Nefropatii interstiiale.

Infeciile tractului urinar

Nefropatii interstiiale
Definiie

NI sunt afeciuni renale n care leziunile dominante sunt situate n interstiiul renal la care se asociaz ulterior modificri tubulare, cu pstrarea integritii glomerulare i a vascularizaiei intrarenale.
Clasificare evolutiv

- NI acute - NI cronice

Nefropatii interstiiale acute (NIA)

Definiia NIA
Sunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichi normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale), afectarea iniial fiind cea interstiial.

Epidemiologia NIA
Incidena NIA este n cretere n ultimii ani, datorit n special expunerii la un numr tot mai mare de substane nefrotoxice (medicamente, substane toxice industriale), NIA reprezenta una din cauzele de injurie renal acut (IRA), de obicei reversibil. La pacienii cu IRA de etiologie incert supui biopsiei renale proporia NIA este de 15% . NIA se ntlneste la orice vrst, cu o prevalen maxim n decada de vrst 50 60 ani.

Etiologia NIA
n ordinea frecvenei: hipersensibilitate la medicamente infecii - pielonefrita acut (agent infecios identificat n interstiiul renal) - infecie sistemic bacterian, viral, parazitar, fungic boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, rejet acut de gref renal, sindrom Sjogren sarcoidoz cauze necunoscute (NIA idiopatic)

Patogenia NIA
imuna
- dup expunere la medicamente (NIA postmedicamentoas) - boli imunologice (NIA imunologice) - infecii sistemice

Infecioasa
- pielonefrita bacterian acut.

Diagnosticul NIA
injurie renal acut (IRA) oliguric sau cu diurez pstrat; triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu debut brusc se ntlnete la 1/3 din NIA postmedicamentoas; eventual durere lombar bilateral (distensia capsulei renale datorit edemului interstiial); sediment urinar activ: leucociturie, cilindri leucocitari, eventual bacteriurie (n NIA infecioase)

Biopsia renala in NIA

considerat standardul de aur pentru diagnosticul NIA, este rar utilizat Indicaiile punciei biopsie renal la pacienii cu IRA cauzata probabil de NIA :

- NIA postmedicamentoas cert cu IRA uoar la care dup 10 zile de la ntreruperea medicamentului incriminat evoluia este nefavorabil (agravarea IRA); - la toi pacienii cu NIA postmedicamentoas i IRA care necesit hemodializ acut, pentru excluderea altor cauze de IRA i aprecierea evoluiei pe termen lung.

Aspect histopatologic in NIA

infiltrat inflamator interstiial din PMN (mai numeroase n NIA infecioase), limfocite, eozinofile ( n NIA post-medicamentoase) plasmocite ; afectarea tubular este frecvent i de intensitate variabil; lipsesc fibroza interstiial i atrofiile tubulare; leziunile glomerulare i vasculare renale sunt absente (cu excepia colagenozelor i vasculitelor).

Forme etiologice de NIA

NIA medicamentoase NIA infectioase NIA imunologice NIA idiopatica

NIA medicamentoase
Clasa de medicamente Antibiotice i chimioterapice antimicrobiene Frecvent utilizate Amoxicilina Oxacilina Cotrimoxazol Cefalosporine Isoniazida Rifampicina Ciprofloxacina Rar utilizate Penicilina Meticilina Carbenicilina Polimixina B Vancomicina

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Diclofenac Ibuprofen Ketoprofen Indometacin Fenilbutazona Piroxicam

Naproxen Acid niflumic Meloxicam Diflunisal Tolmetin

NIA medicamentoase
Diuretice
Furosemid Indapamid Hidroclorotiazida Triamteren

Blocante ale receptorilor H 2 i ale pompei de protoni (gastrice) Diverse

Ranitidina Famotidina Omeprazol Lansoprazol Allopurinol Metil dopa Fenobarbital Azatioprina Carbamazepina Diltiazem

Cimetidina

Captopril Clofibrat Fenofibrat Saruri de aur Warfarina Propranolol

Diagnosticul NIA medicamentoase (1)

IRA asimptomatica (retenie azotata la pacienii cu IRA cu diurez pstrat) sau IRA cu simptome nespecifice (oligurie, astenie fizic, grea, vrsturi). triada clasic de diagnostic clinic al NIA: febr, erupie maculo-papular pe trunchi i zona proximal a extremitilor, artralgii cu debut brusc, doar la o treime din pacienii context clinic evocator (de obicei dup administrarea recent timp de 3 pn la 21 de zile a unui medicament care s-a dovedit c poate produce NIA).

Examenul sumar de urin evideniaz: leucociturie asociat cu cilindri leucocitari hematurie inferioar leucocituriei, proteinurie redus (tubular), eozinofilurie (nespecific, ntlnit i n prostatite, carcinom vezical etc). Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu predominana beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare). n ser cresc: - numrul de eozinofile, nivelul Ig E - produii de retenie azotat (ureea, creatinina i acidul uric).

Diagnosticul NIA medicamentoase (2)

Diagnosticul NIA medicamentoase (3)

Ecografia renal nu ofer date imagistice specifice NIA, dar permite excluderea cauzelor obstructive de IRA. Sunt evideniai rinichi de dimensiuni normale sau crescute, cu ecogenitate crescut, tergerea delimitrii dintre cortical i medular Scintigrama renal cu galium 67 permite diferenierea NIA (rinichii capteaz radiotrasorul) de necroza tubular acut (absena captrii galium 67 la nivel renal). Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul

NIA infecioas
Pielonefrita acut (PNA) NIA secundar unei infecii sistemice

Pielonefrita acut (PNA)

Definiie: nefropatie acut caracterizat printr-o infecie a esutului interstiial i a bazinetului renal.
Clasificarea PNA n funcie de prezena factorilor favorizani: PNA necomplicat (fr factori favorizani prezeni); PNA complicat cu factori favorizani

Factorii favorizanti ai ITU (1)

litiaza renal i vezical refluxul vezico-ureteral, manevre instrumentale ale tractului urinar (sondaj uretral, examinri endoscopice) obstrucia supra/subvezical anomalii intrarenale congenitate (polichistoza renal) sau dobandite (nefropatii interstiiale, necroza papilar) diabetul zaharat sarcina imunosupresie (neoplazii, boal cronic de rinichi) sexul feminin vrste extreme (copii / vrstnici).

Locali (reno-urinari)

Generali (extraurinari)

Simptomatologia PNA
debut brusc n ore pn la 1-2 zile; sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee, mialgii, artralgii, vertij, grea, vrsturi); dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mai rar, colicative; sindrom cistitic (arsuri micionale, polakiurie, disurie, urini tulburi) ;

Examenul obiectiv in PNA

la palpare: - sensibilitate la nivelul lombelor, - puncte ureterale dureroase, - punctele costo-musculare i costo-vertebrale dureroase; la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;

manifestri cardiovasculare: tahicardie concordant cu febra, TA normal sau uor sczut; semne de deshidratare (induse de febr): limb uscat, pliu cutanat persistent.

Formele PNA
Seroas Apostematoas un proces acut purulent cu formarea de multiple pustule (aposteme), in special n cortex Carbuncul renal proces purulent limitat, care se formeaz pe o arie limitat n cortexul renal, caracterizat prin asocierea ischemiei, necrozei i puroi. Abces renal apare n caz de proces inflamator sever n parenchimul renal, cu destrucia ulterioar a acestuia, n confluerea apostemelor, sau destrucia carbuncului renal.

PNA. Diagnostic diferenial

pancreatita acut colecistita acut apendicita acut salpingita acut prostatita acut diverse infecii acute la vrstnici

PNA. Diagnostic
Hemoleucograma Leucocitoz cu devierea formulei leucocitare n stnga VSH crescut

PNA. Diagnostic
Examenul sumar de urin:
Leucociturie mai mult de 6 n c/v Proteinurie de obicei fals, din cauza degradrii leucocitelor, sau tubular, cauzat de tubulopatie; nu depete 1gr/24h, mai frecvent de la 0,033 pn la 1,0. Eritrociturie n uropatii obstructive. Piurie leucociturie + bacteriurie n caz de contaminare a urinii cu eliminri din organele genitale se determin leucocite n grupuri, epiteliu plat i mucoziti n cantiti mari.

PNA. Diagnostic
Examenul biochimic al sngelui:
Azotemia (creterea ureei, creatininei, acidului uric n ser) nu este un semn predictiv al insuficienei renale, din cauza caracterului focal al inflamaiei, ea poate fi semnificativ n caz de obstrucie total a tractului urinar superior cu concrement sau n caz de interesarea n proces acut al rinichiului contralateral.

PNA. Diagnostic
Urocultura se determin cretere de colonii, dar pe fon de antibioticoterapie urina poate fi steril. Testul Neciporenco:
Leucocite pn la 4000 n ml urin Eritrocite pn la 2000 n ml de urin Cilindri pn la 20 n ml de urin

PNA. Diagnostic
USG rinichi rinichi mrii n volum, cu ecogenitate sporit din contul parenchimului renal Dilatarea moderat a sinusului renal n caz de formare a abcesului se vizualizeaz o formaiune cu capsul hiperecogen cu contur neregulat, cu nivel de lichid

PNA. Diagnostic
Urografia intravenoas. Pielografia retrograd reflux din calicele superior.

Nefroscintigrafia izotopic pacientei P. 52 ani, care a suportat pielonefrit purulent

29

PNA. Complicaii
Insuficien renal cronic Insuficien renal acut Papilita necrotic Paranefrita Urosepsis Litiaza renal

PNA. Evoluie
1. vindecare 2. cronicizare 3. n caz de proces unilateral purulent ratatinare cu pierderea funciei

Pielonefrita cronic
Definiie inflamaie cronic de cauz infecioas a interstiiului renal i a sistemului pielocaliceal. Etiologia vezi PNA

PNC. Patogenie
Dereglarea urodinamicii normale favorizeaz apariia procesului inflamator prin infectarea urinii stagnate. Creterea presiunii n sistemul pielo-caliceal duce la compresia venelor fornicale cu ruperea lor, ceea ce favorizeaz trecerea nemijlocit a infeciei din bazinet n microcirculaia renal, ducnd la infectare hematogen secundar a cortexului i interstiiului renal.

PNC. Patogenie
Cauz frecvent a PNC neobstructive este refluxul vezico-ureteral, care cu timpul duce la ratatinarea rinichiului. Dac n rinichiul ratatinat predomin scleroza perivascular, apare tabloul de HTA progresiv, care este mai puin evident n caz de scleroz periglomerular i peritubular.

PNC. Anatomie patologic

Microscopic infiltraie limfohistiocitar, scleroza i fibroza stromei, vaselor preponderent arteriole Tubii renali atrofici, nlocuii cu esut conjunctiv Glomerulii nu se modific Bazinete scleroza mucoasei cu metaplazia epiteliului de tranziie n epiteliu plat.

PNC. Anatomie patologic

Stratul medular foliculi limfoizi, infiltrate inflamatorii (limfocite, histiocite, celule plasmatice), scleroza i atrofia tubular, scleroza vaselor. Stratul cortical scleroz periglomerular, scleroza vaselor, uneori abcese incapsulate.

PNC. Anatomie patologic

Macroscopic se determin cicatrici multiple Rinichi micorai n volum Bazinete dilatate Calice deformate Stratul cortical subiat, neregulat

PNC. Clinica
PNC poate aprea ca rezultat al PNA, sau ca maladie independent. Clinica PNC n acutizare Sindromul urinar: leucociturie, bacteriurie Sindrom infecios: Stare de ru general Paliditate, astenie, fatigabilitate Periodic febr 37-38 C

PNC. Clinica
Sindromul algic durere de intensitate medie, necolicativ , n regiunea lombar (jen lombar), de partea afectat. Nicturie

n remisiune maladia nu are manifestri clinice.

PNC. Tipurile evolutive

Latent Hipertensiv Remisiune Anemic Azotemic Asimptomatic

PNC. Diagnostic diferenial

Glomerulonefrita cronic Glomeruloscleroza diabetic Hipertensiunea arterial Tuberculoza renal

PNC. Diagnostic pozitiv

Examen de urin:
osmolaritate urinar sczut leucociturie, piurie cilindri leucocitari hematurie microscopic bacteriurie

Examen biochimic:
diselectrolitemie acidoz azotemie

PNC. Diagnostic pozitiv

Explorarea funcional renal:
RFG sczut Natriurez majorat prob de concentrare deficitar, Proba Zimniki

Hematologic:
anemie moderat, leucocitoz VSH crescut

Radiologic:
rinichi mici asimetrici contur neregulat indice parenchimatos redus deformri caliceale inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi

Explorri izotopice + sonografia:

PNC. Evoluie
Rinichi ratatinat secundar Pionefroz PNC bilateral evolueaz n insuficien renal cronic ca rezultat al pierderii progresive a funciei renale.

PNC. Profilaxia
Sanarea focarelor cronice de infecie Igiena intim riguroas Consum de lichide n cantiti suficiente Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la necesitate) Lenjerie intim comod Profilaxia constipaiilor Folosirea spunurilor cu pH neutru n toaleta organelor genitale Dup act sexual e necesar golirea vezicii urinare cu toaleta ulterioar a organelor genitale Schimbarea frecvent a absorbantelor n mensis

Nefrita tubulo-interstiial
Afectare tubulo-interstiial de tip inflamator, caracterizat prin dereglarea funciei de concentrare i uneori de filtrare a rinichilor. Pot fi modificri glomerulare, dar poart (de obicei) un caracter secundar.

NTI. Cauze
1. medicamente
AINS Chimioterapice Preparatele medicinii tradiionale (plante chineze) Imunodepresante (tacrolimus, ciclosporina) Antibiotice Preparate de litiu Sulfasalazina, mesalazina

NTI. Cauze
2. factorii de mediu

Cadmiu Plumb Radiaia ionizant Hiperuricemia Embolia arterelor intrarenale cu cristale de colesterol
LES Sarcoidoza Sindromul Sjgren Infecia HBV i HCV

3. dereglri metabolice

4. maladii de sistem

NTI. Cauze
5. infecii i invazii
bacteriene virale parazitare.

6. tumori/boli hematologice
Siclemia Mielomul multiplu Boala lanurilor uoare Maladii limfoproliferative

7. ereditare
Nefrita tubulo-interstiial ereditar cu cardiomegalie

NTI. Patogenie
Vulnerabilitatea structurilor renale tubulo-interstiiale are loc n principal din cauza alimentrii sangvine modeste a acestei regiuni, care este asociat cu un risc mare de ischemizare cu progresia ulterioar a fibrozei. Mecanismul de baz n caz de afectare renal provocat de AINS const n insuficiena sistemului vaso-dilatator renal local (micorarea nivelului prostaglandinelor renale, din cauza inhibiiei lor) n formarea nefritei analgezice un rol important are doza sumar a preparatului i durata utilizrii, care uneori depete 20-30 ani.

NTI. Diagnostic
Hemoleucograma: anemie, dac e de etiologie medicamentoas se determin eozinofilie. Examenul sumar de urin: hipostenurie, reacie bazic, eritrociturie, leucociturie steril, proteinurie tubular. Examenul biochimic al sngelui: hipercreatininemie, hiperkaliemie, hiperuricemie Test Zimniki: hipostenurie, predominarea diurezei nocturne asupra celei diurne.

NTI. Diagnostic
USG rinichi: rinichi mrii n volum, edemaiai (n faza acut) sau micorai n dimensiuni, contur neregulat, chisturi, calcinate (n NTI cronice) CT renal: denot dimensiunile rinichilor, dimensiunile chisturilor, grosimea stratului cortical.

Tratamentul NTI cronice este preponderent etiologic

Tratamentul ITU. Principii

Regimul, dieta Tratamentul etiologic (antibacterial) Dezintoxicare Antiagregani Spasmolitice Fitoterapie Tratament balneo-sanatorial.

Tratamentul ITU.
Regim n dependen de starea pacientului i activitatea procesului. n acutizare regim la pat. Dieta n lipsa complicaiilor (HTA, IRC) este fiziologic.

Tratamentul ITU. Antibioticoterapie

Recomandrile asociaiei europene a urologilor.
Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic sntoase n perioada premenopauzal (cure scurte per os): Fosfomicina trometamol (Monural 3gr o dat) Nitrofurantoine (furadonina 50mg 4 ori n zi, 7 zile) Tratament alternativ fluorchinolone 3 zile:
Norfloxacina (nolicin 400 mg 2 ori n zi) Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori n zi) Ofloxacina (Ofloxin 200 mg 2 ori n zi) Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori n zi)

n caz de rezisten locala la E.coli Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg 2 ori n zi.

Tratamentul ITU. Antibioticoterapie

n alegerea medicamnetului antiinfeciostrebuie respectate cteva principii: s posede un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin; s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi; s nu precipite n urin, indiferent de pH; s fie bine tolerat; s produc ct mai puin rezisten microbian.

Tratamentul ITU. PNC evoluie uoar sau medie, necomplicat.

Durata tratamentului 7-14 zile Fluorchinolone per os
Ciprofloxacina 500 mg 2 ori n zi Levofloxacina 500 mg 1 dat n zi

Cefalosporine gen.III
Ceftibuten 400 mg 1 dat n zi

Tratament alternativ i/m Aminoglicozide: gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi

PNC necomplicat, evoluie grav.

Durata tratamentului 14 zile, i/m Florchinolone
Ciprofloxacina 500 mg 2ori n zi Levofloxacina 500-750 mg 1 dat n zi

Cefalosporine gen. III:

Ceftriaxon 1-2gr 1 dat n zi Ceftazidim 1-2gr 1 dat n zi (n caz de prezena Pseudomonas aeruginosa 1-2gr 3 ori n zi)

Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori n zi Aminoglicozide: Gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi Carbapeneme: Ertapenem 1gr n zi, Imipenem 500 mg 3 ori n zi, Meropenem 1 gr 3 ori n zi.

Bacteriuria asimptomatic
Durata tratamentului 5 zile Norfloxacina 400 mg 2 ori n zi Furaghin 100 mg 3 ori n zi Furazidin 50 mg 3 ori n zi

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice i cistitelor necomplicate la gravide

Nitrofurantoin 100 mg, fiecare 12 ore, 3-5 zile, nu se utilizeaz n caz de insuficiena G-6-FDH Amoxicilina 500 mg fiecare 8 ore, 3-5 zile Co-amoxiclav 500 mg 2 ori n zi, 3-5 zile N.B. Amoxicilina nu se recomand pentru tratamentul empiric a pielonefritei.

Tratamentul PNA la gravide

1. 2. 3. 4. Ceftriaxon 12 gr i/v sau i/m fiecare 24 ore Cefepim 1gr i/v fiecare 12 ore Imipenem/cilastatina 500 mg i/v fiecare 6 ore Ampicilina+gentamicina 2 gr i/v fiecare 6 ore + 35 mg/kg/zi i/v n 3 doze diferite.

Criteriile eficacitii tratamentului antibacterial

Precoce (48-72 ore): dinamic pozitiv scderea febrei, intoxicaiei, ameliorarea funciei renale, urina steril peste 3-4 zile. Tardive (14-30 zile): dinamic stabil lipsa recidivelor febrile timp de 2 sptmni dup tratament antibacterial, uroculturi negative dup 7 zile de la tratament cu antibiotice. Finale (1-3 luni): lipsa recidivelor dup 12 sptmni de tratament antibacterial.

ITU: tratament de dezintoxicare

Rehidratare oral Ap plat Suc de afine, cpuni Rehidron n caz de deshidratare Terapia infuzional 500ml 1 litru Soluie fiziologic, soluie Glucoz .a. Enterosorbeni Polifepan 1 ling 3ori n zi Crbune activat pn la 15 past. pe zi Enteros - gel 1 ling de 3 ori n zi.

Tratamentul ITU
Antiagregani Acid acetilsalicilic 75-125mg n zi, 7-14 zile Pentoxifilina 100mg de 3 ori n zi, 7-14 zile Dipiridamol 75mg de 3 ori n zi, 20 zile Spasmolitice n dureri lombare, dereglare a urodinamicii Drotaverin 2% 2ml de 3 ori n zi, i.m, 7-14 zile Papaverin 2% 2ml de 2 ori n zi, i.m, 7-14 zile

ITU. Fitoterapie

Suplimentar la tratamentul de baz: Kanefron 2 past. 3 ori n zi, 1 lun Ciston - 2 past. 3 ori n zi, 1 lun ilintong 3 past. 3 ori n zi, 2 luni
Fructe (afine, cpuni, mce) Ptrunjel (iarba, semine, rdcini) Struguri Frunze de mure

ITU. Tratament balneo-sanatorial

Este indicat n caz de remisie clinic i de laborator ndelungat, cu funcie renal pstrat i fr hipertensiune arterial sever (Cahul, Truscave, Karlovy Vary).

Fii sntoi!