Sunteți pe pagina 1din 8

Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopic

C. Copescu
Clinica de Chirurgie, Spitalul Sf. Ioan, Bucureti
Tehnici operatorii: atitudine personal
Chirurgia (2010) 105: 519-526
Nr. 4, Iulie - August
Copyright Celsius
Introducere Introducere
Fundoplicatura Nissen a fost lansat ca operaie antireflux de
Rudolf Nissen (1) n 1956. Ulterior, aceast operaie a suferit
modificri i mbuntiri, varianta actual short floppy
Nissen fiind astzi cel mai des utilizat procedeu antireflux. (2)
Pe cale laparoscopic, operaia Nissen a fost introdus de
Geagea (Canada) i apoi de Dallemagne (Belgia) n 1990. (3,4)
Obiective Obiective
Procedeul const ntr-o manonare gastric 360 grade n jurul
esofagului abdominal. Deasemenea, trebuie subliniat faptul c,
la un procent important dintre pacieni se asociaz hernia
hiatal, patologie care impune reducerea acesteia i calibrarea
hiatusului esofagian al diafragmului. Dealtfel, acest ultim
obiectiv trebuie considerat pentru orice fundoplicatur pentru
c, n timpul de disecie care precede realizarea montajului
antireflux de tip Nissen vor fi dezorganizate mijloacele de fixare
a jonciunii esogastrice, situaie care impune, ntotdeauna
calibrarea hiatusului diafragmatic esofagian.
Succesul acestei operaii laparoscopice depinde de
posibilitatea de a respecta principiile biomecanice de realizare
a procedeelor antireflux enunate de Tom DeMeester. (5)
Din aceast perspectiv, obiectivele operatorii sunt:
Extinderea diseciei esofagului pentru a obine o
abdominalizare adecvat, fr tensiune, a sfincterului
esofagian inferior, (plasarea SEI sub incidena pozitiv a
presiunii intraabdominale);
plasarea manonului fundic n jurul esofagului, valva
avnd o nlime de maxim 2 cm (creterea tonusului
SEI fr a determina disfagie);
calibrare adecvat a hiatusului esofagian pentru a
prevenii recidiva herniar i alunecarea mediastinal a
montajului;
evaluarea competenei SEI imbuntit prin fundopli-
catur total n contextul funciei motorii esofagiene.
Principalele etape ale realizrii fundoplicaturii Nissen pe
cale laparoscopic sunt: expunerea jonciunii esogastrice,
disecia pilierilor diafragmatici, abdominalizarea adecvat a
esofagului inferior, mobilizarea fornixului gastric, calibrarea
hiatusului esofagian i maonarea esogastric 360.
Tehnica operatorie Tehnica operatorie
Fundoplicatura Nissen prin abord laparoscopic presupune
anestezie general cu intubaie orotraheal. Profilaxia compli-
caiilor trombembolice, farmacologic (heparin) sau mecanic
(cu ajutorul ciorapilor elastici sau a manetelor decompresie
intermitent), precum i antibioterapia peroperatorie fac parte
din protocolul de atitudine.
La pacienii cu reflux major vor fi luate msuri supli-
mentare menite s previn accidente aspirative la inducie.
Pentru pacienii cu hernii hiatale voluminoase, la care
sindromul de ocupare de spaiu are repercusiuni importante
asupra funciei cardiorespiratorii se impune o evaluare atent
preoperator i temporizarea operaiei pn la ameliorarea
consecinelor funcionale.
Poziia pacientului
Pentru toate procedeele laparoscopice antireflux (incluznd
fundoplicatura Nissen) poziia pacientului pe masa de operaie
este de decubit dorsal cu membrele inferioare deprtate la cca
Coresponden: Dr. Ctalin Copescu
Clinica de Chirurgie, Spitalul Sf. Ioan
os. Vitan Brzeti nr 14, sector 4, Bucureti
E-mail: catalincopaescu@gmail.com
Figura 1. A. Dispozitiv operator
B. Schema de Montare
a Trocarelor de lucru
pentru abordul
laparoscopic al BRGE
A A B B
90 grade (poziia francez), n anti-Trendelenburg. Braul stng
este plasat pe lng corpul pacientului.
Poziia echipei operatorii
Operatorul se va situa ntre membrele inferioare ale pacientu-
lui, cameraman-ul pe partea dreapt a acestuia, iar ajutorul pe
partea stng a bolnavului. Dincolo de acest cadru schematic,
organizarea poziiilor n echip poate fi optimizat. Spre
exemplu, poziia eznd a cameraman-ului sau utilizarea fixa-
toarelor externe pentru deprttorul de ficat ofer ajutoarelor
un plus de confort benefic pentru bunul mers al operaiilor.
Plasarea monitoarelor video trebuie s fie fcut n aa fel nct
s faciliteze urmrirea operaiei de ctre toi membri echipei
operatorii. (Fig. 1A)
Poziia trocarelor de lucru
Schema de plasare a trocarelor de lucru poate fi diferit n
funcie de situaiile particulare ntlnite la pacient sau n
funcie de preferina chirurgului. Una dintre variante este
prezentat n Fig. 1B.
a. Introducerea primului trocar, cel mai frecvent trocarul
destinat telescopului optic, poate fi realizat printr-o
manevr oarb sau la vedere, prin metoda Hasson.
Pentru prima alternativ este obligatorie instituirea
pneumoperitoneului la valori de 12-15 mmHg. Insuflarea
bioxidului de carbon (CO2) se face cu ajutorul acului Veress,
prin puncie abdominal oarb, efectuat la nivelul cicatricei
ombilicale, supraombilical sau n flancul stng. Trocarul optic,
de 11 mm, se va introduce la 5-6 cm superior fa de cicatricea
ombilical, la stnga liniei mediane, tot printr-o manevr
oarb. Pentru a diminua din riscurile majore asociate acestor
manevre, se recomand utilizarea trocarelor dispozabile cu
vrful autoprotejat (Versaport) sau a celor care strbat succesiv,
la vedere, straturile peretelui abdominal (Ternamian,
Visiport). Totui, aceste dispozitive nu diminu semnificativ
riscul de instalare a leziunilor hemoragice sau viscerale. (6).
Tehnica deschis, descris de Hasson, presupune utilizarea
unui trocar cu acelai nume introdus printr-o minilaparotomie
de 1,5-2 cm. Straturile peretelui abdominal vor fi strbtute
succesiv, dup identificarea i secionarea acestora la vedere.
Se recomand ca brea parietal s intereseze grosimea
muchiului drept abdominal stng. Astfel, n finalul operaiei
refacerea peretelui abdominal va mai solid, iar riscul de
eventraie postoperatorie la orificul de trocar, mai redus.
Tehnica Hasson este de preferat reducnd semnificativ riscul de
apariie a complicaiilor hemoragice majore. n plus, pe studii
randomizate extinse, s-a dovedit c, durata necesar pentru a
obine accesul intraperitoneal a telescopului este similar sau
mai redus pentru tehnica Hasson. Studiile compar timpul
necesar montrii la vedere a trocarului Hasson, cu timpul
afectat introducerii acului Veress, a instituirii pneumo-
peritoneului i a introducerii oarbe a primului trocar. (7)
b. Pentru introducerea elevatorului de ficat, un trocar de
10 mm va fi poziionat n regiunea subxifoidian.
Personal, prefer pentru acest port de acces utilizarea
unui trocar Ternamian, a crui introducere diminu
major riscul nalt de sngerare parietal. Deprttorul de
ficat (Retractorul flexibil articulat Cuschieri) va fi
introdus prin acest trocar, orientat antero-posterior. Unii
autori prefer montarea trocarului destinat deprttoru-
lui de ficat n hipocondrul drept, acest instrument fiind
orientat ctre lobul stng de jos n sus, de la dreapta la
stnga, pe sub ligamentul rotund. Astfel portul sub-
xifoidian, apropiat jonciunii esogastrice (care centreaz
cmpul operator) va permite introducerea unor intru-
mente de lucru cu rol activ n desfurarea timpilor
operatori. (8,10)
c. Dou trocare de lucru de 5 i respectiv 10 mm vor fi
introduse la stnga i la dreapta trocarului optic, pe linia
axilar anterioar. Aceste pori de acces vor prilejui
520
Figura 2. Expunerea jonciunii esogastrice. Aspect intraoperator dup reducerea unei hernia hiatale de alunecare cu ajutorul unei
pense de traciune aplicate pe stomac
introducerea instrumentelor de lucru, manipulate de
chirurgul operator.
d. n flancul stng, se recomand montarea unui trocar de
5 mm prin care se va introduce o pens de traciune
pentru marea curbur gastric.
Aceast schem, de 5 trocare este suficient pentru
majoritatea operaiilor antireflux realizate pe cale laparoscopic.
Uneori se impune montarea unui trocar suplimentar, n flancul
drept, pentru a favoriza manevrele de disecie sau nchiderea
valvei antireflux. Prezena acestui trocar suplimentar este
necesar mai ales n cazul unui pacient obez, cu lob stng
hepatic voluminos. Deasemenea, prezena acestui port este
necesar la pacienii la care se efectuez i colecistectomie n
cadrul aceleiai anestezii. n alte situaii, patologia asociat sau
desfurarea operaiei impun gesturi chirurgicale suplimentare
care necesit un numr sporit de trocare. Locurile n care
acestea vor fi introduse se stabilesc n funcie de sigurana i
confortul operator.
Presiunea gazului intraperitoneal (CO2) va fi stabilit la
12 mmHg. Valori superioare, de pn la 15 mmHg sunt
recomandate rar, n special la pacienii obezi.
Dup introducerea trocarului optic chirurgul trebuie s
efectueze o explorare amnunit a cavitii peritoneale. Poziiile
n care vor fi introduse celelalte trocare se stabilesc n funcie de
constatrile intraoperatorii. Uneori, intraoperator se constat
aderene viscero- parietale care impun visceroliz atent.
Timpi operatori
Expunerea jonciunii esogastrice
Expunerea jonciunii esogastrice se realizeaz dup ridicarea
segmentului lateral stng al ficatului, cu ajutorul unui deprt-
tor de tip evantai sau flexibil multiplu-articulat. Braul extern
al deprttorului poate fi ataat la un suport fixat la masa de
operaie, fiind astfel meninut ntr-o poziie stabil, fr a
solicita chirurgul ajutor. Dei unii autori (8) recomand
utilizarea a 2 deprttoare - care realizeaz o expunere larg
a cmpului operator -, personal am fost intotdeauna mulumit
de generezitatea cmpului operator oferit de deprttorul
flexibil (Cuschieri). (Fig. 2) Ligamentul triunghiular nu va fi
secionat pentru a nu conferi lobului stng hepatic mobilitate
excesiv, dificil de controlat.
Marea curbur gastric este tracionat n sens caudal i
spre stnga, cu o pens atraumatic, introdus prin trocarul
din flancul stng, alungind i punnd n tensiune esofagul
abdominal i structurile sale de susinere. Dac se asociaz o
hernie hiatal de alunecare aceasta va fi redus prin manevra
de traciune efectuat de ajutorul din partea stng. (Fig. 2)
Disecia pilierilor diafragmatici i a esofagului abdominal
Cu ajutorul crligului monopolar sau cu foarfecele se
secioneaz ligamentul gastrohepatic ncepnd cu pars flaccida
i continund cu pars condensa, prezervnd ramurile ramurile
vagale hepatice. Secionarea accidental a acestor ramuri crete
riscul apariiei litiazei biliare.
Destul de frecvent (25%) ntlnim o arter hepatic
stng aberant, ram din artera gastric stng, ce trebuie
menajat. Lezarea incidental a acesteia provoac de multe
ori sngerare suprtoare, uneori greu de controlat.
Secionarea pedicului hepatic stng accesor poate fi
impus de situaia intraoperatorie, ca gest tactic care s
faciliteze o disecie adecvat a structurilor anatomice situate
profund.
Dup tratarea ligamentului gastrohepatic accesul spre
hiatusul esofagian se realizeaz prin secionarea ligamentului
freno-esofagian i, apoi ctre stga, a ligamentului freno-
gastric. (Fig. 3)
Pilierul diafragmatic drept orienteaz manevrele de
disecie n siguran a structurilor hiatale fiind uor de
evideniat la stnga lobului caudat. Acest segment hepatic
poate fi identificat prin transparena pars flaccida a micului
epiploon sau dup secionarera acesteia. La persoanele
521
obeze, volumul i consistena ficatului sunt crescute,
iar segmentul I este hipertrofiat. Reclinarea medial a acestui
lob permite identificarea venei cave inferioare (VCI),
element vascular de care disecia trebuie s se menin la
distan.
Disecia pilierului diafragmatic drept ncepe prin
secionarea peritoneului reflectat peste acesta. Avnd ca
reper marginea anterioar a stlpului diafragmatic drept,
disecia se extinde anterior pn la marginea stng a
inelului diafragmatic (pilierul stng sau fasciculul stng al
pilierului drept). Urmnd acelai reper se ptrunde n
spaiul lax periesofagian i urmnd un plan relativ avascular
se va realiza, circumferenial, disecia esofagului inferior.
Posterior de esofag se identific ncruciarea cu pilierul
diafragmatic stng.
Separarea esofagului de planul diafragmatic creeaz o
fereastr n spatele esofagului. (Fig. 4) O me de bumbac sau
un tub Penrose trecut prin spatele esofagului l va traciona
anterior i spre stnga. Fereastra retroesofagian creat va fi
lrgit 4-5 cm, manevrele de disecie meninndu-se sub-
diafragmatic. Orientarea eronat a diseciei ntr-un plan
superior fa de pilierul stng poate avea drept consecin
lezarea incidental a pleurei mediastinale stngi i pneumo-
torax consecutiv.
Disecia esofagului continu cranial, n mediastinul
inferior. Segmentului distal al esofagului trebuie s fie mobilizat
astfel nct cel puin 2 cm ai acestuia (corespunztor SEI) s se
menin subdiafragmatic fr tensiune. Uneori, atingerea
acestui deziderat impune extinderea diseciei transhiatale a
corpului esofagian, cu riscul lezrii pleurei mediastinale stngi,
incident ce trebuie recunoscut intraoperator. Controlul atent al
hemostazei este obligatoriu pentru a asigura o bun identificare
a tuturor structurilor anatomice i a executa disecia lor n
deplin siguran. Nervul vag drept este identificat i disecat
postero-lateral drept de esofag. Vagul anterior rmne ataat la
esofag i nu trebuie disecat sau lezat.
n cadrul esofagitelor severe inflamaia se poate extinde
transmural afectnd consistena esuturilor periesofagiene.
Acestea se transform lipomatos i disecia progreseaz cu
mult dificultate.
Desprinderea feei posterioare a fundului gastric din
aderenele la diafragm va permite identificarea extremitii
posterioare a pilierului stng. n plus, aceast manevr poate
elimina necesitatea secionrii vaselor gastrice scurte,
conferind o mobilitate convenabil viitoarei valve gastrice. n
cursul acestor manevre de disecie, desfurate n vecintatea
conturului stng al inelului diafragmatic trebuie menajate
elementele pachetului vascular frenic inferior stng orientate
lateral de acesta.
n cazul herniilor hiatale voluminoase identificarea
structurilor anatomice poate fi mult ngreunat. Membrana
frenoesofagian este foarte ntins, antrennd n mediastin
pediculul vascular hepatic stng accesor. Reducerea intra-
peritoneal a stomacului poate fi numai parial aceasta
realizndu-se pe msur ce disecia progreseaz cranial. Pilierii
diafragmatici sunt distanai i de multe ori slab reprezentai,
iar esofagul impins sau ncadrat de lipoame voluminoase.
Alturi de aceste dificulti se afl i necesitatea de a rezeca,
ori de cte ori este posibil, sacul peritoneal aderent la
structurile mediastinale.
Mobilizarea poriunii fundice a stomacului
Tratarea vaselelor gastrice scurte se va realiza obligatoriu ori de
cte ori cele 2 valve fundice nu se petrec cu uurin n jurul
esofagului. (10) Scopul mobilizrii suplimentare a fundusului
gastric este de a asigura un manon gastric fr tensiune.
Secionarea de rutin a gastricelor scurte, poate preveni insta-
larea disfagiei postoperatorii. (8,9)
Acest gest operator presupune identificarea i disecia
pediculior vasculari respectivi urmat de cliparea sau tratarea
electric a acestora. Avnd la dispoziie mijloace moderne i
foarte eficiente de disecie i hemostaz, cum ar fi disectorul cu
Figura 3. Secionarea pars flaccida a ligamentului gastro-hepatic.
Disecia continu ctre stnga cu tratarea pars condensa
(dup caz), ligamentului frenoesofagian i gastrofrenic
Figura 4. Disecia pilierilor diafragmatici i ptrunderea n
spaiui lax periesofagian. Realizarea ferestrei
retroesofagene
522
ultrasunete sau coagularea bipolar asistat computerizat
(LigaSure), tratarea vaselor scurte se realizeaz rapid i n
condiii de maxim siguran. Aceast manevr presupune
punerea n tensiune, pe de o parte a fundusului gastric, cu
ajutorul unei pense manevrate de mna stng a operatorului
principal i pe de alt parte a ligamentului gastro-lienal, de
ctre ajutorul din partea stng. Secionarea ligamentului
gastrosplenic ncepe de jos n sus, n apropierea conturului
gastric. Mobilizarea fundusului gastric este considerat
complet atunci cnd pilierul difragmatic stng i lobul caudat
pot fi privite dinspre partea stng stomacului, prin spatele
acestuia. (8) (Fig. 5)
Calibrarea hiatusului esofagian
Calibrarea hiatusului esofagian se va realiza dup
individua-lizarea adecvat a pilierilor diafragmatici. Firele de
sutur recomandate vor fi neresorbabile, 2.0 /3.0, cu ac
sertizat cu dimensiuni adecvate, trecute separat i nnodate
intracorporeal. n msura n care, tensiunea la strngere
aferent nodurilor extracorporeale este traumatizant aceast
tehnic nu se recomand. Firele de sutur vor interesa i
peritoneul reflectat peste structura muscular a pilierilor, gest
care influeneaz pozitiv rezistena miorafiei. Spaiul
retroesofagian este de multe ori ngust, chirurgul operator fiind
nevoit s foloseasc instrumentul din mna stng pe post de
deprttor, mpingnd esofagul anterolateral stng oferind
astfel spaiu de manevr portacului laparoscopic.
Calibrarea hiatusului esofagian ncepe la decusaia
pilierilor i, n majoritatea cazurilor, este suficient doar
posterior (Fig. 6). Miorafia poate fi realizat cu fire separate
(Fig. 6A) sau trecute "in X", modalitate pe care o prefer n mod
curent (Fig. 6B).
Pentru defectele diafragmatice mari se impune uneori
apropierea pilierilor diafragmatici la extremitatea lor
anterioar (Fig. 7).
n prezena unor stlpi diafragmatici slab reprezentai sau
foarte distanai se recomand montarea unor proteze textile
(PTFE sau polipropilen) dup caz, pentru ntrire sau sub-
stituie.
Pentru a evita disfagia postoperatorie datorat ngustrii
excesive a hiatusului, pe durat suturii pilierilor se recomand
folosirea unei sonde groase endoesofagiene (56 Fr). Dup
efectuarea miorafiei bujia esofagian va fi retras n esofagul
toracic pentru a asigura mobilitatea necesar esofagului n
timpii operatori ulteriori.
Calibrarea hiatusului esofagian este recomandat
obligatoriu pentru toate procedeele antireflux. (8) nchiderea
defectuoas sau nenchiderea pilierilor diafragmatici poate
avea drept consecin producerea unei hernii paraesofagiene.
Watson et al. (20) a constatat aceast complicaie la 11%
dintre pacienii care nu au beneficiat de calibrare fa de 3%
din rndul celor la care s-a realizat miorafie. (Fig. 6, 7)
Fundoplicatura total Nissen
Eficiena funcional a valvei esofago-gastrice construite prin
procedeul Nissen se datoreaz faptului c fundul gastric conine
fibre musculare cu caracteristici asemntoare sfincterului
Figura 5. Secionarea vaselor gastrice scurte
523
Figura 6. A. Calibrarea hiatusului esofagian prin miorafie
posterioar cu fire separate. B. Miorafia pilierilor
diafragmatici cu fire neresorbabile trecute "n X"
(aspect laparoscopic intraoperator )
A A
B B
esofagian inferior (SEI). Deasemenea, pe lng augmentarea
competenei SEI, postoperator, la pacienii care au beneficiat
de operaia Nissen, a fost constatat scderea frecvenei
relaxrilor tranzitorii ale sfinterului esofagian inferior (RTSEI),
precum i mbuntirea evacuri gastrice.
Pe de alt parte, asigurarea unei geometrii corecte a
fundoplicaturii este condiie esenial pentru a obine o
funcionalitate adecvat. (11,12) Mobilizarea incomplet a
fundusului gastric poate determina o rsucire a jonciunii
esogastrice, cu imposibilitatea de a obine relaxarea adecvat a
SEI i, n consecin, disfagie persistent. (13) Chiar dac se va
prefera varianta Nissen modificat de Rossetti, care presupune
utilizarea pentru fundoplicatur doar a peretelui anterior
gastric, disecia peretelui posterior a stomacului trebuie sa fie
suficient pentru a nu tensiona valva nou creeat. (8) (Fig. 8)
Valva posterioar gastric este trecut prin spatele esofagu-
lui, cu ajutorul unei pense atraumatice introdus prin trocarul
subcostal drept. Dac mobilizarea gastric a fost suficient,
valva posterioar trebuie s se menin n aceast poziie fr
tensiune. Dac vasele gastrice scurte au fost secionate, valva
posterioar poate fi mpins pe sub esofag, dinspre stnga spre
dreapta, cu ajutorul unei pense introduse prin flancul stng.
Fereastra retroesofagian trebuie s fie generoas pentru a
mpiedica ischemia valvei posterioare. Dac, dup trecerea
acesteia la dreapta esofagului, valva posterioar capt o tent
violacee, peretele gastric trebuie repoziionat i fereastra retro-
esofagian lrgit. Un artificiu tehnic util pentru a stabili dac
spaiul retroesofagian creat precum i mobilizarea valvei
gastrice posterioare sunt adecvate este manevra "de lustrurire a
pantofilor" ("the shoe shine maneuver"). Cu ajutorul a 2 pense
de prehensiune care apuc valva gastric posterioar la stnga
i respectiv la dreapta esofagului, peretele gastric "lustruiete"
fr tensiune faa posterioar a esofagului inferior.
Manevra este simpl, eficient si reproductibil motive
pentru care o aplic de rutin i recomand.
Valva anterioar va fi aproximat fr tensiune prin faa
esofagului.
Manonul fundic va fi realizat prin sutura celor 2 valve cu 3
fire neresorbabile (2.0 sau 3.0), strnse prin noduri intra-
corporeale. Cel puin unul dintre fire (cel superior) va fi trecut
i prin peretele esofagian. Pentru ca montajul s nu fie prea
strns i s provoace disfagie, sonda endoesofagian va fi
trecut din nou n stomac nainte de strngerea nodurilor.
Pentru a obine o valv floppy ntre peretele esofagian n
lumenul cruia se gsete o bujie de calibrare i fundoplicatur
trebuie s rmn un spaiu de 1 cm. (Fig. 9) (13) Realizarea
unei fundoplicaturi prea largi este deasemenea nefuncional.
nlimea manonului nu trebuie s depeasc 2 cm,
pentru a preveni instaurarea unei rezistene exagerate la
nivelul SEI.
Pentru a contribui la creterea tonicitii SEI, fundoplicatura
se realizeaz n jurul esofagului terminal i nu n jurul stomacului.
Pe de alt parte, esutul adipos adeseori ntlnit n regiunea
cardial trebuie ndeprtat sau mobilizat caudal, lsnd fundo-
plicatura n direct contact cu peretele muscular esofagian.
Aderenele constituite ntre peretele gastric fundoplicaturat i
esofag vor mpiedica alunecarea cranial a valvei gastrice.
Figura 7. Calibrarea hiatusului esofagian prin miorafie
anterioar
Figura 8. Realizarea Fundoplicaturii
totale Nissen prin abord
laparoscopic: A. Trecerea
valvei posterioare prin
spatele esofagului; B. Sutura
valvelor vastrice anterior de
esofag
A A B B
524
Figura 9. Pentru a ndeplinii condiiile unei fundoplicaturi floppy,
diametrul intern al fundoplicaturii trebuie s fie mai mare
cu 1 cm dect diametrul esofagului tutorizat de bujie (14)
Figura 10. Fundoplicatura Short Floppy Nissen prin abord
laparoscopic aspect final
525
Aa cum am artat montajul realizat nu trebuie s
torsioneze jonciunea esogastric. Dac cele 2 valve gastrice au
fost preparate i solidarizate corect, n finalul operaiei
stomacul va rmne situat n planul iniial, linia de sutur va
privi anterior i spre dreapta, iar marea curbur gastric
posterior i spre stnga. (Fig. 10)
Dup controlul atent al hemostazei se va monta un tub
de dren pentru 24 de ore. Breele parietale mai mari de 1cm
trebuie nchise i la nivelul aponevrozei.
Meninerea unei sonde nasogastrice postoperator este
facultativ, muli autori, la prerea crora subscriu,
considernd-o inutil.
Evoluie postoperatorie
Postoperator, pacienii care au beneficiat de acest procedeu
laparoscopic antireflux pot consuma lichide din seara operaiei
sau de a doua zi. Acest moment depinde n principal de
dispariia efectelor vegetative consecutive anesteziei generale.
n absena unei hidratri orale adecvate pacientul va fi perfuzat
n primele 24 de ore postoperator. Deasemenea, recomandm
administrarea de antisecretorii (Inhibitori de pompa de
protoni), continuarea profilaxiei farmacologice a complicaiilor
trombembolice, precum i reluarea tratamentelor adesate
comorbiditilor asociate. Durerea postoperatorie este minim,
cantitatea necesar de analgezice fiind foarte redus.
La 24 ore postoperator se efectuaz un control radiologic
cu substan de contrast hidrosolubil (de preferat
Gastrografin) verificnd integritatea montajului realizat.
Ulterior, se va decide oportunitatea extragerii tubului de
dren subhepatic.
Externarea pacienilor este permis, n general, la 2 zile
postoperator, n condiiile unei evoluii simple, dup reluarea
tranzitului intestinal pentru gaze.
Pacienii vor fi prevenii de apariia unei disfagii pentru
solide determinat de instalarea unui edem parietal care se va
remite spontan n 2-3 sptmni. De aceea se va recomand
o diet lichidian sau cu semisolide pentru o perioad de 3
sptmni.
Se recomand revenirea pacientului pentru control clinic
la 30 de zile i, pentru o evaluare complet, clinic, endoscopic
i pHmetrie la 6 luni postoperator.
Rezultate Rezultate
Complicaii intra i postoperatorii
Durata medie a Fundoplicaturii Nissen pe cale laparoscopic,
nregistrat iniial la aproximativ 90 minute (45 - 140 min),
a diminuat progresiv, considerabil, odat cu acumularea
experienei operatorii. Avnd o experien de peste 500 de
pacieni la care am realizat Short Floppy Nissen prin abord
laparoscopic, am constatat, pentru ultimele 100 de proceduri
videoasistate un timp mediu operator de 50 minute (35-90 min).
Conversia la tehnica deschis este regsit n literatur n
procente diferite ntre 1,6-10%. (15,16) Decizia de a continua
operaia pe cale deschis poate fi impus de o complicaie intra-
operatorie (perforaie sau hemoragie) sau deliberat, adaptnd
situaia intraoperatorie la condiiile tehnice i experiena
echipei operatorii.
Rata medie a mortalitii asociate acestei operaii anti-
reflux pe cale laparoscopic este, n diferite statistici, sub 1%
(15,16), iar in experiena noastr a fost nul.
La pacienii cu BRGE care au beneficiat de Short Floppy
Nissen prin abord laparoscopic, rata de succes ajunge pn la
90% (rezultate bune i foarte bune). (17) Postoperator, simpto-
matologia se remite, iar complicaiile evolutive se vindec sau
amelioreaz.
Chirurgia laparoscopic ofer pacienilor avantajele unei
minime agresiuni tisulare, cu repercusiuni asupra evoluiei post-
operatorii, asociind o reducere important a spitalizrii i
convalescenei, dar i a costurilor generale de tratament al
acestei patologii. Din acest motiv, n ultima perioad,
chirurgia laparoscopic a recunoscut o cretere a semnificativ
a adresabilitii pacienilor cu BRGE.
Pe de alt parte, pe fondul introducerii unei noi metode
de tratament, au aprut i o serie de complicaii specifice pe
care o s le prezint n continuare.
Rata complicaiilor intraoperatorii se reduce direct
proporional cu experiena chirurgului. Din acest motiv, n
prima parte a experienei, operatorul trebuie s beneficieze de
monitorizare din partea unui chirurg antrenat n chirurgia
laparoscopic antireflux.
Pe de alt parte, nivelul tehnic actual de acces informaional
(video, CD, DVD, Internet) ofer posibilitatea de a promova
conduita corect, standardizat, reproductibil, cu maximum de
siguran pentru pacient. n acest context, riscul de apariie a
complicaiilor operatorii a diminuat ns, nu este nul.
Sunt raportate urmtoarele rate de apariie a complicaiilor:
perforaia esofagului (0,5-2%), sngerare (1-2%), pneumotorax
(0-3%), complicaii pulmonare (2-4%), pneumomediastin
(0-5%), embolie pulmonar (2-4%), perforaie gastric (0-1%),
perforaie de intestin subire (0 -2%), necroza valvei (0-0,5%).
(18,2)
O parte dintre complicaiile aprute intraoperator pot fi
rezolvate laparoscopic, ns altele necesit conversie din
motive tehnice sau datorit insuficientei experiene a echipei
operatorii (1-3%).
Rezultate la distan
Simptomele tipice (pirozis, regurgitaie) se remit dac rezul-
tatul funcional al operaiei efectuate este cel ateptat.
Persitena simptomatologiei poate avea mai multe cauze:
- simptomatologia nu a fost determinat de RGE;
- complicaiile BRGE au fost prea avansate ca s se
poat remite n totalitate (intervenia chirurgical a
fost tardiv);
- patologia respiratorie determinat de RGE (astm
bronic, laringite, pneumonii) poate evolua fr
ameliorare semnificativ postoperator.
Complicaiile tardive sunt: hernia paraesofagian, disfagie
(1-8%), scdere ponderal (1-45%), senzaie precoce de
saietate (1-15%), gas bloat sindrom (11-12%), recurena
arsurilor retrosternale (0-5%).
Concluzie Concluzie
Fundoplicatura Nissen prin abord laparoscopic, n varianta
Short Floppy, este astzi, procedeul antireflux preferat,
calificat drept standard de aur pentru tratamentul chirurgical
al BRGE.
Eficiena sa este incontestabil ns beneficiul funcional
este dependent de realizarea sa tehnic. Din acest motiv,
nsuirea corect a principiilor chirurgiei antireflux precum i a
particularitilor operaiei Short Floppy Nissen prin abord
videoasistat sunt obligatorii, justificnd interesul pentru
detaliile tehnice prezentate n acest articol.
Bibliografie Bibliografie
1. Fuchs KH. History of the surgical procedures for treatment of
gatroesophageal reflux disease. n: Fuchs KH, editor. Treatment of
gastroesophageal reflux disease by laparoscopic Fundoplication.
Endopress: Germany; 2001. p. 4-???.
2. Dragomirescu C. Cura laparoscopic a refluxului gastroesofagian.
n: Dragomirescu C. & colab. Chirurgia Laparoscopic -
Actualiti i perspective. Bucureti: Ed.Tehnic; 1996.
3. Geagea T. Laparoscopic Nissen's fundoplication :preliminary
report on ten cases. Surg Endosc. 1991;5(4):170-3.
4. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard
R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report.
Surg Laparosc Endosc. 1991;1(3):138-43.
5. DeMeester TR, Hagen JA. Biomecanics of an antireflux repair.
n: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, editors. Mastery of surgery,
Ediia a IIIa. Lippincott-Raven Publishers; 2001. p. 870-876.
6. Bhoyrul S, Vierra M, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW.
Trocar injuries in laparoscopic surgery. Journal of the American
College of Surgeons. 2001;192(6):677-683.
7. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, Giuffrida MC, Meijer
WS, Lance JF. Open versus closed establishment of pneumo-
peritoneum in laparoscopic surgery. British Journal of Surgery.
1997;84(5):599-602.
8. Hagen JA, Peters JH. Laparoscopic complete and partial
Fundoplication. n: MacFadyen BV Jr, editor. Laparoscopic
Surgery of the Abdomen. New York Inc: Springer-Verlag;
2004. p. 16-30.
9. Blomqvist A, Dalenbck J, Hagedorn C, Lnroth H, Hyltander
A, Lundell L. Impact of complete gastric fundus mobilization on
outcome after laparoscopic total fundoplication. J Gastrointest
Surg. 2000;4(5):493-500.
10. Cuttad JF. Laparoscopic Treatment of Gastroesophageal
Reflux. Nissen Rossetti Fundoplication. n: Buchler MW, Frei
E, Klaiber Ch, Krahenbhl L, editors. Gastro-esophageal Reflux
Disease (GERD) - Back to Surgery? Elvetia: Karger; 1997.
p. 199-205.
11. Basso N, De Leo A, Genco A, Rosato P, Rea S, Spaziani E, et
al. 360 degrees laparoscopic fundoplication with tension-free
hiatoplasty in the treatment of symptomatic gastroesophageal
reflux disease. Surg Endosc. 2000;14(2):164-9.
12. Peters JH, DeMeester TR, Crookes P, Oberg S, de Vos Shoop M,
Hagen JA, et al. The treatment of gastroesophageal reflux disease
with laparoscopic Nissen fundoplication: prospective evaluation
of 100 patients with typical symptoms. Ann Surg. 1998;228
(1):40-50.
13. Reardon PR TK, Scarborough Matthews BD, Preciado A,
Marti JL, Brunicardi FC. Laparoscopic Nissen fundoplication:
A technique for the easy and precise manufacture of a true
fundoplication. Surg Endosc. 2000;14:298299.
14. Reardon PR, Matthews BD, Scarborough TK, Preciado A,
Marti JL, Kamelgard JI. Geometry and reproducibility in 360
degrees fundoplication. Surg Endosc. 2000;14(8):750-4.
15. Duca S. Tratamentul laparoscopic al refluxului gastroesofagian.
n: Duca S, editor. Chirurgia Laparoscopic, ediia a 2-a.
Bucureti: Ed Paralela 45. 2001. p. 247-270.
16. Pessaux P, Arnaud JP, Delattre JF, Meyer C, Baulieux J,
Mosnier H. Laparoscopic antireflux surgery: five-year results
and beyond in 1340 patients. Arch Surg. 2005;140(10):946-51.
17. van der Peet DL, Klinkenberg-Knol EC, Eijsbouts QA, van
den Berg M, de Brauw LM, Cuesta MA. Laparoscopic Nissen
fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux
disease (GERD). Surgery after extensive conservative
treatment. Surg Endosc. 1998;12(9):1159-63.
18. Dallemagne B. Treatment of the gastroesophageal reflux syn-
drome. n: Meinero M, Melotti G, Mouret Ph. Milano:
Laparoscopic Surgery Masson; 1994.
526