Simptome gastrointestinale

Conf Dr D Isacoff

2013

 Durerea abdominala Modificarea apetit si/sau scaderea ponderala Plenitudine postprandiala sau satietate precoce, sau ambele Greata si/sau varsaturi Pirozis si/sau regurgitatii acide Sialoreea Disfagie Tulburari de defecatie (diareea, constipatia, incontinenta de fecale) Balonarea sau distensia vizibila sau ambele Hemoragia (hematemeza, melena, rectoragii) Icter Urina hipercroma, scaune decolorate Prurit Letargie; Febra

Anamneza gastrointestinala Simptome majore

Scaderea apetit si modificarea greutatii corporale

Pierderea apetitului (anorexia) si G = simptome gastrointestinale importante. Prezenta anorexiei +G va ridica suspiciunea de cancer, dar pot apare in depresie si alte afectiuni. Combinatia G + apetit crescut sugereaza malabsorptia substantelor nutritive sau stare hipermetabolica (ex tirotoxicoza). Importanta documentarea cand au inceput simptomele si cate Kg s-au pierdut in aceasta perioada. Boala hepatica poate produce uneori perturbarea gustului. Aceasta poate determina fumatorii cu hepatita acuta si icter sa abandoneze fumatul.

Satietatea precoce si plenitudinea postprandiala

Incapacitatea de a termina o masa (satietatea precoce) poate fi un simptom al bolilor gastrice, inclusiv cancerul gastric si ulcerul peptic. Resimtirea unei plenitudini neadecvate dupa masa poate fi un simptom al bolii functionale gastrointestinale.

Greata si varsaturile
Greata = senzatia de voma. Exista mai multe cauze posibile
Infectii gastrointestinale (intoxicatii alimentare cu Staphylococcus aureus) sau obstructia IS. La pacientii cu simptome cronice, sarcina si medicamente (ex digoxin, opiacee, agonisti ai dopaminei, chimioterapice) vor fi excluse intotdeauna. In tractul gastrointestinal, ulcerul peptic cu obstructie antrala, tulburari motorii (ex. gastropareza diabeticilor sau postchirurgie gastrica), boala hepatobiliara acuta si alcoolismul = cauze importante. Varsaturile pshogenice, dezordini ale mancatului (bulimia) si mai rar, hipertensiunea intracraniana trebuie considerate la pactientii cu greata si varsaturi cronice.

Greata si varsaturile
Momentul aparitiei varsaturilor poate ajuta: Varsaturi tardive cu >1h dupa masa este tipica obstructiei gastrice sau gastroparezei Varsaturi matinale inainte de micul dejun sunt caracteristice sarcinii, alcoolism si hipertensiunii intracraniene. Intereseaza continutul varsaturii (ex bila indica o conexiune deschisa intre duoden si stomac, alimente ingerate anterior sugereaza obstructia gastrica, sangele sugereaza ulceratia).

Perforarea esofagiana emetogena

(sindromul Boerhaave)
Istoric de chefuri cu alcool, ingestie excesiva si rapida de alimente sau ambele Varsaturi violente sau eructatii urmate de durere brusca in torace sau abdomen, odinofagie, dispne, febra, soc, profounda toxicitate sistemica, emfizem subcutanat, abdomen rigid, tahipnee Leucocitoza, hiperamilazemie salivara Rx torace: largirea mediastinului, emfizem mediastinal, revarsat pleural (adesea tardiv) Demonstrarea rupturii esofag inferior prin esofagografie cu substanta de contrast hidrosolubila sau CT scan; endoscopia nu are rol

Herman Boerhaave

1724: Baronul Jan von Wassenaer amiral olandez

Sindrom Boerhaave

Emfizem subcutanat la baza gatului si disecarea de-a lungul muschiului pectoral

Sindromul Boerhaave
One of the few causes in medicine of hydrophobia Diagnostic diferential
Infarctul miocardic, pericardita Embolismul pulmonar, abcesul pulmonar Disectia de aorta Ruptura de viscer Pancreatita acuta Soc de alte cauze Ingestia caustica, esofagita medicamentoasa Perforatia instrumentala a esofag

Pseudo-ocluzia colonica acuta (Sindrom Ogilvie)

Frecvent intalnita la varstnici spitalizati Asociata cu istoric de traumatism, fracturi, boala cardiaca, infectie, folosirea de opioizi, antidepresive, anticolinergice Frecvent detectat ca abdomen destins, timpanic; Rx abdominal: dilatarea colonica (cec > 10 cm), cateva nivele hidro-aerice, o tranzitie graduala la colabarea colon, aer si scaun prezente in rect. Poate mima ocluzia; obstructia va fi evaluata radiologic folosind clisma cu diatrizoate (Hypaque) Febra, sensibilitate abdominala marcata, leucocitoza si acidoza pot fi prezente in cazurile avansate cu iminenta de perforare.

Sindromul Ogilvie
Diagnostic diferential Obstructia mecanica Megacolon toxic Pseudo-obstructia intestinala cronica

Sindromul Ogilvie

Pirozis si regurgitatia acida

Pirozis = prezenta unei durerei sub forma de arsura sau
discomfort in zona retrosternala. Tipic, pirozis iradiaza in gat si apare post-prandial sau este agravata prin aplecare, decubit dorsal. Antacidele pot ameliora durerea, cel putin tranzitor. Simptomul este datorat regurgitarii continut gastric in esofag. Continutul gastric de obicei este acid, ocazional refluxul alcalin poate induce probleme similare. Regurgitatia acida poate fi asociata cu RGE pacientul avand continut acid in gura. Acest simptom sugereaza foarte puternic ca a aparut refluxul. La pacientii cu BRGE, muschiul SEI se relaxeaza inadecvat. Simptomele de reflux sunt agravate de alcool, ciocolata, cafeina, grasimi, teofilina, BCC si anticolinergice, care scad presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI).

Disfagia
Disfagia = dificultatea de a inghiti. Poate apare la solide sau lichide. Importanta este diferentierea deglutitiei dureroase (odinofagia) de dificultatea efectiva. Odinofagia apare in orice proces inflamator sever care incrimineaza esofagul. Cauzele: esofagita infectioasa (e.x. Candida, herpes simplex), ulceratia peptica a esofag, lezarea caustica a esofagului sau perforatia esofagiana

Disfagia
Daca pacientul descrie dificultatea de a initia deglutitia, regurgitatia de lichide in nas sau tuse cand incearca sa inghita cauza disfagiei este in faringe (disfagia faringiana). Cauze de disfagie faringiana: boli neurologice (ex. boala neuron motor rezultata din paralizie bulbara sau pseudobulbara.

Cauze de disfagie Obstructia mecanica

Intrinseca (in esofag) Esofagita de reflux cu strictura Carcinom al esofag sau cardiei gastrice Membrana faringiana sau esofagiana Punga faringiana Inel Schatzki (esofag inferior) Corp strain Extrinseca Gusa cu extensie retrosternala Tumori mediastinale, Carcinom bronsic, Compresia vasculara (rar)

Inel Schatzki

Spasmul esofagian difuz

Presiune inalta coordonata de activitatea musculara esofagiana

Disfagia lusoria

Amprenta in diagonala pe peretele esofagian la nivelul T3 si T4 produsa de artera subclavie dreapta aberanta (lusorian artery) pe sub esofag din arcul aortic catre umarul drept. Disfagia asociata se numeste disfagia lusoria

Ce se observa?

Cauze de disfagie
Tulburari de motilitate neuromusculara (anamneza: solide si lichide la fel de dificil, simptome intermitente) Acalazia Spasmul esofagian difuz Sclerodermia Disfagie faringiana (aspiratie, regurgitare lichide in nas) Disfunctia cricofaringiana diverticul-Zenker Boli neurologice :
Paralizia bulbara sau pseudobulbara, Miastenia gravis, Polimiozita Distrofia miotonica

Acalazia

Esofagografia cu BaSO4: esofag dilatat cu substanta de contrast care trece lent in stomac prin deschideri intermitente ale sfincterului. Esofag distal este ingustat si asemanator ciocului de pasare.

Productia de gaz
Tractul gastrointestinal contine <200 mL gaz; zilnic expulzie in medie 600700 mL dupa consum dieta standardizata + 200 g fasole. In medie, barbatul sanatos are flatus de 14 ori/zi, in special dupa mese. >25 flatus/zi este considerat normal. Ingestia de carbohidrati neabsorbabili ca lactuloza dubleaza frecventa flatulentei. Gazele majore in flatus: azot, oxigen, CO2, hidrogen si metan. Gazele produse prin fermentatia bacteriana colonica a alimentelor si glicoproteinelor endogene reprezinta 74% din flatus.

Productia de gaz
Mirosul flatus se coreleaza cu concentratia hidrogen sulfurat; Alte gaze care contin sulf in flatus: metanethiol si dimethyl sulfide Varsta, sexul si capacitatile de producere a metanului ale florei nu afecteaza frecventa flatus desi barbatii produc flatus mai aromatic decat femeile.

 Eructatia = expulzia retrograda pe gura de gaz esofagian sau gastric Regurgitatia involuntara post-prandial este produsa de eliberarea aerului inghitit dupa distensia gastrica si poate fi exacerbata de alimente care reduc tonusul sfincter esofagian inferior. Sindromul Magenblase (gastric blubble) = plenitudine epigastrica si balonare ameliorate de eructatie. Prin studii manometrice ale eructatiei s-a demonstrat scaderea tonusului SEI urmata de relaxarea SES. Flatulenta = eliberarea volitionala sau involuntara de gaz pe anus.

 Manometric: contractii colonice propagate cu cresterea presiunii rectale si cuplate cu relaxarea precoce a sfincter anal Balonarea = perceperea excesului de gaz retinut in lumenul intestinal. Balonarea este raportata de 15.9% din pac/luna in comparatie cu 21,8% care se plang de durere sau disconfort abdominal. Balonarea este mai frecventa la femei (19.2%) decat la barbati (10.5%), dar a fost raportata mai ra de femei in alte studii. Alte simptome: durere abdominala, halitoza, anorexie, satietate precoce, greata, balonare, borborisme, constipatie.

Simptomele pot rezulta din: Productia in exces de gaz Tranzit anormal al gaz cu generarea de pattern-uri motorii de intarziere Perceperea anormala a cantitatilor normale de gaz in intestin Activitate somatica anormala in peretele abdominal.

Maldigestia carbohidratilor
Maldigestia si malabsorptia carbohidratilor sunt frecvent asociate cu productia de gaz intestinal. Substantele care produc simptome sunt carbohidratii simpli si complecsi si fibrele alimentare. Carbohidratii neabsorbabili sunt vehiculate de colon servind ca substrat pentru bacteriile enterice. Carbohidratii supusi metabolismului bacterian elibereaza hidrogen si acizi grasi cu lant scurt. Flatulenta = simptom initial, cu borborisme si balonare care apar cu grade mai mari de malabsorbtie si durere abdominala si diaree care apar cu nivelul cel mai mare.

Maldigestia carbohidratilor
Maldigestia si malabsorbtia carbohidratilor pot rezulta din: pierderea enzimelor enterocitelor din mucoasa normala intestinala inabilitatea de a transporta un zahar rau absorbabil la o persoana sanatoasa boala organica a mucoasei intestinale ca boala celiaca.

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simple

Cel mai frecvent sindrom de maldigestie a carbohidratilor = intoleranta la lactoza, rezultata din niveluri insuficiente de lactaza, care hidrolizeaza lactoza ingerata in glucoza si galactoza. Deficienta de lactaza este prezenta la 21% din americanii albi, 75% la africani, 51% din hispanici si la 79% din americanii nativi. Absenta lactazei intestinale este rara (majoritatea indivizilor pot tolera mici cantitati de produse lactate)

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simple

Productia crescuta de gaz rezulta din consumul de fructe sau sucuri. Numai 60% din fructoza, zahar din fructe si soft drinks, este absorbit in intestinul uman normal. 37,5 g fructoza pot produce simptome semnificative la unii indivizi Pacientii cu intoleranta la fructoza au flatulenta mai frecvent si produc mai mult hidrogen vs indivizii asimptomatici. Sorbitol, o substanta naturala in fructe si indulcitor artificial in alimentele dietetice, este malabsorbit la 43% din albi si la 55% din non-albi. Intoleranta severa la sorbitol este raportata la 32% din non-albi vs 4% albi. Unii subiecti sunt susceptibili la 5 g sorbitol, in timp ce toti dezvolta simptome severe cu 20 g.

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simple

Consum de ciocolata care contine izomalt produce cresteri mai amri de hidrohen in respiratie decat ciocolata cu sucroza, iar xylitol este malabsorbit in grade variate. 2%4% din sucroza este malabsorbita de persoane sanatoase. Deficienta de sucraza-izomaltaza = afectiune rara care se prezinta cu malabsorbtia carbohidratilor dupa ingestia de sucroza. Simptomele tipic incep in copilarie. Este transmisa in mod autosomal recesiv si rezulta din 1 sau mai multe defecte ale genei sucraza-izomaltaza.

Cauze de balonare
Fermentatie excesiva
Maldigestia lactozei Maldigestia fructozei Colonizarea bacteriana a intestin subtire Sindrom intestin iritabil Balonarea functionala Ingestia de carbohidrati non digestibili (sucraloza) Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire) Folosire excesiva de probiotice

Prost clearance al gaz Medicatii (narcotice) Pseudo - obstructia Sclerodermia Aderente/obstructie mecanica Sindrom intestin iritabil Fundoplicarea

Cauze de balonare

Ingestie crescuta de gaz Inghitire de aer Bauturi carbogazoase Senzatie alterata Hipersensibilitate viscerala/ balonarea functionala Altele Altitudine (ex. zbor)

Alimente care favorizeaza productie semnificativa de gaz

Vegetale Ceapa Fasole Telina Morcovi Varza de Brussels Fructe Stafide Banane Caise Suc de prune Carbohidrati complexe Pretzel Germeni de grau

Cauze de balonare
Fermentatie excesiva
Maldigestia lactozei Maldigestia fructozei Colonizarea bacteriana a intestin subtire Sindrom intestin iritabil Balonarea functionala Ingestia de carbohidrati non digestibili (sucraloza) Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire) Folosire excesiva de probiotice

Prost clearance al gaz Medicatii (narcotice) Pseudo - obstructia Sclerodermia Aderente/obstructie mecanica Sindrom intestin iritabil Fundoplicarea

Eructatia Gastrica si supragastrica

Exista 2 tipuri de eructatie:
gastrica supragastrica

Eructatia gastrica = scaparea de aer intragastric inghitit care intra in esofag in timpul unei relaxari tranzitorii a SEI TLESR sunt declansate de distensia stomacului proximal si permite trecerea aerului din stomac, servind ca mecanism de decompresie gastrica si prevenind trecerea de volume mari de gaz prin pilor in intestin.

Eructatia gastrica
Ajuns in esofag, distensia esofagiana produsa de aerul refluxat initiaza relaxarea reflexa a sfincter esofagian superior prin care aerul poate scapa din esofag. Eructatia gastrica apare de 25-30 ori/zi si sunt fiziologice. Eructatia gastrica este involuntara si controlata total de reflexe.

Eructatia supragastrica
In eructatia supragastrica aerul nu isi are originea in stomac fiind ingerat imediat inainte de a fi eliminat. Eructatiile supragastrice nu sunt un reflex fiind legate de comportamentul uman. Studii cu monitorizare de impedanta simultana cu manometrie cu rezolutie inalta au evidentiat mecanismul. O contractia a diafragmului creaza presiune negativa in cavitatea toracica si esofag, relaxarea ulterioara a SES ducand la intrarea aerului in esofag.

Eructatia supragastrica
Aerul este aspirat in esofag de unde este eliminat imediat in directia pharingelui folosind forta. O minoritate de subiecti cu eructatii supragastrice folosesc tehnica diferita. Injecteaza aeri in esofag printr-o contractie simultana a muschilor bazei limbii si faringelui. Ulterioara expulzie a aerului din esofag in directie retrograda este indusa prin fortare si un mecanism similar ca la pacientii care aplica aspiratia pentru a misca aerul in esofag.

Evaluarea clinica a pacientilor cu eructatii excesive

Anamneza
Frecventa eructatiilor Aparitia eructatiilor in timpul somnului sau alte activitati Efectul stressului Disfagia Simptome de reflux Dispepsia Semne de comorbiditati psihiatrice

Evaluarea clinica a pacientilor cu eructatii excesive

Examenul fizic Exclude alte cauze Examinarea atenta a gatului si abdomen Monitorizarea impedantei esophagiene Eructatia supragastrica cu frecventa mare, inghitirea normala de aer Endoscopie digestiva superioara daca este indicatie

Evaluarea clinica a pacientilor cu aerofagie

Anamneza Balonarea, eructatii, flatulenta, distensie, constipatie, durere abdominala. Absenta varsaturilor Examenul fizic Timpanism crescut al abdomen, zgomote intestinale normale, fara semne de ileus

Evaluarea clinica a pacientilor cu aerofagie

Radiografia abdominala Intestine destinse, volum mare de aer intestinal, absenta nivelelor hidro-aerice Monitorizarea impedantei esophagiene Eructatii gastrice excessive si inghitire aer, fara eructatii supragastrice Endoscopie digestiva superioara daca este indicatie

Simptome gastrointestinale care apar la pacientii cu cancer

Disfagia Anorexia Satietate precoce Greata Varsaturi Durere abdominala Constipatie Diaree Incontinenta fecale Scadere ponderala

Sindroame neurologice paraneoplazice

Sindrom Lambert-Eaton Encefalita limbica Ataxie cerebeloasa subacuta Neuropatie senzitiva Opsomioclonus Encefalomielita Retinopatie Sindrom Stiff-person Dermatomiozita Dismotilitate gastrointestinala

Sindroame dismotilitate gastrointestinala paraneoplazica

Acalazia si alte tipuri de dismotilitate esofagiana Gastropareza Dismotilitate intestinala care include pseudo-ocluzia intestinala cronica Constipatie cu/fara megacolon Dis-sinergia planseului pelvic

Factori care cresc suspiciunea de dismotilitate gastrointestinala paraneoplazica

Debutul rapid al simptom Scadere ponderala semnificativa Fumat sau alta activitate cu risc mare de cancer AHC de cancer Debutul tardiv al simptomului in viata (> 5055 ani), in particular la barbati Prezenta concomitenta a neuropatiei vegetative sau senzitive Prezenta concomitenta de autoanticorpi cu specificitate de organ*
*De ex: glutamic acid decarboxilaza (GAD) 65, antigen celula insulara 512 (IA-2), celula parietala gastrica muschi striat, peroxidaza tiroidiana si anticorpi anti-tiroglobulina.

Diareea
Diareea poate fi definita prin mai multe cai. Pacientii pot descrie scaune frecvente (>3/zi) sau se plang de modificarea consistentei scaunelor, care devin moi/pastoase sau apoase. Unii pacienti au mici cantitati de scaun format >3/zi din cauza unei dorinte crescute de a avea defecatie. Scaunele nu sunt moi si volumul nu este crescut. Aceasta nu este adevarata diaree. Poate apare din cauza unei patologii rectale, golirea incompleta a rectului sau tulburari psihologice care duc la interes crescut in defecatie.

Diareea
Anamneza in diaree: este important sa se determine daca a aparut acut sau este cronica. Diareea acuta este mai evident sa fie de natura infectioasa, iar diareea cronica are un numar mare de cauze. Clinic, diareea poate fi impartita intr-un numar de diferite grupuri in functie de mecanismul fiziopatologic.

Diareea
Durata diareei este frecvent folosita drept cheie a cauzei de diaree. Diareea acuta tipic este datorata infectiilor care au o evolutie de ~ 1 saptamana. Majoritatea cazurilor sunt autolimitate sau usor tratate cu antibiotice. Diareea persistenta (>2 saptamani) ridica posibilitatea infectiei cu protozoare. O durata de 4 saptamani pentru diagnosticul diareei cronice. Desi unele infectii, ca cele datorate Clostridium difficile, Aeromonas sau Yersinia, pot dura >4 saptamani, majoritatea pacientilor cu diaree cronica vor fi gasiti cu o cauza neinfectioasa a diareei.

Fiziopatologie
Consistenta fecalelor este legata de raportul capacitatii mentinerii solidelor insolubile in apa scaunului ca cele derivate din fibre dietei sau peretii celulelor bacteriene si cantitatea totala de apa prezenta. Astfel, consistenta scaunului poate fi legata de excesul de apa in fecale sau de capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale. Ultima situatie este ilustrata de pacientii cu steatoree care au redusa capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale si astfel pot avea scaune moi. Pentru majoritatea celorlalti indivizi cantitatea de apa care ramane in lumen este determinantul cheie al consistentei fecalelor.

1 Diareea secretorie
Este evidenta daca diareea este cu volum mare (frecvent >1L/zi) si persista cand pacientul posteste; nu contine puroi sau sange si scaunele nu sunt excesiv de grasoase. Diareea secretorie apare cand secretia neta in colon sau intestin subtire depaseste absorptia; unele cauze includ infectii (E. coli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus), hormoni (ex. Tumora secretanta de VIP, sindrom ZollingerEllison, sindrom carcinoid) si adenom villos.

2 Diareea osmotica
Este caracterizata prin disparitie cu post si prin scaune cu volum mare legate de ingestia de alimente. Diareea osmotica apare datorita excesului de substante osmotic active; cauze: intoleranta la lactoza (deficienta de dizaharidaza), antacide cu Mg sau chirurgie gastrica.

Motilitate intestinala anormala

3 Motilitatea intestinala anormala (ex. tirotoxicoza, sindromul de intestin subtire) poate induce diaree.

4 Diareea exudativa
Diareea exudativa apare cand exista inflamatia colonului. Tipic: scaune cu volum mic, dar frecvente care se pot asocia cu sange sau mucus (e.x. boala inflamatorie intestinala, cancerul de colon).

5 Malabsorptia
Malabsorptia substantelor nutritive poate conduce la steatoree. Scaunele sunt grasoase, decolorate, extrem de mirositoare, plutesc in toaleta. Steatoreea este definita ca prezenta > 7 g grasimi in scaunul colectat in 24-h.

Diareea acuta
Febra, scaune cu sange frecvente, durere abdominala severa, deshidratare, fara ameliorare dupa 34 zile de tratament initial suportiv = caractere ingrijoratoare Sigmoidoscopia si biopsia sunt indicate la pacientii cu scaune dizenterice cu sange si tenesme care dureaza >3-4 zile. EDS si biopsia sunt indicate la pacientii cu diaree persistenta si dovada malabsorbtiei Coproculturile ajuta la identificarea Salmonella,Shigella si Campylobacter, dar rar aduc informatii utile daca diareea apare la 23 zile de la spitalizare. Caracterele clinice ale shigelloze, salmonellozei si ale colitei cu Campylobacter (diaree, tenesme, febra, crampe abdominale) adesea se suprapun. Considera infectia cu Clostridium difficile dupa antibioterapie recenta si mai indepartata (in 3 luni) si daca diareea apare in timpul spitalizarii.

Diareea acuta
Factorii de risc pentru infectia cu C difficile includ varsta >65, insuficienta renala, imunosupresia, L >20.000/L. Considera E coli O157:H7 enterohemoragic la pacientii cu diaree cu sange, durere abdominala, subfebra, in special daca se dezvolta uremie sau anemie microangiopatica; daca este suspectata, antibioticele trebuie prevenite. Giardiaza este cel mai bine diagnosticata dolosind enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) din scaun impotriva antigenelor Giardia > 10% din pacientii care au diareea calatorilor pot dezvolta sindrom de colon iritabil postinfectios.

Cauze majore de diaree acuta

Infectii virale Infectii bacteriene Infectii parazitare Legate de medicatii
Laxative Antibiotice Antacide AINS Suplimente nutritive Altele (colchicina, saruri de Au, etc)

Legate de alimente
Alergii (moluste) Aditive (sulfiti) Sorbitol Intoleranta la carbohidrati

Debut brusc al bolii cronice Boala inflamatorie intestinala Boala celiaca Sindrom intestin iritabil

Mecanismele majore ale diareei

Secretie de mucoasa crescuta Activitate absorbtiva si digestiva epiteliala alterata Permeabilitate crescuta a barierei epiteliale Suprafata absorbtiva scazuta Motilitate alterata Osmolaritate intraluminala crescuta

Diareea cronica
Descrierea cea mai buna ca pasaje frecvente de scaune lichidiene pentru >1 luna. Pacientii confunda incontinenta de fecale cu diareea si putini considera pasaje frecvente de scaune formate ca fiind diaree. Pentru scopuri clinice trebuie diferentiata diareea cronica de diareea din sindr colon iritabil cu diaree in care durerea abdominala este proeminenta.

Fiziopatologie
Diareea este datorata exces de apa in scaun din cauza reducerii absorbtiei lichide din lumen sau secretia de lichid in lumen este crescuta. Acestea pot apare din cauza:
Toxine, hormoni, neuromediatori, acizi biliari, citokine care afecteaza direct absorbtia mucoasei Motilitatii intestinale rapide Reducerii suprafetei absorbtive sau bypassed Substantelor rau absorbabile ingerate si mentinerii apei osmotic in lumen.

Caractere clinice
Diareea = simptom Diareea cronica este mai rara. Alte simptome pot fi prezente: G, semne de malnutritie, crampe, sangerare, incontinenta de fecale, durere abdominala. Pacientii nu recunosc severitatea diareei. Multi vad numarul de scaune/zi, coexistenta senzatiei imperioase de defecatie sau incontinenta, sau intensitatea crampelor ca masuri cheie. Cercetatorii considera greutatea scaunului ( > 200 g/24 h) ca fiind critica uneori chiar este pentru ca G scaun >1000 g poate fi asociata cu deshidratare si depletie de electroliti.

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturi

Oportunist bacterian indus de antibiotic: Clostridium difficile Sugerat de: diaree cu istoric recent de antibioterapie, leucocitoza Confirmat de: toxina C. difficile in scaun Gastroenterita virala: Rotavirus Sugerata de: diaree la copii <5 ani, simptomele se remit intr-o saptamana Virus Norwalk Sugerat de: diaree la copii si adulti, simptomele se remit in 2 saptamani

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturi

Intoxicatii alimentare sau toxine: Staphylococcus aureus Sugerat de: consum mese dubioase, perioada de incubatie <6 h, varsaturi abundente Confirmat prin: izolarea Staph. aureus din examinarea alimentelor suspecte Bacillus cereus Sugerat de: mancat orez dubios, perioada de incubatie <6 h, varsaturi abundente Confirmat prin: microscopia si culturi scaun

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturi

Vibrio para hemolyticus
Sugerat de: alimente marine dubioase, perioada de incubatie 1672h Confirmat prin: microscopia si culturi scaun

Clostridium perfringens
Sugerat prin: consum mese dubioase, perioada de incubatie 816 h, crampe abdominale, putine varsaturi Confirmat prin: izolarea microorganism din fecale sau alimente suspecte

Botulism
Sugerat de: consum alimente conservate dubioase, perioada de incubatie 1836 h, dar poate varia de la 4 h la 8 zile. Crampe abdominale, gura uscata, diplopie, paralizie progresiva Confirmare prin: toxina C. botulinum in ser sau fecale. Izolarea toxinei C. botulinum din alimentul suspectat

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturi

Salmonella typhimurium Sugerata de: consum carne dubioasa, oua, pasari. Febra (cu bradicardie relativa), cefalee, tuse uscata Confirmata prin: microscopia si culturi scaun

Diaree recurenta cu sange mucus

Boala Crohn
Sugerata de: diaree cronica cu durere abdominala, scadere ponderala, tumora sau plenitudine flancu drept, ulcere bucale Confirmata de: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata skip lesions, semnul coardei (in cazuri avansate)

Colita ulcerativa
Sugerata de: crampe in amdomen inferior, urgenta de defecatie, diaree severa, febra in atacul acut. HLG: L Confirmata prin: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata pierderea haustratiilor, edem al mucoasei, ulceratii

Diaree recurenta cu sange mucus

Carcinomul colonic
Sugerat de: alternanta diaree si constipatie Confirmat prin: irigografie care arata defect de umplere, colonoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna

Carcinomul colorectal
Sugerat prin: senzatie de evacuare incompleta. Confirmat prin: sigmoidoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna, irigografia arata defect de umplere.

Boala diverticulara sau diverticulita

Sugerata de: pacient de varsta medie sau varstnic, diareea, durere fosa iliaca stanga, tumora abdominala si rectala Confirmat prin: irigografia arata umplerea diverticuli, colonoscopia evidentiaza focare inflamatorii.

Diaree acuta cu sange mucus dizenterie

Dizenteria bacilara Shigella Sugerata prin: sange si mucus, febra, durere abdominala Confirmata prin: microscopia scaun evidentiaza hematii, puroi, microorganismul Enterita cu Campylobacter Sugerata de: asocierea cu durere abdominala severa Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen Escherichia coli enteroinvaziv Sugerata de: febra, diareea apoasa Confirmata prin: microscopia si culturi ale microorganism din scaun

Diaree acuta cu sange mucus dizenterie

E coli tip 0157 enterohemoragic Sugerata de: diaree cu sange sindrom hemolitic uremic (SHU) Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen Dizenteria amebica cu Entameba histolytica Sugerata de: disconfort abdominal, flatulenta, diaree apoasa cu scaune frecvente si cu sange Confirmata de: microscopia scaun si culturi germen Primul episod al diareei recurente cu sange bloody flux Sugerata de: fara caractere specifice Confirmata de: irigografie si colonoscopie care arata cauza cronica dupa episodul acut.

Diaree apoasa
Diareea calatorilor Sugerata de: calatorie recenta, fara ingestie de apa sau alimente contaminate Confirmata de: remiterea rapida sau raspunsul la ciprofloxacina E coli enterotoxigenic (cel mai frecvent) Sugerat de: perioada de incubatie 1272 h in relatie cu contact cu altii cu manifestari similare Confirmat de: microscopie si culturi scaun

Diaree apoasa
Vibrio cholera Sugerat de: perioada de incubatie de la cateva ore la 5 zile, diaree apoasa profuza, febra, varsaturi Confirmata de: microscopie si culturi din scaun Rotavirus Sugerat de: diaree la copii <5 ani, simptomele se remit intr-o saptamana Virus Norwalk Sugerat de: diaree la copii mari si adulti, simptomele se remit in 2 saptamani

Diaree recurenta fara sange in scaune, fara febra

Sindromul de intestin iritabil Sugerata de: absenta scaderii ponderale, diaree intermitenta, durewre ameliorata de defecatie, distensie abdominala, mucus dara fara sange in scaun Confirmat prin: colonoscopie si irigografie normale Infectia cu HIV Sugerata de: G, alta infectie cu oportunisti, adenopatii, sarcom Kaposi Confirmat prin: serologie HIV, microscopie si culturi scaun demonstreaza Cryptosporidium, microsporidia, Isospora belli, enteropatie, etc.

Diaree recurenta fara sange in scaune, fara febra

Malabsorptia datorata bolii celiace, intoleranta la lactoza, boala pancreatica, boala Whipple Sugerata prin: scaune decolorate, voluminoase, pierdere ponderala, semne ale deficientelor nutritionale Confirmata prin: screening pentru boala celiaca, biopsia intestin subtire; sau test toleranta la lactoza; biopsia intestinala evidentiaza macrofage spumoase care contin glicoproteina pozitiva la periodic acid Schiff (PAS) in boala Whipple

Diaree recurenta fara sange in scaune, fara febra

Indusa medicamentos
Sugerata de: istoric folosire abuz de laxative, alcaline cu Mg, antibiotice, hipotensive, alcool Confirmata prin: rezolutia dupa intreruperea medicamentului

Impactul fecal cu overflow

Sugerat de: pacient varstnic si fecale dure la TR Confirmat de: radiografia abdominala poate evidentia impactarea. Raspuns la supozitoare sau indepartarea fecalomului.

Neuropatia vegetativa diabetica

Sugerata de: diaree intermitenta, hipotensiune posturala, impotenta, retentie de urina, istoric de diabet Confirmata prin: TA clino si ortostatism, pierderea variatiei beat-tobeat in timpul respiratiei profunde lente

Diaree recurenta fara sange in scaune, fara febra

Tirotoxicoza Sugerata de: intoleranta la caldura, tremor, nervozitate, palpitatii, defecatii frecvente, gusa Confirmata de: TSH, FT4 sau FT3 Sindromul carcinoid Sugerat de: flushing facial wheezing, durere abdominala Confirmat prin: 24h a 5-HIAA urinar

Modificarea habitat colonului

Carcinom colonic
Sugerat de: alternanta diaree cu constipatie, anemie sau G Confirmat de: colonoscopie cu biopsie, irigografie

Modificarea dietei
Sugerata prin: istoric de fibrelor in dieta, ingestie lichide Confirmata prin: endoscopie normala si raspuns la schimbarea dietei

Indusa medicamentos
Sugerata de: droguri constipante (opioizi, hipotensoare, aluminiu, etc.), dependenta de purgative Confirmata prin: endoscopie normala si raspunsul la intreruperea medicament suspect

Malabsorbtia

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala.

1. Boli in care digestia alterata intraluminala este dominanta Boli pancreatice Boala hepatobiliara Malabsorbtia postgastrectomie

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala

2. Boli in care sunt dominante alterarea digestiei de mucoasa, captarea si transportul Sprue celiac Sprue refractor Boli imunoproliferative ale IS si limfom Sprue tropical gastroenterita eozinofilica Mastocitoza sistemica Enterita de iradiere Amiloidoza Boala Whipple Boala Crohn Abetalipoproteinemia Infectii parazitare Intoleranta la carbohidrati

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala

3. Boli si sindroame in care opereaza alterarea digestiei intraluminale si a functiei mucoasei colonizarea bacteriana a intestin sindromul de intestin scurt Gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison) 4. Boli sau sindroame in care domina alterarea transportului postmucosal Limfangiectazia intestinala primara Limfangiectazia intestinala secundara

Constipatia

Constipatia: Definitie
Definitia constipatiei este variata la persoane si trebuie intrebate ce inteleg prin Eu sunt constipat. Majoritatea persoanelor descriu o percepere a dificultatii defecatiei sau disconfort legat de motilitatea colonului. Termeni frecventi folositi:
Defecatie cu efort (scremut) (52%) Scaune tari (44%), Incapacitatea de a avea tranzit (34%).

Subtipuri clinice si cauze

Pacientii pot avea: Tranzit normal, dar raporteaza scaune tari sau dificil de evacuat. Tranzit colonic lent si raporteaza o frecventa redusa sau chiar absenta senzatiei de defecatie. Incoordonarea rectului, anus si planseului pelvic cu simptome ale efort, evacuare incompleta si nevoia de digitatie anala sau vaginala pentru a goli rectul.

Subtipuri clinice de constipatie

Secundara unei cauze organice colonice sau obstructia iesirii: debut recent sau prezenta simptomelor de alarma indica nevoia de a exclude tumori sau leziuni stenotice ale colon prin endoscopie sau radiologie Obstruction iesirii: Oricare afectiune anala dureroasa (fisura anala, herpes) sau cancer anal pot produce dificultate la defecatie Sindromul colon iritabil: Considerat cand coexista cu balonare si durere la o persoana tanara Constipatie cu dilatarea colon: Cauzele includ megacolon sau megarectum idiopatic, boala Hirschprung sau pseudo-obstructia cronica.

Subtipuri clinice de constipatie

Constipatia severa cu diametrul normal al colonului: constipatie cronica, adesea asociata cu tranzit colonic lent si apare cel mai frecvent la femei tinere la varsta reproducerii. Constipatia indusa medicamentos Constipatia secundara bolilor sistemice coexistente

Boli sistemice care produc constipatie

Metabolice/endocrine:
Diabet constipatie usoara, dar frecventa. Hipotiroidia Hipercalcemia Hipokalemia Sarcina Porfiria Feocromocitom Glucagonom

Boli sistemice care produc constipatie

Boli ale SNC: Scleroza multipla, boala Parkinson, AVC Boli ale sistem nervos periferic: boala Hirschsprung, neurofibromatoza, lezarea nervi periferici Transectia aport parasimpatic in nervii sacrali in rect sau coada de cal (injuria coloanei lombosacrate, meningomielocel, anestezia spinala joasa) produc dilatarea colon, tonus rectal redus si diminuarea senzatiei. Constipatia poate apare in leziuni medulare inalte, dar reflexele colon tind sa fie intacte si defecatia poate fi declansata prin digitatia canalului anal. Neuropatia vegetativa Pseudo-obstructia intestinala cronica

Boli sistemice care produc constipatie

Boli ale colagen vascular:
Sclerodermia Amyloidosis Dermatomiozita

Miopatii primare
Distrofia miotonica

Constipatia indusa de medicamente

Analgezice: OPIACEE Anticolinergice: Antispastice, antidepresante (triciclice), antipsihotice, antiparkinsoniene Agenti care contin cation: Fe, Al, Ca, Ba, bismut Altele: Antihipertensive, blocante ganglionare, alcaloizi vinca, anticonvulsivante, blocante canale de calciu

Constipatia: Definitie
3 scaune/saptamana. Criteriile Roma incorporeaza multiple simptome ale constipatiei, dintre care frecventa scaunelor este numai unul si necesita prezenta a minim 2 simptome pentru cel putin 25% din timp. Criteriile Roma II includ simptome sugestive de obstructia iesirii (o senzatie de blocaj sau obstructie anorectala si folosirea manevrelor pentru facilitarea defecatiei).

Criteriile Roma III pentru constipatia functionala

Cel putin 2 din urmatoarele 6 trebuie sa fie prezente: Fortare la cel putin 25% din defecatii Scaune tari sau scibale in cel putin 25% din defecatii Sensatie de evacuare incompleta pentru cel putin 25% din defecatii Senzatia de obstructie/blocaj anorectal pentru cel putin 25% din defecatii Manevre manuale pentru a facilita cel putin 25% din defecatii (ex. evacuarea digitala, suport al planseului pelvian) <3 defecatii/saptamana

Factori de risc
Factorii de risc pentru constipatie includ: Sex feminin Varsta advansata Etnia Nivel mic educatie si salarizare Activitate fizica redusa Alti factori de risc:
Folosirea de medicamente Boli medicale Dieta si stilul de viata

Fiziologia defecatiei
In timpul scremutului Relaxarea muschi puborectal cu coborarea planseului pelvin si cresterea unghiului anorectal, relaxarea sfincter anal intern

Muschiul pubo-rectal

Unghiul ano-rectal

Coborarea planseului pelvin

Criteriile Roma III pentru dezordinile constipatiei functionale

Pacientul trebuie sa intruneasca criteriile diagnostice pentru constipatia functionala. In timpul incercarilor repetate de defecatie, pacientul trebuie sa aiba cel putin 2 din urmatoarele: Dovada evacuarii alterate bazata pe testul expulziei balon sau imagistica Contractia neadecvata a muschilor planseului pelvin (sfincter anal sau muschiul puborectal) sau relaxarea < 20% a presiunii bazale a sfincter in repaus prin manometrie, imagistica, sau EMG Forte propulsive inadecvate evaluate prin manometrie sau imagistic

Dezvoltarea rectocelului
Rectocel = bombarea sau deplasarea rect printr-un defect al peretelui anterior al rectului

Levator plate Rect

Vagin Perineal body

Sept recto-vaginal

Rectocel

Slabirea planseului pelvin face elevator plate mai vertical, diminuarea corp perineal, care favorizeaza formarea rectocel. Laxitatea planseului pelvin favorizeaza si prolapsul mucoasei rectale.

Constipatia: Anamneza

Trebuie obtinute: Durata simptomelor Frecventa scaunelor Simptomele asociate: disconfort si distensie abdominala Evaluarea consistentei si marimii scaunelor si gradul de efort/scremut in timpul defecatiei. Prezenta simptomelor si semnelor de alarma: G, rectoragii, modificarea calibrului scaunelor, durerea abdominala severa, AHC de cancer colon

Constipatia: Anamneza
Simptome de lunga durata refractare la masurile conservative sugereaza o tulburare functionala colo-rectala duration In contrast, constipatia nou instalata indica boala structurala. In acest caz este necesara evaluarea pacientului pentru prezenta unei boli structurale.

Constipatia: Anamneza
Trebuie obtinuta anamneza alimentatiei. Evaluarea cantitatii de fibre si lichide consumate. Multi pacienti sar peste micul dejun si aceasta practica poate exacerba constipatia, deoarece cresterea cea mai mare a motilitatii colonului este dupa micul dejun. Desi cafeaua (150 mg cafeina) stimuleaza motilitatea colonului, ingestia unei mese are efect mai mare.

Constipatia: Anamneza
Trebuie cunoscute APP Interventiile obstetricale si chirurgicale au importanta particulara. Tulburarile neurologice pot explica unele cauze de constipatie Evaluarea atenta a medicatiilor, inclusiv folosirea de laxative si medicamente din plante, frecventa administrarii lor.

Constipatia: Anamneza
Anamneza sociala aduce informatii utile Informatii asupra comportamentului: la pacientii BII, frecventa abuz sexual este crescuta vs persoanele sanatoase. La pacienti cu dis-sinergie:
22% au raportat abuz sexual 32% istoric de abuz fizic

Constipatia: Anamneza
Disfunctia colonica afecteaza viata sexuala la 56% si viata sociala la 76%. Prezenta manifestarilor depresiei ca:
insomnia lipsa energiei pierderea interes pentru viata pierderea increderii lipsa oricarei sperante.

Examenul fizic
Aspectul general sau vocea pot sugera diagnosticul clinic de hipotiroidism, parkinsonism sau depresia. Ex fizic general va exclude boli majore ale SNC in special leziuni spinale. Daca boala spinala este suspectata trebuie examinate dermatoamele sacrate pentru pierderea sensibilitatii. Abdomenul examinat pentru distensie, fecale dure pot fi palpate in colon, tumora inflamatorie sau neoplazica. Daca abdomenul pare destins, cu pacientul in decubit dorsal, o mana este trecuta sub coloana lombara pentru a exclude lordoza lombara drept cauza de balonare.

Examenul fizic
TR este foarte important in evaluarea unui pacient cu constipatie cu pacientul asezat in decubit lateral stang. Sunt excluse afectiuni dureroase perianale si boli ale mucoasei rectale. Inspectia perineului in repaus si in efort de defecatie. Normal, perineul coboara intre 1 si 4 cm in timpul scremutului.
Coborarea perineului cu pacient in decubit lateral stang sub planul tuberozitatii ischiene (>4 cm) sugereaza coborarea excesiva a perineului si indica sindromul de perineu descendent. Absenta coborarii poate indica incapacitatea relaxarii

muschilor pelvisului in timpul defecatiei.

Examenul fizic
Pacientii cu sindrom de perineu descendent au effort excesiv si obtin evacuarea incompleta din cauza absentei cresterii unghiului anorectal. Laxitatea excesiva sau coborarea perineului rezulta din nasteri sau fortare excesiva. Eventual, coborarea excesiva a perineului poate rezulta din injuria nervilor sacrati, reducerea senzatiei rectale si in final incontinenta resultind din denervare. Prolapsul rectal poate fi detectat cand pacientul este pus sa se screama.

Examenul fizic
Zona perianala va fi examina pentru:
cicatrici fistule fisuri si hemoroizi externi.

Examenul digital va fi efectuat pentru evaluarea pacientului pentru

fercalom strictura anala tumora rectala.

Sfincter anal slab poate sugera

traumatism anterior al sfincterului anal boala neurologica care afecteaza functia sfincterului.

Chei clinice in tulburari ale evacuarii

Fortarea prelungita pentru eliminarea scaunului Adoptarea de posturi neobisnuite pe scaunul de toaleta pentru a facilita expulzia scaunului. Suport al perineului, digitatia rectului, aplicarea de presiune pe peretele posterior al vaginei pentru a facilita golirea rectului Incapacitatea de a elimina lichidul de clisma Constipatia dupa colectomie subtotala pentru constipatie

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (2)

Examinarea rectala (cu pacientul in decubit lateral stang) Inspectia
Anus tras anterior in timpul incercarilor de a simula scremutul in timpul defecatiei Linia anala coboara <1 cm sau >4 cm (sau peste tuberozitatile ischiene) in timpul incercarilor de a stimula scremutul la defecatie Perineul bombeaza in timpul scremutului; mucoasa rectala cu prolaps partial prin canalul anal

Palparea
Tonus sfincter anal crescut in repaus care exclude intrarea cu usurinta a degetului examinator in absenta unei afectiuni perianale dureroase ca fisura anala.

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (3)

Presiunea sfincter anal in timpul strangerii voluntare numai minim mai mare decat tonusul anal de repaus Perineul si degetul examinator coboara <1 cm sau >4 cm in timpul simularii defecatiei fortate Muschiul puborectal sensibil la palpare prin peretele rectal posterior sau palparea reproduce durerea Prolaps al mucoasei palpabil in timpul fortarii/scremut Defect in peretele anterior al rectului, sugestiv de rectocel

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (4)

Manometria anorectala si expulzia balon
(cu pacient in decubit lateral stang)

Tonus mediu al sfincter anal in repaus >80 cm H2O(>59 mmHg) Presiunea sfincter anal in effort >240 cm H2O (>177 mmHg) Esecul expulziei balon din rect in ciuda adaugarii unei greutati de 200 g la balon

Examenul fizic
Specific, imposibilitatea insertiei deget examinator in canalul anal poate sugera cresterea presiunii sfincter anal, iar sensibilitatea la palparea planseului pelvin sugereaza spasmul planseului pelvin. Gradul coborarii perineului in timpul incercarii de scremut si eliminare a degetului examinatorului este alta cale de evaluare a gradului coborarii perineului. Anamneza atenta si examenul fizic sistematic pot exclude majoritatea cauzelor secundare de constipatie.

Incontinenta de fecale
Definita ca pasaj involuntar de materii fecale prin anus sau incapacitatea de a controla materiile fecale prin anus sau incapacitatea de a controla descarcarea consinutului colonic. Severitatea incontinentei poate varia de la eliminarea ocazionala neintentionata a flatus la scurgerea de materii fecale lichide sau evacuarea completa a continutului colonic. In consecinta, incontinenta de fecale este dificil de caracterizat epidemiologic si fiziopatologic

Incontinenta de fecale
Incontinenta pasiva = eliminarea involuntara de materii fecale sau flatulenta fara constientizare. Acest tip sugereaza lipsa perceperii sau reflexe rectoanale alterate disfunctia sfincterului. Incontinenta silita = eliminarea de materii fecale sau flatus in ciuda incercarilor active de a retine aceste continuturi. Cauzele predominante: intreruperea functiei sfincterului si scaderea capacitatii rectale de a retine scaune.

Incontinenta de fecale
Fecal seepage = scurgerea nedorita de scaune, adesea dupa o contractie a colon, altfel avand continenta si evacuare normala. Rezulta in principal din evacuarea incompleta a scaun sau din senzatie rectala alterata. Functia sfincter si a nerv rusinos sunt intacte.

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)

Structuri anormale anorectale sau ale planseului pelvin Muschiul sfincterului anal: Astenia sfincter, pierderea reflex strangere
Hemoroidectomie Neuropatii Injurie obstetricala

Muschiul puborectal: Unghi anorectal obtuz, astenia sfincter

Imbatranirea Coborare excesiva a perineului, traumatism

Nervul rusinos: astenia sfincter, piererea sensibilitatii, reflexe alterate

Injurie obstetricala sau chirurgicala perineu descendent

Mecanisme, zauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)

Sistemul nervos, maduva spinarii, sistemul nervos vegetativ: Pierderea senibilitatii, reflexe alterate, miopatii secundare, pierderea locatiei
Injuria de la nastere Interventii chirurgicale ale coloanei vertebrale Diabetul zaharat Injurii cerebrale Scleroza multipla Injuria maduvei spinarii AVC

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)

Rectul: Pierderea locatiei, pierderea sensibilitatii, hipersensibilitate
Imbatranirea Boala inflamatorie intestinala Sindromul de intestin iritabil Prolapsul Iradierea

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)

Functie anormala anorectala sau a planseului pelvin Alterarea senzatiei anorectale : Pierderea constientei scaunelor, agnozie rectoanala
Afectiuni ale SNV Boli ale SNC Injurie obstetricala

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)

Fecalomul: Retentia fecalelor cu overflow, senzatie alterata
Defecatie dis-sinergica

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (3)

Alterarea caracteristicilor scaunelor Volum crescut si scaderea consistentei: Diaree si scaune imperioase, transport rapid al scaunelor, locatie neadecvata Medicamente Malabsorbtia saruri biliare Infectia Boala inflamatorie intestinala Sindrom intestin iritabil Laxative Afectiuni metabolice

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (4)

Scaune tari, retentie: Retentia de fecale cu overflow
Medicamente Dis-sinergia

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (5)

Diverse Imobilizare fizica, functia cognitiva: Modificari multifactoriale
Imbatranirea Dementa Disabilitate

Psihoza: Modificari multifactoriale

Placerea de a se murdari cu fecale

Intoleranta alimentara: Diaree, flatulenta

Malabsorbtia fructozei, lactozei, sau sorbitol

Medicamente Anticolinergice (constipatie) Antidepresive (alterarea sensibilitatii, constipatie) Cafeina (relaxarea tonus sfincter) Laxative (diaree) Miorelaxante (relaxarea tonus sfincter)

Frecventa mecanismelor care determina incontinenta de fecale

Disfunctia sfincter anal Neuropatia nerv rusinos Senzatie rectala alterata

Complianta rectala alterata

Alte cauze

Frecventa %

Debutul si evenimentele precipitante Durata si momentul Severitatea Consistenta scaunelor si urgenta rectala Istoric de impactare cu fecale Probleme coexistente (diaree, BII) Medicamente, cafeina, dieta APP: interventie chirurgicala coloana vertebrala, incontinenta urinara, diabet, boli neurologice Subtipuri clinice: incontinenta pasiva sau incontinenta silita sau incontinenta nedorita cu fecale Istoric obstetrical: folosirea forceps, rupturi, prezentarea fatului, reparari

Caracteristici la anamneza ce trebuie cautate la pacientul cu incontinenta de fecale