Ficatul

Asist.Univ.Dr.Mahler Beatrice
Explorarea hepatic
Explorare funcional:
Funcie metabolic
Funcie excretorie
Funcie de detoxifiere

Explorare morfologic:
Puncia-biopsie hepatic / Fibroscan-Fibrotest, FibroMax
Laparoscopia exploratorie

Explorare radio-imagistic:
Ecografia
Tomografia computerizat
Portografia
Rezonana magnetic
Colangio-pancreatografia
Angiografia
Scintigrafia
Radiografia abdominal simpl


Investigarea funciei metabolice
Metabolism protidic:

proteinemia total - sczut n hepatitele acute la 21 zile (timpul de
njumtire al albuminei serice) de la debutul afeciunii n condiiile unei
interesri a peste 75-80% din parenchimul hepatic, n hepatitele cronice
decompensate, ciroze.

aminoacidemie crescuta in hepatita acuta - deficit de captare
hepatocitara al aac absorbiti, deficit de metabolizare hepatica a aac,
mobilizare excesiva a aac din depozite

aminoacidemie scazuta in insuficientele hepatice cronice scaderea
aportului alimentar, scaderea absorbtiei intestinale, epuizarea rezervelor de
aac, sinteza hepatica redusa

imunoelectroforeza proteinelor: cretere uoar a 2 n hepatite alcoolice
(scaderea a proteinelor de faza acuta in insuficientele hepatice severe);
crestere a 2, n hepatitele acute virale i n hepatitele virale acute faza
tardiv i hepatitele cronice.

ELFO
Metabolism protidic:

timpii de coagulare
cresc n insuficienele hepatice acute severe
cresc n hepatopatiile cronice decompensate cu scdere a sintezei proteice;
datorit timpului de njumtire mic,
reprezint markerii modificai cei mai precoce n insuficienele hepatice acute
(se pot decela modificri la 4-5 ore de la debutul acestora)

evaluarea enzimatic hepatic:
dozarea transaminazelor valori peste 50 UI/l se asociaz cu leziune
hepatocitar. Datorit distribuiei pluriorganice a transaminazelor, pentru
a diferenia o afectare hepatic de alte patologii se impune corelarea cu
alte investigaii enzimatice, metabolice, imagistice.
dozarea LDH5 subuniti de tip M sau efectuarea raportului LDH
total/HBDH (hidroxibutiratdehidrogenaza) cu valori peste 1,64 n
afeciuni hepatice.


Investigarea funciei metabolice
Metabolism glucidic:

hepatopatia adipoas nonalcoolic - asociat frecvent cu DZ 2 la pacienii
supraponderali;

Hipoglicemie in insuficientele hepatice severe datorit:
scderii glicogenolizei
scade gluconeogenezei hepatice (numar redus de hepatocite functionale),
scaderii aportului exogen (inapetenta)
reducerea absorbtiei intestinale (staza portala cu edem parietal intestinal);

Hiperglicemie in stadiile incipiente si medii ale insuficientei hepatice:
- scderea tolerantei la glucoz
- intensificarea gluconeogenezei hepatice datorit hipercorticismului, creste nivelul de
cortizol si glucagon prin scaderea inactivarii lor hepatice,
- stimularea glicogenolizei hepatice,
- scderea capacittii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoz plasmatic (scade
glicogenogeneza); distrugerea progresiv a hepatocitelor cu eliberarea de cantitti
importante de glucoz n plasm;
- tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) sau
cu diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor sistemice) la pacienti cu
insuficient hepatic au, printre alte efecte secundare, efect hiperglicemiant.



DIABET ZAHARAT - mecanismul prin care n infecia cronic
hepatic, mai ales n cea cu VHC se produce diabet zaharat nu este
clar precizat, fiind incriminai o serie de factori:

insulinorezistena cu hiperinsulinemie;
disfuncie n secreia de insulin;
steatoz hepatic;
citokine proinflamatorii i inflamatorii;
aciune citotoxic direct a VCH pe celula pancreatic;
aciune indirect prin autoanticorpi pe celula pancreatic;
depuneri de fier (hemocromatoza);
prezena unturilor portocave cu devierea glucozei circulante i
stimularea excesiv a pancreasului endocrin;
diabet iatrogen prin corticoterapie sau abuz de diuretice.

Investigarea funciei metabolice
Metabolism lipidic:
lipidele totale, TG, AGL, colesterol crescute datorit :
scderii captrii la nivel hepatic a componentei chilomicronice,
untrii pasajului hepatic
efectului lipolitic al glucocorticoizilor;
lipidele totale nivel redus in insuficientele hepatice severe cu HTP
si edem parietal intestinal, sdr de colestaza, epuizarea rezervelor
lipidice.

dozarea colesterolului total i a colesterolului esterificat pot fi utile
n explorarea funcional a ficatului, un raport de colesterol
esterificat/colesterol total, sub 0,7 - 0,8 fiind asociat cu insuficien
hepatic;

scderea HDL datorit reducerii funciei de sintez hepatice, cu
cretere a riscului aterogen;

scderea capacitii de eliberare a hepatocitului a TG i AG
sintetizai de novo la nivelul acestuia, cu apariia/accentuarea
steatozei hepatice.
Tulburari de echilibru acido-bazic
Alcaloza - respiratorie hiperventilatie reflexa secundara hipoxiei
(reducerea volumului toracic secundara ascensionarii
hemidiafragmelor)
- metabolica hiperaldosteronism secundar

Acidoza - respiratorie encefalopatie hepatica (efect toxic asupra
centrilor respiratori)
- metabolica acumulare de acid lactic (scade
gluconeogeneza), sdr hepatorenal cu reducerea eliminarii H,
cresterea productiei de corpi cetonici (-oxidare de AGL cu
producere de acetil-CoA care nu intra in ciclul K)
Tulburari de echilibru hidro-
electrolitic
Hiperhidratare normotona
secundara hiperaldosteronismului secundar
Aparitie de ascita/pleurezie/pericardita si edeme secundare
scaderii presiunii coloidosmotice

Na - hipersodemie hiperaldosteronism secundar
- hiposodemie regim hiposodat, diuretice, secretie crescuta de h.
antidiuretic (hiponatremie relativa)

K - hipopotasemia in: alcaloza metabolica severa, hiperaldosteronismul
secundar, administrare de diuretice, scdere a absorbtiei intestinale;
- hiperpotasemie in: acidoza metabolica, insuficienta renala.

Investigarea funciei de excreie
evaluare enzimatic fosfataza alcalina hepatobiliara, 5
Nucleotidaza (5-NT), gamma-glutamiltranspeptidaza
(GGT), leucinaminopeptidaza (LAP);

evaluarea produilor de excreie - BT, BI, BD.

(Lp enzime proteice)

Investigarea funciei de detoxifiere
NH3
- Provine din descompunerea intestinala a uree sub acunea ureazei
bacteriene,
- Provine din dezaminarea bacteriana a aac din proteinele bacteriene,

- are efect toxic, putnd traversa uor bariera hematoencefalic (este liposolubil),
cu apariia encefalopatiei portale, din acest motiv este fie preluat de a. ceto
glutaric (cu transformare n a glutamic si glutamin), fie intr n ciclul hepatic
al ornitinei, avnd ca produs final ureea.

Orice afeciune ce interfer cu procesul de metabolizare al NH3 conduce la
creterea valorii plasmatice a acestuia.

Procesul de epurare sangvin se desfoar politopic, prin urmare, o
disfuncie hepatic nu este neaprat asociat cu o cretere a amoniemiei, cu
toate acestea o cretere a acesteia trebuie s orienteze n primul rnd
procesul diagnostic ctre o cauz hepatic.

Valori normale: 1,9-9,4 mg/dl

Metabolizarea NH3
Detoxifierea amoniacului se realizeaz n:
ficat: prin transformarea amoniacului n uree (ciclul ureogenetic)
musculatura scheletic, SNC: prin fixarea lui pe acidul D-cetoglutaric cu
formarea
de glutamin
rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez urinar

n cazul encefalopatiei hepatice nu se mai realizeaz detoxifierea
amoniacului n ficat (ocolirea acestuia prin circulaia colateral + scderea
funciei ureogenetice), muschi (musculatura scheletic este atrofiat la
cirotici) i rinichi (alcaloza prezent la aceti pacieni determin
intensificarea procesului de amoniogenez urinar)
Sarcina de detoxifiere revine n exclusivitate SNC - mecanismul de detoxifiere
exercit efecte nefavorabile asupra metabolismului celulei nervoase -
nivelului energetic celular scade (ATP) n celula nervoas:

Explorarea morfologic
Puncia-biopsiehepatic este unul dintre cele mai utile mijloace de
diagnostic, cu condiia ca leziunile s fie difuze sau de dimensiuni
suficient de mari pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm)

Etape:
Pregtire psihic a bolnavului
Determinarea timpilor de sngerare i coagulare, evaluarea
trombocitelor
Administrare de vitamin K, CaCl i hemostatic cu 2 zile nainte de
puncie
Clism evacuatorie nainte de puncie
Administrare de antialgic
Dezinfecie local
Anestezie local n planuri anatomice
Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol
automat
Pung cu ghea dup puncie timp de 2 ore i repaus la pat cu
controlul pulsului i TA
Explorarea morfologic
Contraindicaii:
sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombin sub 60%,
trombocite sub 90 000,
ficatul de staz,
suspiciune de chist hidatic sau abces hepatic,
icter de lung durat.
Hemangioame hepatice sau malformaii vasculare

Complicaiile ce pot surveni sunt :
hemoragia prin plaga de puncie,
hemoragia n pleur sau n peritoneu
pleurezia
pneumotorax
peritonita biliar
puncionarea altor organe (colon,rinichi)
puncia alb
ruperea acului de puncie
Populatia mondiala la risc de fibroza hepatica,
ciroza si carcinom hepatocelular (milioane)

0
100
200
300
400
500
600
700
R
e
z
i
s
t
e
n
t
a

l
a
i
n
s
u
l
i
n
a
A
l
c
o
o
l
H
e
p
a
t
i
t
a

B
H
e
p
a
t
i
t
a

C
H
e
m
o
c
r
o
m
a
t
o
z
a
Fibroza extensiva
Prevalenta mondiala a
riscului de fibroza
Calitatea biopsiei hepatice
1,773 biopsii
16% > 25mm
Median 15 mm
Poynard et al, Clin Chem 2004
Progresia fibrozei hepatice

F METAVIR
Durata in ani
Rapida
Intermediara
fibroza lenta
Poynard et al Lancet 1997
Procesul inflamator este
1. neomogen,
2. de intensitati variabile,
3. inconstant in timp,

Bedossa et al, Hepatology 2003
F1
F4
F2
FibroTest F4 F4 F4
Biopsia:
Haptoglobina
Alfa2 Macroglobulina
Apolipoproteina A1
Bilirubina totala
GGT
In Situ In Ser: FibroTest
Fibroza hepatica
Activarea celulelor
Kuppfer
Matrice Fibrozata
Blocarea in matrice
Imbert-Bismut, Lancet 2001
Apo A1
Varsta, sex
Cele mai frecvente cauze de erori
FibroTest ActiTest
Fals pozitive
Hiperbilirubinemie (Gilbert, hemoliza, colestaza
extrahepatica)
hepatite acute (cresterea ALAT, BILIRUBINA)
Scadere HAPTOGLOBINA : hemoliza

Fals negative
Crestere HAPTOGLOBINA : sepsis, inflamatie

FibroMAX
ActiTest
FibroTest SteatoTest
AshTest
NashTest
FibroMAX
FibroMAX
varsta, sex
Haptoglobina
Alfa2Macroglobulin
Apolipoproteina A1
Bilirubina Totala
Gamma GT
Glucoza
ALT
Colesterol
AST
Trigliceride
greutate, talie
Fibroscan(elastografie)
Dispozitiv ultramodern pentru
determinarea gradului de fibroza si
stadializarea hepatopatiei
Portiunea analizata este standardizata de
~2,5cm
Validarea masuratorii se face automat.
Avantaje FibroScan
Stabileste prognostic, indolora, neinvaziva ;
simplitate, rapiditate,
reproductibilitate(monitorizare rezultate
tratament), fara pregatire prealabila
Rezultatul este imediat
Alternativa la PBH
Principiu de functionare: are la baza
rezultatul studiilor histologice- cu cat ficatul
este mai dur cu atat gradul fibrozei este mai
ridicat

Valori Fibroscan
Valori prag
7,1kPa pentru F2
9,5kPa pentru F3
12,5kPa pentru F4
FibroTest sau FibroScan?
FibroMAX- Rezultate
FibroTest FibroScan
Simplicitate markeri serici resultate rapide
Aplicabilitate 95% 80% rata succes
IQR<30%, 10 masuratori,
ascita, necroza acuta
Categorii la risc Gilbert, hemoliza, inflamatie
acuta
Tes adipos, activitate
necroinflamatorie, pliu
toracic spatiu, intercostal
mic
Variabilitate mica (CV<10%) , analizoare
si kituri validate
Cel mai bun spot nu s-a
definit; date intra si inter
observatori f variabile
Acuratete fara fals pozitive la 1000
donori de sange; sensibilitate
mare pt a discrimina intre
F0F1F2; foarte specific
pentru F4
Foarte specific pt F4;
standardizarea
cutoffs;necesita studii pe
donori ; nu poate
discrimina F0F1F2
Valoare
prognostica
Mai buna ca biopsia la 5 ani nedeterminata
Two for thruth?
Concluzii
Alternativa la PBH (imbunatatirea
diagnosticului si atitudinii terapeutice)
Folosire concomitenta a metodelor
serologice si imagistice este foarte utila.
Rezultatul este imediat, fara pregatire
prealabila, indolora.
Stabileste prognosticul, monitorizeaza
rezultatele tratamentului (reproductibilitate
buna)


Explorarea morfologic
Laparoscopia exploratorie este o metod de examinare a suprafeei
ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate faa inferioar i
marginea anterioar.

Este util mai ales n neoplasme, hepatomegalii cu icter, patologii
colecistice sau de ci biliare asociate.

n leziunile circumscrise, laparoscopia permite de asemenea
efectuarea unei biopsii dirijate.
Explorarea radio-imagistic
Ecografia: metoda de screening pentru ficat

Se utilizeaz sonde cu frecven de 3,5-5 MHz;
Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal;
Modul tissue harmonic permite ameliorarea rezoluiei n
profunzime i diminuarea artefactelor.
n mod normal, ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.
Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a
sngelui i vitezele medii de flux.
Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor
sanguine.
Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu
modul Doppler permite aprecierea vascularizaiei intratumorale i o
detectare mai facil a metastazelor hepatice.
Ecografia intraoperatorie
Intervenional: se pot realiza sub ghidaj ecografic puncii bioptice
tumorale, puncii aspirative/drenaj de colecii hepatice, tratament
ecoghidat percutanat n CHH, tumori.
Substane de contrast n ecografie
Microparticulele de gaz cresc reflexia fascicolului de ultrasunete
crete intensitatea semnalului receptat


Se folosesc:
microbule de dioxid de carbon i.v ataate altor componente:
galactoz (Echovist, Levovist)
microsfere de albumin uman (Albunex)
+/- acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue)
ce previn difuzia rapid a aerului n interstiiu (contrastul persist 60
7) i confer stabilitate la variaiile de presiune

Explorarea radio-imagistic
Computertomografia - examinare nativ i cu substan de contrast
iodat administrat IV n faze multiple (timp arterial, venos i
parenchimatos):
- detecia i caracterizarea leziunilor hepatice;
- ghidarea de puncii sau efectuarea de drenaje.

Dezavantajul - metod de evaluare iradiant i necesit n unele tipuri de
patologii administrarea de substan de contrast iodat, cu posibile
reacii alergice (pot fi prevenite dac se efectueaz n prealabil o
desensibilizare a pacientului).

Avantajele fa de ecografie sunt multiple: acurateea diagnostic mai
mare, reproductibilitatea examenului independent de operator,
timpul mai redus necesar examinrii.
Explorarea radio-imagistic
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) permite detecia i
caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice.

Avantaje fa de CT:
- folosirea de contrast paramagnetic, care nu determin reacii
alergice
- contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer care permite
diferenierea nodulilor benigni (conin celule Kupffer, care
capteaz contrastul de tip SPIO small particles iron oxide - i apar
n hiposemnal, la fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni
(nu conin celule Kupffer i vor apare n hipersemnal fa de restul
parenchimului hepatic indemn).

Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de
examinare, de necesitatea unei compliane mari din partea
pacientului (eventual anestezie) i de obligativitatea lipsei
dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip pacemaker.
Tipuri afeciuni hepatice
1. Hepatita viral acut
proteinele totale sunt normale;
albuminele normale spre limita inferioar, dar pot fi i sczute n
funcie de gravitate (au un turn-over de 21 zile, scderea poate fi
mascat de nivelul de albuminele existent n momentul declanrii
bolii);
alfa 1 i alfa 2 globulinele normale;
beta globulinele normale n fereastra imunologic, ulterior crescute
prin IgM (pot migra i n spectrul alfa 2 i n beta, eventual asociate
cu IgA n hepatitele alcoolice);
gamma globuline normale n faza de debut i crescute tardiv, cnd
se face virajul imunologic;
transaminaze , LDH5 crescute;
bilirubin total moderat crescut;
timpi de coagulare modificai n hepatitele acute severe;
Ecografic ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redus;
CT ficat hipodens, neiodofil.

Tipuri afeciuni hepatice
2. Hepatita alcoolic - alcoolul se metabolizeaz la nivel hepatic, sub
aciunea acool dehidrogenazei, rezultnd acetaldehid, cu efect
depolimerizant asupra proteinelor i grsimilor intracelulare,
degradnd grav celula.

Hepatocitul sintetizeaz o glicoprotein hialin hepatic care e
eliberat n circulaie i fa de care apar autoAc;
Ac anti HH la titru sub 1/80 n faza acut i peste 1/500 n faza
cronic;
IgA crescute alcoolul produce vasodilataie enteral, cu creterea
permeabilitii mucoasei, permind accesul Ag la locul de sintez al
IgA din lamina propria i ggl mezenterici;
GOT crescut;
Fosfataza alcalin crescut;
BT crescut peste 15 mg/dl domin icterul colestatic;
TQ prelungit;
Ecografic ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescut n
principal datorit steatozei hepatice;
CT ficat hipodens, cu densiti fluide/parafluide datorit steatozei
hepatice, cu aspect spontan hiperdens al vaselor intrahepatice.
Tipuri afeciuni hepatice
3. Hepatita cronic e o stare de echilibru precar ntre un agresor ce
poate fi infecios sau toxic i procesul de regenerare hepatic.
proteine totale normale;
albumine normale sau sczute;
alfa 1 i alfa 2 globulinele normale;
beta globuline normale sau crescute n cazul unei hepatite cronice
acutizate;
gama globuline crescute cu cretere moderat policlonal n
cirozele de etiologie viral;
transaminaze crescute;
BT crescut;
- se poate vindeca sau trece mai departe spre ciroz
- ecografic ficat cu ecostructura granular, de dimensiuni variabile.
Tipuri afeciuni hepatice
4. Ciroza hepatic - insuficien hepatic cronic creia i corespund:

proteine totale sczute;
albumine sczute prin scderea sintezei sau posibil sechestrare n
lichidul de ascit;
alfa 1 i alfa 2 normale la limita inferioar sau sczute;
beta globuline crescute;
gama globuline cretere moderat sau sever, de obicei policlonal
IgG, IgA, IgM;
Ig crescute catabolism sczut i untarea pasajului hepatic;
Ac antiHH dac ciroza a evoluat din hepatita alcoolic;
AFP peste 20g indic asocierea cu un hepatom;
Transaminaze nu au importan diagnostic datorit echipamentului
enzimatic sczut;
Hiperestrogenism datorit scderii catabolizrii hormonilor n ficat.
S
www.procto.ro
www.procto.ro
www.stemcellclinic.com www.stemcellclinic.com
www.stemcellclinic.com
Modificarile vasculare
Tipuri afeciuni hepatice
Ecografic : ficat cu structur alterat, contur, volum i form
modificate (ecogenitate crescut, contururi boselate, suprafa
nodular, uneori aspect heterogen); v hepatice dislocate, colabate;
semne de HTP.

CT semne variate, fr specificitate:
hepatomegalie ce predomin la nivelul lobului stng sau a lobului
caudat;
contururi hepatice deformate i boselate; incizuri adnci;
plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoz: ficat
hiperdens peste 90UH
benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
semne de hipertensiune portal (HTP).
CT- rol: evidenierea grefrii CHC la nivelul ficatului cirotic.
Nodulii siderotici: hiperdeni spontan, neiodofili.

IRM cea mai sensibil n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni10 mm, cu hiposemnal
accentuat T2.
Noduli de regenerare cu coninut lipomatos (TG): hipersemnal T1
Nodul n hipersemnal T2 ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular.
Fibroza: benzi n hiposemnal T1, hipersemnal T2.
Tipuri afeciuni hepatice
5. Boala autoimun hepatic
afeciune cu caracter inflamator-distructiv ce asociaz tulburri
autoimune complexe cu caracter sistemic i trebuie difereniat de
hepatita cronic postinfecioas ce evolueaz din hepatita viral;
IgM anti muchi neted, celule lupice, factori lupici i RBW fals
pozitiv n forma lupoid;
IgG anti muchi neted n forma nelupoid;
AAA (Ac anti albumin alterat) prezena lor se coreleaz cu
prezena n ficat de leziuni piece meal necrosis, cnd hepatocitele
sintetizeaz o albumin polimerizat, fa de care apar Ac;
CIC se pot identifica folosind testul PEG (polietilen glicol) normal
sub 0,07;
BT crescut;
pancitopenie.
Tipuri afeciuni hepatice
6. Ciroza biliar primitiv

tip particular de ciroz, cu leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice,
fr afectarea cilor biliare extrahepatice;
lipemie crescut la 7-8000 mg/dl;
albuminele normale;
fosfataza alcalin 40 UKA (uniti King Armstrong);
BT crescut (peste 5mg/dl);
transaminaze 150-300;
IgM 1000 mg/dl cu prezena de AMT (Ac antimitocondriali se fixeaz
pe un determinant neenzimatic al cpx ATP-azic de pe membrana
intern mitocondrial, care are o configuraie asemntoare cu
anvelope virale/bacteriene);
Ac antimicrozomali au afinitate pentru TCP;
fraciunea C3 a complementului sczut datorit consumului crescut;
Ac antiduct biliar.
Multumesc!