Sunteți pe pagina 1din 115

1

ANEMII
Dr. DENISA BRATU
2
DEFINITIE - FP tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si
indeplini functia de transport a 0
2
- Laborator - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala
pentru varsta si sexul respectiv
- Clinica - sindrom cu simptomatologie diversa care are la
baza hipoxia
Tabloul clinic depinde de:
- modul de producere rapid sau lent al anemiei
- capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei
- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului
3
ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA
ERITROCITELE DIN CIRCULATIE

NUMAR
VOLUMUL / HEMATOCRITUL
CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA

ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA



HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !
4
I. Cantitatea de E existente in circulatie
Nr.E, Volumul E procentual = Ht,
Hb dintr-un decilitru de sange
II. Marimea E
VEM = volumul E mediu
III. Incarcarea cu Hb a E
HEM = hemoglobina E medie
CHEM = conc.medie a Hb din E
IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza
V. Variatia dimensiunilor E: RDW
PARAMETRII ERITROCITARI
5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilor
Formula de calcul a indicilor E
VEM = Ht% X 10
NE (x 106/L)
HEM = Hb (g/dL) X 10
NE (x 106/L)
CHEM = Hb (g/dL) X 100
Ht
N
80 94 fl

25 33 pg

32 36 g/dL
5
LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *
PARAMETRII
ERITROCITARI
BARBATI FEMEI
HEMOGLOBINA
g/dL
13,5 - 17,5 12,0 - 16,0
ERITROCITE x
10
6
/L
4,5 - 6,0 4,0 - 5,4
HEMATOCRIT (%) 40 - 52 36 - 48
* Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de
rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter.
Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie,
hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.
6
PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE

STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC:
- hiperhidratare
- hidremie de sarcina
- splenomegalie congestiva
- macroglobulinemie




ANEMII RELATIVE PSEUDOANEMII
SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:
PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR
MET = N ( 36mL/kg;
32 mL/ kg)
APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE
- GRADUL ANEMIEI
- URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE

7
GRAVITATEA ANEMIEI -
- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara
- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata
- Hb < 7 g/dL: anemie severa
- INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE
- CARACTERELE BOLII DE BAZA
- SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI
VARSTA PACIENTULUI
STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
- INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA
CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA
VALORI NORMALE
ADAPTARE LA HIPOXIE:
- AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb.
- CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 0
2
la tesuturi)
CRESTE TRAVALIUL CARDIAC
REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. )
- SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI:
PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT
- SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE
8
Nr, Er (x 10
6
/mmc) 4,3 5,5 3,7 4,9
Ht (%) 40,5 52,5 36 46
Hb (gr./dL) 13 17 11 14,6

VEM (fl)* 80 94 (Ht/Er x 10)
HEM (pg)** 25 33 (Hb/Er x 10)
CHEM (g/dL) 32 36 (Hb/Ht x 100)

Ret (%) 0.5 2
RDW (red cell distribution width): 12,5 1
* fl = 10
-15
l
** pg = 10
-12
g

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI


Ex.: 3.0 x 10
12
/L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9
9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6
26% (Ht)
Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb
3 x Hb = Ht 3
9
CLASIFICAREA ANEMIILOR
CONCENTRATIA Hb.
INDICI ERITROCITARI
MORFOLOGICA
FUNCTIONALA
PATOGENICA
SCADEREA
PRODUCTIEI
DE ERITROCITE sau
A SINTEZEI DE Hb.
DISTRUCTIE
CRESCUTA sau
PIERDERE DE
ERITROCITE
APRECIEREA
PRODUCTIEI
DE ERITROCITE
A M.O.
RETICULOCITOZA
- PROCENTE
- CANTITATIV
APRECIEREA MARIMII
FORMEI E
INCARCARII CU Hb.
FROTIUL DE SANGE
sau
10
Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara
(VEM < 80 fl)
hipocroma
(HEM < 27 pg)

1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
2) Talasemiile ( si )
3) Anemia din bolile cronice
1) Anemie normocitara
(VEM 80 100 fl)
normocroma
(HEM > 27 pg)
1) Sangerare recenta
2) Anemia din bolile cronice
3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice
4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati)
1) Deficit de folati sau de B
12

2) Anemie hemolitica
1) Anemie macrocitara
(VEM > 100 fl)
3) Boala hepatica
4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv
anemia aplastica
5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. :
hidroxiuree)
11
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR
1. Normocitara 80 93 Normocroma 32 36
VEM (fl) CHEM (g/dl)
Insuf. med., sangerare acuta,
hemoliza, IRC, leucemii, tumori
solide
Anemii megaloblastice carentiale
si noncarentiale, anemii
macrocitare nonmegaloblastice
(boala cronica de ficat, sindrom
mielodisplazic, mixedem)
Carenta de Fe, Anemia cronica
simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme), talasemii,
anemii sideroblastice, unele
hemoglobinopatii.
2. Macrocitara > 94 Normocroma 32 36
3. Microcitara < 80 Hipocroma < 30
Sugestii etiopatogenice
12
ERITROPOIEZA
13
Corectia nr. Reticulocitelor in anemii
Ht real
1. % Ret x ( IR )
Ht ideal (45%)
2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3
Ht real
%Ret x
Ht ideal
T. de maturatie
Ht (%) T. maturatie (zile)
45 1.0 sange
35 1.5
25 2.0
15 2.5
IPR < 2 defect de productie
tulb de maturatie
> 3 hemoliza
sangerare
Reticulocitul (Ret): E tinere
> E adult
In citoplasma: ribozomi, ARNm
- Coloratii supravitale
- Coloratie panoptica: macrocite policromatofile
Productia normala: 90 x 106 Ret/L 24 h
0,5 -1,5% din E circulante
"D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange
14
15
APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI
% Ret.
(Sange)
Raport G/E
(Maduva)
Eritropoieza
EFICIENTA
EFORT DE REGENERARE
(Status post hemoragie
hemoliza)
INEFICIENTA
(Liza intramedulara a
precursoirilor)
N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1
16
Hiperplozie
eritroida
medulara
G/E
Ret.
Ret.
Eritropoieza eficienta
hemoliza
stare posthemoragica
Eritropoieza ineficienta
carenta de catalizatori
talasemii
diseritropoieza
N G/E: 4/1 3/1
17
CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR
APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.
ANEMII
REGENERATIVE Ret.


AREGENERATIVE Ret.
HIPOREGENERATIVE
ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC
SANGERARE
HEMOLIZA
ANEMIA + Ret. MECANISM CENTRAL
SCADERE PRODUCTIE
ERITROPOIEZA INEFICIENTA
EX. M.O. OBLIGATORIU
IPR > 3 MECANISM HIPERREGENERATIV

IPR < 2 MECANISM HIPOREGENERATIV

18
ANEMIE +
HIPERRETICULOCITOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
REGENERARE ACTIVA
Stare posthemoragie acuta
Refacere dupa tratament adecvat
HEMOLIZA

2 grupe principale
de markeri
BIOCHIMICI hiperdistructia E
a) BILIRUBINA INDIRECTA
(markerul degradarii protoporfinei)
b) Urobilinogen in urina +
MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie
a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza
ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma
DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie
Hemosiderinurie
19
INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE)
(Red cell ditribution width = RDW)
Parametru determinat electronic
Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss
Distributia E 2 parametrii statistici:
- media aritemtica a volumelor globulare
- DS fata de medie
DS
RDW (IDE) = x 100 = 11,9 14,6 %
VEM
Un RDW anormal > 14,6%
RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA)
dubla populatie E
RDW izolat - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM)
- anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu)

Curba binodala raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale
Anemia feripriva: RDW VEM
RDW si VEM
Talasemia heterozigota: RDW = N VEM
Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM
20
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
HEMATOLOGIE
OPEN VIAL Data: 05/01/04 Secv.nr.

Imp: 10:57 Ani: Sex: Do
RBC 3.701 x10^6/L 3.500 - 6.000 F
Hgb 11.94 L g/dl 12.00 - 18.00 P
Hct 33.75 L % 36.00 - 54.00 F
MCV 91.19 fl 80.00 -100.00 F
MCH 32.25 pg 27.00 - 34.00
MCHC 35.37 H g/dl 33.00 - 35.00
RDW 14.60 H % 11.50 - 14.50
R
VSH
VEM
Suspect:
NORMAL RBC DISTRIBUTION
RBC
21
CLASIFICAREA ANEMIILOR
1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR )
defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome)
A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice
si talasemii
defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice)
AM carentiale si noncarentiale
tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice)
infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame
2. Prin consum exagerat de eritrocite (IPR )
sangerari acute
hemoliza (anemii hemolitice).
2.1. De cauza eritrocitara
membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN
enzimopatii: G6PD, PK
Hb patii: cantitative talasemii
calitative: S, C, D, E, M
2.2. De cauza extraeritrocitara
Atc.: allo - , auto -
medicamente
infectii (Clostridium, plasmodium)
ag. fizici
traume mecanice
hipersplenism
22
Nr.L (x 10
3
/ L): 4 9 (M: 6.9)
FL: N ~ 3%
Sg.n. ~ 57% ~ 4000 / mmc
e ~ 2,7 % ~ 200 / mmc
b ~ 0.5 % ~ 50 / mmc
L ~ 33% ~ 2000 / mmc
M ~ 5% ~ 400 / mmc

! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormala
R.L.
Nr.Tr. (x 10
3
/ L) = 150 400
VPM ~ 9.4 fl.
PDW ~ 16.
Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia
acestuia intre sectorul de utilizare si sectorul de depozit (macrofage)
23
Primele sugestii
Ret.
ANEMIE
Nr. Er. ; Hb Ht
Inspectia
frotiului de
sange
Ret.
VEM; CHEM
Analize aditionale
VEM CHEM
feripriva
cronica simpla
sideroblastica
tara talasemica

VEM CHEM = N
megaloblastica
- carentiala
- noncarentiala
nonmegaloblastica
- boala cronica de ficat
- hipotiroidie
VEM = N CHEM = N
aplazie medulara
dislocare medulara
(neoplazie, fibroza,
scleroza)
VEM, CHEM = variabile
hemolize
sechestrare
splenica
stare post-
hemoragie acuta
1. Bilantul fierului
- compartimentul circulant: sideremie, CTLF
- compartimentul de utilizare: depozit,
hemosiderina medulara, sideroblastii inelari
2. Electroforeza hematoglobinei


1. Examenul maduvei osoase
2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia,
folatemia + folatul eritrocitar
3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa
stimulare chimica



1. Punctie-biopsie medulara
2. Bilantul fierului
3. Dozarea eritropoietinei circulante
4. Culturi medulare
5. Examen citogenetic


1. Teste de hemoliza
2. Frotiul medular
3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs,
aglutenine la rece, hemolizine bifazice
4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza
5. Testul Ham
6. Testul de siclizare
7. Electroforeza hemoglobinei
Ret.
24
CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE
1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte:
aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide

2. Medicamente care pot diminua productia medulara:
cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina

3. Medicamente care pot produce megaloblastoza:
trimetoprin, izoniazida, methotrexate

4. Medicamente care pot produce hemoliza:
penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,
nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa
25
Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor
26
DS
RDW: anizocitoza = x 100 = 11.9 14%
VEM
a. feripriva (indicator precoce)
N: talasemia minora, a. cr. simpla

RDW VEM
A.F.
Tal N
Carenta
Fe + cataliz.
27
Aspecte patologice ale anemiilor microcitare

n ser
Anemia Fe CTLF %Saturai
a
Feritina Mduva
osoas
colorare
Fe
Altele
Deficiena
de fier
Absent
Boal
cronic
sau N Poate fi
normocitar

Anemie
refractar
sau N
Talasemia
N= normal
sau N sau N sau N HbS2, F
(Preluat Ana Stan- 2004)
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Diagnostic diferential anemii hipocrome:

M-H index(%microcitic-%hipocromic)-Sysmex XE
5000:-%MicroR-procentul de eritrocite cu
VEM<60%
-%Hypo He-
procentul de eritrocite cu HEM<17pg
(Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010)
-cutoff- 11,5
MH ratio-(%MicroR/%HypoHe)-Advia-cutoff- 2
39
Hematological and biochemical data for the study patients
comprised of 90 healty individuals, 170 with iron deficiency
anemia(IDA) and 200 b thalassemia carriers. P-value and statistical
difference between IDA and thalassemia groups
Healthy mean(SD) Thalassemia mean(SD) IDA mean(SD) P-value
RBC 10
12
/l 4.95 (0.37) 5.66(0.5) 4.6(0.5) <0.0001
Hb, g/l 151(9) 118(12.2) 105(10.5) <0.0001
MCV, fl 90.9(2.9) 65.2(3.9) 72.6(5) <0.0001
MHC, pg 30.5(0.9) 20.9(1.3) 22.9(2.1) <0.0001
MCHC, g/l 335(9) 321(6.7) 306(10.5) <0.0001
RDW% 13.1(0.6) 16.1(1.31) 17.7(2.5) <0.0001
% MicroR 1.1(0.44) 37.5(12.4) 18.4(11.5) <0.0001
% Hypo He 0.3(0.16) 13.2(9.9) 15.8(13.2) 0.1028
Iron, mmol/l 17.1(2.3) 15.3(7.5) 4.14(2.6) <0.0001
Transf, g/l 2.46(0.3) 2.47(0.54) 3.16(0.62) <0.0001
Ferritin, mg/l 103(54) 135(103) 15(13) <0.0001
Sat, % 28(5.9) 25(12.2) 6.5(3.3) <0.0001
(Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010)
40
Anemia prin deficit de Fe (IDA-Iron deficiency
erythropoiesis)-RBC cu HEM scazut si
procent crescut de hematii hipocrome
Talasemia-VEM <IDA(microcitoza mai
accentuata)
-HEM scazut
-CHEM scazut ,dar mai mare ca in
IDA
-procent mai mic de hematii
hipocrome
-M-H >IDA ;M-H>11,5
-eritrocitoza
41
Ret-He(reticulocyte hemoglobin equivalent)-
parametru indirect de masura a Fe
functional disponibil pentru eritropoieza-
Sysmex XE 5000

- dg diferential IDA-ACD(FID)

-raspunsul la terapia cu Fe rHuEPO

-<talasemie ca in IDA
(Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010)
42
RSf(red blood cell size factor)= MCV*MRV(vol
eritrocitar mediu*vol reticulocitar mediu)-LH780-
Beckman Coulter- reflecta indirect continutul
celular in Hb al ambelor tipuri de celule(<3zile-
120zile)
- 91,1-106,9 fl interval de
referinta
MRV-creste rapid la administrarea de Fe si
scade rapid in deficit
-folosit ca marker al normalizarii mo dupa
transplant medular
-< talasemie ca in IDA
-util in identificarea purtatorilor
de tara
43
CHr(reticulocyte hemoglobin content)-evaluarea
directa a incorporarii Fe in hemoglobina
eritrocitara ;estimeaza practic disponobilitatea
functionala a Fe in eritron(Brugnara 2003)
-folosit in dg
diferential IDA-ACD(anemia of the chronic
disease)
-in
monitorizarea terapiei cu Fe rHuEPO
-reflecta
Fe cerut de hematii
44
Hepcidina-hormon peptidic secretat de
hepatocite (prohepcidina serica-153.7+-
29.5ng/ml)
-legata de feroportina,induce
internalizarea si degradarea acesteia
,regland absorbtia,reciclarea si eliberarea
Fe
-crescuta sinteza in inflamatii si
concentratii serice crescute de feritina
-scazuta sinteza in anemie,
hipoxia , deficit de fier
-forma activa- 25-hepcidina serica
-0.23-4nmol/L
-dg dif IDA- ACD si IDA/ACD

45
Ferritin index plot-Thomas plot (Thomas &
Thomas-2002)=sTfR/log ferritin-(sTfR=
soluble receptor of transferrine- 2.2-5mg/l,
1.9-4.4mg/l ) <=3.2(2.0 daca CRP>5mg/l)

Feritina= 27-36.5mg/l; 13-148mg/l
-reflecta
disponibilitatea Fe pt eritropoieza
-clasificarea
anemiilor in functie de status-ulFe si
apreciera raspunsului la EPO la pacientii
aflati sub terapie intensiva si la nou-nascutii
prematur
46
47
48
49


vvbnbn
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115

S-ar putea să vă placă și