Estudio de un caso: Una mujer de negocios con

Bonnie es una ejecutiva de 27 aos con una historia de crisis de angustia de 3

aos de evolucin. Su primera crisis apareci cuando estaba en casa viendo la televisin.
Esto sucedi 3 meses despus que su abuelo paterno alleciera! " # mes despus que
ella anunciase su pro"ecto de boda. $a crisis comen% con una sensacin de descarga
elctrica que le sub&a por la columna vertebral " un sentimiento de terror. El cora%n se le
aceler! le temblaban las manos " le costaba respirar. Se sent&a acalorada! atrapada "
desorientada! " estaba convencida de surir un inarto " de que iba a morir en el acto.
'unque le resultaba di&cil hablar! hi%o una llamada de urgencia a su mdico de cabecera.
(uando su mdico la llam! #) minutos despus! la sensacin de terror hab&a
desaparecido " el resto de los s&ntomas se hab&an atenuado! pero a*n se sent&a dbil "
asustada. Se le practic un e+amen mdico que conirm que go%aba de buena salud!
que su presin arterial estaba baja! " que su ritmo card&aco era normal ,7- lat..min/.
0en&a un leve soplo card&aco. 1ediante un ecocardiograma se le diagnstico un leve
prolapso de la v2lvula mitral. $as pruebas de laboratorio eran normales! aunque se
observ una ligera disminucin del nivel de bicarbonato plasm2tico.
3urante la semana siguiente! la paciente suri 4 episodios de p2nico! que se
produjeron de orma inesperada en dierentes situaciones. $os episodios se
caracteri%aban por una sensacin elctrica! de inicio r2pido! en la columna vertebral!
palpitaciones! mareo! temblor distal! miedo a perder el control " sensacin de irrealidad.
Bonnie acept tomar una ben%odiacepina! pero se neg a visitar al psiquiatra que su
mdico de cabecera le hab&a recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras
nunca hab&an a"udado a su madre agorabica " no la a"udar&an tampoco a ella! "
adem2s! visitar a un psiquiatra ser&a la conirmacin de que estaba perdiendo el control.
(on la irme determinacin de no dejar que los s&ntomas inteririesen en su vida! se or%
a seguir trabajando.
5nas semanas despus! las crisis empe%aron a disminuir en recuencia e
intensidad! pero Bonnie continu e+perimentando episodios intermitentes de p2nico
varias veces al mes! durante los 2 aos siguientes. Sol&an aparecer cuando iba en un
metro o autob*s abarrotados de gente! cuando hac&a ejercicio en su bicicleta est2tica!
cuando preve&a alguna conrontacin personal! o cuando estaba en la cama! relajada! por
las noches. En ocasiones se despert por la noche en medio de una crisis de angustia.
0ras una promocin proesional! la recuencia de sus crisis aument! ocurriendo
varias veces a la semana. Empe% a dedicar #6 horas al d&a a su trabajo! pero notaba
que su ansiedad estaba aectando su capacidad de decisin " su eiciencia. Se sent&a
constantemente temerosa de que se descubriese su incompetencia " la empresa la
despidiera. 0ambin odiaba a su jee " cre&a que el sentimiento era mutuo! a pesar de
que l hab&a recomendado su promocin. 'unque suele e+perimentar cierto malestar en
las tiendas! cines " restaurantes llenos de gente! se uer%a a seguir recuentando estos
sitios7 sin embargo! evita los metros " conducir por t*neles.
Bonnie es una trabajadora meticulosa que se toma mu" en serio su trabajo. Es
amable pero distante con sus compaeros! " se siente molesta con aquellos que son
menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos personales. 'unque est2
comprometida para casarse " tiene algunas amigas &ntimas! normalmente vive sola "
#
tiende a evitar a la gente porque teme que la critiquen! la rechacen! o que la carguen con
problemas ajenos.
Bonnie busca a"uda porque sus s&ntomas han empeorado! " porque alguien de
conian%a le ha comentado que le" algo sobre la e+istencia de nuevos mtodos
teraputicos para sus s&ntomas. Sin embargo! no colabora mucho en el proceso de
evaluacin. 8eservada " desconiada! recuentemente contesta a las preguntas con otra9
:;<or qu necesita saberlo=> <arece mu" sensible a la cr&tica " comenta que teme que
el hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta slo incremente su ansiedad.
Estudio de un caso: Un mdico residente con una fobia
Bill era un mdico residente de 32 aos que se estaba ormando en! un gran hospital.
0en&a antecedentes de surir un malestar e+tremo cuando pensaba que tenia que
eectuar la e+tirpacin teraputica de una ua. $as primeras descripciones que escuch
de este procedimiento ueron durante la preparacin de su trabajo como pregraduado en
una acultad de medicina. 8ecuerda haber sentido n2useas! desallecimiento " un enorme
malestar slo de pensar en ello! aunque no e+perimentaba ninguna reaccin parecida
cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quir*rgicos. 3ec&a que preer&a
:sacar una cucaracha del o&do de un nio que tener que e+tirpar una ua.
El paciente ue un nio activo. Suri con recuencia pequeos accidentes que
requirieron la visita al mdico de cabecera. Se rompi algunos huesos! suri algunas
torceduras! " recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando ten&a ? aos. Se
acuerda de su dedo! cada ve% m2s hinchado " amoratado! " cmo la ua se ue ca"endo
a medida que el dedo se curaba. 'unque se acuerda de haber pasado ratos
especialmente malos en la consulta del mdico! recuerda cmo su madre se pon&a p2lida
" parec&a enermar cada ve% que l sur&a una herida o ten&an que darle unos puntos de
sutura. Siempre quer&a probar cosas nuevas con sus amigos " describe un desma"o
autoinducido cuando tenla #3 aos. Se indujo a propsito una hiperventilacin " despus
par inmediatamente " reali% la maniobra de @alsalva. <asaron unos #) seg " se sinti
mu" asustado cuando recuper la conciencia. 8ecuerda que las voces de sus
compaeros parec&an distintas " sus caras estaban borrosas " distorsionadas! tuvo una
sensacin de irrealidad "! por un breve lapso de tiempo! le invadi el terror.
1ientras estudiaba en la acultad de medicina! Bill evit siempre eectuar la
e+tirpacin de una ua! pero cuando estudiaba cuarto curso se le oblig a observar este
procedimiento. Se situ lo m2s lejos posible " vio cmo el mdico eectuaba la
intervencin. Empe% a sentirse enermo! empe% a sudar! su ritmo card&aco se hi%o mu"
lento! " empe% a sentirse dbil " mareado. 0uvo que sentarse para evitar el desma"o.
E+plica que :se supone que las uas deber&an estar en su sitio>! " no pod&a dejar de
pensar en el espantoso dolor que sentir&a el paciente si no estuviese anestesiado.
3urante sus dos primeros aos de residencia como mdico de amilia! Bill era
conocido por su inters por reali%ar intervenciones quir*rgicas. Sol&a presentarse
voluntario para a"udar a sus compaeros " parec&a que le encantaba colocar en su sitio
los huesos! las articulaciones! e incluso le gustaba hacer incisiones " drenajes en quistes
" ur*nculos! as& como suturar heridas importantes. Ainguno de sus compaeros sab&a
que nunca hab&a e+tirpado una ua! procedimiento que se reali%a a menudo en medicina
2
general. 5na tarde en la cl&nica! cuando era el *nico mdico disponible! lleg una chica
joven que necesitaba que se le e+tirpase la ua. Bncapa% de llevar a cabo este
procedimiento! Bill llam a una compaera residente a su casa " la convenci para que
uese a a"udarle. Ella accedi con la condicin de que l visitar&a a un terapeuta para
resolver su problema.
E ANSIEDAD GENERALIZADA
Estudio de un caso: Un hombre agobiado
Can! un hombre casado! de 3) aos! propietario de una compa&a inversora! acude a
centro de salud mental porque :est2 al borde de un colapso nervioso>. (omenta que
siempre ha sido una persona Ddada a preocuparse por todo>! pero no hasta el punto de
que su vida se viese aectada de una orma tan perturbadora. Ao obstante! durante el
ao pasado ha ido e+perimentando un sentimiento creciente de agitacin interna " de
Eestar con los nervios de puntaE la ma"or parte del tiempo. 3urante los ? *ltimos meses
ha surido a menudo problemas gastrointestinales " diarreas! " tambin ha disminuido su
capacidad de concentracin en el trabajo. Su esposa! una mujer de unos 24 aos
atractiva " de buena amilia! le acompaa a la cl&nica " e+plica que su marido! al
acostarse! da vueltas " m2s vueltas en la cama " slo puede dormirse a las 2 o las 3 de
la madrugada7 adem2s! aade que se levanta con mucha recuencia a orinar. $a esposa
se queja de que Can se ha vuelto cada ve% m2s irritable en los *ltimos ?F- meses " que!
a menudo! habla a gritos incluso con su hijita de 4 aos.
Can es el ma"or " *nico hijo varn de una amilia de 6 hermanos! " proviene de una
amilia inlu"ente " mu" tradicional. Su padre! abuelo " otros hombres de la amilia
estudiaron en la 5niversidad Bv" $eague del Aordeste del pa&s. Can se vio obligado a
seguir la tradicin pero tem&a que sus capacidades acadmicas no estuviesen a la altura
del centro! aunque estaba entre el #)G de los mejores alumnos de su curso de
graduacin. 5na ve% aceptado en la prestigiosa universidad! empe% a sentir la presin
de tener que hacerlo todo e+tremadamente bien. ' pesar de e+perimentar una ansiedad
tremenda la v&spera de los e+2menes se gradu con buena nota. 1ientras estudiaba
empe% a salir con su mujer " recuerda que sol&a preocuparse durante d&as por s& hab&a
escogido el restaurante correcto para la cita! si hab&a seleccionado lores adecuadas! o si
su coche! que hab&a sido reparado recientemente! no se ir&a a estropear aquella ocasin.
'unque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo diicultades para
relacionarse con chicas. Se describe a s& mismo como una persona e+travertida. 0res
aos antes de esta evaluacin! los padres de Can se separaron " la empresa amiliar de
inversiones estuvo mu" cerca de la quiebra. 'unque hab&a conseguido poner de nuevo a
lote la empresa " :pisar otra ve% tierra irme>! ue incapa% de controlar su nerviosismo "
tensin. <or la noche! se tiende cama " permanece despierto mirando el techo!
preocupado por diversos asuntos cotidianos! lo que le deparar2 el uturo a l "a su
amilia! " si la compa&a acabar2 quebrando. <ensar que el negocio se hunda " no tener
un seguro de Enermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce uertes
trastornos g2stricos. <or este motivo ue a visitar a un internista " a un gastroenterlogo!
pero los resultados de las pruebas ueron normales! " se le coment que sus s&ntomas
estaban :relacionados con la ansiedad>. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos
cerve%as! pero airma que no tiene problemas con elF alcohol. <rob la coca&na un par de
veces! cuando ten&a 2) aos! pero no le gust el eecto que le causaba " asegura que no
consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste! pero no reiere sentimientos de
minusval&a o ideacin autol&tica.
3
Estudio de un caso: Los h!bitos" de una maestra de escue#a afectan su carrera $
su matrimonio
'nne es una maestra de escuela de 3) aos con una historia iniciada 4 aos antes
de comprobaciones repetitivas de sus boletines de caliicaciones7 repeticin de su ruta de
conduccin " pensamientos persistentes acerca de males que puedan aectar a sus
padres! as& como preocupacin e+cesiva por su salud " diicultades para ir a comprar
comestibles ella sola. $as conductas de comprobacin aparecieron por primera ve%
cuando 'nne iba al instituto! cuando ten&a que comprobar que la estua estuviese
apagada antes de salir de casa. 8ecuerda que sus rituales aumentaron progresivamente
durante la acultad "! en esa poca! empe% a leer una " otra ve% las p2ginas de los libros
antes de los e+2menes. 3urante los *ltimos 4 aos! la paciente ha surido una escalada
de sus s&ntomas. <uede pasar perectamente 3F6 horas ocupada con sus rituales de
comprobacin. Emplea al menos # hora "endo " viniendo al comprobar los quemadores
de la cocina! la estua " la puerta principal. 5na ve% ha quedado convencida de que todo
est2 bien! vuelven las ideas obsesivas " necesita comprobarlo todo de nuevo! "a que
piensa que si no la hace la casa se quemar2 o entrar2 alg*n ladrn. Suele pasar varias
veces con su coche por el mismo sitio! por miedo a haber atropellado a alguien o
trope%ado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla! "a que tiene que comprobar
una " otra ve% todo la que ha registrado. 'irma que ha" una asociacin entre los
pensamientos obsesivos sobre los males que pueden aectar a sus padres " sus
comportamientos repetitivos. <or ejemplo! cree que debe llamar a su madre cada d&a por
la maana " por la noche! sin importarle los inconvenientes que esto suponga. 3ice que
est2 obsesionada con la idea de que! si un d&a deja de llamar! su madre puede surir un
inarto " morir! " ser2 por su culpa! por haberse olvidado de llamarla.
(uando habla con el especialista! 'nne es capa% de reconocer que sus miedos
son absurdos7 sin embargo! le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin
sentirse e+tremadamente ansiosa " asustada. $a paciente tambin re%a oraciones de un
modo ritual! teniendo que empe%ar de nuevo cada ve% que comete el m2s m&nimo error.
3ice que estas oraciones garanti%an que sus padres seguir2n go%ando de buena salud.
5na ve% m2s! en el conte+to de la consulta puede admitir que! si un d&a deja de
re%ar estas oraciones lo m2s proF bable es que la salud de sus padres no resulte
aectada. Ao obstante! tambin comenta que cuando intenta eludir el ritual de sus rutinas!
se siente mu" asustada " culpable. $a paciente tambin sure numerosos pensamientos
obsesivos " una gran ansiedad respecto a su salud! que ! no mejoran con la ejercitacin
de los rituales.
'dem2s de los pensamientos. Hbsesivos " los rituales! 'nne describe cierta
triste%a que aparece de orma intermitente! pero airma que no sure ninguna alteracin
aectiva persistente! ni signo o s&ntoma de un 0rastorno del estado de 2nimo. Ao presenta
ninguna historia previa de 0rastorno de la conducta alimentaria ni de 0rastorno por tics!
En los *ltimos 4 aos! 'nne se ha ido aislando progresivamente a causa de sus
rituales " de sus ideas obsesivas. Ao va sola a comprar a la tienda de comestibles porque
le aterrori%a que pueda hacer algo que la :ponga en rid&culo>. <or tanto! slo sale de
compras cuando la acompaa su marido o alguna amiga. Su aislamiento social " su
necesidad de estar con su marido cada ve% que sale han aumentado la tensin entre
ambos cn"uges. 'dem2s de su tendencia a aislarse de los dem2s! la paciente ha
empe%ado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un
posible embara%o tambin contribu"e al conlicto con"ugal. 'nne acude a su primera
6
entrevista psiqui2trica accediendo a las demandas de su esposo! quien hab&a le&do algo
sobre nuevas investigaciones " nuevos programas teraputicos! " la anim a buscar un
posible tratamiento. <ara 'nne esto supone una tarea di&cil! "a que tuvo una e+periencia
negativa cuando le coment lo que le pasaba a su gineclogo. $a paciente dice que se
sinti humillada! " que no quer&a buscar ning*n tratamiento hasta que la insistencia de su
marido la convenci a hacerlo.
Sus antecedentes mdicos personales son irrelevantes! con la e+cepcin de leves
cambios de humor premenstruales. 'segura que no ha surido de ning*n traumatismo
craneal ni ineccin del sistema nervioso central. Su historia amiliar inclu"e
supersticiones! una e+trema meticulosidad " comportamientos de acumulacin en la
madre " en la abuela materna. 0ambin parece probable que ha"a una historia amiliar de
tics motores en el padre de la paciente " en dos t&os paternos. 'nne no tiene
antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluacin inicial! d e+amen
del estado mental de la paciente revela un incremento de los! movimientos motores! un
aecto dist&mico.ansioso " llanto intermitente. Ao se evidencian trastornos del contenido ni
el curso del pensamiento.
4