Capitolul 10.

Regurgitarea mitral
Diagnosticul esenial
Dispnee sau ortopnee
Murmur sistolic apical caracteristic
Semne de regurgitare sistolic n atriul stng evideniate prin Echo-Doppler cu flux color.
Caracteristici generale
Aparatul mitral const din pereii ventriculului stng care susin muchii papilari, cordajele tendinoase,
cuspele mitrale, inelul i pereii adiaceni a atriului stng. Deoarece, defectele oricrui component a
aparatului mitral pot aduce la regurgitare sistolic, lista bolilor care cauzeaz regurgitarea mitral include
mai multe tipuri de boli de inim. Orice ce cauzeaz dilatarea ventriculului stng poate perturba alinierea
muchilor papilari, afectnd funcia lor i dilatarea inelului, care rezult prin regurgitarea mitral. Infarctul
miocardic ce implic muchii papilari sau pereii ventriculului stng, poate afecta funcia aparatului
mitral. Cordajele mitrale se pot rupe, n special la pacienii cu hipertensiune sau prolaps de valv mitral.
Cele mai comune boli care afecteaz cuspele mitrale sunt bolile reumatismale cardiace i schimbrile
mixomatoase a valvei mitrale . n plus, endocardita infecioas poate distruge cuspele mitrale, i
calcificarea inelului mitral poate afecta conctracia sistolic normal a inelului, ducnd la regurgitarea
mitral. n cele din urm, dilatarea atriului stng din orice cauz, poate perturba funcia inelului i cauza
regurgitarea mitral. Unii pacieni au combinaii dintre aceste patologii, ceea ce face ca regurgitarea
mitral sa fie mai susceptibil i mai sever.
Clinic, regugitarea mitral poate fi clasificat n doua categorii mari: organic i funcional. Prima se
refer la patologiile care afecteaz cuspele i aparatul lor de susinere, de exemplu, cordajele i inelul. A
doua se refer la patologiile care afecteaz centriculul stng i atriul, lasnd aparatul valvular intact
(Tabelul 10-1). Cele mai multe studii clinice au implicat pacieni cu regurgitare mitral organic, deci,
urmtoarea discuie va fi axat pe regurgitare mitral organic.
Tabelul 10-1. Clasificarea etiologic a regurgitrii mitrale
Regurgitarea Mitral Organic
Schimbri mixomatoase a valvei mitrale n prolaps
Boli reumatismale cardiace
Endocardite infecioase
Ruptura spontan de cordaje
Colagenoze
Traumatisme: penetrante i nepenetrante
Regurgitarea Mitral Funcional
Afeciuni coronariene
Cardiomiopatia hipertrofic
Cardiomiopatia dilatativ
Dilatarea atriului stng

Printre multe cauze de regurgitare mitral organic cronic, prolapsul de valv mitral este o entitate
unic n mai multe moduri. O cretere n stratul mijlociu a esutului conjunctiv al valvei mitrale cauzeaz
o cretere a cuspelor i elengarea cordajelor. Prolapsul sistolic rezultant a valvei n atriul stng poate sau
nu poate fi nsoit de regurgitare. La unii pacieni, regurgitarea depinde de volumul a ventriculului stng.
Volumele mari tind s reduc prolapsul i regurgitarea; volumele mici au efect opus.
Prin urmare, prezena sau absena regurgitrii i severitatea acesteea i sincronizarea n sistol sunt
determinate de o interaciune complex avolumului ventriculului stng, presiunea i statutul contractil.
Pacienii cu prolaps de valv mitral sunt deasemenea unici, deoarece condiiile apariiei poate sa fie o
boala ereditar (sindromul Marfan) sau dobndit (inflamaie). Unii pacieni prezint anomalii a esutului
conjunctiv, avnd anomalii in sistemul nervos autonom. Astfel, tabloul clinic a prolapsului de valv
mitral variaz de la un caz care este similar cu formele insuficienei mitrale, pn la manifestri
extracardiace.
n regurgitarea mitral cronic, cea mai comune dintre cele dou prezentri clinice generale,
regurgitarea mitral se agraveaz progresiv n concordan cu agravarea bolii cardiace de baz. n aceast
situaie, inima are timp pentru a se adapta la sluxul mitral. Presiunea crescut n timpul sistolei a atriului
stng, cauzeaz dilatarea atrial stng. Dac acest fenomen nu este nc suficient pentru decompensarea
presiunii din atriul stng, tensiunea arterelor pulmonare crete ca rspuns de protecie a capilarelor
pulmonare pentru evitarea preterea presiunii hidrostatice, rezultat n hipertensiunea pulmonar. Din
cauza rentoarcerii sngelui n ventricului stng, rezult dilatarea i hipertrofia excentric a acestuia.
Iniial, condiiide de umplere n regurgitarea mitral mbuntesc performana ventriculului stng,
deoarece presarcina este crescut , iar postsarcina normal. Presarcina este crescut din cauza maririi
volumului diastolic a ventriculului stng, care crete funcia sistolic a ventriculului stng prin legea
Frank-Starling. Postsarcina, n pofida faptului maririi volumului ventriculului stng, nu crete din cauza ca
o mare parte din volum este regurgitat n atriul stng n timpul sistolei nainte de a se deschide valva
aortic, continundu-se regurgitarea n timpul sistolei, i reduce riscul de accident cerebro-vascular i a
tensiunii arteriale. Ca severitate a regurgitrii mitrale este creterea acesteia n timp, abilitatea sistolic a
ventriculului stng la limitele posibile, scderea funciei sistolice a ventriculului stng i ca rezultat
insuficiena cardiac.
Regurgitarea mitral acut se prezint diferit, din cauza c nu este suficient timp pentru dezvoltarea
mecanismelor compensatorii. O ruptur brusc a cordajelor tendinoase, spre exemplu, poate produce o
regurgitare mitral sever, care crete semnificativ presiunea n atriul stng. Din cauza c atriul stng nu
are timp pentru a se dilata, presiunea capilarelor pulmonare crete semnificativ, rezultnd edem pulmonar.
Ventricului stnd, de asemenea, nu este adecvat dilatat pentru a se ocupe volumului imens de snge.
Regurgitarea mitral acut poate pricipita sau agrava simptomele la un pacient cu regurgitare mitral
cronic.

Manifestri clinice
A. Simptome i semne

1 Regurgitare mitral cronic Istoricul medical a pacienilor sugereaz cauza. O posibil febr
reumatic, boli coronariene, sau cardiomiopatii indic patologia. Cel mai frecvent simptom este dispneea
progresiv, care se ncepe cu dispnee la efort i progreseaz la dispnee paroxistic nocturn, n cele din
urm devenind ortopnee. Pacienii deasemenea se plng de fatigabilitate asociat cu insuficien cardiac
congestiv, cum sunt edemele. Pot fi semne de fibrilaie atrial, palpitaii sau alte simptome ce relev o
tulburare de ritm. Unii pacieni pot s acuze dureri atipice toracale, sau semne de activare a sistemului
nervos simpatic ( tahicardie, hipotensiune ortostatic).

2 Regurgitare Mitral Acut Pacientul este de obicei semnificativ simptomatic, cu ortopnee sever i
edem pulmonar. Dei, edemul pulmonar singur poate sugera diagnosticul, alte caracteristici a istoriri
bolii poate sa induc la cauza patologiei (infarct miocardic, hipertensiune necontrolat, endocardite
infecioase).

B. Examenul fizic
1 Regurgitare mitral cronic Ritmul cardiac poate fi crescut din cauza fibrilaiei atriale sau
insuficienei cardiace. Pulsul carotidian este de obicei de scurt durat i de amplitudine joas,
examinarea tensiunii arteriale demonstreaz o presiune pulsatil ngust. Acestea reflect un volum redus
de accident vascular n anterior. n prezena insuficienei cardiace, rata respiratorie poate fi crescut , sunt
prezente raluri, revrsat pleural, edem, creterea presiunii venoase jugulare, uneori ascit. Mrirea
ventriculului stng poate prezenta marirea ocului apexian. Primul i al doilea zgomot este de obicei
normal, componenta pulmonar a zgomotului cardiac 2 poate fi crescut cnd este prezent hipertensiune
pulmonar evident. Zgomotul trei cardiac este comun, din cauza volumului ventriculului stng, dar nu
este obligator. Zgomotul cardiac patru, este ntlnit atunci cnd se asociaz o boal coronarian sau
hipertensiune arterial. Murmurul caracteristic de regurgitare este holosistolic i se aude cel mai bine la
apex, cu iradiere nspre axil. Ocazional, la pacienii cu defecte posterioare a cuspelor, direcia
regurgitrii poate fi anterior, i murmurul este auzit n aria aortei. La pacienii cu defecte anterioare a
cuspelor, direcia jetului poate fi posterior i transmise spre spate, auzite la coloana vertebral, unele surse
denot auzirea acestui murmur pe partea de sus a capului. La pacienii cu prolaps de valv mitral,
murmurul poate fi crescedo i ntrziat sistolic. Acest tip de murmur, de fapt, prezint aproape ntotdeauna
regurgitarea mitral. Deseori, acest murmur este precedat de un clic la mijlocul sistolei. Unii pacieni pot
manifesta doar clicul acesta. Unii pacieni ocazional au alte tipuri de murmur, n timp ce la unii pot lipsi.
Din cauza configuraiei i iradierii murmului n regurgitare mitral, auscultaa n dinamic are o mare
valoare pentru diagnostic diferenial. Exerciiul cufora de prindere este preverabil, deoarece crete n
mod frecvent intensitatea murmurului. La pacienii cu for de prindere slab a minii, este preferabil
folosirea a dou manete pentru msurarea tensiunii arteriale, cte una pe fiecare bra (Tabelul 10-2).
Murmurul de prolaps de valv mitral se comport ca i al regurgitrii mitrale indiferent de cauz, dar are
nite caracteristici speciale. Orice manevr care crete volumul ventriculului stng, descrete gradul de
prolaps de valv mitral i cantitatea regurgitrii mitrale, reducnd intensitatea murmurului. Astfel testul
cu ghemuitul rapid va diminua murmurul n caz de prolaps de valv mitral, i va muta apariia
complexului murmur-clic mai trziu n sistol. n schimb, manevrele care scad volumul ventriculului
stng, cresc intensitatea i durata murmurului. Astfel, trecerea rapida n poziie ortostatic din cea
ghemuit, va face murmurul mai puternic, i mic complexul murmur-clic mai devreme n sistol.
Creterea extrem a volumului ventricular stng poate elimina un clic-murmur i regurgitare mitral, iar
scderea extrem poate rezulta un murmur pansistolic fr clic. Prin urmare, concluziile auscultative
variaz mult, ceea ce face un diagnostic clinic dificil.
Tabelul 10-2 Diferenele Murmurului Sistolic n Intensitate
Originea murmurului

Manevra

Flux

Regurgitare
tricuspidian

Stenoz
aortic
Regurgtare
mitral/defect
septal
ventricular

Prolaps

Cardiomiopatie
hipertrofic
obstructiv
Inspiraie - / - - - -
Ortostatic - - -
Ghemuit - - -
Manevra
Valsalva

Fora
muscular a
minii
- -
Post CPV* - - -
* CPV- contracie prematur ventricular

2 Regurgitare Mitral Acut Semnele fizice sunt diferite. Creterea marcat a presiuni n atriul stng,
cauzat de regurgitarea ntr-un atriu stng necompliant, poate crete presiune atriului stng n sistola
tardiv pn la punctul cnd nu mai exist nici un gradient pentru fluxul de regurgitare. Murmurul devine
astfel un murmur precoce sistolic, mai devreme dect murmurul holosistolic. De fapt, cind regurgitarea
este sever, murmurul poate s nu se aud. n regurgitarea uoara-spre-moderat, murmurul este
asemantor ca la auscultaia dinamic a regurgitrii cronice. Cele severe sunt asociate cu un nivel ridicat
de catecolamine i o lips de receptivitate la manevre. Alte caracteristici ale insuficienei mitrale acute
sunt prezena celor 4 zgomote cardiace. n prezena hipertensiunii pulmonare, zgomotul pulmonar 2
crete, deasemenea pot fi prezente murmure de regurgitare pulmonar i tricuspidian. Din cauza
edemului pulmonar, pacientul va avea o rat crescut a respiraiilor, raluri difuze, dovezi de exudat
pleural, creterea frecvenei cardiace, o presiune pulsatil ngust cu presiune sistolic joas, i semne de
insuficien cardiac acut dreapt, cum este creterea presiunii venoase jugulare.

3 Patologii valculare mixte Pacienii cu o boal reumatismal valvular au adeseori boli mitrale
combinate , care sunt definite cu cel puin +2 (pe o scar 1-4) , cu gradientul diastolei mitrale mai mare de
10 mmHg. Evoluia clinic a patologiilor mixte este similar cu cea de regurgitare mitral, i aceti
pacieni necesit tratament similar. Regurgitarea aortal apare frecvent cu cea mitral, fie din cauza
dilatrii ventriculului stng, fie din cauza aceluiai proces (sindromul Marfan). Aceasta implic un volum
suplimentar pentru ventriculul stng i deseori accelereaz decompensarea clinic a pacientului.
Cnd stenoza aortica si regurgitare mitrala apar impreuna, uneori este dificil s se stabileasc dac cauza
este comun. Diagnosticul imagistic deseori rezolv problema dat i ajut la indicarea terapiei corecte.


C. Metode de diagnostic

1. Electrocardiografie -Pacientii cu insuficienta mitrala cronica poate avea semne de hipertrofie
ventricular stng, anomalie atriului stng i, uneori, de extindere a ventriculului drept. Pacientii
cu boala coronariana ar putea avea semne de infarct miocardic sau ischemie. Testul de efort se
face de obicei doar pentru a confirma limitrile fizice ale pacientului, deoarece modificri ECG
nu sunt susceptibile de a fi exacte pentru diagnosticarea bolii coronariene. Monitorizarea ECG
ambulatorie se face ocazional la pacientii cu palpitatii pentru a documenta fibrilatie atriala sau
alte tulburri de ritm intermitent.
2. Radiografia toracelui - n caz de regurgitare mitrala cronica, o marire a ventriculului stng i a
tariului stng pot fi prezente. n regurgitare sever, are loc marirea n partea dreapt a cordului,
poate fi prezent hipertensiunea pulmonar. Pacienii cu insuficien cardiac vor prezenta
congestie pulmonar i efuziuni pleurale. n regurgitare mitrala acuta, exist de multe ori semne
de congestie pulmonar, fr marirea inimii.
3. Echocardiografie Identificare prin Doppler-flux color a unui jet de rentoarcere este semnul de
diagnostic pozitiv. Exist mai multe metode de estimare a jetului de regurgitare. Prima metod
este adncimea de penetrare a jetului n atriul stng . O penetrare de 1 cm sau mai puin este
considerat uoar ; 2-3 cm , moderat ; i 4 cm sau mai mult , sever. n cazul n care inelul este
mai ngust, volumul real al jetului nu poate fi la fel de mare ca n cazul unui diametru normal.
Prin urmare, unii cercettori au sugerat, de asemenea, luarea n considerare aria jetului. O
problem cu acest sistem de evaluare, totui, este c, dac jetul se lovete de un perete atrial
stng, acesta pare s ptrund mai puin i s aib o suprafa mai mic dect n cazul n care este
liber n cavitatea atriala. Astfel, exist o tendin de a subestima severitatea insuficientei mitrale
cnd jetul lovete peretele atrial. Dimensiunea fluxului prin valva mitral poate fi determinat
prin evaluarea jetului ntr-un plan transversal la nivelul valvei mitrale. Aceast metod furnizeaz
o estimare a mrimii orificiului prin care jetul trece. Aceste criterii de evaluare pot fi extrem de
subiective.
Din aceste motive, a existat interes n indentificarea mai multor metode de estimare a severitii
regurgitrii mitrale. Ecocardiografia Pulsed-Doppler poate fi folosit pentru determina cantitii
volumului de regurgitare. Principiul folosit este continuitatea fluxului. Volumul de regurgitare
este diferena dintre volumul total i volumul naintat. De obicei, volumul de regurgitare este
raportat ca fracia de regurgitare, care este debitul sistolic de regurgitare mprit la volumul total
naintat. Din pcate, calcularea volumului naintat are mai multe surse de erori, cea mai mare
dintre care este masurarea ariei de curgere zona inelului mitral i a debitului de ejecie. Astfel,
persoane fizice, fara regurgitare valvular pot avea fracii de regurgitare de pn la 20%. De
asemenea, calculul fluxului de regurgitare este consumatoare de timp i necesit aptitudini
considerabile.
Evaluarea vitezei de curgere a fluxului venos pulmonar cu ajutorul Pulsed-Doppled poate fi, de
asemenea, de valoare n estimarea severitatea de regurgitare mitrala. Viteza fluzului pulmonar
venos n norm este bifazic, cu o predominan a velocitii sistolice i cu o velocitate diastolic
mai mic la adulii cu vrsta naintat. Velocitatea sistolic este redus la pacienii cu regurgitare
mitral, deseori predomin velocitatea diastolic. n regurgitarea mitral sever, fluxul sistolic n
vena pulmonar poate fi inversat. Inversarea debitului sistolic este specific pentru regurgitare,
dar determinarea este joas. Din pcate velocitatea venoas pulmonar variaz considerabil la
pacienii cu regurgitare mitral, iar valoarea de prezicere a severitii este joas. n multe
laboratoare, toi aceti factori sunt ntegrai pentru producerea severitii, care este estimat pe o
scal 1-4, 4 fiind regurgitare sever.

Tabelul 10-3. Clasificarea gradelor de severitate
Gradul Uor Uor-Moderat Moderat-Sever Sever
Angiografic +1 +2 +3 +4
Semne specifice Aria jet <4 cm Aria jet la
AS>40%
Aria jet la
AS< 20%
Limea orificiului
>0.7cm
Limea
orificiului
<0.3cm
Flux de
rentoarcere n
venele pulmonare
Lipsa sau
minimul
convergenei
fluxului
Afectarea majora a
cuspelor
Ruptura muchilor
papilari
Semne de
susinere
Dominana
fluxului VP
Und continu
dens
Und de
densitate joas
Ejecia >1.2m/s
VS i AS de
dimensiuni
normale/ mrite
Funcia normal
VS
Msuri
cantitative

Volumul
regurgitant,
mL/btaie
<30 30-44 45-59 60
Fracia de
regurgitare, %
<30 30-39 40-49 50
Aria orificiului,
cm
<0.2 0.2-0.29 0.3-0.39 40

Ecocardiografia pot fi utilizat pentru evaluarea anatomiei aparatului mitral, determinare
defectelor i ce cauzele posibile a acestora. De exemplu, pacienii cu boli reumatismale a valvei
mitrale au ngroarea cuspelor, n special la margini i la liniile comisurale. Pacienii cu prolaps
de valv mitral au cuspele mitrale prolabate n atriul stng, n partea a doua a sistolei. Pacienii
cu boal coronarian au anomalii de micare a peretelui de care sunt ataai muchii papilari.
Ruptura sau rigiditatea cordajelor tendinoase sunt detectate uor, ca i calcifierea inelar.
Ecocardiografie este util i pentru evaluarea schimbrilor compensatorii n sistemul
cardiovascular rezultate din regurgitarea mitral. Gradul de mrire a ventriculului i atriului stng
sunt n concordan cu cronicitatea i severitatea regurgitrii mitrale. Performana sistolic
ventricular stng este un determinant important al prognosticului n regurgitare mitral.
Doppler estimeaz presiunea n artera pulmonar, dimensiunile camerale a inimii drepte i funcia
acesteia. Ecocardiografia este, de asemenea, utilizat pentru a diferenia alte patologii, cum ar fi
defect septal ventricular (DSV), stenoza aortica, si cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
(HOCM), care ar putea fi confundat din istorie si examenul fizic cu insuficienta mitrala.
Doppler cu flux color poate detecta regurgitare mitral la mai mult de jumtate din aduli
sntoi. Incidena crete cu vrsta i cu rigoarea cu care medicul interogheaz pacientul. n
absena unor anomalii anatomice, gradele mici de regurgitare sunt, probabil, efecte benigne de
imbatranire. n cele mai multe cazuri, insuficienta mitrala de gradul usor gsita de ecocardiografie
nu este asociata cu un murmur la examenul fizic.
Ecocardiografia transesofagiana (ETE) poate oferi detaliile anatomice ale cuspelor, necesare
pentru planificarea interveniei chirurgicale. Sonda este progresiv rotit pentru identificarea
cuspelor mitrale n axul mijlociuesofagian. Se confirm incompetena funcional a valvei,
dimensiunile inelului, aparatul subvalvular afectat. ETE in timpul interventiei chirurgicale poate
fi de valoare pentru chirurg. Desemenea poate fi folosit pentru protezarea cuspelor.

4. Cateterismul cardiac Este rar folosit pentru diagnosticarea regurgitii mitrale, nici nu se
folosete pentru determinarea severitii, sau a altor semne de hipertensiune pulmonar. Cu toate
acestea, angiografia coronarian este util, pentru stabilirea patologiilor arterelor drept cauza
probabila a regurgitarii mitrale, precum i riscurile de dupa corectie chirurgicala a insuficientei
mitrale.
Evaluarea hemodinamicii la pacienii cu gradul moderat-sever, va arta o cretere a presiunii n
artera pulmonar, capilarele pulmonare, i o posibil reducere a debitului cardiac. Presiunea
crescut din capilarele pulmonare deseori indic o unda V marit, deseori cu 50% mai mare,
uneori chiar i cu 150%.
Angiografia ventricular stng este gradat (+)1-4, unde +1 este de grad uor, iar +4 sever,
indicnd gradul de severitate a regurgitaiei n venele pulmonare. Aceast metod de evaluare se
coreleaz bine cu Doppler cu flux color. n plus, angiografie ventricular stng este utila pentru
estimarea volumului ventriculului stng i a fraciei de ejecie. Cateterism cardiac poate exclude
prezena altor boli, cum ar fi VSD, HOCM, i stenoza aortica, care ar putea fi confundate cu
regurgitare mitrala. Anumite aspecte ale hemodinamicii pacientului, cum ar fi prezena
hipertensiunii arteriale pulmonare, au valoare de prognostic n regurgitare mitrala.

Diagnostic diferenial
Deoarece simptomele observate la regurgitare mitrala cronica nu sunt specifice pentru aceast afeciune,
examinarea fizic este esenial pentru diagnosticul diferenial. Murmurul de regurgitare tricuspidiana, de
exemplu, poate uneori fi auzit la apex, mai ales n cazul n care ventriculul drept este marit i deplasat
spre stnga. Caracteristici de difereniere includ creterea n intensitate a murmurul cu inspiraie, undele v
mari a pulsul jugularelor, ridicarea ventriculului drept, i ficat pulsatil. Trebuie remarcat faptul c
regurgitare tricuspidian poate rezulta din hipertensiune pulmonara cauzata de insuficienta mitrala, astfel
nct unii pacieni au amndoua sufluri. n aceast situaie, murmurul de regurgitare tricuspidian este cel
mai bine evaluat la frontiera sternului stng sau la drept, precum i de regurgitare mitrala la apex. Aceasta
poate fi dificil, trebuie s se fac distincia ntre cele dou murmurele la pacientii cu ambele murmure
moderat severe.
Murmurul de stenoza aortica este adesea confundat cu regurgitare mitrala, mai ales atunci cnd murmurul
de regurgitare mitrala este atipic sau iradiaz n zona aortica. Murmurul de stenoza aortica este de obicei
mai mic n teren dect cea a regurgitarii mitrale; iradiaz la gt i este adesea nsoit de un zgomot S4. n
stenoza aortic, impulsul apical al ventriculului stng deseori crete, dar nu neaprat n dimensiuni, ca la
pacienii cu regurgitare mitral. La auscultaia dinamic, inhalarea de nitriu de amil determin un murmur
de stenoza aortic care devine mai puternic, iar regurgitarea mitral mai slab pronunat.
DVS, n special un mic defect muscular in sept, poate imita murmurul de regurgitare mitrala. Deoarece
auscultatia dinamica nu va face distincia ntre aceste dou murmurele de regurgitare a ventriculului
stng, trebuie s fie utilizate alte semne. Pacientul cu DVS are, de obicei, ventricul drept mare, i o
vibraie (fior), care anterior poate fi palpabil. Murmurul cardiomiopatie hipertrofice poate fi, de
asemenea, confundat cu regurgitare mitrala. Cele mai importante caracteristici diferentiale sunt c
murmurul CMHT crete cu manevra Valsalva, iar murmurul mitral scade. n plus, pacientul cu CMHT are
Zg4 accentuat.
Murmurul de prolaps de valva mitrala poate fi dificil s se disting de la murmurul de CMHT deoarece
ambele murmure se schimba n intensitate i ntr-o direcie similar la manevra Valsalva.
n aceast situaie, alte caracteristici ale fiecrei boli, cum ar fi clic mijlociusistolic cu prolaps de valva
mitrale i hipertrofia ventricular stng evidenta la palparea pieptului, sau Zgomotul 4 la pacientul cu
CMHT, sunt utile pentru diferenierea patologiilor ntre ele. Diagnosticul diferenial major se face cu
DSV acut, deoarece ambele pot s apar n stabilizarea infarctului miocardic acut. O vibraie palpabila
este mult mai comuna, i ventriculul drept este mult mai proeminent la DSV, dar, probabil, cea mai bun
difereniere este ca pacientul cu DSV acut are mult mai puina dispnee. Auscultaia dinamica este aceeai
n aceste dou patologii.
A. Terapie Farmacologic
Vasodilatoarele sunt utile n regurgitarea mitral acut pentru a reduce presiunea aortic i impedana ,
ulterior favoriznd fluxul de regurgitare n timpul sistolei. Aceasta scade dimensiunea ventriculului stng
i presiuni atriale i a ventriculului stng , mbuntete debitul cardiac ulterior, i reduce cantitatea de
regurgitare. Studiile asupra regurgitrii acute cu vasodilatoare, cum ar fi hidralazina, nifedipina i
nitroprusiat , au demonstrat acest efect n laborator hemodinamic i, prin urmare , utilitatea lor pentru
gestionarea regurgitrii mitrale acute. Studiile efectuate privind tratamentul farmacologic al pacienilor cu
regurgitare mitral cronic sunt insuficiente , iar datele disponibile nu sunt deosebit de ncurajatoare.
Deoarece postsarcina nu este crescut la pacienii cu regurgitare mitral cronic bine compensat ,
scderea acesteia n continuare nu poate mbunti fluxul ulterior i cel mai probabil chiar ar reduce-o.
Muli pacieni prezint efecte secundare vasodilatoare , iar n cazul n care debitul cardiac ulterior nu este
mbuntit, starea general hemodinamic a pacientului este, de fapt nrutit. Astfel , pn la obinerea
de date suplimentare , nu exist nici o dovad care s susin terapia vasodilatoare pentru pacienii
asimptomatici cu regurgitare mitral. La pacientii uor simptomatici care probabil au lsat dilatarea
ventricular si disfuncia , dar care doresc , pentru a evita o intervenie chirurgical , vasodilatoarele ar
putea fi ncercate. Cu toate acestea, pacieni simptomatici semnificativi, sunt mai bine tratai chirurgical.
1. Digoxin - Digoxin este util in fibrilaie atrial pentru controlul ritmului cardiac. Chiar dac pentru
mbuntirea debitului ulterior cu regurgitare mitral la pacienii cu ritmul sinusal normal este
necunoscut. n cazul n care exist alte indicaii pentru utilizarea medicamentului, cu toate acestea, nu se
cunoate de a fi duntoare pentru statutul hemodinamic general al pacienilor cu regurgitare mitral.
2. Anticoagulant oral - anticoagulantul oral este indicat pentru pacientii in fibrilaie atrial i cei cu
stenoz mitral concomitent. Afirmaia c, pacienii cu insuficien mitral moderat pn la sever, cu
ventricule de stnga mari i atrii mari de stnga, care au ritm sinusal normal i au funcia ventriculului
stng normal ar avea beneficii de la folosina de anticoagulante, este controversat. Jeturi excentrice de
regurgitare pot produce zone de stagnare n atriul stng, n funcie de studiile asupra Doppler cu flux
color. n plus, pacienii cu regurgitare mitral moderat pn la sever sunt ntotdeauna supui riscului de
dezvoltarea a fibrilaiei atriale. Dei se poate face un argument pentru folosirea anticoagulantelor pe
termen lung la aceti pacieni, nu exist studii clinice care ar susine aceast abordare.
3. Profilaxia cu Antibiotice - Doar pacienii cu proteze valvulare cardiace au nevoie acum de antibiotice
pentru a preveni dezvoltarea de endocardit bacterian. Pacienii la care boala reumatic cardiac este
cauza probabil a regurgitrii mitrale ar trebui s fac, de asemenea, profilaxie cu antibiotice pentru febra
reumatic.
B. Tratament Chirurgical
Pacienii cu insuficien mitral acut, sever, sau decompensat cronic sever vor avea nevoie de
terapie chirurgical de urgen n cazul n care asta cere starea lor medical general. Astfel de pacieni
pot fi, de obicei, stabilizai cu vasodilatoare introduse intravenos, cum ar fi hidralazina sau nitroprusiat, si
alte tratamente pentru insuficiena cardiac, cum ar fi diureticele. Dac nu exist rspuns la terapia
farmacologic, este indicat un balon intra-aortic. Aceast abordare mecanic va reduce presiunea arteriala
si a ventriculului stng n sistol, favoriznd, mai degrab fluxul ulterior dect creterea presiunii de
regurgitare i diastolice aortica, si poate imbunti contractilitatea ventricular stng. Cei mai multi
pacieni se vor stabiliza cu aceast terapie, permind o evaluare adecvat (de exemplu, angiografia
coronarian), maximiznd astfel beneficiile chirurgiei.
Pacienii cu insuficien mitral acut sau cronic moderat sever, vor avea nevoie n cele din urm de
terapie chirurgical. Problema este momentul potrivit pentru chirurgie. n cazul n care medicul ateapt
pn sunt marcate simptomele din cauza insuficienei cardiace cu funcie sistolic ventricular stng
deprimat i hipertensiune pulmonar sever , dup chirurgie nu se obine o mare mbuntire
simptomatic, i funcia ventriculului stng rmne deprimat. Pe de alt parte , n cazul n care se
efectueaz intervenia chirurgical mai devreme, pacientul poate deveni relativ asimptomatic, cu funcie
ventricular stng normal. Un efort considerabil a fost ndreptat spre stabilirea de indicatori de
prognostic pentru a evita un rspuns slab la tratamentul chirurgical. Studii prospective au artat c
urmtoarii sunt toi markeri sraci de prognostic dupa o interventie chirurgicala : o fractie de ejectie de 60
% sau mai puin, un indice de volum end- sistolic de 50 ml/m2 sau mai mult, o dimensiune - end diastolic
la ecocardiografie de 45 mm sau mai mult, hipertensiune pulmonar semnificativ, i fibrilaie atrial.
Dei pare logic c o intervenie chirurgical ar trebui s fie efectuat naintea obinerii acestor indicatori la
pacient, chiar i la unul asimptomatic, aceast analiz de decizie nu a fost niciodat testat n studiile
clinice ( Tabelul 10-4 ).
Tabelul 10-4. Indicaii generale pentru a avea n vedere Chirurgia de valv mitral la pacientii cu
regurgitare mitral organic cronic sever.
Simptome, cum ar fi dispnea
Fracia de ejecie a ventriculului stng 60%
Dimensiune al ventriculului stng end-sistolic 45 mm
Indice de volum al ventriculului stng end-sistolic 50 mL/m2
Fibrilaie atrial
Presiune sistolic n artera pulmonar > 50 mm Hg

La pacienii cu regurgitare aortic i mitral, dac valva mitral nu este evident bolnav i regurgitarea
mitral este uoar pn la moderat (1-2 +), nlocuirea valvei aortice de multe ori va diminua
dimensiunea ventriculului stng suficient pentru a reduce sau elimina regurgitarea mitral. Uneori, un inel
circular mitral va fi necesar pentru a reduce dimensiunea inelar mitral. n cazurile n care pliantele
valvei mitrale cordajele sunt bolnave sau regurgitarea este sever, va fi necesar repararea valvei sau
nlocuirea ei, cu costul unei probabiliti mai mari de mortalitate operatorie sau morbiditate
postoperatorie. Stenoza aortic sever este deseori nsoit de regurgitare mitral uoar pn la moderat.
n aceast situaie, reducerea presiunii ventriculare stngi produs de nlocuire valvei aortice reduce, de
obicei, regurgitarea mitral, i n o alt intervenie chirurgical mitral poate fi evitat.
Hipertensiune pulmonar care nsoete adesea insuficiena mitral poate duce la regurgitare tricuspidian
i pulmonar. Acesta din urm, de obicei, se rezolv atunci cnd presiunea pulmonar este redus prin
chirurgia valvei mitrale, iar nlocuirea valvei pulmonare este rareori necesar. Regurgitarea tricuspidian,
cnd este uoar pn la moderat i asociat cu hipertensiune pulmonar moderat sever, se va rezolva,
de obicei, dup o intervenie chirurgical mitral de succes.
Dac regurgitarea tricuspidian este moderat sever, dar pliantele nu sunt bolnave, un inel tricuspidian
poate fi eficient; dac boala valvei tricuspidiene este prezent, va fi necesar repararea sau nlocuirea ei.
Un ghid clinic pentru necesitatea de reparaie sau nlocuire a valvei tricuspidiene este o presiune medie n
atriul drept de mai mult de 15 mm Hg; cu toate acestea, decizia cu privire la acest lucru este de multe ori
luat n timpul interveniei chirurgicale, dup ce procedura mitral a fost finalizat.
Debutul simptomelor de insuficien cardiac ar trebui s determine luarea n considerare a tratamentului
chirurgical. Simptome, cum ar fi dispnea, oboseala, i edemul se dezvolt la unii pacieni, nainte de
dezvoltarea semnelor i a simptomelor clinice i hemodinamice de regurgitare mitral. Importana altor
simptome, cum ar fi antecedente de aritmii sau embolie sistemic recurent, este mai puin sigur. Dac
indicatorii hemodinamici sunt abseni, n primul rnd ar trebui s fie ncercate alte terapii pentru aceste
condiii, nainte de intervenia chirurgical.
Ali factori care trebuie luai n considerare atunci cnd se decide cnd trebue de efectuat intervenia
chirurgical sunt tipul de operaie - de reparare a valvei sau de nlocuire - i de tipul de protez , dac este
nevoie. Acum la muli pacieni cu regurgitare mitrala este posibil reparaia, dect nlocuirea valvei
mitrale. Pacienii cu prolaps de valv mitral, ruptura cordajele tendinoase, sau ruptura unui muchi
papilar sunt n mod special susceptibili de a rspunde la o intervenie chirurgical reparatorie, n timp ce
pacienii cu valve semnificativ deformate i cordaje topite de la boli reumatice cardiace, pacienii cu
endocardit infecioas, sau pacienii cu boala ventriculului stng sunt mai puin probabil sa fie ajutai de
reparaia valvei mitrale i de multe ori este nevoie de nlocuirea valvei. Repararea este preferat , mai ales
pentru pacienii cu ritmul sinusal normal, deoarece nu este nevoie de tratament anticoagulant pe termen
lung dup intervenia chirurgical. n plus, repararea valvei mitrale este n general asociat cu o mai bun
conservare a functiei sistolice a ventriculului stng n urma interveniei chirurgicale i este, prin urmare,
extrem de avantajoas pentru pacientii cu fracia ventricular stng de ejecie sczut i o valv mitral
susceptibil de a fi reparat . De asemenea , repararea valvei mitrale se poate face cu abordri minim
invazive, care implic de multe ori dispozitive chirurgicale i endoscopice robotizate. Astfel , n cazul n
care este posibil repararea valvei mitrale, exist mai puin reinere pentru operarea pacienilor
asimptomatici care altminteri ndeplinesc criteriile pentru chirurgie .
Dac nlocuirea valvei este necesar, funcia ventricular pot fi pstrat lsnd intacte cordajele; legarea
corzii muchilor papilari se presupune c mbuntete performana ventricular stng. Cu nlocuirea
valvei, alege ntre una mecanic i o bioprotez poate influena timpul interveniei chirurgicale.
n general, protezele valvulare mecanice sunt preferate datorit fiabilitii lor mai bune pe termen lung.
Valve bioprostezice pot fi alese atunci cnd longevitatea valvei nu este o problem sau atunci cnd
pacienii doresc s ncerce s evite tratamentul anticoagulant. Acesta din urm s-ar aplica n special la
femeile tinere cu ritm sinusal normal care doresc s rmn gravide. Ele vor fi mult mai uor de tratat,
fr o terapie de anti-coagulare un obiectiv fezabil cu o valv bioprotezic. Aceti pacieni trebuie s
neleag, totui, c aceasta valv va trebui nlocuit n aproximativ 10-15 ani, ca urmare a deteriorrii ei.
Acest lucru ar trebui s le ofere acestor pacieni timp pentru mai multe sarcini, dac i doresc acest asta.
n general, pacienii cu o valv mecanic i fr contraindicaii la tratament anticoagulant trebuie tratai cu
astfel de ageni. Incidena emboliei sistemice este mai mare cu proteze valvutare mitrale dect cu proteze
valvulare aortice. Fr anticoagulant, exist o ans de 1-3% pe an pentru embolii sistemice cu o valv
bioprotezic n poziia mitral, astfel pentru pacienii cu valve bioprostezice este recomandat terapie cu
Aspirin. Utilizarea Warfarinei timp de 3 luni dup nlocuirea valvei mitrale bioprotezice este realizat
uneori pn cnd endoteliul creste peste inelul de coasere reducnd riscul de dezvoltare a trombilor.
Pacienii cu alte riscuri pentru formarea trombilor, cum ar fi fibrilaie atrial, ar trebui s primeasc , de
asemenea, Warfarin . Abordri pe cale subcutanat pentru repararea valvei mitrale i inlocuirea ei sunt n
curs de dezvoltare. O abordare este de a pune un clip la vrful pliantei mitrale crend o valv cu orificii
duble similar cu tehnica chirurgical Alfieri . O alta este de a aduce un inel pentru annuloplastie n
sinusul coronarian , reducnd dimensiunile annulus-ului. n final, valve de esut montate pe stand pot fi
folosite n zona mitral. n acest moment, aceste dispozitive nu au fost oferite pentru utilizare de rutin,
dar ele dein o mare promisiune pentru viitor.
Prognoz
Pacienii cu insuficien mitral cronic, prezint o curb medie de supravieuire similar cu cea a
pacienilor cu regurgitare aortic cronic i stenoz mitral cronic. Cauza de regurgitare mitral cronicp
la pacienii luai individual influeneaz prognosticul. n general, pacienii cu boala coronariana au un
prognostic srac, cei cu modificri mixomatoase de prolaps de valv mitral au cel mai bun prognostic,
iar cei cu boli reumatice cardiace au un prognostic intermediar. Debutul de endocardit infecioas poate
modifica semnificativ prognosticul. n plus, orice deteriorare brusc a funciei valvei mitrale, care duce la
agravarea acut a insuficienei mitrale diminueaz prognosticul.
Prognosticul n regurgitare mitral acut, atunci cnd este asociat cu edem pulmonar acut i simptome
severe, este pzit; de asemenea, depinde de cauz. De exemplu, pacienii cu insuficien mitral sever
acut din cauza infarctului miocardic acut au un prognostic mult mai ru dect indivizii sntoi care au o
ruptura a cordajului. n general, cei mai muli pacieni cu insuficien mitral acut au nevoie de
intervenia chirurgical imediat, iar prognosticul lor nu este la fel de bun ca pentru pacienii cu
regurgitare mitral cronic.