Sunteți pe pagina 1din 53

ISCHEMIA SILENIOAS

Februarie 2014

ANGINA PECTORAL


DEFINIIE
Ischemia silenioas = prezena semnelor
obiective de ischemie n absena durerii
toracice sau a altor echivalente
anginoase.
DEFINIIE
Ischemia silenioas = prezena semnelor
obiective de ischemie n absena durerii
toracice sau a altor echivalente anginoase.

- form de cardiopatie ischemic nedureroas

CARDIOPATIA ISCHEMIC NEDUREROAS

ischemia silenioas

ischemia miocardic cronic electrocardiografic

tulburrile de ritm i de conducere de origine ischemic

moartea subit coronarian

insuficiena cardiac de origine ischemic
PREVALENA
2-4% - brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici = boal
coronarian semnificativ

10% - dac 2 FR majori
(fumat, obezitate, AHC, vrst peste
45 de ani, DZ, HTA,
hipercolesterolemie)



PREVALENA
2-4% - brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici = boal
coronarian semnificativ

10% - dac 2 FR majori
(fumat, obezitate, AHC, vrst peste
45 de ani, DZ, HTA,
hipercolesterolemie)



PREVALENA
2-4% - brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici = boal
coronarian semnificativ.

10% - dac 2 FR majori
(fumat, obezitate, AHC, vrst peste
45 de ani, DZ, HTA,
hipercolesterolemie)

8-12% din brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici prezint teste de
efort pozitive pentru ischemie.







.

PREVALENA
2-4% - brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici = boal
coronarian semnificativ.

10% - dac 2 FR majori
(fumat, obezitate, AHC, vrst peste
45 de ani, DZ, HTA,
hipercolesterolemie)

8-12% din brbaii de vrst
medie aparent sntoi,
asimptomatici prezint teste de
efort pozitive pentru ischemie.





riscul de deces de cauz
coronarian = 3,5-5,5 x >
dect al celor cu teste
negative

sexul feminin - date mai
puin pertinente (inciden
ridicat a traseelor fals
pozitive)

.

PREVALENA
15-30% dintre
supravieuitorii unui
IMA prezint
ischemie silenioas

PREVALENA
15-30% dintre
supravieuitorii unui
IMA prezint
ischemie silenioas

30-40% dintre
pacienii cu angin
pectoral instabil
aflai sub tratament
intensiv prezint
ischemie silenioas

ETIOLOGIE
-ateroscleroza ( 90% dintre bolile ischemice ale inimii)


ETIOLOGIE
Alte etiologii


-arterite: lues, panarterita nodoas, b. Takayasu, trombangeita
obliterant

-anomalii congenitale: origine anormal a arterelor coronare,
puni musculare, fistule, anevrisme

-disecie de aort (extins spre coronare)

-anevrisme coronariene (post-traumatice)

-compresiuni extrinseci (pericardita calcar)

-embolii coronariene

-proliferri intimale (post-PTCA, postradice, toxice-cocaina)

-boala coronarelor mici (microangiopatie diabetic, amiloidoz)
FIZIOPATOLOGIE
Apariia ischemiei

Ischemia miocardic este rezultatul unui dezechilibru
ntre aportul i cererea de oxigen.
Cererea este dependent de o serie de factori, incluznd
AV, contractilitate miocardic, postsarcin (asimilat
nivelului TA) i presarcin.
Din considerente clinice, dublul produs (=AV x TA) este
considerat indicator al necesarului de oxigen.
FIZIOPATOLOGIE
Pattern circadian
Similar patternului
circadian al IMA i
morii subite,
ischemia silenioas
prezint un model
bimodal, cu un vrf
ntre 6 AM i
amiaz.

EPISOADELE ISCHEMICE ~ DUBLUL PRODUS (N CURSUL
DIMINEII )
FIZIOPATOLOGIE
Modelul - pus n relaie
modificri fiziologice
observabile n acelai
interval orar:

Nivele crescute ale AV
i TA
Nivele crescute de
catecolamine
plasmatice
Tonus vasomotor
coronarian ridicat
Agregare plachetar
accentuat
Activitate fibrinolitic
intrinsec redus

PATOGENEZ
-IPOTEZE-

- asocierea cu DZ neuropatie autonom

- tulburri ale percepiei altor forme ale durerii (prag dureros
crescut)

- producie excesiva de endorfine-opioizi endogeni (prag
dureros crescut)

- episoadele asimptomatice rezult printr-o ischemie mai
puin sever dect cele simptomatice (monitorizare Holter -
tipul III)

- producie crescut de citokine antiinflamatorii ce blocheaz
cile de transmisie nervoas i cresc pragul de activare
nervoas

- defect n cortexul cerebral (procesare neural anormal -
cortex frontal).
FACTORI DE RISC PENTRU
ISCHEMIE SILENIOAS

sexul masculin
vrsta > 35 de ani
fumatul
diabetul zaharat
dislipidemia
hipertensiunea arterial

agregarea familial (ereditate poligenic / obiceiuri alimentare)
obezitatea/sedentarismul
hiperuricemia

factori comportamentali (tipul psihosomatic A)
factorii sociali (profesii cu stress crescut )

= pacient cu risc coronarian nalt
>20% - criterii Framingham
>5% - criterii SCORE
FACTORI DE RISC PENTRU
ISCHEMIE SILENIOAS

sexul masculin
vrsta > 35 de ani
fumatul
diabetul zaharat
dislipidemia
hipertensiunea arterial

agregarea familial (ereditate poligenic / obiceiuri alimentare)
obezitatea/sedentarismul
hiperuricemia

factori comportamentali (tipul psihosomatic A)
factorii sociali (profesii cu stress crescut )

= pacient cu risc coronarian nalt
>20% - criterii Framingham
>5% - criterii SCORE
ROLUL STRESS-ULUI PSIHIC
stress-ul poate precipita
apariia ischemiei la unii
pacieni cu BCI

nu se identific nivele diferite
de TA, AV sau nivel de
catecolamine

mecanisme neprecizate

TIPURI DE ISCHEMIE SILENIOAS
(CLASIFICAREA COHN)
Tipul I
cel mai rar
pacieni asimptomatici cu boal cardiac ischemic obstructiv
nu experimenteaz niciodat angin pectoral
unii nu experimenteaz durere nici in infarctul miocardic acut.
Tipul II
pacienii documentai anterior cu infarct miocardic acut.
Tipul III
cea mai ntlnit form de ischemie silenioas
pacienii cu angin cronic stabil, angin instabil i angin
variant
experimenteaz att episoade de ischemie dureroas ct i
nedureroas
Cohn, PF.Hosp Pract (Off Ed). 1990
ISCHEMIA SILENIOAS VS. ANGINA PECTORAL
Evaluarea scorului kinetic prin ecocardiografie
(indexul scorului kinetic: ischemia silenioas >
angina pectoral).


Modificarea funciei VS identic (scderea FE,
creterea presiunii telediastolice ventriculare)


Prognostic similar (acelai grad de risc nalt de
morbiditate i mortalitate cardiovascular)
ISCHEMIA SILENIOAS VS. ANGINA PECTORAL









Prognostic similar (acelai grad de risc nalt de
morbiditate i mortalitate cardiovascular)
METAANALIZ A 9 STUDII (PACIENI CU ANGIN PECTORAL STABIL)
EPISOADELE DE ISCHEMIE SILENIOAS SUNT MAI FRECVENTE
METAANALIZ A 7 STUDII (PACIENI CU ANGIN PECTORAL
INSTABIL) EPISOADELE DE ISCHEMIE SILENIOAS SUNT MAI
FRECVENTE
DIAGNOSTIC

ECG de repaus
testarea de efort
monitorizarea ambulatorie ECG Holter
imagistica nuclear
ecocardiografia
EBCT(electron beam computed
tomography)
DECELAREA ISCHEMIEI SILENIOASE

DIAGNOSTIC-MONITORIZARE ECG
DIAGNOSTIC

TESTAREA DE EFORT MONITORIZAREA HOLTER
TESTAREA DE EFORT
nainte de efort La efort maxim
TEASTAREA DE EFORT I
MONITORIZAREA HOLTER-EKG
ISCHEMIA SILENIOAS N SCA

SCINTIGRAFIE MIOCARDIC
SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (MP-
SPECT)
A. n efort
B. n repaus
C. dupa revascularizaie
technetium-99m (99m Tc) sestamibi
TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)
rubidiu-82 (RB)



18F-2 fluoro-2-
deoxyglucose (FDG)

SCORUL DE CALCIU (EBCT)
Lipid Research Clinic's
Coronary Primary
Prevention Trial
(LRCPPT)
The Multiple Risk Factor
Intervention Trial

Necesitatea de screening
pentru calcifierile a.
coronare?

ALTE TESTE DIAGNOSTICE
Teste hematologice:
-hemoleucograma (anemii in cardiomiopatia ischemica sau
FE a ventriculului sting, leucocitoza in infarctul miocardic
acut )

Teste biochimice:
-hiperglicemie (la pacientii nondiabetici)
-profilul lipidic: (colesterol total, LDL, HDL, trigliceride,
apoproteina, lipoproteina a)
-functia tiroidiana, homocisteina.
-markerii cardiaci: troponinele, creatinin kinaza si
izoenzimele, mioglobina.

Teste inflamatorii: proteina C reactiva, peptidul natriuretic tip
B.


TRATAMENT

Igieno-dietetic (modificarea FR):

suprimarea fumatului
reducerea consumului de cafea
evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi
schimbarea locului de munc
pregatirea actului sexual
evitarea drogurilor (amfetamine, cocain)
combaterea sedentarismului (antrenament fizic dozat n
raport cu tolerana)




TRATAMENT
Medicamentos

beta-blocante
anticalcice
nitrai
combinaii
statine
antiagregare
plachetar

TRATAMENT
Medicamentos

beta-blocante
anticalcice
nitrai
combinaii
statine
antiagregare
plachetar
Deedwania, PC et al. J Am Coll Cardiol 2001; 17:963.
TRATAMENT
Atenolol in Silent Ischemia
Trial (ASIST)

306 pacieni cu TE +,
ischemie silentioas la
monitorizare Holter

56% al 1 an a
evenimentelor cardiace n
grupul cu Atenolol

Pacieni a-/oligosimptomatici
FRISHMAN, WH ET AL. AM J CARDIOL 1999; 83:507.
Medicamentos

beta-blocante
anticalcice
nitrai
combinaii
statine
antiagregare plachetar
TRATAMENT
TRATAMENT
TIBBS Study
283 pacieni tratai cu
bisoprolol, 1an
97 responderi vs. 186 non-
responderi (>50% dintre
episoadele ischemice
suprimate)
absena evenimentelor (deces,
IMA, spitalizri, necesar de
revascularizaie)
p=0.015

Von Arnim, T. et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28:20.
TRATAMENT
Management de stress

Blumenthal JA et al. Arch
Intern Med 1997; 157:2213

Blumenthal JA et al. Am J
Cardiol 2002; 89:164.
TRATAMENT
Revascularizatie

by-pass Ao-
coronarian
angioplastie
percutan
CONCLUZII
Ischemia silentioasa este o entitate patologica
particulara
Ischemia silentioasa recurenta poate duce la
remodelare histologica (cicatriceala, fibrotica)
urmata de complicatii aritmice sau cardiomiopatie
ischemica
Sensibilitate/specificitate redusa a metodelor
clasice de diagnostic
Prognostic similar formelor simptomatice