BOLI INFLAMATORII

INTESTINALE
DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE
Grup de boli inflamatorii cronice de cauza
necunoscuta afectand tractul gastrointestinal.
Boli cronice care apar prin interaciunea dintre
factori genetici i de mediu n special n rile
dezvoltate.
Colita ulceroasa (CU) 1,5 20,3 cazuri / 100.000
persoane ani. Boala Crohn (BC) 0,7 15,6 cazuri /
100.000 persoane ani.
Rasa alba; F = B; CU > / = BC; 15 30 ani, 60 - 80
ani.
FACTORI GENETICI
Factori genetici: gemeni, grupuri etnice, CU -
DR2, BC- DR1, DR3,DQ5.

BC - cromoz.16 - IBD1 CARD15 homozigoti
40X. Alelele CARD asociate BC permit activare
excesiv NF-kB.

CU alele IL-23R, TLR, MDR.
FACTORI DE MEDIU
Factori psihosociali: stress, tulburari psihice,
deficit functional.
Apendicectomie: risc sczut CU / risc crescut
BC.
Fumat: risc scazut CU / risc crescut BC.
Contraceptive orale: risc crescut CD.
FACTORI DE MEDIU

FACTORI DE MEDIU
Urban > rural. Tari dezvoltate > tari subdezvoltate.
Scderea cantitii de fibre alimentare? Paraziti, bacterii
G-, antibiotice, AINS, alimentatie. Microflora, Helminths, and the Immune
System Who Controls Whom? Achim Hoerauf, M.D. NEJM 2010. Inflammatory bowel disease in the dog:
differences and similarities with humans. Cerquetella M, Spaterna A, Laus F, Tesei B, Rossi G, Antonelli E,
Villanacci V, Bassotti G. World J Gastroenterol. 2010 Mar.

Factori infectiosi: Pseudomonas, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Clostridium, fungi. Probiotice:
Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardi.
Ag alimentare / nepatogene lumen intestinal.



FACTORI DE MEDIU
Factori autoimuni: crestere Ig G, M. LT
periferice scazute. Anergie la IDR.
MODIFICRI IMUNE
Factori autoimuni: crestere Ig G, M. LT
periferice scazute. Anergie la IDR.
Ig G1 anti tropomiozina 5 - colon, ochi,
articulatii, cai biliare - CU. Anti LPZ E. Coli.
ANCA. ASCA.
Citokine proinflamatorii: TNF, IL-1, IL-4,IL-6, IL-
8,IL-12, IL-23, etc. Deficit relativ IL-10, TGF
beta.
Tratament anti TNF. Tratamente biologice.

PATOGENIE
LT CD4 activate - activare macrofage, LB,
endoteliu etc. LTh1, LTh2, LTh17. LT reg
diminuate.

BC = LTh1 - IFN gamma, IL-12, IL-23; formare
granuloame.

CU = LTh2,LTh17 - IL-4, IL-5, IL-13, IL-17;
inflamatie mucoasa, recrutare PMN N.

PATOGENIE 2
Alterari mucus intestinal.
Alterari ale conexiunilor intercelulare
intestinale.
Alterarea tolerantei LT.
Modificari ale microcirculatiei intestinale.
ASPECTE CLINICE CU 1
Semne majore: diaree sanghinolenta, dureri
abdominale - crampe, febra, scadere
ponderala.
Diaree nocturn i postprandial.
Tenesme rectale, rar constipatie, tahicardie,
hTA.
Anorexie, grea,
Iritaie peritoneal.

ASPECTE CLINICE CU 2
Manifestari extradigestive: artralgii, artrite,
eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
colangita sclerozanta, pericolangita, steatoza
hepatica, afectare oculara: uveite, episclerite,
conjunctivite.
Osteoporoza, osteomalacie, osteonecroze.
Clinic N - stare generala alterata.
85% CU usoara - medie; 15% severa.
PYODERMA GANGRENOSUM
ASPECTE CLINICE BC 1
Semne majore: febra, dureri abdominale
cadran inferior drept, scadere ponderala,
diaree (+/- sanghinolenta), fatigabilitate.
Fisuri, fistule perianale, piele. Abcese
perirectale.
Mase palpabile abd.
Ileon terminal - apendicita.
Afectare stomac, duoden. Afte orale.
ASPECTE CLINICE BC2
Obstructie ureterala. Litiaza oxalica.
Artrite art. mici si mari. Artrita - SA.
Eritem nodos, pyoderma gangrenosum.
Colangita sclerozanta, pericolangita, steatoza
hepatica, litiaza biliara
Afectare oculara; uveite, episclerite,
conjunctivite.
Osteoporoza.
EXAMENE DE LABORATOR
Fara teste patognomonice.
Anemie, leucocitoza, hipoK, hipoalbumin.
Teste nespecifice de inflamatie (VSH, CRP, etc).
Calprotectin fecala.
Examen coproparazitologic. Coproculturi.
Steatoree ?



EXAMENE DE LABORATOR 2
Cresteri F alc, bilirubina (pericolangita,
colangita sclerozanta), TGP, TGO.
CU pANCA.
BC: ASCA (Ac anti Saccharomyces cerevisiae).
Anticorpi anti Omp C (outer membrane porin
C) de E. Coli. Anticorpi anti I2 Pseudomonas
fluorescens. Anticorpi anti Cbir 1 flagelina.

RADIOLOGIE CU
Initial normal.
Umplere incompleta, iritabilitate, margine
neregulata.
Ingustare, scurtare, dehaustrare.
Depresie flexuri.
Pseudopolipi.
Abcese.
Leziuni continue. Rect.
RADIOLOGIE BC
Initial nespecific.
Mucoasa piatra de pavaj.
Rigiditate mucoasei ileonului.
Stricturi multiple, stenoze, dilatatii.
Leziuni intermitente.
Neafectare rect.
RM
COLONOSCOPIE CU / BC
CU = 8 - 10 cm rect mucoasa eritematoasa,
friabila, sangereaza la atingere, ulceratii,
mucus, puroi. Biopsie - PMN. leziuni continue.

BC = Ulceratii, piatra de pavaj, ulceratii
longitudinale, abcese, edem, leziuni
intermitente. Biopsie - aspect granulomatos.
CU
CU
BC
BC
MORFOPATOLOGIE CU 1
Inflamatie continua, mucoasa hemoragica,
sangerare contact, ulceratii, hiperemie,
aspect granular.
Rect, sigmoid 40 50 %. > sigmoid 30
40%, colita totala 20% - rar ileon terminal
10 20% (1 2 cm backwash ileitis).
Mucoasa, submucoasa - inflamatie PMN,
ulceratii, abcese criptice.
MORFOPATOLGIE CU 2
Edem submucoasa - fibroza. Regenerare.

Musculara, seroasa neafectate.

Fibroza - retractie longitud, dehaustrare,
pseudopolipi reg - risc carcinom.

CLASIFICARE MONTREAL
E1 proctit.

E2 colon stng pn la unghiul splenic.

E3 suferin extins.
MORFOPATOLOGIE BC 1
Leziuni discontinue. Normal / piatra de
pavaj, ulceratii serpiginoase penetrante.

Inflamatie cronica granulomatoasa.

Toate straturile. Intestin subtire si colon -
30% I, 30% C, 40% I + C. Stomac, dd.

MORFOPATOLOGIE BC 2
Ileon teminal hiperemic, ingrosat, edem,
stenoze, adenopatii. Mezenter ingrosat,
grasos.

Colon ingrosat, lumen scazut - stenoza.

Fisuri, fistule - vezica, perianal, vagin, piele.

CLASIFICARE MONTREAL
Vrst: < 16 ani (A1). 16 40 ani (A2). > 40 ani
(A3).
Localizare: Ileon (L1). Colon (L2). Ileon +
colon(L3). Afectare GI superioar izolat (L4).
Evoluie: Fr stricturi. Fr penetrri (B1).
Stricturi (B2). Penetrri (B3). p suferine
perianale.
DIAGNOSTIC
Aspecte clinice, date de laborator, Rx,
colonoscopie, biopsie, calprotectin.
Dg dif: diaree infectioasa Shigella,
Salmonella etc - culturi.
Parazitoze - ex coproparazitologic.
Micoze. HIV.
Colita de iradiere - anamneza.
Ulceratii rectale mecanice - anamneza.

DIAGNOSTIC
Colita microscopica:
Colita limfocitara (F = B), colita colagenica (B / F =
9 / 1) colonoscopie normal + diaree apoas, 60
70 ani biopsie. Tratament: sulfasalazina,
cortizonice, Loperamid etc.
Colita ischemic: dureri cadran stg inf, HDI,
inflamaie colon descendent, flexur splenic.
Carcinom, limfom - colonoscopie, biopsii.
Diagnostic diferential in cadrul BII. Colita
nedeterminat / nedifereniat.

COMPLICATII I
Perforatii, fistule, abcese.
Dilatatie toxica (clisme, antidiareice) > 6 cm,
cec > 9 cm, T> 38.6, PMN N > 10500/mmc,
tahicardie, deshidratare. CU
Carcinom CU > BC.
Spondilartrite enteropatice. Artralgii, artrite
art mici.
Eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
ulceratii orale.

COMPLICATII II
Uveite, sclerite.
Colangita sclerozanta - CBIH si EH.
Pericolangita - inflamatie portala, proliferare
ducte biliare, fibroza concentrica
periductulara.
Cresteri TGO, TGP ,F alc.
Hepatita autoimuna.
Tromboflebita, trombembolism pulmonar.


CRITERII SEVERITATE CU
SEVERA
diaree sang > 6 /zi
T > 37.5 2 / 4 zile.
AV > 90 / min.
Hgb < 7.5 g / dl.
VSH > 30 mm / h.
Ulceratii, sangerari.
USOARA
diaree < 4 / zi.
Hgb > 9 g / dl.
VSH < 30 mm / h.
- febra, tahicardie.
Eritem, aspect
granular.
CRITERII SEVERITATE BC
Dureri abd, stare generala, nr scaune / zi 7 zile,
Hct, scadere ponderala, T > 37.
Utilizare opioide antidiareice. Artrite, uveite,
fisuri, fistule, abcese, afectare
cutaneomucoasa, mase abdominale.
Uoar 150 220 p, ambulator, CRP = N.
Medie 220 450 p, CRP +, G - 10%. Sever >
450 p, CRP ++, G caexie, simptome severe.

TRATAMENT
Forme usoare CU trat local intrarectal.
Forme severe internare, repaus alimentar,
tratament cortizonic / imunosupresor
intravenos.
Forme severe BC / fistule: repaus alimentar,
nutritie parenterala, tratament cortizonic /
imunosupresor intravenos.
Colangita sclerozanta acid ursodezoxicolic.
Preventie cancer colonic.
Intreinere: mesalazina, azatioprina.
TRATAMENT CU 1
Sulfasalazina 6-8 g/zi. 5 ASA - mesalamina
(Asacol, Pentasa) 2 - 4,8 g/zi /combinatii-
olsalazin, balsalazide, claversal. Pentasa sup
500 mg x 2/zi.
Prednison 20 - 60 mg/zi apoi scadere lenta: 5
mg/ sapt.
Terapie iv: HHC 400 mg/zi, Metilprednisolon 60
mg/zi forme severe.
Clisme forme usoare: budesonid 9 mg / zi 2 -
3 luni apoi reducere doz.

TRATAMENT CU 2
Azatioprina 2 - 2.5 mg /kg/zi; 6 -
mercaptopurina 1- 1.5 mg/kg/zi.
Metotrexat 15 20 mg/sapt.
Ac anti TNF Infliximab 5 mg/kg pev 0, 2, 6, 6 -8
sapt. Adalimumab 40 mg sc / 2 sapt.
Ciclosporina A 4 mg/kg/zi iv forme severe. 7.5
mg/kg/zi oral.
Micofenolat mofetil 500 mg x 2 /zi.
Antibiotice la nevoie. Metronidazol 15 20 mg
/ kg corp / zi. Ciprofloxacina 1000 mg / zi.
TRATAMENT CU 3
Probiotice oral, rectal.
Acizi grasi nesaturati.
Ac anti integrine?
Ac anti CD3 (visilizumab)?
Inhibitori ai fosfodiesterazei 4?
IFN beta, Ac anti CD20, anti IL-13, inhibitori ai
costimularii ?
PROGNOSTIC NEFAVORABIL
Varsta tanara la diagnostic.
Colita extensiva.
Colangita sclerozanta.
Manifestari extraintestinale.

Fumat efect favorabil!
TRATAMENT BC
Sulfasalazina, mesalamina.
Prednison oral. Pulsterapie. Budesonid oral.
Azatioprina, 6 - mercaptopurina.
Metotrexat 15 - 25 mg/sapt.
Infliximab (anti TNF) 5 mg/kg/pev 8 sapt
Adalimumab 40 / 80 / 160 mg initial apoi 40 / 80
mg / 2 sapt. Certolizumab pegol 200 - 400 mg/
luna.
Micofenolat mofetil 500 mg x 2 / zi.

TRATAMENT BC
Ciclosporina iv, oral.
Antibiotice abcese perianale. Metronidazol
15 20 mg / kg corp / zi. Ciprofloxacina 1000
mg / zi.
Refacerea florei normale probiotice. Acizi
grai nesaturai.
Ac anti IL-12 / IL-23 (ustekinumab)(Ac anti
p40).
Ac anti integrine (Natalizumab)?
GH. IL-10. VIP ?
PROGNOSTIC NEFAVORABIL

Varsta tanara la diagnostic.
Necesitate corticoterapie.
Suferinta perianala.
Afectare intestin subtire.
Scadere in greutate.
Fumat.
TRATAMENT CHIRURGICAL
CU - forma fulminanta (- efect 5 zile), > 8
scaune / zi SAU 3 8 scaune/zi I CRP > 45
mg/l in ziua 3 de trat cortizonic, perforatie,
abcese, stenoza, HDI, megacolon toxic, ocluzie,
forma cronica neinfluentata de tratament,
neoplazie. Anastomoza ileoanala cu pung
(pouch) ileal pouchitis. 30%
BC - perforatii, stenoze, abcese, fistule,
stricturi, lipsa raspuns, HDI, ocluzie. 70%
pacieni.
BII I SARCINA
Forme blnde sarcini normale.
Concepie, de preferat, dup 6 luni de
remisiune.
Sulfasalazina (+ derivati), cortizonice pot fi
utilizate n sarcin. Azatioprina riscuri mici n
sarcin.
Tratament biologic n timpul sarcinii trim II.
Intervenii chirurgicale (colectomie) pentru
urgene.
CONCLUZII
BII frecvente.
Manifestari specifice + extraintestinale.
Colonoscopie.
Tratament imunomodulator, imunosupresor,
biologic.
Tratament chirurgical.
Complicatii. Monitorizare.