DEMENE Generaliti - sunt expresia unei alterri intelectuale profunde, globale i progresive cu evoluie cronica - sunt afectate funciile

mentale elementare, comportamentul social, udecata, raionamentul - degradarea intelectuala se insoteste i de o degradare fi!ica - au ca substrat deteriorarea morfologica c"tigata i progresiv a encefalului - diagnosticul de sindrom demenial este clinic i trebuie pus cu circumspecie #ablou clinic $% #ulburri de memorie - amne!ie pentru nume proprii, evenimente i aciuni pre!ente - deficitul memoriei de fixare repre!inta prima alterare mare a psi&icului - datele biografice se pastrea!a mai mult timp - sunt consecinta de!organi!rii structurii cortexului &ipocampic i a corpilor mamilari '% De!orientarea temporo-spatial - este precoce - de!orientarea in timp, initial numai (n raport cu calendarul, devine din ce in ce mai profund - de!orientarea (n spaiu este primul simptom care frapea! antura ul - se datorea! unei alterri la nivelul lobilor frontali )% #ulburri afective - instabilitate emoional - agresivitate (n limba , gesturi,aciuni - tendin &ipomaniacal in unele ca!uri - tendin la depresie de multe ori - confabulaii *% #ulburri cognitive - scderea capacitii de a re!olva probleme - alterarea udecii - dificultatea de a ac&i!iiona date noi - bradipsi&ia +% #ulburri de comportament - egocentrism - lentoare (n activiti - fenomene compulsive - agresivitate, irascibilitate - idei delirante, &alucinaii ,% #ulburri neuro-psi&ologice - afa!ie - apraxie - agno!ie

Exist patru tipuri de sindroame clinice de demen care acoper -./ din toate ca!urile cu demen, dup excluderea cau!elor reversibile 0 boala 1l!&eimer, demena vascular, demena cu corpi 2e34, demena fronto-temporal%

Demena 1l!&eimer - repre!int ,./ din cau!ele de demen (n Europa - apare sporadic - se discut determinismul genetic - factorul de risc principal (l repre!int v"rsta 5ubstratul morfopatologic0 - plcile senile - pierderea neuronal predominent (n cortexul temporal i &ipocamp - degenerescena neurofibrilar 6i!iopatologie - peptidul 7 amiloid 8179, produs normal dintr-un precursor transmembranar 8proteina precursoare de amiloid- 1::9, se acumulea! i agreg (n centrul plcilor senile% 5e depune i in pereii vasculari 8amiloidogene!a9 - proteina ; fosforilat se acumulea! (n corpii neuronali 8degenerescenta neurofibrilar9, (n prelungirile neuronale i la periferia plcilor senile - pierderea neuronala este mai important la nivelul sistemului &ipocampo < amigdalian, dar i (n nucleii noradrenergici din trunc&iul cerebral i nucleul ba!al colinergic Me4nert $% 6actori genetici - (n $--$ s-a evideniat prima dat o mutaie la nivelul genei precursoare a peptidului amiloid - (n $--+ s-au descoperit mutaii genice la nivelul genelor presinilin $ i ' 8:5$, :5'9 - aceste mutaii genice au fost asociate cu augmentarea producerii de peptide amiloide - aceste observaii au plasat metabolismul 1:: (n centrul procesului patologic al maladiei 1l!&eimer i au propus teoria cascadei amiloide - dar, mutaiile genelor 1::, :5$, :5', nu explic formele monogenice ale bolii i sunt responsabie doar pentru '/ din ca!uri - peste -./ din forme, sunt definite ca sporadice, fr transmitere mendeelian clasic - s-au cautat determinanii genetici ai formelor sporadice - astfel (n $--), s-a descoperit alela = * a genei apolipoproteinei E, cu cretera riscului de

boal la purttori, dar nu poate fi considerat ca un argument diagnostic individual '% 6actori neuroc&imici - scderea sinte!ei de acetilcolin > alterarea plasticitii neuronale i a vigilitii - scderea activitii i a numrului de neuroni pentru +-&idroxitriptamin, > manifestri noncognitive8 tulburri de comportament, somn9 - scderea activitii G1?1, > comportament agresiv

Diagnosticul Demenei 1l!&eimer #ablou clinic - evoluia lent progresiv 8 )-$$ ani 9 - debut - insidios, - tulb% de memorie progresiv - tulb% de orientare - perioada de stare0 - agno!ia < grafic, nerecunoatere obiecte,c&ipuri,alexia - afa!ia - apraxia - constructiv - ideatorie - tulb% de memorie < date recente,(nvare,fixare, reamintire - de!orientare temporo spaial - limba < ecolalie, palilalie, logoclonie - agitaie stereotip - &alucinaii, delir - perioada terminal - demen profund - mutism - &ipo@ine!ie - incontinent sfincterian - caexie, escare Gradul severitii demenei0 MM58 Mini Mental 5tate Evaluation9 o evaluea! statusul cognitiv global o permite aprecierea severitii tulburarilor cognitive o reperea!a de!ordinea cognitiv o nu este untest diagnostic specific, nici un test de depistare o este considerat patolgic un scor sub '*

:araclinic A B# , CMN - atrofie cortical observat iniial la nivelul lobilor temporali, ulterior la nivelul ariilor asociative, i apoi (n tot cortexul - exclude cau!ele de demen reversibil8 &ematoame, #u cerebrale, &idrocefalia cu presiune normal9 A #omografia cu emisie de po!itroni0 - evaluea! metabolismul cerebral - &ipometabolismul la nivelul regiunilor asociative temporo-parietale repre!int un mar@er specific i precoce al bolii A :uncia lombara - util in ca! de dubiu diagnostic, pentru excluderea altor cau!e de demen A EEG - generali!area ritmurilor lente - dispariia ritmurilor alfa - complexe v"rf-und A 5cintigrafia cerebral - evaluea!a debitul sangvin regional, reflect"nd activitatea neuronal - in boala 1l!&eimer, scade debitul in regiunile temporo-parieto-occipital bilateral Bonsult neuro-psi&iatric speciali!at - determinarea deficitului mnestic - evaluarea funciilor cognitive instrumentale8 limba ul, funciile spatio-vi!uale, calculul, raionamentul9 - evaluarea funciilor executive #ratament0 Dbiective0 - (ncetinirea progresiei bolii - recuperarea funciilor pierdute - utili!area optimal a funciilor restante $% En&ibitorii de acetilcolinestera! 0 Donepe!il81ricept9, Civastigmina8Exelon9, Galantamina - au indicaie (n formele uoare i moderate de boal - acionea!a asupra a ) domenii simptomatice0 cogniia, capacitatea funcional i comportamentul - efecte adverse0 greuri, vrsturi, crampe musculare, bradicardie '% 1geni antiglutamatergici 0 Memantina - diminu excitotoxicitatea - beneficii asupra funciilor cognitive, 1D2, comportamentului - bine tolerai - se pot asocia in&ibitorilor de acetilcolinestera!a )% Noi tendine terapeutice - imuni!area cu a utorul unui vaccin (mpotriva peptidului 1?, cu scopul suprimrii depo!itelor de amiloid% 5-au observat (nsa efecte adverse grave, meningita autoimun, ceea ce a determinat (ntreeuperea adminstrrii% - factorul de cretere neuronal

- statinele *% 1lte clase de medicamente utile - in&ibitorii recaptrii serotoninei - antipsi&otice de generaie noua 8 Cisperidone, Dlan!apine9 - tratamentul i combaterea factorilor de risc cardiovasculari care sunt i factori de risc pentru boala 1l!&eimer Este a doua cau! ca inciden i prevalen a morbiditii prin demene, procentual la umtate din cifrele deinute de boala 1l!&eimer% Etiopatogenia cuprinde aterosclero!a vaselor mari i mici ale creierului% Debut demenei vasculare poate fi 0 - acut de tip ictus, prin stro@e 8trombotic sau &emoragic9 (nsoit de deficite motorii periferice - insidios 0 prin boala vaselor mici, cu microinfarcte Briterii de diagnostic includ - de!voltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin 0 - deteriorarea memoriei 8de a (nva informaii noi, sau de a evoca informaii (nvate anterior9 - una sau mai multe dintre urmtoarele perturbri cognitive 0 afa!ia, agno!ia, apraxia, perturbare (n funcia de execuie 8planificare, organi!are, abstracti!are9 - deficienele cognitive cau!ea! fiecare o deteriorare semnificativ (n funcionarea social sau profesional i repre!int un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare - semne i simptome neurologice de focar8de ex% exagerarea CD#, semnul ?abins@i, parali!ie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare (ntr-o extremitate9 Diagnosticul diferenial0 #ratamentul demenei vasculare0 - profilaxia factorilor de risc ai aterosclero!ei - tratarea bolilor cu risc tromboembolic - medicaie adaptat etiopatogenetic0 vasodilatatoare, anticoagulant, nootrop, statine, Ging@o% - Donepe!il81ricept9-+-$.mg F!i Demena cu corpi Lewy, care const (n formarea de depo!ite cu proteine 8corpii 2e349 (n neuroni% 1ceast afeciune are unele simptome asemntoare celor din boala 1l!&eimer sau celor din boala :ar@inson, dar are i unele simptome diferite, cum ar fi &alucinaiile vi!uale% Briteriul esenial necesar pentru diagnosticul dementei cu corpi 2e34 este declinul cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit 8criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de demen9% 1fectarea proeminent sau

persistent a memoriei poate s nu apar neaprat (n fa!ele iniiale ale bolii, dar devine evident o dat cu progresia acesteia% 2a testele neuropsi&ologice este important evidenierea deficitelor de atenie, a sindromului de lob frontal, a deficitelor de tip subcortical si a deficitelor de integrare vi!ual-spaiala% Doua dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de dementa cu corpi 2e34 probabil 0 a% tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de contien b% &alucinaii vi!uale recurente bine formate i detaliate i accentuate la administrarea neurolepticelor convenionale c% semne clinice de par@insonism Baracteristici care susin diagnosticul de demen cu corpi 2e34 probabil a% cderi repetate b% sincope c% pierderi tran!itorii ale strii de contien d% sensibilitate la neuroleptice 8neurolepticele agravea! sindromul par@insonian i au fost raportate i ca!uri de demen cu corpi 2e34 cu moarte subita dup administrare de neuroleptice9 e% delir sistemati!at f% &alucinaii de alt tip dec"t vi!uale #ratament a9 Civastigmina 8do!a !ilnic de ,-$' mg9 este medicaia de prima alegere% b9 Donepe!ilul 8do!a !ilnic de +-$. mg9 poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere, atunci c"nd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse%

Demena fronto-temporal Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal0 #ulburarea de comportament0 - debut insidios i progresie lentG - pierdere precoce (n evoluie a respectului de sine 8negli area igienei personale etc%9G - pierdere precoce (n evoluie a comportamentului normal (n societate 8pierderea tactului social,

infraciuni9 - rigiditate mintala, inflexibilitateG - &iperoralitate 8modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc%9G - comportament stereotip i perseverent 8plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme, c"ntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru (mbrcat, folosire a toaletei etc%9G - tulburare de atenie, impulsivitateG - lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contienti!rii bolii% #ulburarea afectiv0 - depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidale, delir 8precoce i trectoare9G - ipo&ondrie, preocupri somatice bi!are 8precoce i trectoare9G - indiferena emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatieiG #ulburarea de limba 0 - reducere progresiva a limba ului spontan i a vocabularului 8HeconomieI (n exprimare, lipsa de spontaneitate9G - stereotipii verbale 8repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fra!e sau locuiuni9G - mutism 8in stadiul tardiv9% Drientarea spaiala i praxia sunt conservate% #ratament a9 in&ibitorii de colinestera!e nu i-au dovedit eficiena (n demena fronto-temporal b9 antidepresivele, in special in&ibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai (n demena fronto-temporal