EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL LA

PERSOANELE DE VRSTA

A III-A CU AFECIUNI REUMATISMALE

Reumatologia este o ramur a medicinei interne. Noiunea de reumatism deriv de la grecescul rheumamatismos, care nseamn acurge (manifestrile articulare au caracter fluxionar.)Bolile reumatice se caracterizeaz n principal, prin leziuni inflamatoare saudegenerative ale esuturilor conjunctive ale articulaiilor sau ale esuturilor periarticulare.Aceste boli au etiologie variata i evoluie cronic. Din punct de vedere clinic i terapeutic, bolile reumatice se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli.Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind, n mare msur, remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitatea prematur a bolnavului. Factorii implicai n perturbarea funcionalitii sistemului osteoarticular - mbtrnirea fiziologic a sistemului osteoarticular - microleziuni ale ntregului aparat de susinere, uzuri cartilaginoase, precipitaii calcice, fisuri tendinoase, deteriorri capsulo-ligamentare - involuia biologic a esuturilor de natur conjunctiv a aparatului locomotor - perturbri n secreia hormonului somatotrop (STH) - mbrnirea lichidului sinovial i a membranei sinoviale - mbtrnirea cartilajului articular - traumatismele repetate - obezitatea i sedentarismul - factorii de mediu i condiiile de via - factorii careniali - factorii genetici

Particularitile bolilor reumatismale - mbtrnirea osteoarticular este un proces insidios, precoce, ireversibil supus factorilor de mediu, care ar putea fi ntrziat printr-o supraveghere adecvat - funcionarea articular determin deteriorri capsuloligamentare, genernd modificri ale funciei articulare i determinnd crearea condiiei de artroz - mbtrnirea osoas este de tip calitativ i cantitativ, astfel ncepnd din decada a II-a, volumul osos ncepe s scad - la sexul masculin, involuia osoas se face lent i regulat, ajungnd la 80 de ani cu o pierdere de 27% din cantitatea de esut osos de la 20 de ani - la femei, involuia se realizeaz n trei etape, astfel ntre 20-50 ani, pierderea este asemntoare cu cea observat la brbai, ntre 55-65 ani prezint o diminuare osoas rapid, iar dup 65 ani, ritmul pierderii osoase este lent. La 90 ani, aproximativ 42% din capitalul osos prezent la 20 de ani este pierdut - studiul calitativ al mbtrnirii osoase a artat c posibilitile de construcie i reparaie osoas sunt sczute, suprafeele de resorbie inactive cu dispariia

osteoclastelor se mresc, ca i suprafeele osteoide inactive lipsite de osteoblatii activi scderea, odat cu vrsta, a vscozitii lichidului sinovial (cu rol protector al suprafeelor cartilaginoase), afecteaz lubrefierea suprafeelor articulare , datorit diverselor agresiuni, membrana sinovial prezint o sinovit, mai mult sau mai puin inflamatorie i secretant - mbtrnirea cartilajului articular determin limitarea amplitudinii de micare, deviaii ale coloanei vertebrale, cracmente la nivelul articulaiilor etc. Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe anamnez, examen clinic (inspecie, palpare), evaluare funcional (analitic testing articular i muscular, i global scale i indici specifici articulari sau n funcie de tipul bolii), explorri paraclinice (de laborator i imagistice). Sindromul inflamator este reprezentat de totalitatea perturbrilor biologice ce traduc prezena unei inflamaii n organism. Semnele i simptomele prezente n patologia reumatismal sunt: durerea (dolor) este o acuz subiectiv; important este localizarea, iradierea, caracterul durerii, prezena s n repaus sau nu, influenarea sau nu de medicaie, tumefacia (tumor) este mrirea de volum a articulaiei (edem), senzaia de cldur local (calor) este o senzaie resimit de pacient roeaa tegumentelor supraiacente (rubror), impotena funcional (functiolesa) este efectul celor menionatesau decelat clinic la palpare,anterior.

Anamneza

Vrsta i sexul sunt de o importan deosebit, influennd forma clinic (poliartrita reumatoid a copilului sau spondilita la femei). Antecedentele heredo-colaterale Dei nu ntotdeauna o boal reumatismal este recunoscut ca fiind familial, totui exist o relaie evident n ceea ce privete guta, artrozele i chiar poliartrita. Antecedentele personale n acest sens sunt semnificative infeciile de focar: amigdaliene, nazale, dentare, tulburri de static, manifestri alergice, litiaza renal sau biliar, care pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecioase, instalarea modificrilor degenerative, boala lupic, metastaze osoase, guta etc. Condiiile de via i munc Umezeala, frigul, alimentaia deficitar sau n exces pot individualiza boala reumatismal. Istoricul bolii -primelor simptome de boal i vechimea afeciunii constituie un indiciu preios, chiar dac nu se ncadreaz n tabloul obinuit al afeciunii. Istoricul trebuie s lmureasc asupra modului n care a debutat afeciunea acut, subacut sau cronic. n mod clasic, afeciunile de tip inflamator debuteaz insidios, cu simptome minore i evoluie progresiv.

Examenul general, pe aparate i sisteme -examenul aparatului osteo-articular - paloarea tegumentar ne poate orienta ctre o metastaz osoas, dup cum nodulii subcutanai, periolecranieni, bursita olecranian sau tofii gutoi pot susine diagnosticul de poliartrit sau gut - Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular ;obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc,

Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Cldura local - prin palparea comparat a articulaiilor simetrice. Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan, la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen) Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Deformarea osteo-articular poate fi produs prin distrucii ligamentare, mriri osoase, subluxaii, contracturi musculare. Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. Limitarea micrilor poate s apar prin cauze intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular cu prezena de corpi strini intraarticulari -osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau

bogat exudative) sau prin cauze extraarticulare (scurtri tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare). La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale cracmente sau crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. Crepitaiile fine sunt date de frecarea suprafeelor articulare ce prezint eroziuni superficiale ale cartilajului i esut de granulaie, iar cele groase sunt produse de modificri profunde ale structurii cartilajului.

Metodologia examenului articular: Indiferent de articulaie se va pstra aceeai metodologie - inspecie, palpare, mobilizare activ i pasiv. Inspecia i palparea se fac de obicei concomitent. Bolnavul, aezat n decubit dorsal, este examinat ncepnd cu membrele superioare n mod centripet: mini, coate, umeri, cutia cranian, faa; urmeaz n ordine: articulaiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul lombar, articulaiile sacroiliace, sacrul, coccisul. Membrele inferioare sunt examinate n mod centrifug: old, genunchi, picior.

Investigaii de laborator n snge se determin: - reactanii fazei acute a inflamaiei (VSH, proteina C reactiv,B-2-globulina); - fibrinogenul plasmatic; - complementul seric; - crioglobulinele serice. n bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate fa de componentele ,,self ale organismului. Cei mai studiai sunt anticorpii antinucleari: - anticorpii fa de ADN - sunt markeri pentru LES, mai ales n form activ; - anticorpii antihistone se ntlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos. Factorul reumatoid este o imunoglobulin care se comport ca un anticorp fa de Ig seric. Factorul reumatoid este prezent la bolnavii cu poliartrit reumatoid, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus. Analiza lichidului sinovial (LS) n mod normal, LS este limpede, clar, vscos, de culoare galben-deschis i nu coaguleaz. Modificri ale LS: - lichid tulbure-proces inflamator cu celule sau cu mult fibrin; - lichid de culoare maronie-sinovita vilonodular; - lichid de culoare albicioas - depuneri de apatit sau gut.

Examenul radiologic -reprezint o foarte important metod de diagnostic n patologia osteoarticular. El ofer informaii asupra structurilor osoase, dar i asupra esuturilor moi. Tomografia computerizat -are unele avantaje fa de radiografie, mai ales n ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor. Este util: - n diagnosticarea precoce a suferinelor sacroiliace de tip inflamator, nesesizabile la radiografiile obinuite; - pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale; - pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin herniere discal. Rezonana magnetic nuclear (RMN) -este sensibil n detectarea leziunilor mici ce reflect alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostic n detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare; are valoare n diagnosticarea leziunilor discale i n patologia coloanei vertebrale. Ca i n tomografia computerizat, poate identifica ngrori sinoviale, chiste subcondrale i alte modificri care la RX nu sunt vizibile. Scintigrafia osteoarticular -folosit n prezent este cea cu izotop 99mTc i joac rol n identificarea precoce a unor procese care la RX convenional se observ tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vascular, distrofia simpatic reflex, tumorile scheletice. Artroscopia i biopsia sinovial Artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale. Articulaia cea mai frecvent explorat artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostic a artroscopiei este mai ales n cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales cnd se suspecteaz o etiologie tuberculoas sau fungic. Ea se practic n timpul artroscopiei, prin intervenii chirurgicale sau cu un ac special.

Evaluarea clinico-funcional :Teste/indici Menton - stern - pacientul din ortostatism sau aezat, execut flexia capului, pn atinge cu mentonul sternul Occiput - perete- din ortostatism, cu clcile, fesele i spatele lipite de perete, se msoar distana dintre occiput i perete, care n mod normal este egal cu 0 Tragus acromion- din ortostatism sau aezat, se execut nclinarea lateral a capului (nu prin ridicarea umrului) Distana deget sol- const n msurarea distanei dintre medius i suprafaa de sprijin, n flexia maxim a trunchiului, care n mod normal este egal cu 0

Distana deget - linia interacrticular a genunchiului- indic amplitudinea nclinaiei laterale a coloanei vertebrale dorsolombare - din ortostatism, subiectul se nclin lateral, strict n plan frontal i se msoar distana dintre medius i interlinia articulaiei genunchiului Semnul Ott-pacientul in ortostatism,se msoar de la apofiza spinoas T1 in jos o distan de 30 cm.n flexia maxim a trunchiului aceast distan crete la 33-33,5 cm. Testul Schober - - se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre spinele iliace postero-superioare (de obicei coincide cu apofiza spinoas L5). Se msoar apoi n sens cranial o distan de 10 cm, subiectul aflndu-se n ortostatism. n flexia maxim a trunchiului, cu genunchii extini, aceast distan devine, n mod normal, de 14, 5 15 cm. Dac la apofiza spinoas L5 msurm n sus o distan de 15 cm, ea se va mri la 21 cm n flexia maxim a trunchiului Testul Stibor. - const n msurarea distanei dintre C7-S1, care devine mai mare cu 10 cm n flexia maxim a trunchiului

Indicaii metodice pentru conceperea unui program de tratament - contientizarea meninerii aliniamentului corect al corpului; - exerciiile vor fi selecionate n funcie de stadiul evolutiv al afeciunii, gradul de deficit funcional i vrsta pacientului; - este necesar folosirea unei baze mari de susinere n timpul execuiei exerciiilor, pentru a evita eventualele dezechilibre; - dozarea exerciiilor se face n funcie de posibilitile pacientului, progresiv; - micrile s fie executate cu amplitudine maxim corespunztoare posibilitilor individuale, fr a suprasolicita articulaiile i pn la apariia durerii; - exerciiile de respiraie se vor executa lent i profund, pentru a influena favorabil organismul; - contientizarea exerciiilor de respiraie pe timpii respiratori