Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr.

1, Decembrie 2005 33
Aplicaii clinice ale markerilor tumorali PSA total i PSA
liber
Clinical applications of total PSA and free PSA tumor markers
Stanciu Adina Elena
Institutul Oncologic Prof. Dr. Alex. Trestioreanu Bucureti
Rezumat
n ultimii 10 ani, cel mai utilizat marker tumoral pentru detecia cancerului de prostat a fost antigenul
spectfic prostatic (PSA). Concentraia de PSA total din ser este proporional cu volumul prostatei la pacienii cu
cancer de prostat, fiind un indicator foarte sensibil al modificrilor care apar la acetia. Exist o foarte bun
corelaie ntre nivelul de PSA total, volumul tumorii i stadiul bolii. PSA total este un marker tumoral sensibil, dar
specificitatea lui este limitat de valorile fals pozitive ntlnite frecvent la brbaii cu hiperplazie prostatic benign
(BPH).
De aceea, determinarea proporiei de PSA liber ajut la mbuntirea specificitii PSA total, n special n
cazul brbailor cu valori ale PSA total situate n "zona gri" (4 - 10 ng/ml). Valorile de PSA liber contribuie la
discriminarea ntre cancerul de prostat i BPH i pot reduce numrul de biopsii, care nu sunt strict necesare.
Cuvinte cheie: PSA total, PSA liber, cancer de prostat, hiperplazie prostatic benign
Abstract
During the last 10 years the most widely used tumor marker for early detection of the prostate cancer was
the prostate specific antigen (PSA). The concentration of total PSA in serum correlates with the volume of prostate
cancer and changes in the levels reflect the disease process. Its a very good relationship between serum total PSA,
tumor size and stage of the disease. Total PSA is a sensitive serum marker for prostate cancer, but its specificity is
limited by a high frequency of falsely elevated values in men with benign prostatic hyperplasia (BPH).
Therefore, the determination of the proportion of the free PSA has become widely used to improve the can-
cer specificity of total PSA, especially in men with PSA values in the grey zone (4-10 ng/ml). Free PSA values can
help differentiate prostate cancer from BPH and reduce the number of unnecessary biopsies.
Keywords: total PSA, free PSA, prostate cancer, benign prostatic hyperplasia
Cancerul este a doua cauz a mortalitii
dup bolile de inim. O statistic arat c una din
trei persoane face cancer i una la patru persoane
moare de cancer. Pe plan mondial, dup cancerul
pulmonar i cel de colon, cancerul de prostat es-
te cea mai rspndit form malign la brbaii
cu vrsta peste 55 ani. El este mai puin ntlnit la
persoane de pn la 40 ani, incidena acestuia
Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 34
crescnd odat cu avansarea n vrst. Astfel, mai
mult de 60% din cazurile de cancer de prostat
apar la brbaii avnd peste 70 ani.
Pentru mbuntirea tratamentului i a
ratei de supravieuire este indicat detectarea
ntr-o faz incipient a cancerului de prostat.
Acesta este motivul pentru care, n ultimii 10 ani,
au fost realizate mai multe sisteme de stadializare
a cancerului de prostat, ce descriu corelaia din-
tre stadiul tumorii i cursul clinic al bolii [1]. Cel
mai folosit sistem este cel dat de Gleason, care
este prezentat mai jos:
STADIUL A: Microscopic, tumor nepal-
pabil
A1 - localizat;
A2 - difuz;
STADIUL B: Macroscopic, tumor palpa-
bil
B
1
< 1.5 cm n diametru, numai ntr-un
singur lob;
B
2
> 1.5 cm n diametru sau civa gan-
glioni n ambii lobi;
STADIUL C: Tumor cu invazie extra-
capsular, dar fr expresie clinic
C
1
- invazie n veziculele seminale fr a
atinge peretele pelvisului;
C
2
- fixat la nivelul peretelui pelvin;
STADIUL D: Tumor metastatic
D
1
- metastaze limitate 3 ganglioni din
pelvis;
D
2
- invazie ganglionar > 3 ganglioni
sau metastaze extrapelvice;
D
3
- metastaze osoase.
De obicei, tumorile care se ncadreaz n
stadiul A nu pot fi detectate prin examinare recta-
l, cel mai adesea fiind detectate prin metode in-
vazive, cum ar fi analiza biopsic. De obicei,
aceste tumori sunt presupuse a fi hiperplazii be-
nigne. Tumorile care se ncadreaz n stadiul B
sunt palpabile prin examinare rectal i sunt n-
chise n capsula prostatic. Tumorile prostatice n
stadiul C sunt cu invazie extracapsular, iar cele
din stadiul D sunt metastatice.
Pe baza sistemului prezentat, a fost reali-
zat corelaia dintre stadiul tumorii i rata de su-
pravieuire [2], aa cum se poate vedea n Tabelul
1.
Una dintre cele mai utilizate metode de
detecie a cancerelor de prostat n faz avansat
este examinarea rectal digital, folosit i ca me-
tod de screening la brbaii cu cancer de prostat
asimptomatic, cu vrsta peste 50 ani. Totui,
exist un numr considerabil de tumori prostatice
nedetectabile prin examinare rectal, chiar n
condiiile n care sunt prezente simptomele bolii.
De-a lungul ultimilor ani, ultrasonografia
transrectal a devenit o metod foarte folosit n
diagnosticarea cancerului de prostat. Prin aceas-
t metod pot fi detectate tumori mici, de apro-
ximativ 5 mm diametru. Totui, sensibilitatea i
specificitatea ultrasonografiei transrectale sunt
foarte limitate (n jur de 20 - 30 %).
Procedurile de diagnosticare neinvazive,
cum ar fi computerul tomograf i rezonana mag-
netic, sunt puin sensibile n fazele incipiente ale
bolii neoplazice.
La ora actual, una din metodele larg ac-
ceptate n practica clinic, pentru determinarea
neoplasmelor, este evidenierea produilor asoci-
ai tumorilor (factori genetici, oncogene, proteine
etc.), care reprezint "markeri tumorali". Markerii
tumorali sunt substane care reflect sinteza, cre-
terea i rspunsul la terapie al tumorilor maligne,
fiind produi fie de celulele tumorale, fie de celu-
lele gazdei stimulate de tumor. De asemenea,
asociai altor metode clinice i paraclinice de in-
vestigare, markerii tumorali permit diferenierea
ntre tumorilor maligne i cele benigne, fiind fo-
losii i pentru detectarea cancerelor minime re-
ziduale.
n ultimii 10 ani, n cancerul de prostat
s-a impus determinarea antigenului specific pros-
tatic (PSA), drept marker asociat acestuia.
Stadiul tumorii
Supravieuire timp de 10
ani dup terapia iniial
Stadiul A 90 - 100 %
Stadiul B 50 - 80 %
Stadiul C 30 - 60 %
Tabelul 1. Corelaia dintre stadiul tumorii i prognoz
Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 35
Dup cum am precizat anterior, una din
cele mai utilizate metode de detecie a cancerelor
de prostat n stadii avansate este examinarea rec-
tal digital. Determinarea PSA total alturi de
examinarea rectal digital face s creasc sensi-
bilitatea i specificitatea metodei folosite n
screeningul cancerului de prostat [3, 4]. Totui,
exist un numr considerabil de tumori prostatice
nedetectabile prin examinare rectal, chiar n
condiiile n care sunt prezente simptomele bolii.
La aceti pacieni, determinarea PSA total joac
un rol important. Astfel, nivele ridicate ale PSA
total pot fi gsite la aproape 95 % dintre bolnavii
mai sus menionai.
n Tabelul 2 se prezint relevana PSA
total n detecia cancerului de prostat, n diferite
stadii [5].
Antigenul specific prostatic (PSA) este o
glicoprotein cu o greutate molecular de 33.000
- 34.000 Da, sintetizat de ctre epiteliul prostatic
benign i malign. Nivelul PSA este nedetectabil
la femei i foarte mic la brbaii sntoi i la cei
cu alte tipuri de cancere: de colon, de plmn,
stomac etc. [6]. PSA, spre deosebire de ali
markeri tumorali, este sensibil la vrsta subieci-
lor analizai, depinznd de aceasta. Astfel, valoa-
rea concentraiei PSA total determinat experi-
mental se raporteaz la un domeniu de valori
normale, exprimate pe intervale de vrst.
Nivele variind de la moderat la crescut
ale PSA total au fost gsite n serul bolnavilor di-
agnosticai cu cancer de prostat sau cu hiperpla-
zie prostatic benign. Astfel, n Tabelul 3 se
prezint corelaia dintre stadiul bolii i domeniul
concentraiei PSA total din ser [7].
Concentraia de PSA total din ser este
proporional cu volumul prostatei la pacienii cu
cancer de prostat netratat i este, deci, un indica-
tor foarte sensibil al modificrilor care apar la
acetia.
n Figura 1 se prezint corelaia realizat
ntre volumul tumorii, stadiul bolii i nivelul PSA
total din ser [8].
n Figura 2 este prezentat o schem de
determinare a PSA total, dup prostatectomia ra-
dical. Astfel, dup orhiectomia bilateral, la in-
terval de 3 sptmni, se determin nivelul PSA
total din ser. Dac acest nivel se afl sub limita
de detecie 0.2 - 0.6 ng/ml, atunci urmeaz s se
efectueze determinri ale PSA total din 3 n 3
luni n cursul primului an de dup prostatectomie,
din 4 n 4 luni n cursul celui de-al doilea an i
din 6 n 6 luni pentru anii urmtori. Dac, dup
prostatectomia radical, concentraia PSA total
este mare, nseamn c este vorba despre un can-
cer rezidual i se vor lua msurile de rigoare n
ceea ce privete tratamentul ce urmeaz a fi efec-
tuat.
Pentru screeningul pacienilor asimpto-
matici sau cu cancer de prostat n primul stadiu,
determinarea nivelului PSA total nu poate nlocui
examinarea rectal digital, deoarece sensibilita-
tea PSA total este sczut (20-40%) pentru can-
cere n faze incipiente. Acesta este motivul pen-
tru care, n ultimii ani, a fost introdus un nou
marker tumoral: PSA liber.
PSA total este un marker tumoral sensi-
bil, dar specificitatea lui este limitat de valorile
fals pozitive ntlnite frecvent la brbaii cu hi-
perplazie prostatic benign (BPH). n ser doar 5-
40% din PSA este liber, restul fiind legat sub
forma unui complex (PSA - ACT), format ntre
PSA i
1
-antichimotripsin. n cancerul de pros-
tat, proporia de (PSA - ACT) este mai mare i
Stadiul tumorii
Sensibilitatea PSA
total
A i B 40 - 75 %
C i D 70 - 95 %
Tabelul 2. Sensibilitatea PSA total n detecia
cancerului de prostat, n diferite stadii
Stadiul
tumorii
Numr
pacieni
PSA total
[ng/ml]
Stadiul A 27 0 70.0
Stadiul B 111 1.3 237
Stadiul C 36 4.6 830
Stadiul D 56 10.2 2093
Tabelul 3. Corelaia dintre stadiul bolii i
domeniul concentraiei PSA total din ser
Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 36
deci, cea de PSA liber mai mic, dect n BPH.
De aceea, determinarea proporiei de PSA liber
ajut la mbuntirea specificitii PSA total, n
special n cazul brbailor cu valori ale PSA total
situate n zona "gri" (4 - 10 ng/ml) [7]. O valoare
pentru PSA total la limita de 4 ng/ml presupune
un risc al cancerului de prostat de aproximativ
20%. Cnd valoarea PSA total crete la 10 ng/ml
probabilitatea de a gsi la biopsie un cancer de
prostat este suficient de mare pentru a certifica
biopsia fr alte examinri. Acesta este motivul
pentru care determinarea proporiei de PSA liber
este recomandat la pacienii cu valori ale PSA
total cuprinse ntre 4 - 10 ng/ml.
n concluzie, determinarea nivelului de
PSA total i PSA liber, alturi de examinarea rec-
tal digital reprezint o metod foarte sensibil
i specific n screeningul cancerului de prostat
n primul stadiu.
Bibliografie
[1] Stein, A., Dekeannion, J.B., Smith, R.B., Dorey, F.
- Prostate specific antigen levels after radical
prostatectomy in patients with organ confined and
locally extensive prostate cancer, J. Urol. 147: 942
946, 1992
[2] Mann, K., Saller, B. - Tumours of the prostate
gland, N. Engl. J. Med. 324: 1156 1161, 1998
[3] Ornstein, D.K., Rao, G.S., Ratliff, T.L. - Effect of
digital rectal examination and needle biopsy on
serum total and percentage of free prostate speci-
fic antigen levels, J. Urol. 157: 195 198, 1999
[4] Carter, H.B., Morrel, C.H. - Estimation of prostatic
growth using serial prostate-specific antigen
measurements in men with and without prostate
Fig. 1. Relaia dintre nivelul PSA total din ser, volumul tumorii i stadiul bolii
Revista Romn de Medicin de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005 37
disease, Cancer Res. 52: 3323 3328, 1997
[5] Partin, A.W., Carter, H.B., Chan, D.W. - Prostate-
specific antigen in the staging of localized prostate
cancer: influence of tumor differentiation, tumor
volume and benign hyperplasia, J. Urol. 143: 747
752, 2000
[6] Armbruster, D.A. - Prostate-specific antigen:
biochemistry, analytical methods and clinical
application, Clin. Chem., 39, (2): 181 195, 1999
[7] Stenman, U.H., Leinonen, J., Zhang - Prostate-
specific antigen, Cancer Biol. (9): 83 93, 2000
[8] Babaian, R.J., Fritsche, H.A. - Prostate-specific
antigen and prostate gland volume: correlation
and clinical application, J. Clin. Lab. Anal. 4: 135
137,2001
PROSTATECTOMIE
3 SPTMNI
Determinare PSAt
Valoare sub limita
de detecie
(<0,2-0,6 ng/ml)
?
DA
NU
Determinare la:
- 3 luni pentru primul an;
- 4 luni pentru anul al II-lea;
- 6 luni;
Determinare PSAt
Valoare sub limita
de detecie
(<0,2-0,6 ng/ml)
?
CANCER REZIDUAL
SAU RECIDIV
DA
NU

Fig. 2. Schema de determinare a PSA total dup prostatectomie radical