Sunteți pe pagina 1din 7

Parodontita ulcero-necrotica - caracteristici clinice

Evolutia leziunilor
Gingivita ulcero-necrotica reprezinta o afectiune gingivala inflamatorie distructiva,
caracterizata de papile interdentare si margini gingivale ulcerate si necrotice, ceea ce are drept
rezultat un aspect decapitat caracteristic. Ulceratiile sunt acoperite de depozite alb-galbui sau
cenusii, care au fost denumite pseudomembrane. Totusi, depozitele nu au coerenta si se
aseamana putin cu o membrana. Consista in principal din fibrina si tesut necrotic, leucocite,
eritrocite si bacterii. Prin urmare, termenul induce in eroare si nu ar trebui utilizat. Indepartarea
depozitelor conduce la sangerare si epunerea tesuturilor ulcerate subdiacente.
!eziunile necrotice se dezvolta rapid si sunt dureroase, dar in stadiile initiale, cand zonele
necrotice sunt relativ putine si mici, durerea este de obicei moderata. "urerea severa este
frecvent motivul principal al pacientilor de a cauta tratament. #angerarea este provocata rapid,
din cauza inflamatiei acute si a necrozei cu epunerea tesutului con$unctiv subdiacent.
#angerarea poate debuta spotan, precum si ca raspuns la cea mai usoara atingere. In fazele
timpurii ale bolii, leziunile sunt limitate in mod tipic la nivelul varfului catorva papile
interdentare %fig. &'-(). Primele leziuni sunt de obicei observate interproimal in regiunea
anterioara mandibulara, dar pot aparea in orice spatiu interproimal. In regiunile in care apar mai
intai leziunile, eista de obicei semne de gingivita cronica preeistenta, dar papilele nu sunt
intotdeauna edematiate in acest stadiu si aspectul granitat poate fi pastrat. In mod obisnuit, totusi,
papilele se inflameaza rapid si dezvolta un contur rotun$it, lucru evident in special in aspectul
vestibular. *ona dintre necroza marginala si gingia relativ neafectata prezinta de obicei o zona
eritematoasa ingusta bine demarcata, mentionata uneori ca eritem linear. +cesta este epresia
,iperemiei datorata dilatarii vaselor din tesutul con$unctiv gingival de la periferia leziunilor
necrotice %vezi fig. &'-(-a).
. ,alitoza caracteristica si pronuntata este frecvent asociata cu gingivita ulcero-necrotica,
dar poate varia in intensitate iar un unele cazuri nu este foarte evidenta. . ,alitoza puternica nu
este patognomonica pentru gingivita ulcero-necrotica, putand sa fie intalnita si in alte afectiuni
patologice ale cavitatii orale precum boala parodontala cronica distructiva.
Fig. 20-1. Gingivita ulcero-necrotica cu defectele initiale cu aspect decapitat al varfului
papilelor interdentare ale incisivilor mandibulari.
Craterele interproximale
+ceste leziuni sunt uneori asociate cu formarea pungilor parodontale profunde, deoarece
o necroza gingivala etinsa de obicei coincide cu o pierdere de os alveolar crestal. /ecroza
gingivala evolueaza rapid si, in decursul a cateva zile, papilele afectate sunt frecvent separate
intr-o portiune vestibulara si una linguala, cu o depresiune necrotica interpusa, o papila negativa
intre ele. /ecroza centrala produce o distructie tisulara considerabila si se formeaza un crater
regulat. In acest stadiu al bolii, procesul inflamator intereseaza de obicei si ligamentul parodontal
si osul alveolar, instalandu-se pierderea de atasament. Prin urmare, diagnosticul acestui proces
este de parodontita ulcero-necrotica.
Concomitent cu distrugerea papilelor, necroza se etinde de obicei lateral, de-a lungul
marginii gingivale, la nivelul suprafetelor orale si0sau vestibulare ale dintilor. *onele necrotice
care isi au originea in spatii interproimale invecinate frecvent se unesc pentru a forma o zona
necrotica continua %fig. &'-& si &'-1). !eziunile necrotice superficiale acopera doar rar o parte
substantiala a gingiei atasate, care se reduce in latime ca rezultat al progresiei bolii. Gingia
marginala palatinala si linguala este implicata mai putin frecvent decat zona vestibulara
corespondenta. 2recvent este afectata gingia dintilor anclavati si din regiunea mailara
posterioara %fig. &'-3 si &'-4). 5volutia procesului inflamator interproimal are adeseori drept
rezultat distructia a mare parte din osul alveolar interdentar %fig. &'-6). In cazurile mai avansate,
durerea este considerabila si se poate asocia cu o crestere marcata a fluului salivar. Ca umare a
durerii, deseori este dificil pentru pacienti sa manance, iar o ingestie alimentara redusa poate fi
critica pentru pacientii infectati cu 7I8 deoarece acestia de$a au parte de scadere ponderala in
asociere cu infectia 7I8.
Fig. 20-2 (stanga). Gingivita ulcero-necrotica evoluand de-a lungul marginii gingivale la nivelul
hemiarcadei drepte maxilare. Procesele necrotice interproximale au fuzionat.
Fig. 20-4 (dreapta). Gingivita ulcero-necrotica afectand gingia molarului de minte mandibular
drept anclavat.
Fig. 20-3 (stanga). Parodontita ulcero-necrotica cu leziuni mai avansate ale papilelor
interdentare si gingiei marginale. A se observa morfologia neregulata a marginii gingivale
determinata de pierderea progresiva a papilelor interdentare
Fig. 20-5 (dreapta). Parodontita ulcero-necrotica afectand parodontiul molarului doi maxilar
drept. A se observa leziunea crateriforma extinsa.
Fig. 20-6. (a) Parodontita ulcero-necrotica frecvent are drept rezultat pierderea importanta de
tesut interdentar, inclusiv osul alveolar din regiunile molare, asa cum este demonstrat in
radiografia (b).
Formarea sechestrelor
Progresia bolii poate fi rapida si are ca rezultat necroza unor portiuni restranse sau etinse
de os alveolar. . asemenea evolutie este evidenta in mod special la pacientii imunocompromisi
sever, inclusiv indivizii seropozitivi 7I8. .sul necrotic, denumit sec,estru, este initial imposibil
de indepartat dar dupa o perioada de timp se dezagrega0detaseaza, dupa care poate fi indepartat
cu un forceps. +nalgezia ar putea sa nu fie necesara. Un sec,estru poate sa nu intereseze doar
osul interproimal ci sa include de asemenea si corticala osoasa vestibulara si orala adiacenta
%fig. &'--).
Fig. 20-7. (a) Parodontita ulcero-necrotica cu sechestrarea osului alveolar dintre incisivul
lateral si caninul mandibular stang. (b) Extinderea sechestrului vizibila radiografic acopera
septul interdentar aproape pana la apexurile radacinilor.
Interesarea mucoasei alveolare
+tunci cand procesul necrotic evolueaza dincolo de $onctiunea muco-gingivala,
afectiunea este denumita stomatita ulcero-necrotica %fig. &'-9 si &'-:) %;illiams et al. (::').
"istructia tisulara severa caracteristica acestei boli este corelata cu functii imune sever
compromise tipic asociate cu infectia 7I8 si malnutritia %fig. &'-('). Important de retinut,
aceasta afectiune poate pune viata pacientului in pericol. #tomatita ulcero-necrotica poate avea
ca rezultat denudarea etinsa a osului, sec,estre importante cu aparitia unor fistule oro-antrale si
a osteitei %#anGiacomo et al. (::', 2eli et al. (::().
Limfadenopatia
!imfadenoptia loco-regionala poate aparea in boala parodontala ulcero-necrotica dar este
evidenta in special in cazurile avansate. +ceste simptome sunt de obicei limitate la ganglionii
limfatici submandibulari, dar pot fi implicate de asemenea si ganglionii limfatici cervical. !a
copiii cu boala parodontala ulcero-necrotica, limfadenopatia si tendinta la sangerare abundenta
reprezinta deseori cele mai pronuntate semne clinice %<imenez, =aer (:-4).
Febra si starea generala alterata
2ebra si starea generala alterata nu reprezinta caracteristici constante ale parodontitei
ulcero-necrotice. Unele cercetari au indicat ca o temperatura corporala crescuta nu apare in mod
obisnuit in gingivita ulcero-necrotica si ca, atunci cand este prezenta, cresterea temperaturii
corporale este de obicei moderata. + fost c,iar descrisa o mica scadere a temperaturii corporale
in gingivita ulcero-necrotica. "ezacordul asupra acestui punct se poate de fapt datora
diagnosticarii gresite a gingivostomatitei ,erpetice primare drept gingivita ulcero-necrotica %vezi
mai $os).
Fig. 20-8. (a) tomatita ulcero-necrotica afectand parodontiul regiunii premolare mandibulare
stangi si mucoasa alveolara adiacenta. (b) !upa tratament si vindecare, nu mai ramane gingie
atasata.
Fig. 20-9. tomatita ulcero-necrotica la nivelul hemiarcadei maxilare drepte cu ulceratie
necrotica extinsa a mucoasei palatinale.
Igiena orala
Igiena orala a pacientilor cu boala parodontala ulcero-necrotica este de obicei precara. >ai mult,
peria$ul dintilor si contactul cu gingiile inflamate acute este dureros. Prin urmare, in mod
obisnuit se intalnesc cantitati importante de placa bacteriana la nivelul dintilor, in special de-a
lungul marginii gingivale. Un film subtire, albicios acopera uneori portiuni de gingie atasata %fig.
&'-((). +cest film poate fi intalnit caracteristic la pacientii care nu s-au alimentat si nici nu si-au
efectuat igiena orala pentru mai multe zile. 5ste compus din celule epiteliale descuamate si
bacterii dispuse intr-o retea de proteine salivare. +cest film este usor de indepartat.
In general, caracteristicile clinice ale bolii parodontale ulcero-necrotice la pacientii
seropozitivi 7I8 nu difera in mod esential de cele ale pacientilor seronegativi 7I8. Cu toate
acestea, leziunile la pacientii seropozitivi 7I8 pot sa nu fie asociate cu cantitati importante de
placa bacteriana si tartru. +sadar, activitatea bolii la acesti pacienti indica uneori o corelatie
limitata cu factorii etiologici, asa cum este determinata de cantitatea de placa bacteriana.
!eziunile de boala parodontala ulcero-necrotica la pacientii seropozitivi 7I8 au fost uneori
descoperite in tesuturile gingivale afectate de sarcomul ?aposi %fig. &'-(&).
Fig. 20-10 . (a) tomatita ulcero-necrotica afectand arcada mandibulara a unui pacient
seropozitiv "#$. (b) %a & ani de la tratament, rezultatul tratamentului este satisfacator, fara a
mai fi existat episoade recurente.
Fig. 20-11 (stanga). 'n film albicios acopera uneori portiuni din gingia atasata la pacientii cu
parodontita ulcero-necrotica, asa cum este ilustrat la nivelul gingiei maxilare. Acest film este
compus de celule epiteliale descuamate care s-au acumulat deoarece pacientul nu s-a alimentat
si nu si-a efectuat igiena orala pentru mai multe zile.
Fig. 20-12 (dreapta). Parodontita ulcero-necrotica interesand gingia incisivului central maxilar
stang cu sarcom (aposi. arcomul a afectat aproape intreaga gingie maxilara in decurs de )
luni.
Forme acute si recurente/cronice de gingivita si parodontita ulcero-necrotica
In ma$oritatea cazurilor, cursul bolii este acut, caracterizat de distructia rapida a
tesuturilor parodontale. Totusi, tratata inadecvat sau ramasa netratata, faza acuta scade in
intensitate treptat. #imptomele devin mai putin neplacute pentru pacient, dar distructia tesuturilor
parodontale continua, c,iar daca intr-un ritm mai lent, iar tesuturile necrotice nu se vindeca
complet. +ceasta afectiune a fost denumita gingivita ulcero-necrotica cronica sau parodontita
ulcero-necrotica cronica in cazul pierderii de atasament %fig. &'-(1).
Fig. 20-13. Parodontita ulcero-necrotica cronica cu o gingie edematiata in special la
mandibula. Procesul necrozant putin activ de la baza papilelor negative nu este vizibil.
!eziunile necrotice persista sub forma de cratere desc,ise, frecvent cu un continut de
tartru subgingival si placa bacteriana. "esi zonele necrotice, ulcerate caracteristice fazei acute
dispar de obicei, eacerbari acute alternand cu perioade de liniste pot aparea de asemenea. In
fazele acute recurente, simptomele subiective devin din nou mai proeminente iar ulcerele
necrotice reapar. Unii autori prefer termenul de recurent decat cel cronic pentru a descrie aceasta
categorie de boala necrozanta %<o,nson si 5ngel (:96). Placa si debriurile necrotice sunt adeseori
mai putin remarcabile in aceste faze decat in formele acute, deoarece sunt localizate in craterele
interdentare pre-eistente. >ai multe cratere interdentare invecinate pot fuziona, rezultand o
separare totala a gingiei vestibulare si orale, care formeaza doua lambouri distincte. 2ormele
recurente de gingivita ulcero-necrotica sau parodontita ulcero-necrotica pot produce o distructie
considerabila a tesuturilor de sustinere. Cea mai pronuntata pierdere de tesut se produce de
obicei in relatie cu craterele interproimale.
Bibliografie
Clinical periodontolog and implant dentistr! fifth
edition! Lindhe