UNIVERSITATEA DUNAREA DE JOS-GALATI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL
NURSING GENERAL
Sef Lucrr! D"c#"r
PAULA CONSTANTINIDE
EVALUAREA PACIENTULUI
CURS $%
CULEGEREA DATELOR
$& T!'ur! (e !)f"r*+!! ,(#e-
.& M"(/!#0+!/e (e cu/e1ere (#e/"r
A& A)*)e2
3& O45er6+!
Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor subiective i obiective
privind starea de sntate i satisfacerea necesitilor personale ale pacientului
evaluat, att n prezent, ct i anterior momentului evalurii.
Informaiile relevante pentru evaluarea necesitilor de ngrijire ale pacientului
sunt de mai multe tipuri, datele putnd fi descrise n moduri variate, n funcie de:
surs
coninutul calitativ sau temporal al informaiilor
caracterul peren sau trector al acestora.
$& T!'ur! (e !)f"r*+!! ,(#e-
Dup sursa informaiei:
!ate primare "directe#: informaii obinute de la pacient$
!ate secundare "indirecte#: informaii obinute de la anturaj sau din
documente medicale anterioare.
Dup caracterul informaiei coninute:
!ate subiective "simptome#: senzaii i percepii ale pacientului$
!ate obiective "semne#: modificri sesizabile cu ajutorul organelor de sim
de ctre alte persoane "calificate sau din anturaj# i%sau de ctre pacient ori informaii
oferite de e&amene de laborator.
Dup caracterul temporal al informaiei coninute:
!ate actuale "prezente#: informaii valabile n momentul evalurii i potenial
variabile$
!ate anterioare "trecute#: informaii asupra istoricului medical familial i
personal.
Dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei:
!ate stabile "invariabile#: date generale, cu caracter demografic "se&, ras
etc#$
!ate variabile:
- date generale "nume, naionalitate, stare civil, credin religioas etc#
date de e&amen fizic "vrst, tensiune arterial, puls, talie, greutate, t'
C etc#
valori ale diferitelor e&amene de laborator la un moment dat "aspect
electrocardiografic, glicemie, uree, electrolii etc#.
.& M"(/!#0+!/e (e cu/e1ere (#e/"r
Culegerea informaiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaz
prin discuia cu acesta "eventual i cu anturajul su#, prin observare, e&amen fizic,
e&amene de laborator i consultarea documentelor medicale anterioare e&istente.
(rincipalele modaliti de culegere ale informaiilor despre pacient n cursul
procesului de evaluare includ: anamneza i observaia
). Anamneza "istoricul, interviul sau interogarea pacientului#
)namnez reprezint discuia direct cu persoana ngrijit, la care se pot
aduga informaiile oferite suplimentar de ctre aparintori "familie, prieteni# i
datele nscrise n diferite documente medicale anterioare ale pacientului "adeverine
medicale, bilete de ieire din spital, rezultate ale unor e&amene periodice de sntate
sau controale medicale, analize sau alte e&amene de laborator, reete sau prescripii
medicale#$
*. Observaia
+bservaia presupune sesizarea direct a informaiilor despre pacient de ctre
asistenta medical, cu ajutorul propriilor organe de sim, n cursul interviului i
e&amenului fizic.
A& A)*)e2
)namneza reprezint modalitatea direct de culegere a datelor de la pacient,
prin discuia cu acesta.
!iscuia permite cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boal a
persoanei ngrijite, a condiiilor de via i munc a acesteia, a gradului de instrucie,
profilului psi,ic i gradului de realizare i satisfacere a nevoilor fundamentale de
independen i autongrijire ale interlocutorului.
-odul de desfurare i calitatea interviului realizat sunt determinante pentru
calitatea procesului de ngrijire i reprezint adevrata msur a profesionalismului,
e&perienei, personalitii i talentului asistentei medicale.
*una desfurare a interviului necesit ntrunirea anumitor condiii
indispensabile:
)sigurarea unui climat e&tern confortabil i intim pentru pacient n cursul
discuiei$
.arantarea confidenialitii datelor furnizate de pacient$
/ealizarea unei atmosfere psi,ice adecvate, caracterizate de ncrederea i
respectul reciproc pacientasistent, comunicare, ascultare i acceptare a datelor
furnizate, fr o interpretare subiectiv sau partizan a acestora de ctre personalul
medical.
!up prezentarea propriei persoane ctre interlocutor, este recomandabil ca
asistenta s i e&plice pacientului, n termeni simpli i generali:
modalitatea de desfurare ulterioar a discuiei
scopul acesteia
modul n care vor fi folosite datele obinute, n interesul pacientului, pentru
realizarea procesului de ngrijire i a actului medical.
(e toat durata desfurrii discuiei cu pacientul asistenta s consemneze n
scris, sub forma unor notie succinte, informaiile obinute, insistnd asupra
corectitudinii datelor, eventual prin reformularea ntrebrilor.
0u se recomand nscrierea direct a datelor n fia sau foaia de observaie a
pacientului "datorit impresiei nedorite de detaare a asistentei fa de pacient i de
subiectul discuiei ce ar putea fi generat astfel, ct i datorit riscului de fragmentare,
omitere sau apreciere iniial neadecvat a informaiilor obinute#.
1&ist diferite 2modele2 pentru desfurarea interviului, specifice att fiecrei
ri, ct i fiecrui serviciu medical, n funcie de:
tradiiile locale e&istente$
tipul serviciilor medicale oferite$
legislaia e&istent$
cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului serviciului.
Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau maniera de formulare a
ntrebrilor, informaiile care trebuie obinute i consemnate n baza de date vizeaz
aceleai aspecte eseniale.
+binerea acestor informaii, de la pacient, dar i de la anturajul su, reprezint
o adevrat art i reclam, pe lng rigoare profesional i atenie, spirit de
observaie, talent n conducerea discuiei i certe caliti psi,ologice din partea
asistentei medicale.
3n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de vrst, gradul de instrucie
i cultur, de mediul social din care provine i, nu n ultim instan, de contactele
anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri distincte de
interlocutori.
+ prim categorie sunt pacienii pe care trebuie s i facem s ne vorbeasc
prin ntrebri repetate i precis formulate "introvertiii, timizii sau cei lipsii de
abilitatea ori dorina dialogului#.
+ a doua categorie sunt cei pe care trebuie s i lsm s vorbeasc, ei
oferindune singuri, corect i rapid, datele eseniale pe care dorim s le aflm.
4ltima categorie sunt cei pe care trebuie s i oprim politicos din vorbit,
deoarece divag,eaz de la substratul ntrebrilor formulate i nu ne ofer informaiile
relevante de care avem nevoie.
(entru a realiza un interviu reuit cu pacientul asistentei medicale i sunt
necesare o serie de caliti i abiliti practice:
Capacitatea de a a asculta cu atenie i a formula ntrebri adecvate$
Capacitate de a observa, analiza i interpreta datele nregistrate$
(utere de sintez a datelor obinute$
Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a lor ntrun plan de
ngrijire individualizat.
1&ist numeroase modele i g,iduri pentru realizarea interviului cu pacientul.
5iecare dintre acestea are doar o valoare orientativ.
(e msur ce asistenta medical dobndete e&perien este de dorit si
formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil i fle&ibil ca s i permit
obinerea datelor eseniale despre pacient.
M"(e/u/ (e (e5f07urre !)#er6!u/u! cu 'c!e)#u/8 u#!/!2# 9) u)e/e ce)#re
(e )ur5!)1 (!) SUA re ur*0#"re/e e#'e&
1. Aprecierea strii prezente de sntate:
Elementul central al discuiei:
Interviul se va a&a la nceput asupra celor mai ngrijortoare probleme actuale,
din punctul de vedere al pacientului.
ntrebri:
Ce manifestri vau adus la spital%consult6
Ce v supr cel mai mult6
Cnd au aprut aceste simptome6
Ce ai fcut cnd au aprut aceste simptome6
1&ist ceva care s uureze aceste simptome6
Credei c aceste simptome se amelioreaz sau se agraveaz6
Cum v simii acum6
Ce cunoatei despre condiia sau boala dumneavoastr6
Cum procedai acas cnd v este ru6
Cum a sc,imbat boala viaa dumneavoastr6 !e ct timp6
Care sunt factorii care v agraveaz sau v uureaz suferina6
7uai vreun medicament6 Cine vi 8a recomandat6
9untei alergic la ceva "mncruri, medicamente#6
!e ce v este cel mai fric6
Ce vi sa spus despre tratamentele i e&aminrile planificate pentru
dumneavoastr6
Cine va oferit pn n prezent principalele informaii medicale asupra
problemelor dumneavoastr de sntate6
2. Istoricul sntii personale i familiale:
Elementul central al discuiei
)ceast parte a interviului i propune aflarea unor informaii eseniale despre
e&periena i mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaie i dorina de nvare a
pacientului, pentru a putea evalua corect necesitile sale.
ntrebri
(ovestiimi, v rog, despre dumneavoastr, despre familia dumneavoastr,
despre felul dumneavoastr de via.
Ce facei pentru a v pstra sntatea6
Cum reacionai de obicei n faa bolii6
Cui v adresai de obicei pentru ajutor6
Ce fel de munc avei6
!ac altcineva v ntreine, ce fel de munc face acesta persoan6
Cum v afecteaz boala capacitatea de munc6
Cum v place s fii tratat cnd suntei bolnav6
Ce fel de activiti, obiceiuri i forme de recreere v plac6
3. Necesitile de ngrijire
Elementul central al discuiei:
)ceast parte a interviului are drept scop identificarea a ceea ce trebuie fcut
pentru susinerea pacientului i pentru a8 ajuta s i foloseasc ct mai bine propriile
resurse, preciznd capacitile i limitele acestora.
ntrebri
Ce var place s facei ca s v simii mai bine6
!e ce fel de ajutor considerai c avei nevoie6
Cine credei c v poate oferi acest ajutor6
Ce aspecte ale vieii dumneavoastr au fost afectate de boal6
Cum credei c a fost afectat familia de boala dumneavoastr6
Care vi se pare cea mai serioas problem dintre acestea6
Care sunt preferinele i aversiunile dumneavoastr alimentare6
Care sunt obiceiurile dumneavoastr legate de somn6
Care este ora de culcare seara6
!ormii cu o lumin de veg,e noaptea6
Cte perne folosii6
Care sunt obiceiurile dumneavoastr n legtur cu eliminarea scaunului i a
urinii6
)vei deficiene de vz, auz sau mers6
)i dori s stea cu dumneavoastr cineva din familie sau dintre prieteni6
Ce v ngrijoreaz cei mai mult sau ce nu v place n legtur cu spitalizarea6
Ce v lipsete cel mai mult n spital6
Ct credei c vei sta n spital6
Ce nu ai neles suficient de bine n legtur cu boala dumneavoastr sau ai
dori s cunoatei mai bine6
Ce credei c ar trebui s fac personalul de ngrijire pentru dumneavoastr6
3n serviciile care au asemenea c,estionare tip tiprite, pacientul este rugat s
completeze singur rspunsul la ntrebrile formulate.
!up citirea acestora, asistenta medical va lmuri mpreun cu pacientul
rspunsurile neclare, adugnd datele suplimentare astfel obinute, pentru o evaluare
mai corect i mai complet a nevoilor de ngrijire ale pacientului.
3n cursul interviului asistenta va obine de la pacient nu numai datele necesare
n acest scop, dar va avea i ocazia de ai oferi emoional i psi,ic, precum i
cunotinele de care acesta are nevoie pentru a nelege i depi situaia n care se
afl.
In ara noastr nu e&ist deocamdat :modele; desfurarea interviului cu
pacientul.
)cest discuie se desfoar n practica zilnic n funcie de e&periena
fiecrei asistente medicale i de specificul serviciului medical cruia pacientul i sa
adresat "ambulator sau spital#.
3ntrebrile interviului decurg dup structura tipului de baz de date n care vor
fi nregistrate informaiile despre pacient "fia medical n ambulator sau foaia de
observaie clinic n spital#.
!iscuia poate urmri capitolele acestor documente medicale:
date generale privind identitatea pacientului,
motivele consultului medical,
antecedentele familiale de boal,
antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului,
date privind condiiile de via i munc ale pacientului,
condiiile socioeconomice i gradul de instrucie,
obiceiuri alimentare,
consumul cronic de alcool, tutun i medicamente,
alergii,
istoricul afeciunii medicale prezente.
3n forma actual a acestor documente medicale din ara noastr nu e&ist
capitole destinate special nevoilor pacientului :
psi,ice
culturale
religioase
spirituale.
Informaiile relevante referitoare la acestea, mpreun cu alte aspecte prioritare
legate de necesitile de ngrijire ale pacientului pot fi consemnate ns de asistent n
caietul de rapoarte de serviciu, alturi de planul de ngrijire i de tratament medical al
fiecrui pacient.
)ceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri, sunt n ultim instan
de natur organizatoric i administrativ i nu reprezint dect forma i nu esena
desfurrii actului de ngrijire i a celui medical.
3& O45er6+!
1&amenul obiectiv presupune evaluarea strii de sntate a pacientului prin
observare i e&amen fizic.
+bservaia se desfoar continuu, att pe durata interviului, ct i n cursul
e&amenului fizic al pacientului.
1&amenul fizic poate avea loc nainte de anamnez, n cursul acesteia sau
dup finalizarea discuiei cu pacientul.
)ceast ultim modalitate este preferabil.
5inalizarea interviului asigur aflarea tuturor informaiilor relevante pentru
actuala stare de sntate a pacientului i, n consecin, permite efectuarea unui
e&amen fizic avizat i atent asupra potenialelor probleme anticipate.
1&amenul obiectiv implic observarea continu i participarea activ a tuturor
simurilor e&aminatorului.
Vzul ne permite identificarea prin inspecie a culorii tegumentelor i
mucoaselor, a eventualelor deformri sau deficiene ale diverselor aparate i sisteme,
a protezelor e&istente, precum i observarea mimicii pacientului.
/eacia nonverbal a acestuia poate constitui uneori o msur fidel a gradului
de an&ietate sau a anumitor aspecte psi,ologice ale personalitii celui e&aminat.
Mirosul ne permite identificarea n cursul discuiei i e&amenului obiectiv a
unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferine ale pacientului ",alena
fetid a respiraiei la cei cu supuraii pulmonare, mirosul de aceton n cazul
pacienilor aflai n cetoz diabetic, ,alena uremic la pacienii cu insuficien renal
etc#.
imul tactil ne permite identificarea "prin atingere i palpare n cursul
e&amenului fizic# caracterelor anumitor zone corporale cu modificri patologice.
Auzul ne ofer informaii:
directe "nemijlocite# pe parcusul interviului i e&amenului fizic indirecte
"mijlocite# instrumental de stetoscop "ascultaie# n cadrul e&amenului obiectiv al
pacientului.
)cest sim ne permite identificarea reaciilor verbale ale pacientului,
comunicarea cu acesta, contribuind la sc,iarea profilului psi,ologic al pacientului
"reacia la suferin, stereotipii n e&primare, moduri particulare de reacie#.
<ot el ne permite i identificarea anumitor date patologice care ne orienteaz
spre o anumit suferin medical:
respiraia uiertoare, dificil, cu e&pir prelungit i zgomotos a astmaticului,
disfonia cu voce rguit sau bitonal la pacienii cu suferine laringiene,
neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzit la msurarea
tensiunii arteriale pentru pacienii cu tulburri de ritm sau de conducere cardiac etc.