Tinnitus NARIZ: Olfaccin Epistaxis Congestin Secrecin Obstruccin

: no. : no : no : no. : no. : no. : normal, con ayuda de lentes.

* * * * * *

: no : no : no. : no. : no : no

* * * * *

: no refiere : no. : no. : no. : no.

* * * * * * *

GUSTO, BOCA, FARINGE, LARINGE: Geusis : no refiere. Dolor y/o ardor : no. Ulceraciones : no. Gingivorragia : no. Halitosis : no. Dientes : Algunas curaciones dentales. Cambios en la voz : no

5.6 CUELLO: * Dolor * Tumoraciones * Bocio

: no : no. : no.

5.7 APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO * Dolor torcico : no * Tos : no * Hemoptisis : no * Sibilancias : no. * Polipnea : no. * Disnea : no * Ortopnea : no. * Cianosis : no. * Palpitaciones : no. * Soplos cardiacos : no. * Edema : no * Cambios en P.A. : no * Calambres : no. * Claudicacin intermitente : no * Varices : no

5.8 APARATO DIGESTIVO * Dolor abdominal : actualmente no presenta dolor. * Disfagia : no. * Aerofagia : no. * Regurgitaciones : no. * Pirosis : no. * Indigestin : no. * Intolerancia a alimentos : no * Nuseas : actualmente no presenta. * Vmitos :actualmente no presenta. * Distensin abdominal : s * Flatulencia : no. * Estreimiento : s. * Diarrea : no. * Hematemesis : no. * Melena : no * Sangrado rectal : no. * Prurito rectal : no. * Emisin de parsitos : no. * Ictericia : no. 5.9 APARATO URINARIO: * Dolor lumbar * Oliguria * Poliuria * Nicturia * Color de orina * Disuria * Polaquiuria * Miccin imperiosa * Retardo de miccin * Retencin urinaria * Incontinencia urinaria * Enuresis * Litiasis urinaria

: no : no : no refiere. : nno refiere. : amarillo oscuro. : no : no : no. : no. : no. : no. : no. : no.

5.10 APARATO MUSCULOESQUELETICO * Dolor seo, muscular y articular * Debilidad muscular : no * Hinchazn articular : no * Deformidad articular : no * Limitacin motilidad articular 5.11 SISTEMA NERVIOSO * Cambio de conducta * Alteraciones de la memoria * Alteracin del nivel de conciencia * Alteracin del juicio * Alteracin del carcter * Alteracin del sueo * Convulsiones

: no

: no

: no refiere : no refiere : no : no. : no. : no : no

* * * *

Paresias o parlisis Movimientos involuntarios Alteraciones de sensibilidad Alteraciones del lenguaje

: no. : no. : no. : no.

EXAMEN CLINICO 6 EXAMEN FSICO 6.1 SIGNOS VITALES: * Temperatura * Presin arterial * FR * FC * Talla * Peso * IMC

: 36.8 c : 110/60 mmHg : 15 resp./ minuto : 70puls./ minuto : no cuantificada : no cuantificado : no calculado

6.2 APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE Paciente de sexo masculino con facies no caracterstica, en decbito dorsal activo, con una edad aparente acorde con su edad cronolgica, orientado en tiempo, espacio y persona. En aparente buen estado de higiene y buen estado de nutricin. Presenta equipo de venoclisis con suero de Nacl al 9%, sonda nasogstrica y presencia de dren en flanco derecho. Colaborador con el entrevistador durante el examen fsico. 6.3 PIEL Y ANEXOS * Piel y mucosas : Lisa, grosor y elasticidad adecuados para la edad , coloracin triguea, con mucosas semihmedas y normocoloreadas. Piel Normotrmica * Pelos y vello : Buena implantacin, consistencia y coloracin de acuerdo a su edad, sexo y raza. Vello inguinal distribuido de acuerdo al sexo. * Tejido celular subcutneo: panculo adiposo conservado. 6.4 Uas : Cortas, convexas, en regular estado de higiene, lechos unguales coloreados normalmente, tiempo de llenado capilar < 2seg. Con lnulas, sin estras longitudinales, 6.5 GANGLIOS LINFTICOS :no se palpan adenopatasoccipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares ni axilares. EXAMEN FSICO REGIONAL 6.6 CABEZA * CABEZA: Acorde a su biotipo, edad y sexo. * CRNEO: Normo cfalo, no presenta dolor a la palpacin, simtrico. * CARA: Facies no caracterstica,msculos de buen tono, surcos de la frente que se acentan con la mmica facial.

6.7 ORGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS:

Cejas, pestaas y prpados : Pestaas con implantacin adecuada en los bordes de los prpados y cejas completas * Globos Oculares : tamao normal, movimientos oculares normales. * Conjuntivas : Normocoloreadas,No presenta ictericia ni palidez. * Esclerticas: Normalmente coloreada. No presenta pterigion. * Iris : Color marrn oscuro sin alteraciones. * Pupila : Isocricas. * Fondo de Ojo : No se realiz. NARIZ: Simtrica, tabique en posicin central. OREJAS: Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidad. BOCA * Labios : Labios con coloracin rosada oscuro, no hay desviacin de las comisuras, no lesiones.se presentan secos. * Mucosa oral : Coloracin rosada y un poco, no presenta lesiones. * Lengua : Lengua de forma, tamao y color conservado, bien papilada y presenta saburral. 6.8 Dientes : Presenta curaciones dentales. 6.9 CUELLO Simtrico, ancho y corto, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, rotacin derecha e izquierda, lateralizacin derecha e izquierda y circunduccin. Resalto laringotraqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, no tumoraciones. Pulsos carotdeos presentes y sincrnicos. No ingurgitacin yugular. * 6.10 TRAX Normaconfigurado, asimtrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpacin ni percusin de las articulaciones esternocostales. 6.11 PULMONES 6.11.1. Inspeccin : Paciente con tipo respiratorio toracoabdominal respiracin rtmica, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. 6.11.2. Palpacin : amplexacin conservada y expansibilidad torcica, vibraciones vocales normales en bases de ambos campos pulmonares. 6.11.3. Percusin : en la parte anterior del trax si presenta percusin normal (sonoridad en hemitrax, submatidez heptica a partir del 5 espacio intercostal, matidez en el rea del corazn e hipersonoridad en espacio de Traube) 6.11.4. Auscultacin: en la parte anterior del trax: murmullo vesicular disminuido. No Presenta roncus, no subcreptitantes, no presenta sibilancias, no estridor, no cornaje, ni crepitantes. 6.12 CARDIOVASCULAR 6.12.1 Inspeccin: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal, lnea media clavicular. 6.12.2 Palpacin : Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular, nico y rtmico. * Exploracin arterial o Radial : Frecuencia 70 x`, rtmicos, regulares, simtricos, sincrnicos. Intensidad III/IV. Pared arterial lisa, de consistencia dura. o Popltea: S palpable

Pedia : Frecuencia 70x`, rtmicos, simtricos, sincrnicos. Intensidad III/IV. Pared arterial lisa, de consistencia blanda. * Exploracin venosa o No presenta ingurgitacin yugular. No presenta vrices. 6.12.3 Percusin: Matidez cardiaca dentro de lmites normales. 6.12.4 Auscultacin: 1 y 2 ruido audibles en todas las reas de auscultacin, frecuencia cardaca de 70 lat/min, de ritmo regular, de intensidad moderada 6.13 ABDOMEN 6.13.1 Inspeccin: Abdomen distendido, asimtrico, presencia de ombligo central. Regiones inguino-crurales, se observan aumento de volumen. Con presencia de dren en la zona del flanco derecho y sutura transversal de aproximadamente 10 cm. 6.13.2 Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos. No se observan soplos vasculares. 7.15.3 Palpacin : Blando, poco depresible, no doloroso a la palpacin superficial y hay dolor de intensidad de 3/10 en palpacin profunda. No se palpan adenopatas ni protusiones en region inguinal. Hay aumneto de temperatura. No se palpan tumoraciones. Ausencia de hernias palpables. 7.15.4 Percusin: Sonoridad abdominal presente. 6.14 GENITO URINARIO 6.14.1. Puo percusin lumbar: no presenta dolor. 6.14.2 Exploracin de puntos renoureterales: no presenta dolor. 6.14.3. Palpacin renal: Riones no palpable. No se observan abombamientos. 6.15 OSTEOMIOARTICULAR 6.15.1 Columna vertebral: Exploracin general : Curvaturas de la columna vertebral normales. No presenta cifosis, no lordosis ni escoliosis. Columna cervical : No presenta dolor a la palpacin. Columna dorsal : no presenta dolor a la palpacin. Columna lumbosacra: presenta dolor a la palpacinde intensidad 2/10. No se palpan alteraciones. 6.15.2 Huesos: Forma y ejes longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas 6.15.3 Msculos: Simtricos, de contornos regulares. Fuerza muscular conservada (5/5), trofismo y tono conservados. 6.15.4 Articulaciones: Arco de movilidad pasivo conservado en todas las articulaciones .

6.16 SISTEMA NERVIOSO 6.16.1 CONCIENCIA : Paciente est conciente. Glasgow: 15: Respuesta de apertura de los ojos: abertura a la voz (4), respuesta verbal: palabras (5), respuesta motora: retira ante estimulos (6). Orientado en tiempo, espacio y persona. expresivo Anmicamente 6.16.2 MEMORIA Fijacin : no evaluada Memoria inmediata :no evaluada Memoria antergrada no evaluada

 Memoria retrgrada: no evaluada 6.16.3 EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES: Lenguaje: conservada Agnosias : conservada Apraxia : conservada. 6.16.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL I Par : no evaluado II par : Agudeza visual disminuida. Visin de colores no explorada. III, IV y VI: Apertura palpebral conservada, movimientos oculares conservados. Reflejo fotomotor y consensual conservados. Par V: no evaluados. Par VII: no evaluado Par VIII, no evaluado Par VIII, porcin vestibular: Marcha no evaluada, signo de Romberg no evaluado. Par IX: No explorado. Par X: no evaluado Par XI: A la inspeccin del cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados. Par XII: A la inspeccin de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de la lengua. 6.16.5 FUNCION MOTORA Movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Fuerza de prensin no evaluada. Fuerza muscular : Fuerza muscular proximal y proximal 5/5 Movimientos involuntarios : No se observan movimiento involuntario. Ceflicos: Orbicular de los parpados: No explorados Maseterino: No explorados Miembro superior: Bicipital (C5, C6): +++/+++ Miembro inferior: Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): +++/+++ Aquileo (S1): +++/+++ Cutneos o superficiales: noexplorados 6.16.6 FUNCION SENSITIVA Sensibilidad al dolor conservado. 6.16.7 COORDINACION ESTATICA y DINAMICA Y MARCHA Coordinacin esttica: No explorada. Coordinacin dinmica: no explorada Marcha: No explorada

6.16.8 SIGNOS MENINGEOS Rigidez de nuca : Ausente Signo de Kernig : Ausente Signo de Brudinski: Ausente

SOAP(22-04-2014) SUBJETIVO: Paciente refiere que no presenta dolor en regin abdominal, ha vomitado una vez sin restos de alimentos de color verde aproximadamente 40 ml, no ha realizado deposiciones y tiene sensacin de llenura, paciente refiere que no realiza deposiciones. OBJETIVO: Paciente presenta el abdomen asimtrico, distendido, blando, poco depresible, con aumento de temperatura, dolor a la palpacin profunda de intensidad 3/10 tipo hincada en zona del flanco derecho, ruidos hidroareos disminuidos y sonoridad en regin abdomina,. tiene dren en la regin del flanco derecho y presencia de sutura de aproximadamente 10 cm en zona del flanco derecho,presenta sonda nasogstrica, presenta equipo de venoclisis en miembro superior. ANALTICO: PROBLEMAS DE SALUD: -Apendicitis aguda - Ileo postoperatorio: -Presencia de dren -Presencia de sonda nasogstrica PLAN TERAPETICO -NPO -Control de funciones vitales -Dextrosa -Ciprofloxacino 500mg/d -Metronidazol 500 mg/d -Metamizol x 2gr SOAP(23-04-2014) SUBJETIVO: Paciente refiere que no presenta dolor en regin abdominal, ya no ha vomitado, ha realizado deposiciones(2 veces) de consistencia lquida de color marrones oscuras.

OBJETIVO: Paciente presenta el abdomen asimtrico, distendido, blando, poco depresible, con aumento de temperatura, dolor a la palpacin profunda de intensidad 2/10 tipo hincada en zona del flanco derecho, ruidos hidroareos disminuidos y sonoridad en regin abdominal; tiene dren en la regin del flanco derecho y presencia de sutura de aproximadamente 10 cm en zona del flanco derecho,presenta sonda nasogstrica, presenta equipo de venoclisis en miembro superior. ANALTICO: PROBLEMAS DE SALUD: -Apendicitis aguda - Ileo postoperatorio: -Presencia de dren -Presencia de sonda nasogstrica PLAN TERAPETICO -NPO -Control de funciones vitales -Dextrosa -Ciprofloxacino 500mg/d -Metronidazol 500 mg/d -Metamizol x 2gr

Comentario:
Paciente que fue operado de apendicitis aguda, en el postoperatorio llega a presentar leo en el segundo da, el cul se caracteriza por detencin del trnsito, distensin abdominal, vmitos que pueden ser de aspecto bilioso, hay ausencia de ruidos intestinales,estreimiento; el paciente presenta molestia abdominal. Esto se produce por un proceso irritativo o se forman adherencias que resultan de la adhesin de asas como fenmeno de tipo inflamatorio luego de operaciones abdominales o plvicas. Son frecuentes luego de apendicectoma. A veces este cuadro se prolonga ms de 24-48 h, lo que constituye el leo postoperatorio. Una de las medidas terapetica para este tipo de complicacin es Mantener al paciente en dieta absoluta (fluidoterapia) hasta la recuperacin de la motilidad intestinal,. No se debe iniciar la ingesta de lquidos hasta su recuperacin. Mantener la sonda nasogstrica hasta que se restablezca la motilidad intestina. La administracin de lquidos intravenosos mantiene el equilibrio de lquidos y electrolitos mientras el paciente est en dieta absoluta. La sonda nasogstrica se mantendr hasta que el paciente ya realice deposiciones y desaparezca el lquido de aspecto bilioso que se extrae con la sonda.